فرم بررسی درخواست تسهیالت شماره......................................... :نام مدیرعامل: ........................................... نام شرکت

: ..................................................تماس

مدت استقرار: پارک مرکز رشد مستقر در:محل استقرار

ساختمان شیخ بهاییساختمان غدیرساختمان صفهدانشگاه اصفهانامیرکبیر

کارگاه های شیخ بهایی 2ساختمان فن آفرینی

1ومرکز رشد نجف آبادمرکز رشد شهرضامرکز رشد مبارکه

فرهنگ، هنر، رسانههنرکشاورزی و منابع

طبیعینیرو )صنعت آب و

برق(

عنوان طرح :...........................................................................................

خالصه طرح:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

......................................................................................................................................

:نوع تسهیالت درخواستی)صندوق مهر امام رضا)ع صندوق پژوهش و فناوری ) اعتبار

شهرک(معاونت علمی و فناوری ریاست

جمهوریصندوق نوآوری و شکوفایی بانک تجارت صندوق پژوهش و

فناوری)اعتبارات صندوق(تجاری سازی نیمه صنعتی سایر

مبلغ درخواستی میلیون ریال500 تا میلیون ریال1000 تا 1000 میلیون3000 تا

ریال میلیون3000 باالتر از

ریال

.............................................................مبلغ آورده شرکت: :)موضوع درخواست وام )به صورت کامل شرح داده شود

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

:میزان بدهی شرکت به شهرک :)بدهی......................................................................... بدهی صورتحساب )ریال

.......................................................اعتبارات خدماتی )ریال(:

فرم بررسی درخواست تسهیالت ............................................................ :)بدهی سایربدهی اعتبارات تحقیقاتی )ریال

ریال(: ...............................................................................)

)وضعیت جذب سرمایه گذار: )مستندات ضمیمه گردد مبلغ سرمایه گذاری-1

)ریال(: .........................................................................................................موضوع: ...............................................................................................................-2

............................ نوع سرمایه گذاری )سهامدار، مشارکت در-3

تولید(: .................................................................مجوز تایید صالحیت دانش بنیان

دارد ندارد در دست اقدام

:وضعیت سرمایه گذاری در اراضی شهرک

فرم بررسی درخواست تسهیالت .تسهيالت و هرگونه حمايت قبلي که شرکت از شبکه بانکي، صندوق ها، دانشگاه هايا ساير نهادها دريافت نموده است

محل پرداخت تسهیالترديف مبلغ تسهيالت

دريافت)میلیون ريالي

)عنوان طرح

ریل د

سات

اف

رخن

ود س

يال سه

تند

ماقی

با ه

یالسه

تت نما

زيه

سوت

ب ن سا

حی

توضیحاتهای

1شهرک

ایده محوری

نیمه صنعتی2

تجاری سازی3

معVVVVVاونت علمی و فنVVVVVاوری4رياست جمهوري

صVVVندوق پVVVژوهش و فنVVVاوری5اصفهان

صندوق نوآوری و شکوفایی6

صندوق مهر امام رضا )ع(7

صندوق حمایت از پژوهشگران8و فناوران

صVVVندوق توسVVVعه فناوري هVVVاي9نوين

جشنواره شيخ بهايي10

جشنواره علم تا عمل11

بانک تجارت )ساخت وساز(12

بانک تجارت )سرمایه ثابت(13

بانک ملت14

بانک ملی15

ساير16

جمع کلمصوبه: