issn 1300 – 9745 ege pedİatrİ · Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk enfeksiyon...

ISSN 1300 – 9745

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ

www.egepediatribulteni.org

EDİTÖR MEHMET KANTAR

YARDIMCI EDİTÖRLER CAN BALKAN FİGEN GÜLEN

GÜLDANE KOTUROĞLU

YAYIN KURULU

HASAN TEKGÜL ÖZGÜR ÇOĞULU

GÜZİDE AKSU BETÜL SÖZERİ

Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: 23.11.2011- 250 adet basılmıştır.

Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR 343 64 54 e-mail: [email protected]

CİLT : 16 SAYI : 3 2009 Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır

SAHİBİ

SAVAŞ KANSOY (Ege Çocuk Vakfı adına)

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ

MEHMET KANTAR

İLETİŞİM ADRESİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Bornova, İzmir

Tel: 232 3904245

Faks: 232 3904609

E-posta: [email protected]

Web adresi: www.egepediatribulteni.org

Ege Pediatri Bülteni’nin 2009/3 sayısı ………… in

destekleriyle hazırlanmıştır. Bilime ve pediatriye olan

katkıları için içten teşekkürlerimizi sunarız.

MEHMET KANTAR Editör

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Serap Aksoylar İZMİR

Güzide Aksu İZMİR

Nejat Aksu İZMİR

Mete Akısü İZMİR

İpek Akil MANİSA

Sadık Akşit İZMİR

Şakir Altunbaşak ADANA

Özden Anal İZMİR

Çiğdem Arıkan İZMİR

Adem Aydın İZMİR

Yeşim Aydınok İZMİR

Ayvaz Aydoğdu AYDIN

Sema Aydoğdu İZMİR

Ali Rahmi Bakiler AYDIN

Afig Berdeli İZMİR

Zümrüt Başbakkal İZMİR

Demet Can İZMİR

Medine Çalışkan Yılmaz İZMİR

Şebnem Çalkavur İZMİR

Ahmet Çelik İZMİR

Hasan Çetin ISPARTA

Nazan Çetingül İZMİR

Ergin Çiftçi ANKARA

Mahmut Çoker İZMİR

Özgür Çoğulu İZMİR

Haluk Çokuğraş İSTANBUL

Fügen Çullu Çokuğraş İSTANBUL

Funda Çorapçıoğlu KOCAELİ

Ayhan Dağdemir SAMSUN

Şükran Darcan İZMİR

Gülhiş Deda ANKARA

Esen Demir İZMİR

Osman Dönmez BURSA

Nuray Duman İZMİR

Esra Arun Erdener İZMİR

Buket Erer İZMİR

Betül Ersoy MANİSA

Nurdan Evliyaoğlu ADANA

Sarenur Gökben İZMİR

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Hüseyin Gülen MANİSA

Aydan İkincioğulları ANKARA

Caner Kabasakal İZMİR

Sema Kalkan İZMİR

Savaş Kansoy İZMİR

Ateş Kara ANKARA

Özgür Kasapçopur İSTANBUL

Erhun Kasırga MANİSA

Bülent Karapınar İZMİR

Deniz Yılmaz Karapınar İZMİR

Kaan Kavaklı İZMİR

Ahmet Keskinoğlu İZMİR

Şebnem Kılıç BURSA

Aytaç Koçak İZMİR

Güldane Koturoğlu İZMİR

Zafer Kurugöl İZMİR

Nilgün Kültürsay İZMİR

Necil Kütükçüler İZMİR

Ertürk Levent İZMİR

Sevgi Mir İZMİR

Nazmi Narin KAYSERİ

Hale Ören İZMİR

Burcu Özbaran İZMİR

Funda Özgenç İZMİR

Hasan Özkan İZMİR

Alp Özkan İSTANBUL

Ferda Özkınay İZMİR

Ruhi Özyürek İZMİR

Muzaffer Polat MANİSA

Ulaş Saz İZMİR

M.Ayşe Selimoğlu MALATYA

Gül Serdaroğlu İZMİR

Erkin Serdaroğlu İZMİR

Nermin Tansuğ İSTANBUL

Ferah Sönmez AYDIN

Betül Sözeri İZMİR

Gülnar Şensoy SAMSUN

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Remziye Tanaç İZMİR

Fatma Taş KONYA

Hasan Tekgül İZMİR

Ayşe Tosun AYDIN

Kamer Uysal İZMİR

Zülal Ülger İZMİR

Fadıl Vardar İZMİR

Mehmet Yalaz İZMİR

Raşit Yağcı İZMİR

Önder Yavaşcan İZMİR

Olcay Yeğin ANTALYA

Ayşe Yenigün AYDIN

Kadriye Yurdakök ANKARA

Hasan Yüksel MANİSA

V

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 123-169

KLİNİK ÇALIŞMALAR Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi Cerebrospinal Fluid CRP Levels and Its Role in Differential Diagnosis of Childhood Bacterial and Aseptic Meningitis Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Fadıl VARDAR, Nuri BAYRAM, Başak YILDIZ..........................................123 Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Patent Ductus Arteriosus Problem in Preterm Infants: Diagnostic and Therapeutic Approaches Demet TEREK, Özge KÖROĞLU, Mehmet YALAZ, Murat DEVECİ, Ertürk LEVENT, Mete AKİSU, Nilgün KÜLTÜRSAY ....................................................................................................131 Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi Impact of Neonatal Sepsis on Growth and Neurodevelopmental Outcome in Term Newborns Sümer SÜTÇÜOĞLU, Arife ÖZER, Esra Arun ÖZER, Mine İnal AKKAYA, Ali KANIK, Aydın ERDEMİR, Zelal KAHRAMANER, Ebru TÜRKOĞLU, Hese COŞAR, Işın YAPRAK .................................................137 Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma Stress Factors in NICU Nurses and Evaluation of Their Stress Management Strategies: A Comperative Study Mehmet YALAZ, Ufuk SOLAK, Mehmet T. ARSLAN, Arife ŞEN, Özge KÖROĞLU, Mete AKİSU, Nilgün KÜLTÜRSAY........................................................................................................................143 DERLEME Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi Quality of Life and Sleep Quality in Children with Nocturnal Enuresis Pelin ERTAN, Pınar YAZICI .............................................................................................................149

OLGU SUNUMLARI Oral Lenfanjiyom Oral Lymphangioma Aşan ÖNDER, Levent MİDYAT, Gabil MURSALOV, Yasemin ÖZDEMİR, Şule GÖKÇE, Sevgi MİR.........55 Bir Süt Çocuğunda Demir İntoksikasyonu Olgusu An Infant Case of Iron Intoxication Lale Pulat SEREN, Didem ARMAN, Abdülkadir BOZAYKUT..............................................................155

VI

Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı Perinatal İnme Perinatal Stroke Related with Deficiency of Protein-S, Heterozygous Factor-V Leiden and MTHFR Mutations Sezgin GÜNEŞ, Mehmet YALAZ, Hasan TEKGÜL, Kaan KAVAKLI, Özge KÖROĞLU, Mete AKİSU, Nilgün KÜLTÜRSAY........................................................................................................................159 Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu Ligation of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Intensive Care Unit Demet TEREK, Fatih AYIK, Özge KÖROĞLU, Mehmet YALAZ, Murat DEVECI, Şule GÖKÇE, Mete AKISU, Ertürk LEVENT, Nilgün KÜLTÜRSAY ...........................................................................165

123

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 123-129

ÖZET

ocukluk çağında bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayırıcı tanısı oldukça güçtür. Bakteriyel menenjitin prognozu hızlı tanı ve etkene yönelik başlanılan tedaviye bağlıdır. Ancak, beyin omurilik sıvısının (BOS) Gram boyaması ile mikroskopik ince-

lemesinde bakterinin görülemediği durumlarda, klinik ve laboratuvar bulguları yeterince güvenilir değildir. Bu çalışmada bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında serum ve BOS C reaktif protein (CRP) düzeylerinin rolünün araştırılması amaçlandı. Bu çalışmada Ocak 2005-Ağustos 2010 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı tarafından akut menenjit tanısı ile izlenilen çocukların (Yaş aralığı, 29 gün-17.2 yıl) retrospektif analizleri yapıldı. Çalışmada bakte-riyel menenjit grubundaki (n= 21) ve aseptik menenjit grubundaki (n=60) hastaların verileri incelendi. Bakteriyel menenjit grubunun ortalama serum CRP düzeyi, aseptik menenjit grubuna göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0.004). BOS CRP düzeyi ise bakteriyel menenjit grubunda aseptik menenjit grubuna göre ılımlı yüksekti. Ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.31). Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında serum CRP düzeyleri önemli bir tanısal belirteçtir. Ancak, BOS CRP düzeyleri bakteriyel menenjitin tanısında yararlı bir belirteç olarak görülmemektedir.

Anahtar Sözcükler: Menenjit, CRP, çocuk

SUMMARY

he differential diagnosis between bacterial and aseptic meningitis is usually very difficult in childhood. The prognosis of bacterial meningitis is dependent on a rapid diagnosis and causal implementation of immediate treatment. However available clinical and

biochemical parameters are not reliable enough when bacteria are not found in microscopic examination of Gram-stained cerebrospinal fluid (CSF). The aim of this study was to evaluated the role of serum and CSF C reactive protein (CRP) levels to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children. We conducted a retrospective analysis of a consecutive series of all children (age 29 days–17,2 years) in the period from January 2005 to August 2010 who were admitted to the Ege University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Infectious Diseases for clinical observations of acute meningitis. The retrospective data of both bacterial meningitis group (n=21) and aseptic meningitis group (n=60) were analyzed in the study. The value of mean serum CRP level was found to be significantly higher in the bacterial meningitis group as compared to the aseptic meningitis group (p=0.004). The values of CSF CRP were slightly higher in the bacterial meningitis group as compared to the aseptic meningitis group. However, this was not statistically significant (p=0.31). Serum CRP level is an important diagnostic predictor to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children. However, CSF CRP levels did not seem to be a useful predictor to diagnosis of bacterial meningitis.

Key Words: Meningitis, CRP, children Geliş tarihi: 28.09.2010 Kabul tarihi: 23.02.2011

* Bu makalenin bulgı Sokakta Yaşayan ve Sokakta Çalışan Çocuklar IV. İzmir Sempozyumu’nda sunulmuştur. 30 Eylül–2 Ekim 2005, İzmir

GİRİŞ

Akut menenjit çocukluk çağında yüksek morta-lite ve morbidite oranları ile önemini halen ko-

rumaktadır. Bu nedenle akut bakteriyel menen-jitin hızlı ve doğru tanısı, uygun ampirik anti-biyotik tedavisinin başlanmasında oldukça önem-lidir. Ancak, bakteriyel menenjitin benzer yakın-

Ç

T

ÇOCUKLUK ÇAĞI BAKTERİYEL VE ASEPTİK MENENJİT AYIRICI TANISINDA SERUM VE BEYİN OMURİLİK SIVISI C-REAKTİF PROTEİN DÜZEYİNİN ÖNEMİ Cerebrospinal Fluid CRP Levels and Its Role in Differential Diagnosis of Childhood Bacterial and Aseptic Meningitis

Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN Fadıl VARDAR Nuri BAYRAM Başak YILDIZ Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bornova, İzmir

Yılmaz Çiftdoğan ve ark.

124

ma ve bulgularla seyreden aseptik menenjitten ayrımı oldukça güçtür. Akut menenjit düşünülen bir olguda beyin omurilik sıvısının (BOS) Gram boyamasında bakteri varlığı akut bakteriyel me-nenjit tanısını doğrularken, ileri inceleme so-nuçları beklenmeksizin ampirik tedavinin başlanmasına olanak sağlar. Ancak bakteriyel menenjitli olguların yaklaşık %40’ında Gram boyamada bakteri varlığı gösterilemez (1, 2). BOS’nın Gram boyamasında bakterinin saptana-madığı durumda, gerek kan gerekse BOS’nın laboratuvar inceleme sonuçları bakteriyel menen-jitin aseptik menenjitten ayrımında yardımcı olabilir. Ancak, bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayrımında bu testlerin güvenilirliği %100 değildir (3-7).

Akut faz reaktanları bakteriyel menenjitlerin, aseptik menenjitlerden ayrımında sıklıkla kul-lanılan laboratuvar incelemeleri arasında yer alır. Bakteriyel menenjitin tanısında, akut faz reaktanlarından sıklıkla prokalsitonin, CRP ve eritrosit sedimentasyon hızı kullanılmaktadır (7). Serum prokalsitonin düzeyi bakteriyel menen-jitin, aseptik menenjitten ayrımında oldukça yük-sek doğruluk oranlarına sahiptir (2, 8). Ancak birçok merkezde halen serum prokalsitonin düzeyleri çalışılmamaktadır. Günümüzde birçok merkezde yaygın olarak kullanılan CRP düzeyi, çocukluk çağında bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayırıcı tanısında önemli bir belirteç olarak kabul edilmektedir (8, 9). BOS CRP düze-yinin, bakteriyel menenjitte aseptik menenjite göre anlamlı olarak yüksek olduğu ve BOS CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin tanısında önemli bir belirteç olduğunu gösteren birçok çalışma vardır (10-12). Ancak, BOS CRP düzeyinin bakte-riyel menenjitin tanısında güvenilir bir gösterge olmadığını belirten çalışmalar da vardır (13).

Bu çalışmada çocukluk çağında bakteriyel me-nenjitli ve aseptik menenjitli olguların başvuru sırasındaki serum ve BOS CRP düzeylerinin karşılaştırılması ve bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayırıcı tanısında serum ve BOS CRP düzeylerinin rolünü belirlemek amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Ocak 2005- Eylül 2010 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Has-

talıkları Bilim Dalı’na akut menenjit tanısı ile yatırılan 124 hastanın kayıtları retrospektif ola-rak incelendi. Bu dönemde 144 akut menenjit tanılı olgunun dosyası değerlendirildi. Tüber-küloz menenjit tanısı konulan 5 olgu ile, serum ya da BOS CRP değerleri belirlenmemiş 58 olgu değerlendirmeden çıkarıldı ve sonuçta toplam 81 olgu çalışmaya dahil edildi.

Hastaların demografik bilgileri (yaş, cinsiyet), yakınma ve fizik bakı bulguları (ateş, baş ağrısı, kusma, ense sertliği, konvülsiyon) ile başvuru sırasındaki periferik tam kan sayısı ve nötrofil oranı, periferal glukoz, serum CRP, eritrosit se-dimentasyon hızı, kan kültürü ve Gram boyama sonuçları ile BOS lökosit sayısı ve nötrofil oranı, BOS protein, BOS glukoz, BOS kültür ve Gram boyamaları incelendi.

Bakteriyel menenjit tanısı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre konuldu:

1. Klinik olarak menenjit kuşkulu çocuklarda BOS protein düzeyinin >100 mg/dL, glukoz düzeyinin <40 mg/dL veya %80’ini nötrofillerin oluşturduğu lökosit artışının (>100/mm3) ol-duğu, ancak etkenin saptanmadığı olgular “olası olgular” olarak kabul edildi.

2. Klinik olarak menenjit kuşkulu çocuklarda etken olan bakterinin direkt (BOS, kan veya peteşiyal lezyonlardan alınan kültürlerden izo-lasyon) veya BOS ve kan örneklerinin Gram boyama yöntemleri ile saptandığı hastalar “doğrulanmış olgular” olarak kabul edildi (14).

Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 11.0 paket programı kullanıldı (SPSS 11.0; SPSS Institute, Chicago, IL, USA). Bazı sayısal veriler ortalama değerleri (En düşük değer-en yüksek değer) veya ortalama ± standart sapma de-ğerleri ile sunuldu. İstatistiksel değerlendirme-de, Student t testi ortalamaların karşılaştırılma-sında, Mann-Whitney U testi non-parametrik verilerin karşılaştırmasında ve Fisher exact testi niceliksel verilerin karşılaştırmasında kullanıldı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 81 olgunun ortalama yaşları 5.98±5.07 yıl (29 gün ile 17.2 yaş arasında)

Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi

125

olarak belirlendi. Olguların 51’i (%63) erkek, 30’u (%37) kız idi. Bu olguların 21’i bakteriyel menenjit, 60’ı ise aseptik menenjit olarak değerlendirildi. Bakteriyel menenjit grubundaki hastaların 6 tanesi (%28.5) olası, 15’i (%62) ise doğrulanmış olgu idi. Bakteriyel menenjit gru-bunda 6 hastada Neisseria meningitidis, 5 has-tada Streptococcus pneumoniae, 2 hastada Staphylococcus aureus, 1’er hastada Staphylococcus epidermidis ve H. influenzae tip b etken olarak belirlendi.

Bakteriyel menenjit tanılı olguların yaş orta-laması 4.2±3.4 yıl olarak belirlenirken, aseptik menenjit tanılı olgularda 6.6±5.4 yıl olarak belirlendi (p=0.006). Her iki grup arasında cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark yoktu (p=0.35) (Tablo I).

Her iki gruptaki olguların başvuru sırasındaki yakınma ve fizik bakı bulguları Tablo-I’de gösterildi. Bakteriyel menenjit grubunda ateş ve peteşi varlığı anlamlı olarak daha yüksek saptandı (sırasıyla, p=0.003, p=0.001). Her iki grup arasında bulantı ve kusma, baş ağrısı, ense sertliği ve konvülsiyon varlığı açısından anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0.40,p=0.62, p=0.81 ve p=0.68). Bakteriyel menenjit gru-bunda 7 olguda (%33.3), aseptik menenjit gru-bunda ise 22 (%36.7) olguda başvuru öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu. Başvuru sırasında antibiyotik kullanımı öyküsü bakımın-dan her iki grup arasında anlamlı fark saptan-madı (p=0.75).

Olguların başvuru sırasındaki periferik kan ince-leme sonuçları değerlendirildiğinde, bakteriyel menenjit grubunda ortalama lökosit sayısı 16580±11894/μL iken, aseptik menenjit gru-bunda 10767±4945/μL olarak belirlendi (p=0.01) (Tablo II). Lökositlerin nötrofil dağılımı arasında her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p=0.33). Bakteriyel menenjit grubunda trombosit sayısı daha düşüktü (p=0.004). Bu grupta sadece 4 olguda trombositopeni (<150x103/μL) belirlendi.

Olguların serum CRP düzeyleri karşılaştırıl-dığında, bakteriyel menenjit grubunda ortalama CRP düzeyleri 7.28 mg/dL (0.3-25) iken, aseptik menenjit grubunda 3.74 mg/Dl (0.1-15) olarak saptandı. Her iki grup arasındaki bu fark ista-tistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.004) (Tablo II) (Şekil 1). Etken patojene göre serum CRP değerleri karşılaştırıldığında, Gram-pozitif bakteriyel menenjitte (n=8, doğrulanmış olgu-ların %53,3’ü) serum CRP düzeyi ortalaması 7.52 mg/dL (4.1-19.5) olarak saptanırken, Gram-negatif bakteriyel menenjitte (n=7, doğrulanmış olguların %46.7’si) 12.1 mg/dL (1.2-22) olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.51).

Diğer bir akut faz reaktanı olan eritrosit sedi-mentasyon hızı değerleri bakımından her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.98) (Tablo II).

Table I. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların demografik özellikleri, başvuru yakınmaları ve fizik muayene bulguları.

Bakteriyel menenjit (n=21)

Aseptik menenjit (n=60)

p-değeri

Yaş (yıl) 4.2±3.4 6.6±5.4 0.006 Cinsiyet (Erkek/Kız) 14/7 37/23 0.35 Öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü 7 22 0.75 Başvurudaki muayene bulguları

Ateş 20/21 (%95.2) 44/60 (%73.3) 0.003 Bulantı/Kusma 13/21 (%61.9) 43/60 (%71.6) 0.40 Baş ağrısı 10/21 (%47.6) 32/60 (%53.3) 0.62 Ense sertliği 15/21 (%71.4) 41/60 (%68.3) 0.8 Peteşi 6/21 (%28.5) 1/60 (%1.6) 0.001 Konvülsiyon 5/21 (%23.8) 12/60 (%20) 0.68


126

Table II. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların periferik kan inceleme ve akut faz reaktanları değerleri.



p-değeri

Lökosit sayısı (/μL) 16580±11894 10767±4945 0.01

Nötrofil (%) 66.3±22.2 66.6±17.0 0.33

Trombosit sayısı(x103/μL) 272.8±188.4 310.7±120.0 0.004

CRP (mg/dL) * 7.28 (0.3-25) 3.74 (0.1-15) 0.004

Eritrosit sedimentasyon hızı (mm/saat) *, ** 30.4 (4-62) 28.9 (4-58) 0.98

* Ortalama değerleri ile en düşük ve en yüksek değerler belirtilmiştir. **Aseptik menenjit grubunda 57 olgunun eritrosit sedimentasyon hızı değerlerine ulaşılabilmiştir.

Table III. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların BOS inceleme sonuçları.



p-değeri

Lökosit sayısı (/mm3) * 306.3 (120-880) 75.1 (20-180) 0.001

Nötrofil (%)** 88.9±8.4 62.6±10.8 0.01

CRP (mg/dL) * 1.20 (0.03-3.1) 0.91 (0.02-2.6) 0.31

Protein (mg/dL) *, ** * 52.6 (22.6-132.8) 49.6 (9,4-126,6) 0.81

Glukoz (mg/dL) 40.6±25.8 46.7±28.2 0.96

BOS/kan glukoz**** 0.39±0.24 0.45±0.23 0.56 * Ortalama değerleri ile en düşük ve en yüksek değerler belirtilmiştir. ** Bakteriyel menenjit grubunda 14, aseptik menenjit grubunda 29 olgunun BOS Giemsa boyama sonuçlarına göre belirlenen nötrofil (%)

ortalamaları karşılaştırılmıştır. *** Aseptik menenjit grubunda BOS protein düzeyi belirlenmiş 58 olgunun ortalama değerleri ile karşılaştırma yapılmıştır. **** Bakteriyel menenjit grubunda 19, aseptik menenjit grubunda 55 olgunun BOS/kan glukoz oranı ile karşılaştırma yapılmıştır.

Her iki grubun BOS inceleme sonuçları Tablo-III’de gösterilmiştir. Bakteriyel menenjitli olgu-ların 7’sinde (%33.3) Gram boyamada bakteri saptanmıştı. BOS’daki lökosit sayısı ve nötrofil yüzdesi bakteriyel menenjit grubunda anlamlı olarak yüksek saptandı (sırasıyla, p=0.001 ve p=0.01). Ancak BOS protein ve glukoz değerleri ile BOS/kan glukoz oranları arasında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla, p=0.81, p=0.96 ve p=0.56). Bakteriyel menenjit grubunda BOS CRP düzeyi ortalaması 1.20 mg/dL (0.03-3.1) olarak belir-lenirken, aseptik menenjit grubunda bu değer 0.91 mg/dL (0.02-2.6) olarak saptandı. Bakte-riyel menenjit grubunda BOS CRP düzeyi asep-tik menenjit grubuna göre yüksekti ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.11) (Tablo III) (Şekil 2). Etken patojene göre BOS CRP değerleri karşılaştırıldığında, Gram-pozitif bakteriyel menenjitte (n=8, doğrulanmış olgu-ların %53.3’ü) BOS CRP düzeyi ortalaması 1.18

mg/dL (0.03-2.7) olarak saptanırken, Gram-negatif bakteriyel menenjitte (n=7, doğrulanmış olguların %46.7’si) 2.22 mg/dL (0.4-3.1) olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.32).

Bakteriyel menenjitli grubunda öncesinde anti-biyotik kullanım öyküsü olan ve olmayan olgu-ların serum ve BOS CRP düzeyi ortalamaları bakımından anlamlı fark saptanmadı [sırasıyla serum CRP düzeyi ortalamaları 5.70 mg/dL (5.2-16.6), 8.14 mg/dL (4.5-20.7), p=0.65; BOS CRP düzeyi ortalamaları 1.70 mg/dL (0.3-3.2), 1.51mg/dL (0.2-3.4), p=0.14]. Aseptik menenjit grubunda da benzer olarak öncesinde antibi-yotik kullanım öyküsü olan ve olmayan olguların serum ve BOS CRP düzeyi ortalamaları bakı-mından anlamlı fark saptanmadı [sırasıyla se-rum CRP düzeyi ortalamaları 3.21 mg/dL (1.8-11.2), 4.0 mg/dL (2.1-12.4), p=0.71; BOS CRP düzeyi ortalamaları 0.50 mg/dL (0.03-2.7), 1.74 mg/dL (0.04-2.9), p=0.43].


127

Aseptik MenenjitBakteriyel Menenjit

Seru

m CRP

düzeyi (mg/

dL)

20,00

18,00

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

1,00

0,50

0,00

Şekil 1. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların serum CRP düzeyleri.

Aseptik MenenjitBakteriyel Menenjit

BOS

CRP

düze

yi (mg

/dL)

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

Şekil 2. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların BOS CRP düzeyleri.

TARTIŞMA Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile uygun ampirik tedavinin hemen baş-lanması prognozun en önemli belirleyicisidir. Klinik bulgular ve gerek kan, gerekse BOS’nın laboratuvar incelemeleri bakteriyel menenjitin,

aseptik menenjitten ayrımında yardımcı para-metreler olsalar da, bakteriyel menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin üretil-mesi ve/veya BOS’da Gram boyamada bakteri varlığı ile konulmaktadır (1, 3, 5, 7). Gram boyamada BOS’da bakterinin saptanması akut


128

bakteriyel menenjit tanısının erken dönemde konulmasına olanak sağlasa da akut bakteriyel menenjitli olguların ancak yarısında BOS’da Gram boyamada bakteri görülebilir. Çalışma-mızda olguların başvuru sırasındaki ateş ve peteşi varlığı dışında, bulantı ve kusma, baş ağrısı, ense sertliği gibi yakınma ve bulguların bakteriyel ve aseptik menenjit ayırıcı tanısında öneminin olmadığı gösterilmiştir. Laboratuvar incelemelerden ise kan ve BOS lökosit sayısı, BOS’daki lökositlerin nötrofil oranı bakteriyel menenjitin erken tanısında yol gösterici olarak bulunurken, kanda lökosit/nötrofil oranı, eritrosit sedimentasyon hızı, BOS proteini, BOS glukoz ve BOS/kan glukoz oranı bu ayrımı yapmakta yetersizdi.

Serum CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayırıcı tanısında önemli bir belirteç olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (8,9). Çocukluk çağı ve erişkin dönemde yapıl-mış 35 çalışmanın incelendiği bir meta-ana-lizde, negatif serum CRP değerinin bakteriyel menenjiti dışlamada önemli bir tanı kriteri olduğu belirtilmiştir (15). Sormunen ve ark.’nın BOS Gram boyamada bakteri saptanmayan 55 bakteriyel menenjit ve 182 viral menenjit tanılı çocuk hasta ile yaptıkları çalışmada, serum CRP düzeyinin yüksek duyarlılık (%96), özgüllük (%93) ve negatif belirleyici değere (%99) sahip olduğu saptanmış ve serum CRP düzeyinin ço-cukluk çağı bakteriyel menenjitlerin viral me-nenjitlerden ayrımında güvenilir bir test olduğu vurgulanmıştır (16). Çalışmamızda literatürdeki çalışmalara benzer olarak bakteriyel menenjitli olgularımızın serum CRP düzeyleri, aseptik menenjitli olgulara göre anlamlı olarak yüksekti. Çalışmamızda bakteriyel menenjit grubunun yaş ortalaması, aseptik menenjit grubunun yaş ortalamasından düşüktü. Ancak, serum CRP düzeylerinin yaş ve cinsiyetten etkilenmediği bilinmektedir (17).

İnflamasyonun oldukça özgül ve duyarlı bir gös-tergesi olan CRP büyük oranda karaciğerde sen-tezlenir. Ancak nöronlardan da sentezlenebile-ceği ve hatta lipopolisakkarid-S’in CRP’nin kara-ciğer dışı sentezini uyardığı yapılmış çalışma-larda gösterilmiştir (18,19). Bu nedenle santral sinir sistemi hastalıklarında ya da inflamasyonu

durumunda karaciğerde sentezlenenen CRP se-viyesinden bağımsız olarak BOS’da da saptana-bilir.

Çalışmamızda bakteriyel menenjit tanılı olgu-ların BOS CRP düzeyleri, aseptik menenjit tanılı olgulara göre ılımlı yüksekti. Ancak, bu fark ista-tistiksel olarak anlamlı değildi. Yapılmış birçok çalışmada bakteriyel menenjit tanılı olgularda BOS CRP düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulun-muş ve BOS CRP düzeyinin bakteriyel menen-jitin aseptik menenjitten ayrımında kullanıla-bileceği belirtilmiştir (10-12, 15, 20). Shaltout ve ark.’nın akut menenjit tanılı 183 çocuk hasta ile yaptıkları çalışmada, BOS CRP düzeyinin bak-teriyel menenjitin viral menenjitten erken dö-nemde ayrımında yeterince duyarlı olmadığı belirtilmiştir (13). Çalışmada ayrıca, antibiyotik tedavisi başlanılmış olgularda etiyolojinin belir-lenmesinde BOS CRP düzeyinin katkı sağla-madığı da vurgulanmıştır.

Çalışmamızda doğrulanmış bakteriyel menenjitli olgular arasında serum ve BOS CRP düzeyleri karşılaştırıldığında, Gram-negatif bakteriyel me-

nenjit grubunda serum ve BOS CRP düzeyleri, Gram-pozitif bakteriyel menenjit grubuna göre ılımlı derecede yüksekti ancak bu farklar ista-tistiksel olarak anlamlı değildi. Rajs ve ark. Gram-negatif bakteriyel menenjitli olgularda Gram-pozitif bakteriyel menenjitli olgulara göre daha yüksek BOS CRP düzeyleri saptamışlardır (21). Gram-negatif bakterilerin yapısında bulu-nan lipopolisakkarid-s’in kan beyin bariyerinin geçirgenliğini arttırarak BOS’daki CRP düzeyini arttırdığı gösterilmiştir (22). Bir diğer olası mekanizma ise Gram-negatif bakterilerin yapı-sında bulunan lipopolisakkarid-s’in nöronlarda CRP sentezini arttırması olarak belirtilmektedir (18).

Çalışmamızda, bakteriyel menenjitli çocuklarda serum CRP düzeyleri aseptik menenjitli çocukla-rın değerlerine göre anlamlı olarak yüksekti. BOS CRP düzeylerinde ise akut bakteriyel me-nenjitli çocuklarda ılımlı bir yükseklik vardı ki, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak, özellikle bakteriyel menenjit grubundaki düşük örneklem sayısı çalışmadaki en önemli


129

kısıtlayıcı etken olarak kabul edildi. Sonuçta, çocukluk çağında akut bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten erken ayırıcı tanısında

serum CRP düzeyleri önemli bir belirteçtir olabilir, ancak BOS CRP düzeyleri bu ayırımda yeterli bir belirteç olmayabilir.

KAYNAKLAR 1. Spanos A, Harrell Jr FE, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.

JAMA 1989; 262: 2700-2007.

2. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K, Hacke W. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med 2000; 28: 1828-1832.

3. Negrini B, Kelleher K, Wald E. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Paediatrics 2000; 105: 316-319.

4. Şensoy G. Çocuklarda intrakranial enfeksiyonlar. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 43-47.

5. Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA 2007; 297: 52-60.

6. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in post-Haemophilus influenzae era. Paediatrics 2002; 110: 712-719.

7. De Cauwer HG, Eykens L, Hellinckx J, Mortelmans LJ. Differential diagnosis between viral and bacterial meningitis in children. Eur J Emerg Med 2007; 14: 343-347.

8. Dubos F, Korczowski B, Aygun DA, et al. Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 1157-1163.

9. Tatara R, Imai H. Serum C-reactive protein in the differential diagnosis of childhood meningitis. Pediatr Int 2000; 42: 541-546.

10. Tankhiwale SS, Jagtap PM, Khadse RK, Jalgaonkar SV. Bacteriological study of pyogenic meningitis with special reference to C-reactive protein. Indian J Med Microbiol 2001; 19: 159-160.

11. Peltora HO. CRP for rapid monitoring of infections of central nervous system. Lancet 1982; 1: 980-998.

12. BenGershôm E, Briggeman-Mol GJ, de Zegher F. Cerebrospinal fluid C-reactive protein in meningitis: diagnostic value and pathophysiology. Eur J Pediatr 1986; 145: 246-249.

13. Shaltout A, el-Shirbiny A, Killander J, Ragheb A, el Heit SA. Evaluation of cerebrospinal fluid (CSF) C-reactive protein in the diagnosis of suspected meningitis. Ann Trop Paediatr 1986; 6: 31-35.

14. World Health Organisation. Vaccine research and development. Generic protocol for population-based surveillance of Haemophilus influenzae type B. Geneva 1996 [http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9723.pdf].

15. Gerdes LU, Jorgensen PE, Nexo E, Wang P. C-reactive protein and bacterial meningitis: a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 383-394.

16. Sormunen P, Kallio MJT, Kilpi T, Peltola H. C-reactive protein is useful in distinguishing Gram stain negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J Pediatr 1999; 134: 725-759.

17. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 735-746.

18. Yasojima K, Schwab C, McGeer EG, McGeer PL. Human neurons generate C-reactive protein and amyloid P: upregulation in Alzheimer’s disease. Brain Res 2000; 887: 80-89.

19. Introna M, Alles VV, Castellano M, et al. Cloning of mouse ptx3, a new member of the pentraxin gene family expressed at extrahepatic sites. Blood 1996; 87: 1862-1872.

20. Tankhiwale SS, Jagtap PM, Khadse RK, Jalgaonkar SV. Bacteriological study of pyogenic meningitis with special reference to C-reactive protein. Indian J Med Microbiol 2001; 19: 159-160.

21. Rajs G, Finzi-Yeheskel Z, Rajs A, Mayer M. C-reactive protein concentrations in cerebral spinal fluid in gram-positive and gram-negative bacterial meningitis. Clin Chem 2002; 48: 591-592.

22. Wispelwey B, Lesse AJ, Hansen EJ, Scheld WM. Haemophilus influenzae lipopolysaccharide-induced blood-brain barrier induced permeability during experimental meningitis in the rat. J Clin Invest 1988; 82: 1339-1346.

Yazışma Adresi:

Uz. Dr. Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bornova, İzmir e-posta: [email protected]


130

131


ÖZET

rematüre bebeklerde soldan sağa önemli düzeyde şanta neden olan patent duktus arteriozus, artmış neonatal mortalite ve morbidite parametreleri ile yakından ilişkilidir. Bu çalışmanın amacı, Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izle-

nen prematüre bebeklerde patent duktus arteriozus (PDA) sıklığı ve buna etki eden faktörleri, spontan kapanma oranını, tıbbi tedavilerin başarı ve yan etkilerini, yeniden açılma oranlarını, ayrıca PDA ile ilişkili mortaliteyi saptamaktır. Ocak-Aralık 2009 tarihleri arasında izlenen 163 prematüre bebeğin dosyalarından klinik özellikleri, PDA saptanan bebeklerin ekokardiyografi bulguları, uygula-nan tedavi, tedaviye yanıtları, tedavi komplikasyonları kaydedildi. Ortalama gestasyonel yaş 31.5 ± 3.3 (22-37) hafta, ortalama doğum ağırlığı 1692 ± 705 (540-3600) gram olarak saptandı. Ekokardiyografi bulguları ile 65 (%39) olguda PDA varlığı belirlendi. Doğum ağırlığı ile PDA sıklığı arasında ters ilişki (p<0.001) saptandı. Otuz iki haftanın altında hemodinamik anlamlı PDA sıklığı istatistiksel olarak anlamlı artmışken (p<0.001), erken membran rüptürü ve erken sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı bir artış saptanmadı. Hemodinamik anlamlı PDA saptananlarda surfaktan uygulama oranı (p<0.001) ve bronkopulmoner displazi görülme sıklığı (p=0.003) anlamlı olarak artmıştır. PDA veya uygulanan tedavi nedeniyle artmış mortalite saptanmadı. Hemodinamik anlamlı PDA saptanan 32 hastanın 13’üne oral ibuprofen, 19’una intravenöz ibuprofen verilmişti. Sadece bir olguda cerrahi ligasyon gerekti. Tedaviyi sonlandıracak yan etkilere rastlanmadı. Tedavi gerektirmeyen olguların hepsinde spontan kapanma oldu. Sonuç olarak, hemodinamik anlamlı PDA çok düşük doğum ağırlıklı ve surfaktan uygulaması gerektirecek respiratuvar distres sendromlu prema-türelerde daha sık görülür ve bronkopulmoner displazi riskini arttırır. İntravenöz ve oral ibuprofen tedavi başarısı yüksek ve yan etki-leri azdır.

Anahtar Sözcükler: Prematürite, patent duktus arteriozus, ibuprofen

SUMMARY

atent ductus arteriosus (PDA) which causes significant left to right shunt is closely associated with neonatal mortality and morbidity parameters. The objective of the present study is to determine frequency of PDA and affecting factors as well as

spontaneous rate of closure, success of medical therapies and co-morbidities, and mortality related to PDA in the preterm infants followed at Ege University Neonatal Intensive Care Unit. The clinical characteristics, echocardiographic findings, therapeutic response, complications of medical therapies were recorded from the medical charts of 163 pretern infants with PDA between January 2009 and December 2009. Mean gestational age was 31.5 ± 3.3 (22-37) weeks while mean birthweight 1692 ± 705 (540-3600) grams. Patent ductus arteriosus was diagnosed by echocardiography in 65 (39%) patients. There was a negative correlation between birthweight and frequency of PDA (p<0.001). The frequency of PDA significantly increased in the infants born before 32 weeks (p<0.001), but not in the infants with prolonged membrane rupture and/or early sepsis. Hemodynamically significant PDA was correlated with frequency of bronchopulmonary dysplasia and surfactant treatment (p<0.001 and p=0.003, respectively). Mortality was increased neither with PDA itself, nor PDA treatment. In 31 infants with hemodynamically significant PDA, 13 received oral ibuprofen and 19 intravenous ibuprofen treatment. Surgical treatment was performed in one patient. No significant side effects requiring cessation of treatment were observed. Spontaneous closure was observed in all patients who did not require treatment. Hemodynamically significant PDA is frequently observed in pretern infants with very low birthweight, who requires surfactant treatment. PDA also increases the risk of bronchopulmoner dysplasia. Both intravenous and oral ibuprofen have a high treatment efficacy and low side effects.

Key Words: Prematurity, patent ductus arteriosus, ibuprofen

Geliş tarihi: 23.03.2010 Kabul tarihi: 19.08.2010

P

P

PREMATÜRE BEBEKLERDE PATENT DUKTUS ARTERİOZUS SORUNU: TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Patent Ductus Arteriosus Problem in Preterm Infants: Diagnostic and Therapeutic Approaches

Demet TEREK Özge KÖROĞLU Mehmet YALAZ Murat DEVECİ Ertürk LEVENT Mete AKİSU Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,Yenidoğan ve Kardiyoloji Bilim Dalları, İzmir

Terek ve ark.

132

zmir

GİRİŞ

Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli dü-zeyde şanta neden olan patent duktus arte-riozus (PDA), artmış neonatal morbitide ve mortalite parametreleri ile yakından ilişkilidir. Prematüre doğan bebeklerde duktusun açık kal-ması duktal medial kas dokusunun az olması, immatür dokunun oksijene daha az duyarlı olması, prostaglandinlere daha duyarlı olması gibi faktörlere bağlıdır. Patent duktus arterio-zusun varlığı preterm infantlarda gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (1-3). Prematüre bebeklerde PDA görülme sıklığı 1750 gr altında %45’e, 1200 gr altında %80’lere çıkmaktadır (4). Otuz haftanın üstünde, fonksi-yonel PDA kapanmasının %8’i ilk 24 saatte, %60’ı ilk 48 saatte, %86’sı üçüncü günde ger-çekleşir. Otuz haftanın altında ise kapanma sıklıkla gecikmektedir (5-7).

Hemodinamik olarak anlamlı, yani belirgin sağ sol şanta neden olan PDA’nın kalp debisindeki değişime bağlı olarak gelişen komplikasyonları, pulmoner ödem, konjestif kalp yetmezliği, intra-ventriküler hemoraji (IVH), nekrotizan entero-kolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD), beslenme intoleransı ve prematüre retinopati-sidir. Bu nedenle PDA’nın tanısı ve uygun teda-visi bu sorunların gelişiminin önlenmesinde çok büyük önem taşır.

Bu çalışmanın amacı, Ege Üniversitesi Yeni-doğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen pre-matüre bebeklerde PDA sıklığı ve buna etki eden faktörleri, spontan kapanma oranını, tıbbi tedavilerin başarı oranını, yeniden açılma oranlarını, ayrıca PDA ile ilişkili komorbiditeleri ve mortaliteyi saptamaktır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmada, Ocak- Aralık 2009 tarihleri ara-sında Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hasta-lıkları Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde iz-lenen tüm prematüre bebekler hasta kayıtların-dan retrospektif olarak tarandı. Tüm prematüre bebeklerin klinik özellikleri kayıt edildi. Gebelik haftası, doğum ağırlığı, cinsiyeti, doğum şekli, Apgar skorları, anneye ait hastalıklar, surfaktan

uygulanımı, geç ve erken sepsis, bronko-pulmoner displazi, PDA olup olmadığı, mortalite oranı kayıt edildi. PDA saptanan bebeklerin PDA çapı, ekokardiyografi (EKO) bulguları, hemodi-namik anlamlı PDA saptananlar, uygulanan te-davi, tedaviye yanıtları, tedavi komplikasyonları kaydedildi. Tüm prematüre bebeklere hayatın ilk 3 gününde EKO yapıldı. Hemodinamik an-lamlı PDA duktus, lumen boyutunun 1.5 mm’nin üstünde olması, LA/AO (sol atrium/ aort çapı) oranının 1.4 üstünde olması ve sol sağ şantın var olması ile tanımlandı.

Hemodinamik anlamlı PDA saptanan bebeklere, ilk üç gün içinde intravenöz (IV) ya da oral ibuprofen ilk gün 10 mg/kg, 2.ve 3. gün 5 mg/kg uygulandı. Tedavinin üçüncü gününde kapatma tedavisi alan hastalara kontrol EKO yapılarak PDA’nın kapanıp kapanmadığı, tekrar dozu gerekip gerekmediği belirlendi.

Verilerin analizinde SPSS programı kullanıldı. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma ola-rak belirtildi. Yüzde ortalamaların karşılaştırıl-masında Chi kare testi kullanıldı.

BULGULAR

Bir yıllık çalışma döneminde 163 prematüre be-bek izlendi. Çalışma grubunun, %46’sı kız, %54’ü erkekti ve %10.4’ü SGA idi. Ortalama gestasyonel yaş 31.5 ± 3.3 (22-37) hafta, orta-lama doğum ağırlığı 1692 ± 705 (540-3600) gram olarak saptandı. Kırk bir hastada (%25.2) erken membran rüptürü (EMR), 84 hastada sepsis (%51.8) tespit edildi. Sepsisli hastaların, 44’ü erken, 34’ü geç sepsis, 10’u da hem erken hem geç sepsis geçirmişti. Bebeklerin 50’sine (%30.7) en az bir kez surfaktan uygulanmıştı. Onaltı hastada bronkopulmoner displazi sap-tandı.

Ekokardiyografi bulguları ile 65 (%39) olguda PDA varlığı belirlendi. Otuz iki olguda hemodi-namik anlamlı PDA saptandı. Doğum ağırlığı ile PDA sıklığı arasında ters ilişki (p<0.001) sap-tandı. Otuz iki haftanın altında hemodinamik anlamlı PDA sıklığı istatistiksel olarak anlamlı artmışken (p<0.001), erken mebran rüptürü ve erken sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı bir artış saptanmadı. Düşük Apgar skoru (5. dk

Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

133

3’ün altında) ile hemodinamik anlamlı PDA arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.

Hemodinamik anlamlı PDA saptananlarda, sur-faktan uygulama oranı ve bronkopulmoner displazi görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştı (p<0.01 ve p=0.003).

Hemodinamik anlamlı PDA saptanan 32 has-tanın 13’üne oral ibuprofen, 19’una intravenöz ibuprofen verilmişti. Tedavi başarısı hemen tüm olgularda sağlandı. Sadece bir olguda cerrahi ligasyon gerekti. Üçüncü kür intravenöz ibu-profen tedavisine yanıt alınamayan olgunun, yirmibirinci gününde yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatak başında sol posterolateral torakotomi ile çift ligasyon transfiksiyon tek-niğiyle PDA kapatıldı. Postoperatif 1. gününde EKO’da PDA’nın kapandığı görüldü. Bir olguda da 3. gün kontrolünde PDA saptanmazken, geç sepsis ile birlikte 10. günde hemodinamik an-lamlı PDA saptandı. İntravenöz ibuprofen te-davisi ile başarılı bir şekilde PDA’nın kapandığı görüldü. İbuprofen tedavisiyle hastaların hiçbi-rinde tedaviyi sonlandıracak yan etkiye rastlan-madı. İki olguda beslenme intoleransı, 3 olguda ılımlı trombositopeni, 2 olguda da ılımlı kreati-nin yüksekliği saptandı. Tedavi gerektirmeyen olguların hepsinde spontan kapanma oldu.

Toplam 163 pretem bebeğin 22’si kaybedildi. Kaybedilen olguların sadece altısında hemodi-namik anlamlı PDA mevcuttu. Patent duktus arteriozus ya da uygulanan tedavi nedeniyle artmış mortalite saptanmadı.

TARTIŞMA

Fetal dolaşımda önemli rolü olan duktus arte-riozus doğumdan sonra term infantlarda genel-likle yaşamın ilk gününde kapanmakta, prema-türe bebeklerde ise kapanma gecikmekte veya olmamaktadır. Doğum sırasında ve sonrasında salınan vazokonstriktif maddeler, duktustan ge-çen kandaki parsiyel oksijen basıncının artması duktusun kapanmasındaki en önemli faktörler-dir. Duktus yapısındaki düz kasların konstriksi-yonu, ilk 24 saat içerisinde intimanın kalınla-şarak lümeni daraltmasına ve fonksiyonel olarak kapanmasına yol açmaktadır. Birkaç hafta içe-

risinde subintimal tabakaların fibrozisi ve de-jenerasyonu kalıcı kapanmayı sağlamaktadır (4).

Prematüre bebeklerde matür olmayan duktal dokunun oksijene daha az duyarlı olması ne-deniyle doğum sonrası kapanma daha zordur (4, 8, 9). Doku hipoksisi inkomplet anotomik kapanmaya ve tekrar PDA açılma riskinde artışa yol açar (5, 9). Bizim çalışmamızda prematüre 163 olgunun 65’inde (%39) PDA varlığı belir-lendi. Otuz iki olguda hemodinamik anlamlı PDA saptandı. Doğum ağırlığı ile PDA sıklığı arasında ters ilişki (p<0.001) saptandı. Otuz iki haftanın altında hemodinamik anlamlı PDA sıklığında ista-tistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0.001).

Respiratuvar distres sendromu (RDS), perinatal asfiksi tanısı alan ve hayatın ilk birkaç gününde fazla sıvı tedavisi verilen prematüre bebekler klinik olarak semptomatik PDA geliştirmeye eği-limlidirler. İnfeksiyon ve sitokinlerin etkisi, geç dönemde duktusun tekrar açılması veya duktu-sun spontan kapanmasını etkileyen diğer önemli faktörlerdir. Prematüre bebeklerin birçoğunda yetersiz surfaktan sentezi ya da yüksek pulmo-ner vasküler rezistansa sekonder RDS şeklinde akciğer hastalıkları bulunabilir ve buna bağlı soldan sağa şant değişken olabilir. Respiratuvar distres sendromlu prematüre bebeklerde sur-faktan kullanımı, akciğer hastalığının iyileşmesi-ni hızlandırmakta, pulmoner vasküler rezistan-sın azalması ile PDA varlığında sol sağ şantı artırmaktadır. Bu tip hastalarda primer akciğer hastalığı, PDA’ya bağlı yakınmaların ayırt edil-mesini maskeleyebilir (4). Kronik akciğer hasta-lığı (bronkopulmoner displazi) sıklıkla primer akciğer hastalığı ve PDA’nın birlikte görüldüğü yoğun ventilatör desteğindeki prematüre bebek-lerde görülmektedir (10, 11). Mortalite ve mor-bidite açısından prematüre bebeklerde PDA’nın kritik sonuçları, pulmoner dolaşım yükü artışı ve azalmış organ perfüzyonu birlikteliğine bağlıdır. Pulmoner dolaşım yükü artışı pulmoner mikro-vasküler basınçta artışa neden olur. Bu durum düşük plazma onkotik basıncı ve artmış kapiller geçirgenlik ile birleştiğinde pulmoner ödeme yol açmakta ve akciğer kompliyans değişikliği ve ventilasyon desteği gereksinimi ile sonuç-lanmaktadır. Bu etkiler PDA’sı olan prematüre bebeklerde yüksek bronkopulmoner displazi

Terek ve ark.

134

insidansını açıklamaktadır. Patent duktus arte-riozusu olan prematür bebeklerde akciğer inter-sisyumuna artmış sıvı ve protein kaçağı olma-sına rağmen aynı anda akciğer lenfatik akımın-da artış akciğerlerdeki fazla sıvı ve proteinlerin eliminasyonuna neden olmaktadır. Ancak len-fatik drenaj pulmoner intersisyel amfizem ya da fibrozis ya da günlerce süren mekanik ventilas-yon ile bozulursa ödem riski dramatik olarak artmaktadır (12). Bronkopulmoner displazi geli-şimi havayolları ve akciğer dokusunun ciddi yangısal yanıtı ile de ilişkilidir (13). Bizim çalış-mamızda, EMR’lü, 5.dk düşük Apgarlı ve erken sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı bir artış saptanmadı. Bir olguda IV ibuprofenle ka-panan PDA’nın geç sepsis tablosu ile birlikte 15. günde tekrar açıldığı tespit edildi. Bir olguda da 3. gün kontrolünde PDA saptanmazken, geç sepsis ile birlikte 10. günde hemodinamik an-lamlı PDA saptandı. Hemodinamik anlamlı PDA saptananlarda surfaktan uygulama oranı ve BPD görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştı (p<0.001 ve p=0.003).

Belirgin soldan sağa şanta neden olan PDA’nın kalp debisindeki değişime bağlı olarak gelişen komplikasyonları nekrotizan enterokolit, prema-türe retinopatisi, intraventriküler kanama ve ventilatöre bağlı geçen sürenin uzaması ile bir-likte bronkopulmoner displazidir. Bu açıdan he-modinamik anlamlı PDA tedavisi önemlidir. Hemodinamik anlamlı PDA, ekokardiyografik bulguları çalışmalarda farklı tanımlanmaktadır. Duktus çapı: 1.5 mm’den büyük olması, LA/AO oranının 1.4’den büyük olması, sol sağ şantın var olması ile tanınır. Ancak bazı çalışmalarda LA/AO oranı 1.5 veya 1.3 olarak kabul edilmek-tedir (3,14,15). Bizim çalışmamızda, hemodina-mik anlamlı PDA, duktus çapının 1.5 mm’den, LA/AO oranının 1.4’den büyük olması olarak kabul edildi ve bu durumda tedavi başlandı.

Patent duktus arteriozus tanısı konulduktan sonra tedavi seçenekleri, konservatif yönetim, farmokolojik tedavi veya cerrahi ligasyondur. Tedavi seçeneğinin seçimi konusunda günü-müzde halen tartışmalar devam etmektedir. Farmakolojik tedavide, siklooksijenaz inhibitör-leri düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %80’inde etkilidir.

Tıbbi tedavide kullanılan siklooksijenaz inhibi-törleri etkili ve güvenlidir. Siklooksijenaz inhibi-törleri araşidonik asidin değişik prostaglan-dinlere dönüşmesini engelleyerek duktus arte-riozus açıklığının kapanmasına neden olur. Siklooksijenaz inhibitörlerinin iki değişik izo-formu vardır. İndometazin ve ibuprofen bu iki izoformu değişik derecelerde inhibe eder. İn-dometazinde daha fazla tip 1 inhibisyonu oluşur ve beyin, böbrek ve gastrointestinal sistemde daha fazla vazokonstriksiyon ortaya çıkar. İbuprofende bu vital organlardaki vazokonstrik-tif etkiler daha azdır. Her iki ilaç da, prematüre bebeklerde PDA kapatılmasında eşit etkilidir. Her iki ilacı karşılaştıran çalışmada intraventri-küler kanama, bronkopulmoner displazi ve 24. aydaki nörolojik gelişim açısından fark saptan-mamıştır (16). İbuprofen oral ve IV olmak üzere 2 formu mevcuttur. Oral ibuprofenin PDA kapat-ma tedavisinde etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Kolay uygulanabilir olması, ucuz olması gibi avantajları mevcuttur (18). Bazı ça-lışmalarda oral ibuprofene yanıt alınamadığında IV ibuprofen ile başarı sağlanabildiği gösteril-miştir (19).

Bizim çalışmamızda, hemodinamik anlamlı PDA saptanan 32 hastanın 13’üne oral ibuprofen, 19’una intravenöz ibuprofen verilmişti. Tedavi başarısı hemen tüm olgularda sağlandı. Sadece bir olguda tedaviye yanıt alınamadığı için cer-rahi ligasyon uygulandı. Tedavi sırasında hasta-ların hiçbirinde tedaviyi sonlandıracak yan et-kilere rastlanmadı. Tedavi başlanmayan olgula-rın ekokardiyografi kontrollerinde spontan ola-rak PDA‘nın kapandığı görüldü.

Cerrahi ligasyon torakotomi ile yapılır ve pnö-motoraks, şilotoraks, enfeksiyon, laringeal sinir paralizi, solunum sıkıntısı, kan basıncı değişik-likleri, bronkopulmoner displazi, prematüre retinopatisi ve ölüm ile sonuçlanabilir. Cerrahi ligasyon, semptomatik PDA varlığında tıbbi te-daviye yanıt vermeyen olgularda düşünülmelidir (14,20). Bizim çalışmamızda, 3. kür ibuprofen tedavisine yanıt alınamayan, solunum cihazın-dan ayrılamayan bir olguya 21. gününde ligas-yon yapıldı. Tedavi ile ilişkili komplikasyon sap-tanmadı.

Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

135

Prematüre bebeklerde PDA’nın morbite ile ilişkisi açık olarak gösterilebilmekte, ancak mor-bidite ve mortalitenin PDA’ya, PDA tedavisine veya prematüriteye bağlı olarak gelişip gelişme-diği net açıklanamamaktadır (21). Bizim çalış-mamızda, PDA veya uygulanan tedavi nedeni ile artmış mortalite saptanmamıştır.

Sonuç olarak, prematüre bebekler PDA görülme sıklığının yüksekliği bilinerek PDA’nın varlığı ve seyri açısından yakın takip edilmelidir. Hemo-

dinamik anlamlı PDA düşük doğum ağırlıklı ve surfaktan uygulaması gerektirecek RDS’li pre-matürelerde daha sık görülür ve BPD riskini arttırır. Son dönemlerdeki literatür verileri de göz önüne alındığında ibuprofen tedavisinin preterm yenidoğanlardaki PDA’ların ilaçla kapatılmasında güvenle kullanılabilecek, yan etkileri az ve etkili bir uygulama olduğu söylenebilir. Hemodinamik anlamlı olmayan PDA ise spontan kapanabile-ceğinden tedavi seçiminde bireysel değerlen-dirme uygundur.

KAYNAKLAR 1. Clyman RI. Mechanisms regulating the ductus arteriosus. Biol Neonate 2006; 89: 330-335.

2. Cunningham MD Cardiac abnormalities. In: Gomelia TL, Cunningham MD (eds). Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 4th ed., Appleton & Lange, 1999, 335-352.

3. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen? J Perinatol 2008; 28: S60-S62.

4. Yılmaz M, Güvener M, Ateş Ş. Prematüre infantlarda patent duktus arteriozus ve buna bağlı pulmoner hipertansiyonun cerrahi tedavisi: üç vaka nedeniyle. T Klin Kardiyoloji 1998; 11: 35-38.

5. Giliberti P, Leonibus CD, Giordano L. The physiopathology of the patent ductus arteriozus. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 6-9.

6. Lim MK, Hanretty K, Houston AB. Intermittent ductal patency in healthy newborn infants: demonstration by colour Doppler flow mapping. Arch Dis Child 1992; 67: 1217-1218.

7. Reler MD, Rice MJ. Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr 1993; 122: S59-S62.

8. Narayanan-Sankar M, Ckyman RI. Pharmacological closure of patent ductus arteriosus in the neonate. Neo Rev 2003; 8: 215-221.

9. Kajino H, Goldbarg S, Roman C. Vaso vasorum hypoperfusion is responsible for medial hypoxia and anatomic remodeling in the newborn lamb ductus arteriosus. Pediatr Res 2002; 51: 228-235.

10. Heymann MA. Patent ductus arteriozus. In Adams EA (ed) Moss’ Heart Disease in İnfants, Children and Adolescents. 4th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1989.

11. Alpan G, Mauray F. The effects of the patent ductus arteriosus on diafragmatic blood flow and function. Pediatr Res 1990; 28: 437.

12. Alpan G, Mauray F. Effect of patent ductus arteriosus on water accumulation and protein premeability in the premature lungs in mechanical ventilated premature lambs. Pediatr Res 1989; 26: S70-S75.

13. Bancalari E, Claure N, gonzalez A. Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants. Biol Neonate 2005;88:192-201.

14. Armangil D, Armangil D, Yurdakök M, Karagöz T. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde patent duktus arteriozus ligasyonu yapılan bebeklerin retrospektif incelenmesi. Çoc Sağ Hast Derg 2008; 51: 187-192.

15. Akısü M, Özyürek AR, Dorak C, Parlar A, Kültürsay N. Prematüre bebeklerde patent duktus arteriozusun tedavisinde enteral ibuprofen ve indometazinin etkinliği ve güvenirliği. Çoc Sağ Hast Derg 2001; 44: 56-60.

16. Rheinlaender C, Helfenstein D, Pees C, Walch E, Czernik C, Obladen M, Koehne P. Neurodevelopmental outcome after COX inhibitor treatment for patent ductus arteriosus Early Hum Dev 2010; 86: 87-92

17. Ohlson A. Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003481. DOI: 10.1002/14651858. CD003481.pub3.

18. Heyman E, Morag I, Batash D, Keider R, Baram S, Berkovitch M. Closure of patent ductus arteriosus with oral ibuprofen suspension in premature newborns. Pediatrics 2003; 112: e354.

19. Yalaz M, Çalkavur Ş, Çetinkaya B, Peker E, Levent E, Akisü M, Özyürek R, Kültürsay N. Bir preterm bebekte iki farklı tedavi seçeneğine yanıtsız PDA kapatmasında intravenöz ibuprofen tedavisi Ege Pediatri Bülteni 2004; 11: 209-213.

20. Hermes-DeSantis ER-Clyman RI. Patent ductus arteriosus: pathophysiology and management. J Perinatol 2006; 26: S14-S18.

21. Gien J. Controversies in the management of patent ductus arteriosus . Neo Rev 2008; e477-e482.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Mehmet YALAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı, Bornova, İzmir E-posta: [email protected]

Terek ve ark.

136

137


ÖZET

eonatal sepsis, yaşamın ilk bir ayı içerisinde bakteriyemi ile birlikte olan ve infeksiyonun sistemik bulguları ile karakterize klinik bir tablodur. Bu çalışmanın amacı, yenidoğan döneminde sepsis geçiren term bebeklerin 18-24. aylar arasında büyüme ve

nöromotor gelişimlerini değerlendirmek ve prognoz üzerine etkili faktörlerini araştırmaktır. Hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesine Ocak 2007-Ağustos 2008 tarihleri arasında sepsis nedeni ile yatırılan term bebekler 18-24. aylarında yenidoğan poli-kliniğinde büyüme ve nöromotor gelişmeleri açısından değerlendirildi. Tüm olgulara fizik muayene yapılarak ağırlık, boy ve baş çevresinin persantil kanalları belirlendi. Hastalara Denver Gelişim Tarama Testi (DGTT) uygulanarak nöromotor gelişimleri değer-lendirildi. Kontrol grubu olarak, neonatal sepsis geçirmeyen, kronik hastalığı bulunmayan term bebekler alındı. Gruplar arasında yukarıda sayılan parametreler açısından istatistiksel karşılaştırma yapıldı. Sepsis geçiren 31 olgu ile kontrol grubunu oluşturan 31 sağlıklı bebeğin doğum ağırlığı, cinsiyet, doğum şekli, 18-24. aydaki büyüme ve gelişmeleri açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Erken neonatal sepsis geçiren 2 olguda anormal DGTT mevcuttu. Neonatal sepsis grubunda 18-24. ayda anemi sıklığında anlamlı artış olduğu tespit edildi. Neonatal sepsisin term bebeklerde 18-24. ayda nörogelişimsel açıdan olumsuzluğa yol açmadığı, ancak bu konuda çok daha fazla sayıda hastayı içeren çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğu kanısına varılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Neonatal sepsis, yenidoğan, Denver Gelişim Tarama Testi

SUMMARY

eonatal sepsis is a clinical picture characterized by systemic infection findings with bacteriemia during the first month of life. The aim of this study was to evaluate the effects of neonatal sepsis on growth and neurodevelopmental outcome in term infants

at 18-24. months. The cases admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of our hospital between January 2007 and August 2008 were evaluated in regard to growth and neurodevelopmental outcome at 18-24 months in our newborn out-patient clinic. All cases were examined in order to reveal weight, length and head circumference with percentiles. Neuromotor development was evaluated using by Denver Developmental Screening Test (DDST). Term newborns without previous neonatal sepsis and chronic diseases constituted the control group. Statistical analysis was performed between the groups for the parameters mentioned above. There was no statistically significant difference between 31 newborns with sepsis and 31 healthy newborn in the control group in regard to birth weight, gender, route of delivery, growth and neurodevelopmental outcome at 18-24. months. An abnormal DDST was found in two cases with prior early-onset neonatal sepsis history. Anemia was significantly more prevalent in the group with prior early-onset neonatal sepsis. Neonatal sepsis in term newborns did not cause a delay in growth and neurodevelopmental outcome, however we suggest that larger clinical, controlled, multicenter studies with an adequately large sample size are needed to evaluate the impact of neonatal sepsis on growth and neurodevelopmental outcome.

Key Words: Neonatal sepsis, newborn, Denver Developmental Screening Test

Geliş tarihi: 29.03.2010 Kabul tarihi: 13.12.2010 zmir

N

N

TERM BEBEKLERDE SEPSİSİN BÜYÜME VE NÖROMOTOR GELİŞİM ÜZERİNE ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Impact of Neonatal Sepsis on Growth and Neurodevelopmental Outcome in Term Newborns

Sümer SÜTÇÜOĞLU1 Arife ÖZER2 Esra Arun ÖZER1 Mine İnal AKKAYA2 Ali KANIK1 Aydın ERDEMİR1 Zelal KAHRAMANER1 Ebru TÜRKOĞLU1 Hese COŞAR1 Işın YAPRAK2

1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji Kliniği, İzmir

2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinikleri, İzmir

Sütçüoğlu ve ark.

138

GİRİŞ

Neonatal sepsis, yaşamın ilk bir ayı içerisinde bakteriyemi ile birlikte olan ve enfeksiyonun sis-temik bulguları ile karakterize klinik bir sendrom olup, tüm yenidoğan bebeklerde binde 1-8 sık-lığında görülmektedir (1). Yeni ve daha etkili antibiyotiklerin kullanıma girmesine, yenidoğan bakımındaki gelişmelere karşın yenidoğan sep-sisi hala önemli bir mortalite ve morbidite ne-denidir. Yenidoğan sepsisinde mortalite oranı, doğum ağırlığı ve sepsisin başlangıç yaşına bağlı olarak %10-18 arasında değişmektedir (2).

Özellikle prematüre bebeklerde sepsisin uzun dönemde bronkopulmoner displazi, periventri-küler lökomalazi, sağırlık, körlük, mental retar-dasyona yol açtığı bildirilmiştir (3). Term bebek-lerde mortalite, prematüre bebeklere oranla da-ha düşük olmakla birlikte, neonatal sepsis ge-çiren term bebeklerde uzun dönem prognoza ait veri bulunmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, yenidoğan döneminde sep-sis tanısı alan ve tedavi edilen term bebeklerin 18-24. aylar arasındaki büyüme ve nöromotor gelişimlerini değerlendirmek, neonatal sepsisin term bebeklerde uzun dönem prognoz üzerine etkili faktörlerini araştırmaktır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışma Grubunun Oluşturulması

T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’ne Ocak 2007- Ağustos 2008 tarihleri arasında yatırılan ve gebelik yaşı 37 hafta ve üzerinde olup sepsis tanısı alan term bebekler retrospektif olarak incelendi. Klinik bulguları ile sepsis düşünülüp kan kültüründe tek bir bakteri izole edilmiş hastalar arasında major konjenital anomalisi bulunmayan ve yenidoğan polikli-niğinde izlemi devam eden olgular çalışma grubu olarak alındı. Kontrol grubu olarak aynı tarihlerde yenidoğan servisine hiperbiluribinemi tanısı ile yatırılan, gebelik yaşı 37 hafta ve üze-rinde olup, major konjenital anomalisi bulun-mayan, yenidoğan döneminde enfeksiyon ge-çirmemiş ve 18-24. aylarında yenidoğan poli-kliniğinde izlemi devam eden olgular alındı.

Hastalarla İlgili Klinik Verilerin Toplanması

Hastaların yenidoğan dönemindeki hastane kayıtlarından, gebelik yaşı, doğum ağırlığı, cin-siyeti, doğum şekli ve yeri, hastaneye yatışı sırasındaki yaşı, hastanede yatış süresi, sepsise predispozisyon yaratan risk faktörleri (erken membran rüptürü, doğumda canlandırma uygu-laması, vb), fizik muayene ve laboratuar bulgu-ları, aldıkları antibiyotikler ve diğer tedaviler, komplikasyon gelişme durumları retrospektif olarak kaydedildi. Yenidoğan poliklinik kayıtla-rından 18-24. ayda yapılan değerlendirmele-rinden bebeğin tam fizik muayenesi ağırlık, boy ve baş çevresi persentil kanalları, yenidoğan dönemi sonrası enfeksiyon geçirme durumu ve sıklığı, hastaneye yatış öyküsünün bulunup bu-lunmadığı, beslenme öyküsü, mental ve motor gelişim basamakları kaydedildi.

DGTT Yapılması ve Değerlendirilmesi

Çalışma ve kontrol grubu hastalarına 18. ayda nöromotor gelişimlerini değerlendirmek üzere hastanemizde aynı çocuk gelişim uzmanı tara-fından Denver Gelişim tarama testi (DGTT) uy-gulandı. DGTT’de olguların kaba ve ince motor, dil gelişimi ve sosyal gelişim bakımından dört başlık altında nöromotor gelişimleri değer-lendirildi. DGTT sırasında olgular, yaşlarına göre yapmaları istenen komutları yerine getirmeleri halinde “geçer”, getirmedikleri takdirde “kalır” yorumu ile değerlendirildiler. Tüm kategoriler-den en az birer kalır, ya da bir kategoriden en az iki kalır alan olgular “Anormal DGTT”li olgular olarak yorumlandı. Anormal DGTT testi olan olgulara üç ay sonra test tekrarı uygulandı. İkin-ci testte de aynı performansı gösteren olgular “Anormal DGTT” diğer olgular “Normal DGTT” grubu olarak kabul edildiler.

İstatistiksel Değerlendirme

Çalışma ve kontrol grubundaki olgular yukarıda sayılan parametreler açısından istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel analizler SPSS 10.0 bilgisayar programında bağımsız örnekler t-testi, Mann-Whitney U testi ve Chi-kare testi kullanılarak yapıldı. P değerinin 0.05’den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi

139

BULGULAR Toplam 62 term bebek çalışmaya alındı. Bun-lardan 31’i yenidoğan döneminde sepsis tanısı ile tedavi almış olgular, 31’i de herhangi bir enfeksiyon geçirmemiş sağlıklı bebeklerdi. Çalışmaya alınan hastaların 26’sı kız (%41.9) 36’sı (% 58.1) erkek olup, ortalama doğum ağır-lıkları 3204 ± 355 gram, boyları 49.9 ± 0.9 cm olarak hesaplandı. Olguların 29’u (%46.8) nor-mal spontan vajinal yol (NSVY) ile 33’ü (%53.2) sezeryan ile komplikasyonsuz olarak doğmuştu. Tüm olgular ortalama 18.2 ± 1.3 ayda nöroge-lişimsel açıdan değerlendirildi.

Neonatal sepsisli olguların genel özelliklerinin değerlendirilmesi Tablo I’de gösterilmiştir. Ol-guların ortalama doğum ağırlığı 3163 + 435 gram, boyu 49.7 + 1.0 cm idi. Sepsis grubun-daki olguların kız/erkek bebek oranı 16/15, sepsis tanısı aldıkları postnatal yaş 3.1 ± 2 gün idi. Olguların 6’sında (%19) intrauterin gelişme geriliği mevcuttu ve hastaların hastanede yatış süresi ortalama 14.1 ± 3.6 gün olarak hesap-landı.

Tablo II’de neonatal sepsis geçiren bebekler ile kontrol grubu olguları karşılaştırılmıştır. Her iki grup arasında doğum ağırlığı, cinsiyet ve doğum şekli açısından anlamlı istatistiksel fark bulunmadı (p>0.05). Nörogelişimsel değerlen-dirme sepsis grubunda kontrol grubuna göre biraz daha erken yapılmış olmakla birlikte her iki grup arasında istatistiksel açıdan sadece sınırda bir anlamlılık mevcuttu (p=0.05). Olgu-ların ortalama 18. aydaki değerlendirmeleri sı-rasında sepsis geçiren olgularda anemi sıklığı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla bulundu (p=0.04).

Tablo I. Neonatal sepsisli olguların genel özellikleri

Olgu sayısı 31

Doğum ağırlığı (gram)* 3163 + 435

Boy (cm)* 49.7 + 1.0

Cinsiyet (Kız / erkek) 16 / 15

Doğum şekli (normal / sezeryan) 17 / 14

Postnatal yaş (gün)* 3.1 + 2.0

İntrauterin gelişme geriliği n (%) 6 (19)

Yatış süresi (gün)* 14.1 + 3.6

Değerlendirilme yaşı (ay)* 17.8 + 1.5

* Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir.

Tablo II. Neonatal sepsis geçiren bebeklerin kontrol grubu ile karşılaştırılması

Neonatal Sepsis Grubu (n=31)

Kontrol Grubu (n=31)

p

Doğum ağırlığı (gram)* 3163 + 435 3244 + 251 0.37

Cinsiyet (Kız/erkek) 16 / 15 10 / 21 0.19

Doğum şekli (normal / sezeryan)

17 / 14 12 / 19 0.30

Değerlendirilme yaşı (ay)* 17.8 + 1.5 18.5 + 1.0 0.05

Anemi varlığı n (%) 12 (38) 5 (16) 0.046

* Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir.

Neonatal sepsis grubunda 18 olgu (%58.1) erken sepsis, 13 olgu (% 41.9) geç sepsis olarak değerlendirildi. Geç sepsis olarak değerlen-dirilen olguların tümüne lomber ponksiyon ya-pılmıştı, ancak hiçbir olguda menenjit tespit edilmedi. Erken membran rüptürü 7 olguda (%22.6) mevcuttu. 21 olguda (%67.7) solunum desteği gereksinimi oldu. Sepsisli vakaların 27’sinde (%87.1) CRP pozitif saptandı. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar değerlen-dirildiğinde 3 olguda (%9.6) Klebsiella pneu-moniae, 4 olguda (%12.9) MSSE, 6 olguda (%19.3) MRSE, 17 olguda (%54.8) MRSA ve 1 olguda (%3.2) E. coli saptandı.

Erken ve geç neonatal sepsisli hastaların istatis-tiksel karşılaştırılmaları Tablo III’de verilmiştir. Erken neonatal sepsis geçiren bebeklerin 9’u kız (%50) 9’u erkek (%50) geç sepsis grubunda ise 7’si kız (%54), 6’sı erkek (%46) idi ve cinsiyet açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı. Benzer şekilde gruplar arasında doğum ağırlığı, boy, doğum şekli ve nöromotor gelişimin değerlendirildiği yaş açısından da istatistiksel farklılık bulunmadı. Beklenildiği gibi ortalama postnatal yaş erken sepsis grubunda anlamlı olarak daha küçük bulundu.


140

Tablo III. Erken ve geç neonatal sepsisli olguların karşılaştırılması.

Erken Sepsis

(n =18) Geç Sepsis

(n=13) p

Doğum ağırlığı (gram)* 3053 + 449 3315 + 382 0.11Boy (cm)* 49.5 + 0.9 49.9 + 1.0 0.45Cinsiyet (Kız / erkek) 9 / 9 7 / 6 1 Doğum şekli (normal / sezeryan) 12 / 6 5 / 8 0.11

Postnatal yaş (gün)* 1.6 + 0.8 5.3 + 0.9 0.000Yatış süresi (gün)* 14.3 + 3.5 13.7 + 3.8 0.50Değerlendirilme yaşı (ay)* 17.6 + 1.0 18.1 + 2.0 0.91

Anormal DGTT 2 0 -

* Değerler ortalama + standart sapma cinsinden verilmiştir.

Erken ve geç sepsisli olgularda erken membran rüptürü sıklığı, CRP pozitifliği ve anemi varlığı açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Solunum desteği gereksinimi erken sepsisli olgularda daha fazla olmasına karşılık, geç sepsisli olgu-larla istatistiksel farklılık saptanmadı (p=0.88). Anemi sıklığı açısından da gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. DGTT anormal olan 2 olgu da erken sepsis grubunda idi ve geç sepsis grubunun tamamında DGTT normal bulundu. Vaka sayısı çok az olduğu için DGTT bozukluğu açısından gruplar arasında istatistik-sel değerlendirme yapılmadı. Olguların hiçbirine nöroradyolojik çalışma yapılmadı.

TARTIŞMA

Neonatal sepsis, 1000 canlı doğumda 1-10 bebekte görülen ve yenidoğan dönemdeki en başta gelen ölüm nedenlerindendir. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünyada her yıl 126 milyon bebeğin doğduğu, bunlardan 30 milyonunda yenidoğan döneminde enfeksiyon görüldüğü ve 1.5-2 milyonunun sepsis need-niyle kaybedildiği bildirilmektedir (4). Diğer bir deyişle günde 4-5 bin çocuk sepsis nedeniyle kaybedilmektedir (5). Antibiyotiklerin kullanıl-masıyla sepsisten ölümler azalmakla birlikte, özellikle düşük doğum ağırlıklı ve preterm be-beklerde sepsis başlıca mortalite ve morbidite nedeni olmaktadır.

Çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde yapılan çalışmalarda, infeksiyonların periventri-küler lökomalazi, intraventiküler kanama ve se-rebral palsiye neden olduğu, bebeklerde nöro-

gelişimsel prognozu olumsuz etkilediği gösteril-miştir (6). Yenidoğan döneminde septik şok ne-deni ile tedavi edilen bebeklerin 18. ayda %19’unda ağır nörolojik sekelli olduğunu bildi-rilmiştir (7). Yenidoğan sepsisinin uzun dönem-deki etkilerini araştıran çalışmalar preterm be-bekler üzerine yoğunlaştığı halde, yenidoğan döneminde enfeksiyon geçiren term bebeklerin uzun dönemdeki prognozuna dair bilgi son derece azdır.

Bu çalışmada, yenidoğan döneminde enfeksi-yon geçiren term bebeklerdeki prognoz araştırı-larak enfeksiyonların yenidoğan bebeklerde uzun dönemdeki etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmamız, term bebeklerde geçirilmiş neonatal sepsisin nörogelişimsel prog-noz üzerine etkisini değerlendiren literatürdeki ilk çalışmadır.

Neonatal sepsis için erken membran rüptürü iyi bilinen risk faktörlerindendir. Özellikle preterm doğumlarda koryoamniyonit ve erken membran rüptürü ile nörogelişimsel prognozun etkilen-diği, periventriküler lökomalazi ve intrakraniyal kanamanın artmış olduğu bildirilmiştir. Pato-genezde enfeksiyona neden olan mikroorga-nizmaların yapmış olduğu hasarlanma yanı sıra, enfekisyonun seyri sırasında ortaya çıkan TNF-alfa, IL-6 gibi sitokinlerin de immatür beyin üzerine sitotoksik etkisi olduğu gösterilmiştir (8-10). Perlman ve ark., periventriküler lökomala-zinin erken membran rüptürü ve koryoamniyo-nitli olgularda 7 kat fazla olduğunu bildirmiş-lerdir (11). Resch ve ark. anormal nörogelişim-sel sonuçların erken membran rüptürü olgula-rında 4,6 kat, koryoamniyonit olgularında 6 kat fazla olduğunu göstermişlerdir (12). Çalışma-mızda erken membran rüptürü ile term be-beklerde kötü nörogelişimsel prognoz açısından ilişki saptanmamıştır. Preterm bebeklerde en-feksiyon ve inflamasyona yanıtın daha fazla inci-tici etkisi bulunduğu halde, term bebeklerde beynin daha iyi korunduğu söylenebilir. Ancak çalışmamızda yer alan bebekler 18-24 ay ara-sında nörogelişimsel açıdan değerlendirildiğin-den, koryoamniyonit ve erken membran rüptürü gibi perinatal enfeksiyon ve inflamasyonun santral sinir sistemi üzerine etkisini değerlen-diren daha uzun süreli ve geniş serilerde ya-pılmış çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.

Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi

141

Günümüzde artan sezeryan doğumlar, bera-berinde solunum sıkıntısı, sepsis, yoğun bakıma daha fazla yatış gibi pek çok neonatal sorunu da arttırmıştır. Tita ve ark., sezeryan ile doğan 24077 term bebeği değerlendirdikleri araştır-malarında yenidoğan sepsisi, hipoglisemi, yoğun bakımda beş günden daha fazla kalış, solunum problemleri ve mekanik ventilasyon gereksiniminin 1.5-2 kat arttığını göstermiş-lerdir (13). Çalışmada yer alan 62 olgunun (%53) sezeryan ile doğduğu, sepsis grubu ile kontrol grubu arasında sezeryanla doğum sıklığı açısından anlamlı istatistiksel farklılık olmadığı görülmüştür. Ancak çalışmamızda olgu sayısının az oluşu ve tüm sezeryan ile doğan vakaların değerlendirilmemesi nedeni ile bu konuda yeterli yorumun çalışmamız kapsamında yapıla-mayacağı kanısındayız.

Çalışma grubumuzda kan kültürleri değerlen-dirildiğinde, olguların önemli bir kısmının en-feksiyon etkeninin (%87) Gram pozitif bakteriler olduğu görülmüştür. Gelişmiş ülkelerde bildiri-len Grup B streptokok enfeksiyonları hasta grubumuzda yer almazken, E. coli sadece bir hastada görülmüştü. Buna karşılık Stafilokoklar ve Klebsiella sık rastlanan enfeksiyon etkenleri idi. Enfeksiyon etkenleri bakımından değerlen-dirildiğinde, hasta grubumuzun daha çok ge-lişmekte olan ülkelerden bildirilen çalışmalarla uyum gösterdiği görülmüştür (14, 15).

Çalışmamızda sepsisli olgular erken ve geç neonatal sepsis olarak iki grupta risk faktörleri açısından irdelendiğinde, gruplar arasında doğum ağırlığı, doğum şekli, cinsiyet, erken membran rüptürü sıklığı açısından anlamlı farklılık bulun-madı. Solunum desteği gereksinimi erken neo-natal sepsisli olgularımızda daha fazla olmakla birlikte gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark-lılık bulunmamaktaydı. Erken neonatal sepsis olgularında, pnömoni ve solunum sistemi tutu-lumunun ön planda olması nedeni ile solunum desteği gereksiniminin daha fazla bu grupta görüldüğünü düşünmekteyiz. Neonatal sepsisli olgularda menenjit de %25 sepsise eşlik etmektedir ve uzun dönem nörolojik prognozu etkileyebilir. Araştırmamızda yer alan olguların hiçbirinde menenjit tespit edilmemişti. Çalışma grubumuzdaki iyi prognozun önemli bir nede-

ninin de, vakalarda santral sinir sistemi enfek-siyonunun olmaması ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızın temel amacı olan neonatal sepsi-sin nörogelişimsel duruma etkisini değerlendir-mede Denver Gelişim Tarama Testi kullanılmış-tır. Literatürde Bayley II Gelişimsel Değerlen-dirme Ölçeği altın standart olarak bildirilmiştir (16). Ancak bu tarama testinin Türk çocukları için standardizasyonunun olmayışı ve uygulama zorlukları nedeniyle çalışmamızda gelişimsel değerlendirmede her hastaya DGTT uygulan-mıştır. DGTT oldukça kaba bir değerlendirme olmasına rağmen duyarlılığı ve özgüllüğü daha yüksek olan “Bayley Scales of Infant Development” gibi testlerin hastanemiz koşullarında yapılması mümkün olmadığı için uygulanamamıştır. Daha fazla hastayı kapsayan ve geçerliliği daha yük-sek testlerin uygulandığı çalışmaların yapılması-nın yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca olgu-larımızdaki DGTT sonuçlarının normal olması, olguların uzun dönemdeki okul performansı vb entellektüel fonksiyonlarının da normal sınır-larda olacağını göstermemektedir. Bu yönü ile hastaların daha uzun süreli izlemi gerekmek-tedir.

Sepsisin nörogelişimsel prognoz üzerine değer-lendirildiği çalışmaların hemen tamamı preterm bebekler ile yapılmıştır. Term bebeklerde yapıl-mış, çalışmamıza kısmen benzeyen tek araş-tırma Gordon ve ark. tarafından Kenya’da yapıl-mıştır (17). Bu çalışmada yenidoğan sarılığı ve yenidoğan sepsisi nedeni ile hastaneye baş-vuran olgularda mortalite ve morbidite değer-lendirilmiş, her iki hasta grubunda da nörolojik prognozun olumsuz etkilendiği bildirilmiştir. Çalışmamızdaki sonucun tersine olan bu araştır-mada, kötü nörolojik prognozun hastanelerin farklı koşulları, tedavi olanakları ve hasta grup-larımızın farklı sosyoekonomik yapıları ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Term bebeklerde santral sinir sistemini olumsuz etkileyen fak-törleri değerlendiren başka bir araştırmada, sepsis ile santral sinir sistemi etkilenmesi ara-sında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki kuru-lamamıştır (18). DGTT’si anormal olan her iki hasta da erken neonatal sepsis grubunda yer almaktaydı. Erken neonatal sepsis, geç neonatal


142

sepsise göre mortalite açısından daha yüksek risk taşımaktadır. Bu durum, bebeğin daha er-ken dönemde enfeksiyöz ajanlarla karşılaşması, daha hızlı belirti veren patojenlerle enfekte olması ile ilişkilidir. Bu nedenle erken neonatal sepsisli olgularda mortalitede olduğu gibi mor-biditenin de yakından izlenmesi gerketiği kanı-sına varılmıştır.

Çalışmada yer alan neonatal sepsisli bebekler ile kontrol grubunun 18-24. ay değerlendirilme-lerinde, sepsisli bebeklerde anemi sıklığının istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla ol-duğu bulunmuştur. Bateman ve ark., çocukluk yaş grubunda yoğun bakıma yatırılan olgularda anemi sıklığı yanı sıra, yoğun bakımda yatış sırasında olgulardan tetkik için sık kan alın-masının da anemi görülme sıklığını arttırdığını bildirmişlerdir (19). Bu çalışmada 83 yenidoğan bebeğin %13’ünde yoğun bakıma yatış sonrası

anemi geliştirdiği bildirilmiştir. Çalışmamızda yer alan neonatal sepsisli bebeklerin hiçbirinde hemolitik anemi ve diğer kalıtsal kan hastalıkları bulunmadığı, tümünün demir eksikliği anemisi olduğu görülmüştür. Bu durumun yenidoğan döneminde enfeksiyon nedeni ile yatış sırasında sık kan alınmasından da kaynaklanmış olabile-ceğini düşünmekteyiz.

Sonuç olarak, neonatal sepsis geçiren term be-beklerde, 18-24. ayda nörogelişimsel etkilen-menin olmadığı, bu olgularda aneminin daha fazla olduğu, özellikle erken neonatal sepsis geçiren yenidoğan bebeklerin nörogelişimsel açıdan daha yakından ve uzun süre izlenmesi gerektiği kanısına varılmıştır. Term bebeklerde neonatal sepsisin uzun dönemdeki etkilerini araştıran, daha fazla hasta içeren ve daha uzun süreli çok merkezli çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.

KAYNAKLAR 1. Neyzi O, Ertuğrul T. In: Pediatri cilt 1-2. 3. baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2002. 2. Sanchez PJ, Siegel JD. Bacterial and viral infections. In: Mc Millan JA Oski’ s Pediatrics. 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams and

Wilkins, 1999, 404-416. 3. Friedland IR, Mc Cracken GH. Neonatal sepsis and meningitis. In: Rudolph AM, editor. Rudolph’s Pediatrics. 20th ed. Stamford: A Siman

and Schuster, 1996, 536-548. 4. Remington J, Klein J. Current concepts of infections of the fetus and newborn infant. In: Remington J, Klein J, editors. Infectious diseas of

the fetus and newborn infant. 4th ed, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1995, 1-19. 5. Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24: 1-21. 6. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Neonatal infection and long-term developmental outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis 2006;

19: 290-297. 7. Awad H, Kültürsay N, Köksal N. Neonatal sepsis. In: 1. Congress of Union of Mediterranean Neonatal Societies (UMENS) and XII. National

Congress of Neonatology. 3-6 Sept 2003, 80-90. 8. Rezaie P, Dean A. Periventricular leukomalacia, inflammation and white matter lesions within the developing nervous system.

Neuropathology 2002; 22: 106-132. 9. Nelson KB, Grether JK, Dambrosia JM, et al. Neonatal cytokines and cerebral palsy in very preterm infants. Pediatr Res 2003; 53: 600-607.

10. Kadhim H, Tabarki B, Prez C, Sebire G. Cytokine immunoreactivity in cortical and subcortical neurons in periventricular leukomalacia: are cytokines implicated in neuronal dysfunction in cerebral palsy? Acta Neuropathol 2003; 105: 209-216.

11. Perlman JM, Risser R, Broyles RS, Bilateral cystic periventricular leukomalacia in the preterm infant: associated risk factors. Pediatrics 1996; 97: 822-827.

12. Resch B, Vollaard E, Maurer U, et al. Risk factors and determinants of neurodevelopment outcome in cystic periventricular leukomalacia. Eur J Pediatr 2000; 159:663-670.

13. Tita A, Landon M, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-120. 14. Ananthakrishnan S, Gunasekaran D. Etiology and risk factors for early onset neonatal sepsis. Indian J Med Microbiol 2009; 27: 279. 15. Shin YJ, Ki M, Foxman B. Epidemiology of neonatal sepsis in South Korea. Pediatr Int 2009; 51: 225-232. 16. Bayley N. Nature and purpose of the scale. “Bayley Scales of Infant Development” (Ed. Bayley N) 2nd Edition, The Psycological

Corporation, Orlando-USA, 1993, 1-8. 17. Gordon AL, English M, Tumaini Dzombo J, Karisa M, Newton CR. Neurological and developmental outcome of neonatal jaundice and

sepsis in rural Kenya. Trop Med Int Health 2005; 10: 1114-1120. 18. Limperopoulos C, Robertson RL, Sullivan NR. Cerebellar injury in term infants: Clinical characteristics, MRI findings and outcome. Pediatr

Neurol 2009; 41: 1-8. 19. Bateman ST, Lacroix J, Boven K, Forbes P, Barton R, Thomas NJ, Jacobs B, Markovitz B, Goldstein B, Hanson JH, Li HA, Randolph AG;

Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. Anemia, blood loss, and blood transfusions in North American children in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:26-33.

Yazışma Adresi: Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği, Yenişehir, İzmir E-posta: [email protected]

143


ÖZET

oğun bakım ünitelerinde çalışma, stresli bir uğraş olarak tanımlanmıştır. Stres hemşirelerin ruhsal sağlığında olumsuz bir sonuca neden olabilir ve kişisel açıdan depresyona ve tükenmişliğe, çalışma ortamı açısından da iş performansında azalmaya

yol açabilir. Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YYBÜ) çalışan hemşirelerde, genel servis hemşireleriyle karşılaştırma yaparak, stres düzeyi ve nedenlerinin araştırılması, sonrasında stresle başa çıkma eğitimi verilerek hemşirelerde stresin azaltılması ve bu sayede kişisel yaşam kalitesi ile beraber hizmet kalitesinin arttırılması hedeflenmiştir. YYBÜ’de çalışan 10 yoğun bakım hemşiresi ve kontrol grubu olarak 10 servis hemşiresi çalışmaya alınmıştır. Demografik özellikleri, stres düzeyleri ve alanları, başa çıkma tarzları, anksiyete ve depresyon düzeylerinin belirlenmesinden sonra, stresle baş etme eğitiminin alanları ve içeriği oluşturularak eğitim öncesi ve sonrası ölçeklerle değerlendirilmiştir. YYBÜ hemşirelerin depresyon düzeyleri (22.7±6.7), durumluluk kaygı (43.9±3.3) ve süreklilik kaygı (48.4±5.5) düzeylerinin kontrol grubuna (sırasıyla; 12.0±6.5; 35.6±6.6; 40.0±3.4) oranla anlamlı derecede yüksek olduğu (p<0.01) görüldü. On seanslık stresle başa çıkma eğitimi sonrası YYBÜ’de çalışan hemşirelerin depresyon düzeyleri, durumluluk ve süreklilik kaygı düzeyleri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı oranda düştüğü (p<0.05) ve stresle başa çıkma tarzlarında istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde (p<0.05) olumlu değişim olduğu saptandı. Kontrol grubunda saptanan farklılıklar ise istatistiksel olarak anlamlı değildi. Sonuç olarak, hemşirelik ve özellikle yenidoğan yoğun bakım hemşireliği stres düzeyi yüksek bir meslektir. Stresle başa çıkma eğitimi ile anksiyete ve depresyon düzeylerinin düşürülerek iş doyumunun ve buna bağlı olarak iş kalitesi ile yaşam kalitesinin arttırılabileceği ve psikolojik sağlamlığın geliştirilebileceği sonucuna varılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Hemşire, yenidoğan yoğun bakım ünitesi, stres, başetme yöntemleri

SUMMARY

orking in intensive care units has been defined as a stressful occupation. Stress may adversely affect the psychology of NICU nurses and may result in depression, burn-out phenomenon as well as a decrease in working performance. In this study, we

compared NICU nurses with plain nurses working in the Pediatric inpatient clinics to determine causes and levels of stress. After a course on stress management, we aimed to decrease stress level and to improve quality of service. Ten NICU nurses and 10 plain nurses as control were enrolled into the study. After we have determined their demographic features, stress levels and stress areas, their stress management style, anxiety and depression levels, stress management course was applied. The effect of the stress education was assessed by comparing the stress measures prior to and after the education. Depression (22.7±6.7), stationary anxiety (43.9±3.3) and ongoing anxiety (48.4±5.5) levels of the NICU nurses were found to be considerably higher than the control group (12.0±6.5; 35.6±6.6; 40.0±3.4, respectively; p<0.01). After administering a stress management course which was composed of 10 sessions, depression levels as well as stationary and ongoing anxiety levels of the NICU nurses were found to decrease significantly compared with control group (p<0.05). The stress management styles of the NICU nurses were also found to be positively influenced by the course (p<0.05). The changes observed in control group were not statistically significant. In conclusion, nurses, especially NICU nurses, do work in quite stressful conditions. It has been shown by this study that stress management education may diminish anxiety and depression levels, and by this way can improve psychology, service and life quality as well as occupational satisfaction of individuals.

Key Words: Nurse, neonatal intensive care unit, stress, management strategies

Geliş tarihi: 30.09.2010 Kabul tarihi: 02.02.2011zmir

Y

W

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİNDE STRES FAKTÖRLERİ VE STRESLE BAŞETMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ: KARŞILAŞTIRMALI BİR ÇALIŞMA Stress Factors in NICU Nurses and Evaluation of Their Stress Management Strategies: A Comperative Study

Mehmet YALAZ Ufuk SOLAK Mehmet T. ARSLAN Arife ŞEN Özge KÖROĞLU Mete AKİSU Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı, Bornova-İZMİR

Yalaz ve ark.

144

GİRİŞ

Stres, her bireyde kaynağın özelliği (şiddet, süre) ve bireyde verdiği anlama göre (iletişim yeteneği, bakış açısı) derecesi değişen, kişilerde duygusal, fizyolojik ve zihinsel tepkilerle kendini gösteren bir durumdur. Bu durum bazen tükenmişlik sendromuyla sonuçlanabilir. Stres hem kişinin kendisi tarafından hissedilen hem de çevreye etkisi olan bir durum olduğundan stresle başa çıkmayı hedef alan müdahalelerin hem kişiye, hem de çevreye yönelik olması ge-rekmektedir. Stresle başa çıkma ile ilgili birçok teknik kişiye yöneliktir ve stresle başa çıkmaları için kişiler arası iletişim yetenekleri, kişisel başa çıkma yetenekleri ve psikolojik sağlamlık gibi yetileri kazandırmayı amaçlamıştır. Bunlar strese yönelik kişisel başa çıkma yöntemleri olarak adlandırılmıştır (1-3).

Hemşirelik mesleği, zor çalışma koşulları, uy-kusuzluk, yorgunluk, yeterince belirlenmemiş yetki ve sorumluluklar, acı çeken veya hayati tehlikesi bulunan hastaya hizmet vermenin daha fazla olduğu yoğun bakım ünitelerinde çalışma gibi nedenlerle genel olarak stresli bir meslek olarak bilinir. Hemşirelik mesleğinde, stresle başetme yöntemlerinin yetersiz kalması durumunda ortaya çıkacak olan tükenmişlik hem hemşirenin kendisine hem de çalıştığı kuruma zararları olan bir durumdur. Bunun yanında stresle beraber hemşirelerde madde kötü kullanımı, iş performansında azalma ve işe gelmeme sorunları ortaya çıkabilir (1-5).

Bu çalışmada bir yenidoğan yoğun bakım üni-tesi ve pediatri servisinde çalışan hemşirelerde stres nedenlerinin ve stresle başa çıkma yön-temlerinin araştırılıp karşılaştırılması amaçlan-mıştır. Ayrıca, her iki gruba stresle başetme eğitimi verilmesi ile stresin azaltılması ve stresle başetme yöntemlerinde iyileştirme yapılıp yapı-lamayacağının incelenmesi amaçlanmıştır. Tüm bunların sonucunda da kişisel yaşam kalitesi ile beraber hizmet kalitesinin arttırılması da hedef-lenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan

Yoğun Bakım Ünitesi’nde çalışan 10 yoğun bakım hemşiresi (YYBH) ve kontrol grubu olarak 10 servis hemşiresi (SH) alındı. Her iki hemşire grubunda 1 yıl içinde hastaneye başvurma sayı-ları ve nedenleri öğrenildi. Stres düzeylerinin ölçümlenmesi amacıyla çeşitli testler uygulandı.

Stres düzeyleri ve dışa yansıma alanları Şahin ve ark. tarafından uyarlanarak düzenlenen Stres Ölçeği Testi, Stres Belirtileri Ölçeği Testi ve başa çıkma tarzları Stresle Başa Çıkma Tarzları Testi, anksiyete ve depresyon düzeylerinin Hisli tarafından uyarlanan Beck Depresyon Envanteri ve STAI (Süreklilik-Kaygı, Durumluluk-Kaygı) Envanteri ile belirlendi (6-8). Daha sonra, stresle başetme eğitiminin alanları ve içeriği oluşturularak Türk Psikologlar Derneği tarafın-dan geliştirilen Stresle Başa Çıkma Grup Eğitimi Programı birer hafta arayla toplam 10 seansta verildi (9). Bu eğitimde stres belirtilerini fark et-mek, kendini değerlendirme, gevşeme egzersiz-leri ve stresle beslenme arasındaki ilişki gibi değişik konuları içermektedir. Testlerin ve ça-lışmanın güvenirliliğini arttırmak amacıyla her iki gruba da, çalışmanın yöntemi ve özellikle eğitim verileceği anlatılmadı. Bu eğitim öncesi ve sonrası ölçeklerden elde edilen veriler kar-şılaştırıldı.

Testlerin Özellikleri:

Stres Ölçeği Testi stresin kaynağını araştırmayı amaçlayan 6 alt başlık ve alt başlıkların altında da 0-5 puan arasında değerlendirilen toplam 144 parametre yer almaktadır. Toplamda orta-lama stres puanı (TP/nS puanı) elde edilen top-lam puanın testin özelliği gereği kişinin cevap-ladığı soru sayısına bölünmesiyle elde edilir. Stres Belirtileri Ölçeği Testi kişideki stresin fiziksel bulgu olarak hangi sistemlere yansı-dığını araştıran 70 parametrelik bir testtir ve her bir alt parametre 0-5 puan arasında derecelen-dirilmektedir. Stresle Başa Çıkma Tarzları Testi, kişinin stresiyle mücadele etmek için seçtiği sa-vunma mekanizmalarını ortaya koyan 30 para-metreyi içeren bir testtir ve her bir alt başlık 0-5 puan arasında değerlendirilmektedir. Kendine güvenli yaklaşım ve iyimser yaklaşım daha sağl-

Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma

145

ıklı savunma mekanizmaları olarak kabul edilir-ken, kendine güvensiz yaklaşım ve boyun eğici yaklaşım sağlıksız savunma veya başetme me-kanizmaları olarak değerlendirilmektedir. Beck Depresyon Envanteri toplam 21 parametreyi içeren bir testtir ve 0-63 puan arasında yapılan değerlendirmede 17 puan ve üzerindeki değer-ler tedavi gerektiren düzey olarak kabul edil-mektedir. STAI Envanteri testinde Süreklilik-Kaygı alt bölümü kişinin temelde yer alan uzun vadeli psikolojik değerlendirmesini yapar ve cut-off düzeyi 37 puandır. Durumluluk-Kaygı alt bölümü ise günlük ya da anlık gibi daha kısa vadeli kaygıları ortaya koyan bir testtir ve cut-off düzeyi 43 puandır.

İstatiksel Analiz

Çalışma sonunda elde edilen veriler için SPSS-16 istatistik veri değerlendirme programı ile Student-t testi, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0.05’den küçük olması aranmıştır.

BULGULAR Tüm çalışma grubunun demografik özellikleri Tablo I’de görülmektedir.

YYBH grubunda, ünitede ortalama çalışma süreleri 7.8±1.2 yıl (3-17 yıl), SH grubunda ise 8.6±2.2 yıl (4-23 yıl) olarak saptanmıştır (p> 0.05).

Son yıl içinde üçten fazla hastaneye başvurma oranlarında YYBH lehine bir fazlalık olduğu gö-rülmüştür (p<0.05). YYBH grubunda 1 hemşire 6, 3 hemşire 5 ve 5 hemşire 4 kez hastaneye başvururken, SH grubunda 1 hemşire 6, 1 hem-şire 5 ve 5 hemşire 4 kez hastaneye başvur-muştur. YYBH grubunda ilk 3 başvuru nedeni varis, bel ağrısı ve eklem ağrısı iken, SH gru-bunda ise bu nedenler idrar yolu enfeksiyonu, alerji ve göz kırma kusurları olarak saptanmıştır (Tabloda verilmedi).

İstatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde YYBH grubunda toplamda ortalama stres puanının (TP/nS puanı), SH grubuna göre tedavi gerekti-recek kadar daha yüksek olduğu (p<0.05), stres

kaynakları açısından ise iş hayatı ile ilgili ortalama puanın YYBH grubunda daha yüksek olduğu (p<0.05) görüldü. Stresin sistemlere yansıması arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar YYBH grubu lehine kas sisteminde, SH grubu lehine ise bilişsel sistemde saptandı (p< 0.05) (Tablo II).

Tablo I. Çalışma grubunun sosyo-demografik karakteristik özellikleri.

YYBH (n=10)

SH (n=10)

p

Yaş (yıl) 34.5±6.1 (26-44)

33.6±5.9(24-43)

>0.05

Çalışma süresi (yıl) 7.8±1.2 (3-17)

8.6±2.2 (4-23 )

>0.05

Eğitim Durumu Lise Üniversite Yüksek Lisans

2 6 2

2 7 1

>0.05

Evlilik Durumu Bekar Evli Boşanmış

2 7 1

2 6 2

>0.05

Son yıl içinde üçten fazla hastaneye başvuran sayısı

9 7 <0.05

Tablo II. Tüm çalışma grubunun stres düzeyleri ve stresin dışa yansıma belirtileri.

Test YYBH

(n=10) SH

(n=10) p

Toplam Stres Ölçeği (TP/nS puanı) a,b,c

4.5±0.16 (1-5)

3.7±0.10 (2-5)

< 0.05

Aile ilişkileri (0-5) c,d 4 (2-5) 4 (2-5) >0.05Bireysel roller (0-5) c,d 3 (2-5) 3 (2-5) >0.05Sosyal benlik (0-5) c,d 3 (1-5) 3 (2-4) >0.05

Çevre (0-5) c,d 4 (2-5) 4 (2-5) >0.05Ekonomik (0-5) c,d 4 (3-5) 4 (3-5) >0.05İş hayatı (0-5) c,d 4 (3-5) 3 (2-5) <0.05

Stres Belirtileri Ölçeği a,e Kas sistemi (0-5) c,d 4 (1-5) 3 (1-5) <0.05

Parasempatik sistem (0-5) c,d 2 (1-4) 2 (1-5) >0.05Sempatik sistem (0-5) c,d 3 (1-4) 3 (1-5) >0.05Duygusal sistem (0-5) c,d 4 (1-5) 4 (1-5) >0.05Bilişsel sistem (0-5) c,d 2 (1-4) 3 (1-5) <0.05

Endokrin sistem (0-5) c,d 2 (1-3) 2 (1-3) >0.05Bağışıklık sistemi (0-5) c,d 2 (1-5) 2 (1-5) >0.05

Not: a :Ortalama±standart sapma, (min-maks) b: Toplam 144 parametre c: Ortanca, (min-maks) d: Her alt başlık altında birden fazla alt değişken vardır e: Toplam 70 parametre

Yalaz ve ark.

146

YYBH grubunda eğitim öncesi depresyon düzey-leri (22.7±6.7), durumluluk-kaygı (43.9±3.3) ve süreklilik-kaygı (48.4±5.5) düzeylerinin SH gru-buna göre (sırasıyla; 12.0±6.5; 35.6±6.6; 40.0±3.4) anlamlı derecede yüksek (p<0.01) ve tedavi

sınırlarının üstünde olduğu görüldü. Stresle başetme eğitimin verilmesinden sonra YYBH grubunda güvenli sınırlara gelecek şekilde puanlarda düşme görülürken, SH grubunda istatistiksel olarak belirgin farklılık saptanamadı (Tablo III, Şekil 1).

Tablo III. Stresle başa çıkma eğitimi öncesi ve sonrasında stresle başa çıkma tarzları, depresyon ve kaygı durumu testleri

YYBH (n=10) SH (n=10)

Test Önce Sonra p Önce Sonra p

Beck depresyon envanteri a,b 22.7±6.7*

(14-32) 15.4±1.3*

(11-25) <0.01

12.0±6.5* (5-20)

11.5±2.7* (5-18)

>0.05

STAI envanteri

Durumluluk-Kaygı a,c 43.9±3.3* (20-55)

34.5±3.5 (20-41)

<0.01 35.6±6.6*

(20-42) 34.4±5.4 (20-42)

>0.05

Süreklilik-Kaygı a,d 48.4±5.5* (20-58)

43.1±4.4** (22-50)

<0.05 40.0±3.4*

(22-49) 38.4±5.5**

(22-47) >0.05

Stresle başa çıkma tarzları testi

Kendine güvenli yaklaşım e,f (0-5) 2*

(1-5) 4**

(1-5) <0.05

4* (1-5)

5** (1-5)

<0.05

İyimser yaklaşım e,f (0-5) 2*

(1-5) 4

(1-5) <0.05

4* (1-5)

4 (1-5)

>0.05

Sosyal destek arama e,f (0-5) 4**

(1-5) 4

(1-5) >0.05

3** (1-5)

4 (1-5)

<0.05

Kendine güvensiz yaklaşım e,f (0-5) 4**

(1-5) 3

(1-5) <0.05

3** (1-5)

3 (1-5)

>0.05

Boyun eğici yaklaşım e,f (0-5) 4**

(1-5) 3

(1-5) <0.05

3** (1-5)

3 (1-5)

>0.05

Not:

Gruplar arasında *p < 0.01, ** p< 0.05 a : Ortalama±standart sapma, (min-maks) b: Cut-off puanı 17’dir. c: Cut-off puanı 43’dür. d: Cut-off puanı 37’dir. e: Ortanca, (min-maks) f: Her alt başlık altında birden fazla tüm testte 30 alt değişken vardır

0102030405060

1 2 3TESTLER

1: Beck Depresyon Envanteri 2: STAI durumluluk-kaygı

Puan

YYBH eğitimöncesiYYBH eğitimsonrasıSH eğitim öncesi

SH eğitim sonrası

Şekil 1. Çalışma grubunun eğitim öncesi ve sonrası stres düzeyleri ile ilişkili test sonuçları

Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma

147

Eğitim verilmeden önce YYBH grubunda daha sağlıklı olarak kabul edilen başa çıkma tarzları olan kendine güvenli ve iyimser yaklaşım puanlarının SH grubuna göre istatistiksel olarak farklı olacak şekilde düşük olduğu (her biri için p<0.01), sağlıksız yaklaşım olarak kabul edilen kendine güvensiz ve boyun eğici yaklaşım puanlarının yüksek olduğu (her biri için p<0.05) ancak eğitim sonrasında bu farklılıklarda pozitif yönde değişiklik olduğu saptandı. Kontrol grubunda ise arzu edilen yöntemler olan ken-dine güvenli yaklaşım ve sosyal destek arama puanlarında eğitim sonrasında biraz daha yük-selme (her biri için p< 0.05) olduğu görüldü (Tablo III).

TARTIŞMA

İş ile ilişkili stres kişinin yaşam kalitesini ve üretilen işin kalitesini olumsuz olarak etkilediği gibi bunlara bağlı olarak büyük ekonomik kayıplarla birlikte bireysel zorlanma ve ruhsal sorunlara yol açabilmektedir. İş ilişkili stresin İngiltere’deki en büyük işle ilişkili sağlık problemi olduğu ve sağlık çalışanlarında diğer sektörlere oranla stresle ilişkili daha çok işe gelmeme ve hastalık oranı olduğu görülmüştür (10). Wall ve ark. sağlık çalışanlarının %27’sinin ciddi psikolojik bozukluk olduğunu ancak bu-nun genel çalışan populasyonda %18 olduğunu belirlemiştir (11). Hemşirelerin iş bırakmasının bir nedeninin stres olabileceği belirtilmiştir (12).

Hemşireler arasında çalışma yerinin berabe-rinde getirdiği bazı sorunlar nedeniyle stres kaynaklarında farklılıklar ortaya çıkabilmektedir. Nitekim, Utkutan ve ark. tarafından yapılan ve 187 hemşireyi kapsayan bir çalışmada yoğun bakım hemşirelerinde bireysel roller ve iş ha-yatıyla ile ilişki stres puanlarının servis hemşire-lerine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu görülmüştür (13). Bizim çalış-mamızda da, YYBH’nde ortalama toplam stres puanlarının, SH’ne göre daha yüksek olduğu ve bunun kaynağının da iş hayatı olduğu görül-müştür.

Stres belirtileri açısından, istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde YYBH’nde kas sistemi ile ilgili puanlar yüksek bulunurken, SH’nde bilişsel

puanların daha yüksek olduğu saptanmıştır. YYBH’nde son yıl içinde hastaneye başvurma oranının yüksek olması ve bu başvurularda kas sistemiyle direkt ilişkili olan varis, bel ağrısı ve eklem ağrısı gibi yakınmaların başta bulunması bir önceki bulguyla yakın ilişkili olduğunu düşündürtmüştür.

Beck Depresyon Envanteri’nin ve STAI envante-rinin hemşirelerin stres düzeylerini değerlendir-mek amacıyla kullanıldığı çalışmamıza benzer bir çalışmayı literatürde bulamadık. Ancak, bu testlerden elde edilen veriler YYBH’nin SH’ne göre daha çok stres altında olduklarını, bu stres-lerinin kronikleşmekle birlikte anlık ve günlük olan olaylarla daha da arttığını söylemek müm-kündür.

Stresle başetme yöntemleri ele alındığında; YYBH grubu hemşirelerinde, daha sağlıksız yön-temlerin kullanıldığı, SH’nde ise nispeten sağlıklı yöntemlerin daha sıklıkla kullanıldığı görüldü. Utkutan ve ark.’nın çalışmasında da, bizim so-nuçlarımıza benzer şekilde, stres puanları daha yüksek olan yoğun bakım hemşirelerine göre, daha az stres puanı olan servis hemşirelerinde başetme puanlarının daha fazla olduğu görül-müştür (13). Yani başka bir değişle, YYBH gru-bunda stres/stresle başetme terazisi dengesinde stres lehine bir dengesizlik söz konusudur.

Çalışmamızda, hemşirelere sağlıklı stresle baş-etme yöntemlerinin kazandırılması da amaçlan-mıştı. Özellikle, iş, çalışma ortamı ve ekonomik koşullarda düzeltilmenin yapılmadığı ya da ya-pılamadığı durumlarda, kişinin sağlığını sür-dürebilmesi açısından bu başetme yöntemleri son derece önemlidir. Verilen stresle başetme eğitimlerinden tüm hemşirelerin sağlıklı yöntem olarak adlandırılan yöntemleri kullanmayı öğ-rendiklerini, ancak bu eğitim sonrasında bu yöntemleri kullanmada YYBH’nin daha başarılı olarak baştaki stres düzeylerini daha aşağılara çekebildikleri görüldü. Bir başka yorum olarak da SH’nin zaten tehlikeli sınırlarda bulunmayan stres düzeylerini, alınan bu eğitim ile daha da aşağı düzeylere çekemedikleri söylenebilir.

Çalışmamıza benzer bir yayında, YYBH ve pediatri hemşirelerinde iş stresi, anksiyete, deneyim, sosyal destek ve tükenmişlik düzeyleri

Yalaz ve ark.

148

karşılaştırılmış ve YYBH’nin tükenmişlik düzey-lerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Anksi-yete ve iş stresini azaltmaya yönelik çaba ve eğitimler yanında, özellikle bu konuda az de-neyimli hemşirelere meslektaş desteği sağlan-ması durumunda sonuçta tükenmişliğin azatlı-labileceği gösterilmiştir (14).

Sonuç olarak, hemşirelik ve özellikle yenidoğan yoğun bakım hemşireliği stres düzeyi yüksek bir

meslektir. Bizim çalışmamızda aldığımız sonuç-lar ile bu grup hemşirelerin anksiyete ve dep-resyon puanlarının yüksek olduğu ve stresle başa çıkma tarzlarının farklılaştığı saptanmıştır. Stresle başa çıkma eğitimi ile anksiyete ve dep-resyon düzeylerinin düşürülerek iş doyumunun ve buna bağlı olarak iş kalitesi ile yaşam kali-tesinin arttırılabileceği ve psikolojik sağlamlığın geliştirilebileceği gösterilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Jackson S.E., Maslach C. After-effects of job related stress: families as victims. J Occup Behav 1982; 3: 63–77.

2. Taormina R.J., Law C.M. Approaches to preventing burnout: the effects of personal stress management and organizational socialization. J Nurs Manage 2000; 8:89–99.

3. Freudenberger H.J. Staff burnout. J Soc Issues. 1974; 30: 159–165.

4. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York, Free Press, 1988: 20-40.

5. Maslach C. Understanding burnout: definitional issues in analyzing a complex phenomenon. In: W.S. Paine, ed. Job stres and burnout: research, theory, and intervention perspectives. Beverly Hills, CA., Sage, 1982: 29–40.

6. Şahin H.N. Lyle H. Miller, Alma Dell Smith. Stress Audit 4.2-05 formu uyarlanarak stres ölçeği testi.

7. Şahin H.N., Batıgün D.A. Bir özel hastane sağlık personelinde iş doyumu ve stres. Türk Psikoloji Dergisi 1997; 12: 57-71.

8. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri’nin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988; 6: 118-122.

9. Türk Psikologlar Derneği Stresle Başetme, Stres Yönetimi Hizmet İçi Eğitim Kursu Materyalleri, 1996, İzmir.

10. Williams S, Michie S, Pattani S. Improving the health of the NHS workforce: report of the partnership on the health of the NHS workforce. London: Nuffield Trust, 1998: 1-38.

11. Wall T, Bolden R, Borrill C, et al. Minor psychiatric disorder in NHS Trust staff: occupational and gender differences. Br J of Psych 1997; 171: 519–523.

12. Seecombe I, Ball J. Motivation, Morale and Mobility: a Profile of Qualified Nurses in the 1990s. Institute of Manpower Studies, Brighton. University of Sussex. 1992: 20-40.

13. Utkutan S. Pediatri hemşirelerinde stres yaratan faktörler ve kullanılan başetme yolları. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi. İzmir; 1999.

14. Oehler JM, Davidson MG. Job stress and burnout in acute and nonacute pediatric nurses. Am J Crit Care 1992; 1: 81-90.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Mehmet YALAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı, Bornova-İZMİR E-posta: [email protected]

149

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 149-153

ÖZET

aşam kalitesi günümüzde her alanda yaygın bir şekilde kullanılan bir kavramdır. Artık hastalığın ve ona yönelik uygulanan tedavilerin hasta üzerine biyolojik ya da fiziksel etkileri dışında, hastanın yaşam kalitesine etkileri de izlemde önemli yer

tutmaktadır. Enürezis nokturna, 5 yaş üzerindeki altta yatan bir patoloji ya da ilaç kullanımı olmayan çocuklarda aralıklı olarak gece idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Etyoloji değerlendirildiğinde; genetik faktörler, uyanma bozuklukları, fonksiyonel mesane kapasitesinin az olması, SSS matürasyonun gecikmesi ve hormonal faktörler sorumlu tutulmaktadır. Çocuk nefroloji polikliniklerinde oldukça sık görülen bir hasta grubunu oluşturan enürezis, hastanın psikososyal yaşantısını oldukça etkilemektedir. Enürezis nokturna tanısıyla takip edilen hastaların uyku kalitesinin bozulması günlük yaşantısını, okul başarısını, kendine güven gelişimini olumsuz etkilemektedir, sosyal yaşantısını kısıtlamaktadır. Bu olumsuzluklar çocuğun sosyal ve duygusal yaşantısını bozacaktır. Hastalar yaşam kalitesi açısından değerlendirilirken öncelikle genel ölçekler ile değerlendirilmeli, ardından hastalığa ve hasta grubuna özel düzenlenmiş ölçekler ile değerlendirilmelidir. Enürezis nokturna ve yaşam kalitesi ele alındığında, bu hasta grubuna yönelik Türkçe validasyonu bulunan ölçeklerinin yetersizliği dikkat çekmektedir. Enüresis çocuğun sosyal ve duygusal yaşamını olumsuz etkilemesi yanında aile yaşantısı üzerine olan etkileri nedeni ile yaşam kalitesini bozabilecek bir klinik durumdur. Hastaların bu açıdan değerlendirilmesi ve hem çocuğa hem de aileye gerekli olduğu durumlarda destek sağlanması önem taşımaktadır..

Anahtar Sözcükler: Enürezis nokturna, yaşam kalitesi, uyku kalitesi

SUMMARY

uality of life is a notion used frequently in every field nowadays. Hence not only biological or physical effects of the diseases and treatments, but also quality of life of the patients has an important role on follow-up. Enuresis nocturna is defined

intermittent involuntary voiding during sleep in children of 5 years or older who do not have any pathology, and do not take any medicine. Regarding etiologies, genetic factors, disorders of arousal from sleep, inadequate functional bladder capacity, delayed maturation of central nervous system and hormonal factors can be responsible for it. Enuresis affects psychosocial life of patients considerably. Decreased sleep quality effects daily life, achievement at school, and development of their self-confidence, and it inhibits child’s social life. When patients are evaluated for quality of life, generic scales should first be used. Then evaluation by scales specific for the disease and patient group should be considered. There are no quality of life scales, validated in Turkish for the patients with enuresis nocturna. In addition to the negative effects of enuresis on social and emotional life of patients, it also decreases parents’ quality of life due to its effects on lives of families. Consideration of such patients from that aspect and giving support for children and family when necessary is of prime importance.

Key Words: Enuresis nocturna, children, quality of life, sleep quality


GİRİŞ

Yaşam kalitesi günümüzde her alanda yaygın bir şekilde kullanılan bir kavramdır. Hastalığın ve ona yönelik uygulanan tedavilerin hasta üzerine biyolojik ya da fiziksel etkileri dışında, hastanın yaşam kalitesine etkileri de izlemde önemli yer tutmaktadır.

Yaşam kalitesi ilk olarak Dünya Sağlık Örgütü’-nün sağlık tanımında yer alır. Burada sağlık, ‘yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik hali-dir’ şeklinde tanımlanmaktadır. Basitçe yaşam kalitesi, kişinin sahip olduğu yaşam koşulları içinde, rahatsızlıkların bedensel, ruhsal ve

Y

Q

ENÜREZİS NOKTURNALI ÇOCUKLARDA YAŞAM VE UYKU KALİTESİ Quality of Life and Sleep in Quality Children with Nocturnal Enuresis

Pelin ERTAN Pınar YAZICI Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Ertan ve Yazıcı

150

sosyal etkilerinin bireysel algılanışı ve bunlara karşı verilen yanıt olarak ifade edilebilir (1-3).

Sağlıkta yaşam kalitesi ise, hastanın içinde bu-lunduğu sosyokültürel ortam içinde, mevcut sağlık durumunun yaşantısına, hayat standar-dına, toplum içindeki yerine, amaçları ve bek-lentilerine yönelik endişeleri açısından, mevcut koşullarını algılama şekli olarak tanımlanabilir (2, 3). İki bileşeni bulunmaktadır. Birincisi sağlık tanımında bahsedildiği gibi fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik halininin düzeyini ve algılanışını kapsamaktadır. İkinci bileşeni ise hastanın mev-cut hastalığını algılaması, mevcut koşullara göre yaşamını adapte etmesi ve işlevselliğini sürdü-rerek kendini yeterli hissetmesidir.

Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi pediatrik hasta grubu için tanımlanırsa, ‘Çevreyle, has-talığı ve bu hastalık ile ilgili olarak yapılan klinik uygulamaların ötesinde, çocuk ve aile tarafından algılanan fiziksel, emosyonel ve sosyal yaşam açısından yeterli olma ve tam bir iyilik hali’ his-sedilmesidir (4).

Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi bir sonuç gös-tergesi olmakla birlikte, bunun nasıl ölçüleceği ve ölçümde kullanılacak uygun yaklaşımların belirlenmesinde yeterli bilgi ve deneyim ka-zanılamamıştır. Bu amaçla kullanılan ölçekleri 2 grupta değerlendirebiliriz: Genel amaçlı ve özel amaçlı ölçekler. Genel amaçlı ölçekler toplumun tümünü kapsayan, tüm hastalıklarda uygula-nabilen ölçeklerdir. Özel ölçekler ise belli bir hasta grubuna, belli bir hastalığa özel olarak hazırlanmış ölçeklerdir (5).

Enürezis nokturna, Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (ICCS) tarafından beş yaş üzeri çocuk-larda uyurken aralıklı inkontinans olarak ta-nımlanır. Artmış/azalmış işeme sıklığı, gündüz inkontinans, idrar tutma hareketleri, ani sıkış-ma, mesanenin yetersiz boşaldığı hissi, kesik kesik idrar yapma, işeme sonrası damlama tar-zında idrar kaçırma, genital ya da alt idrar yo-lunda ağrı gibi diğer alt idrar yolu semptomları

ya da mesane disfonksiyonu öyküsü olmayan çocuklar monosemptomatik olarak tanımlanır. Primer nokturnal enurezis ise altı aydan daha uzun süre kuru kaldığı dönem olmayan çocuk-ları tanımlamak için kullanılır (6). Polikliniğe başvuran enürezis nokturna hasta grubunun çoğunluğunu primer enüretik olgular oluştur-maktadır. Etiyoloji değerlendirildiğinde genetik faktörler, uyanma bozuklukları, fonksiyonel me-sane kapasitesinin az olması, SSS matürasyo-nun gecikmesi, hormonal faktörler sorumlu tu-tulmaktadır (7).

Çocuk nefroloji polikliniklerinde oldukça sık görülen bir hasta grubunu oluşturan enürezis, hastanın psikososyal yaşantısını oldukça etki-lemektedir. Enürezis nokturna tanısıyla takip edilen hastaların uyku kalitesinin bozulması gün-lük yaşantısını, okul başarısını, kendine güven gelişimini olumsuz etkilemektedir, sosyal yaşan-tısını kısıtlamaktadır. Bu olumsuzluklar çocuğun sosyal ve duygusal yaşantısını bozacaktır (8,9). Hastalar yaşam kalitesi açısından değerlendiri-lirken öncelikle genel ölçekler ile değerlendiril-meli, ardından hastalığa ve hasta grubuna özel düzenlenmiş ölçekler kullanılmalıdır (6, 8).

Çocuk hasta grubunda kullanılacak birçok genel ölçek Türkçe eşdeğerleri ile kullanılmaktadır. Fakat enürezise yönelik düzenlenmiş özel ölçek-ler yeterli değildir ve Türkçe eşdeğerleri bulun-mamaktadır. Bu nedenle enürezis tanısıyla takip edilen Türk çocuklarda kullanılmak üzere özel yaşam kalite ölçeklerinin geliştirilmesi gerekli-dir.

Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde, çocuk-larda yaşam kalitesi ölçeklerinin daha çok genel amaçlı olduğu, hastalık spesifik yaşam kalite ölçeklerinin bulunmadığı görülmektedir. En sık kullanılan çocuk yaşam kalite ölçekleri arasında Pediatrik Yaşam Kalitesi Anketi [PEDSQL] (Varni ve ark., 2003), Yaşam Kalitesi Çocuk Anketi [KINDL] (Ravens-Sieberer ve Bullinger, 1998), Çocuk Yaşam Kalitesi Anketi [CQOL] (Graham ve

Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi

151

ark, 1973), Çocuk Sağlığı Anketi [CHQ] (Aitken ve ark. 2002), Çocuk-Ergen Sağlık ve Hastalık Profili [CHIP] (Starfield ve ark., 1993) yer alır (1).

Çocuklarda enürezis nokturna ve yaşam kalitesi üzerine etkisi ile ilgili birçok çalışma yapılmakla birlikte bu yaşam kalite ölçeklerinin Türkçe validasyonları yeterli değildir.

‘Butler Self-Image Profile and the Coopersmith Self-Esteem Inventory’ kullanılarak yapılan 114 enürezisli hastayı içeren bir çalışmada, enürezis tanısıyla takip edilen hastalar değerlendiril-miştir. Kızlarda özfarkındalık oranı erkeklere göre daha yüksek saptanmıştır. Primer ve se-konder enürezisi olan çocuklar karşılaştırıl-dığında ise sekonder enüzerizisi olan çocukların özfarkındalık durumu daha yüksek oranda sap-tanmıştır. ‘Butler Self-Image Profile’ ölçeği SIP-Child (7-11 yaş) SIP-Adolescent (11-16 yaş) ola-rak iki gruba ayrılmıştır. Bu ölçeğin Türkçe vali-dasyonu bulunmamaktadır (10).

Primer nokturnal enürezisi olan çocukların sağ-lıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı bir ça-lışmada yeterlilik ve problem skalalarından olu-şan ‘Child Behaviour Checklist’ (CBCL) ve ‘Parenting Stress Index’ (PSI) kullanılmıştır. Yeterlilik skalası aktivite, sosyal yaşam ve okul yaşamını; problem skalası ise sosyal gerileme, somatik yakınmalar, anksiyete/depresyon, sos-yal problemler, düşünce problemleri, dikkat ile ilişkili problemler, suç unsuru davranışlar ve agresif davranışlar olarak sınıflandırılmıştır. PSI ise anne baba ya da bakıcıların değerlendiril-mesinde kullanılmıştır. Stres faktörleri 3 gruba ayrılmıştır:

1) Çocuk kaynaklı, 2) Anne baba kaynaklı, 3) Or-tam kaynaklı.

Toplam 101 başlık değerlendirilmiş ve total skor oluşturulmuştur. Hasta ve kontrol grubu karşı-laştırıldığında, problem skalasında hasta gru-buna ait skorlar anlamlı olarak yüksek saptan-mıştır. Yeterlilik skalası değerlendirildiğinde ise hasta grubuna ait skorlar her 3 başlıkta ve

toplamda anlamlı olarak düşük saptanmıştır. PSI skorları değerlendirildiğinde ise hasta gru-buna ait skorlar, kontrol grubu ile karşılaştırıl-dığında anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (11).

Friman ve ark.’ları, primer enürezis nokturna ta-nısı ile izlenen hasta ve kontrol grubu ailelerini “Eyberg Çocuk Davranış Dökümanı” ile değer-lendirmeye almıştır (12). Bu ölçek aileler tarafın-dan yanıtlanan 36 sorudan oluşmaktadır. İki başlıkta değerlendirme yapılmıştır. Gerilim de-rece skoru ve problem derece skoru oluşturul-muştur. Bu çalışmada, problem derece skorları karşılaştırıldığında, enürezisi olan çocuklarda bu skorlar anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (12).

Diğer bir çalışmada 44 primer nokturnal enü-rezisi olan hasta ve 27 olgudan oluşan kontrol grubu KINDL ve Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi ile değerlendirilmiştir (13). Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi ile yapılan değerlendirmede, her iki grup arasındaki total skorda anlamlı bir farklılık yokken, uykuya dalma süresi enürezisli çocuk-larda anlamlı olarak uzun saptanmış, uyku verimi anlamlı olarak düşük olarak bildirilmiştir. Uyku kalitesi kategorileri değerlendirildiğinde ise enürezis grubunda %24.2 kontrol grubunda ise %14.8 kötü uyku saptanmış, ama bu anlamlı olarak değerlendirilmemiştir. Enürezis ile izle-nen hastalar ve kontrol grubu KINDL ile değer-lendirildiğinde her iki grubun yaşam kalite skor-larında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bu kullanılan yaşam kalite ölçeğinin enürezise iliş-kin olmak yerine genel bir yaşam kalite ölçeği kullanılmasına bağlanmıştır. Bu çalışmada pri-mer nokturnal enüreziste yaşam ve uyku kalite-sini değerlendirmede kullanılabilecek bir ölçe-ğin olmadığı vurgulanmıştır (13).

Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi toplam 24 soru-dan oluşmaktadır. Ölçeğin puanlanan soruları 7 bileşenden oluşur: Öznel uyku kalitesi, uyku latensi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlev bozuk-luğudur (14). Türkçe formu Ağargün ve ark.

Ertan ve Yazıcı

152

tarafından uyarlanmıştır (15). Pediatrik dönem-de üriner inkontinans sık görülmesine karşın, değerlendirilmesine yönelik ölçeklerin bulun-mamasından yola çıkılarak Pediatrik İnkontinans Semptom İndeksi adında iki ana başlıktan olu-şan bir anket formu oluşturulmuştur. Ana baş-lıklar: 1) Eksiklik, 2) Semptom düzeyi olarak dü-zenlenmiştir. Alt başlıklar: 1) Stres üriner inkon-tinans, 2) “Urge” üriner inkontinans, 3) Bilinçsiz üriner inkontinans, 4) Nokturnal üriner inkonti-nans, 5) Alt bezi kullanımı şeklinde düzenlen-miştir.

Bu çalışmada 11-17 yaş arasında üroloji poli-kliniğine inkontinans semptomları ile başvuran hastalar ve yakınması olmayan kontrol grubu değerlendirmeye alınmıştır. İki grup karşılaş-tırıldığında, alt bezi kullanımı dışındaki tüm alt gruplarda, hasta grubu skorları anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Yapılan kontrol tekrar test-ler ile de etkinliği gösterilen bu değerlendir-menin, 11-17 yaş arası inkontinans bulguları olan çocuklarda kullanılabilirliği gösterilmiştir. Fakat bu ölçeğin Türkçe validasyonu bulunma-maktadır (16).

Monosemptomatik enürezis nokturnası (MEN) olan çocukların, bakımını üstlenen kişiler ile ilişkileri ve bu ilişkinin nasıl etkilendiğini algı-lama düzeyi araştırıldığı diğer bir çalışmada MEN olan olgular ve enürezisi olmayan olgular iki ayrı grupta değerlendirilmiştir. “Ergen Yak-laşımlı Sorgulama” ile çocuklar, “Çocuk Ayrıştıcı Liste” ile bakımından sorumlu olan kişiler değerlendirilmiştir. Bakıcıya olan bağlılık düzey skorları karşılaştırıldığında, enüretik çocuklarda bu düzey anlamlı olarak düşük bulunmuştur. MEN semptomları gösteren çocuklarda bakıcıya bağlanma düzeyi anlamlı olarak düşük saptan-mıştır (17).

Bower ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, pediatrik grupta üriner inkontinans ve yaşam kalitesine etkileri ile ilgili bir ölçüm aracının bulunma-masından yola çıkılarak, toplam 10 ülkeyi kap-sayan geniş bir data ile ölçüm aracı ‘PinQ’ oluş-turulmuştur (18). Yapılan analizler ile geçerliliği

gösterilen bu ölçek seçilen toplam 21 başlık rastgele bir yöntemle sıralanarak düzenlen-miştir. Bower ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalış-mada ise inkontinansa spesifik pediatrik yaşam kalitesi ölçüm değerlendirilmesinde kullanılmak üzere düzenlenen PinQ’nun güvenilirliği test edilirken, ebeveynlerin yanıtlayacağı ‘Proxy PinQ’ ile karşılaştırmalı değerlendirmeler yapılmıştır (19). 20 başlıktan oluşan, 6 yaş üzerindeki ço-cukların kendi cevaplayacağı PinQ, Çince ve Almanca’ya tercüme edilerek farklı ülkelerde test edilmiştir. Test sonuçlarına göre gerekli düzenlemeler yapılmıştır. Ayrıca ebeveynler ta-rafından yanıtlanan Proxy PinQ’nun enürezisin çocukların yaşamı üzerine etkilerini değerlen-dirmede güvenilir olarak kullanılabileceği belir-tilmiştir. PinQ’nun güvenilirliği özellikle 6 yaş üzeri çocuklarda uygulanması halinde yeterli bulunmuştur (19).

Bower ve ark. tarafından yapılan diğer bir çalış-mada ise mesane disfonksiyonu olan çocuklar-da, çocukların yaşamlarının bundan nasıl etki-lendiğini algılamaya yönelik bir bakış açısı oluşturmak ve bunu göstermeye yönelik bir ölçek oluşturmanın gerekliliğinden bahsedil-mektedir (20). Toplam altı etki alanından oluşan ve 28 maddeyi içeren modifiye Delphi ölçeği, 10 ülkedeki 6-17 yaş arası toplam 156 çocuk üzerinde değerlendirilmiştir. Etkilenme sırası en yüksek oranda ‘kendine saygı’yı kapsarken sıra-sıyla, mental iyilik hali, kendi kendine yeterlilik, aile ilişkileri, sosyal yaşantı ve beden imgesinin etkilendiği gösterilmiştir. Gece-gündüz semptom varlığı ve cinsiyet arasındaki farklılıklar değer-lendirildiğinde, en çok etkilenen grubun hem gece, hem de gündüz semptomları olan erkek çocukları olduğu gösterilmiştir.

Sonuç olarak, enürezis çocuğun sosyal ve duy-gusal yaşamını olumsuz etkilemesi yanında aile yaşantısı üzerine olan etkileri nedeni ile yaşam kalitesini bozabilecek klinik bir durumdur. Hastaların bu açıdan değerlendirilmesi ve hem çocuğa hem de aileye gerekli olduğu durum-larda destek sağlanması önem taşımaktadır.

Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi

153

KAYNAKLAR 1. Eser E, Yüksel H, Baydur H ve ark. Çocuklar için genel amaçlı sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçeği (Kid-KINDL) Türkçe sürümünün

psikometrik özellikleri. Türk Psikiyatri Derg 2008; 19: 409-417.

2. Başaran S, Güzel R, Sarpel T. Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarını değerlendirme ölçütleri. Turk J Rheumatol 2005; 20: 55-63.

3. Hutchings HA, Upton P, Cheung W, et al. Development of a parent version of the Manchester-Minneapolis quality of life survey for use by parents and carers of UK children: MMQL-UK (PF). Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 1-8.

4. Bowling A. Measuring Health, 3rd ed. Maidenhead: Open University Press, 2004; 1-26.

5. Eiser C, Morse R. Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technology Assess 2001; 5: 1-4.

6. Neveus T, Von Gontard A, Hoebeke P et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006; 176: 314–324.

7. Gunes A, Gunes G, Acik Y, Akilli A. The epidemiology and factors associated with nocturnal enuresis among boarding and daytime school children in southeast of Turkey: a cross sectional study. BMC Public Health 2009; 9: 1-8.

8. Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child 2001; 84: 205–211.

9. Beattie P.E, Lewis-Jones M.S. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and with other chronic childhood disease. Br J Dermatol 2006; 155: 145-151.

10. Collier J, Butler RJ, Redsell SA, Evans JH. An investigation of the impact of nocturnal enuresis on children's self-concept. Scand J Urol Nephrol 2002;36:204-208.

11. Chang SS, Ng CF, Wong SN. Behavioural problems in children and parenting stress associated with primary nocturnal enuresis in Hong Kong. Acta Paediatr 2007; 91: 475-479.

12. Friman PC, Handwerk ML, Swearer SM, McGinnis JC, Warzak WJ. Do children with primary nocturnal enuresis have clinically significant behavior problems? Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 537-539.

13. Ertan P, Yilmaz O, Caglayan M, Sogut A, Aslan S, Yuksel H. Relationship of sleep quality and quality of life in children with monosymptomatic enuresis. Child Care Health Dev 2009; 35: 469-474.

14. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practise and research. Psychiatry Res 1989; 28: 193-213.

15. 15. Agargün MY, Kara H, Anlar O. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksinin geçerliği ve güvenirliği. Türk Psikiyatri Derg 1996; 7: 107-115.

16. Nelson CP, Park JM, Bloom DA, Wan J, Dunn RL, Wei JT. Incontinence symptom index-pediatric: development and initial validation of a urinary incontinence instrument for the older pediatric population. J Urol 2007; 178: 1763-1767.

17. Schober JM, Lipman R, Haltigan JD, Kuhn PJ. The impact of monosymptomatic nocturnal enuresis on attachment parameters. Scand J Urol Nephrol 2004; 38: 47-52.

18. Bower WF, Wong EM, Yeung CK. Development of a validated quality of life tool specific to children with bladder dysfunction. Neurourol Urodyn 2006; 25: 221-227.

19. Bower WF, Sit FK, Bluyssen N, Wong EM, Yeung CK. PinQ: a valid, reliable and reproducible quality-of-life measure in children with bladder dysfunction. J Pediatr Urol 2006; 2: 185-189.

20. Bower WF. Self-reported effect of childhood incontinence on quality of life. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008; 35: 617-621.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Pelin ERTAN Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı Manisa E-posta:

Ertan ve Yazıcı

154

155

OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 155-158

ÖZET

emir zehirlenmesi, çocukluk çağında zehirlenmeye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden biridir. Tanı, anamnez, fizik muayene ve laboratuar incelemeleri ile konur. Bu yazıda, hastanemize başvuran 5 aylık bir demir intoksikasyonu olgusu sunulmuştur. Bu

olgu ile süt çocukluğu döneminde nadir görülen bir zehirlenme tipi olan demir intoksikasyonunun her yaş grubunda karşımıza çıkabileceğine ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle önemine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.

Anahtar Sözcükler: Demir, zehirlenme, süt çocuğu

SUMMARY

ron poisoning is a major cause of unintentional poisoning death in young children. Diagnosis is mostly based on history, physical examination and laboratory investigations. We report a five-month-old infant in our clinic who presented with high-dose oral iron

ingestion. Iron poisoning is a rarely seen entity that may result in mortality. This case report emphasizes that any age group may present with iron poisoning.

Key Words: Iron, poisoning, infant


GİRİŞ

Demir zehirlenmesi, çocukluk çağında zehirlen-meye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden biri-dir. Pediatrik farmakolojik ajanlarla zehirlenme-ye bağlı ölümlerin %30’u demir preparatla-rına bağlıdır (1). Perinatal demir tedavisi çok yaygın olarak uygulandığı ve demir tabletleri genellikle şeker benzeri formda olduğundan intoksikasyon riski yüksektir (2). Klinik bulgular, gastrointes-tinal, kardiyovasküler, hepatik ve merkezi sinir sistemi tutulumlarına bağlı olarak ortaya çıkar (3). Tanı, anamnez, fizik muayene ve laboratuar incelemeleri ile konulur. Bu yazıda, süt çocuk-luğu döneminde nadir rastlanan bir demir intoksikasyonu olgusu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Beş aylık erkek hasta, başvurusundan bir saat önce kardeşi tarafından bilinmeyen miktarda oral demir süspansiyonu içirilmesi nedeniyle

acil servise getirildi. Öz ve soy geçmişinde önemli bir özellik belirtilmedi.

Fizik muayenede, genel durumu iyi, bilinci açık, aksiler vücut sıcaklığı 36.5° C, ağırlık 7100 gram (50 persantil), boy 64 cm (25–50 persantil), kan basıncı 80/50 mmHg saptandı. Dil mukozasının kahverengi olması dışında diğer sistem bakıları olağandı. Acil serviste gastrik lavaj uygulandık-tan sonra süt çocuğu servisine yatışı yapıldı. Laboratuar incelemelerinde; hemoglobin 12 g/dl, hematokrit % 34.7, lökosit 20.100/mm3 (%44 lenfosit, %42 granülosit), protrombin zamanı 13 sn, aktive parsiyel tomboplastin zamanı 28.7 sn, fibrinojen 200 mg/dl olarak bulundu. Biyokim-yasal incelemelerinde kan şekeri 122 mg/dl saptanan olgunun kan gazı ve tam idrar analizi normaldi.

Hastanın parenteral sıvı tedavisi ile hidrasyonu sağlandı. İntoksikasyondan 4 saat sonra alınan

D

I

BİR SÜT ÇOCUĞUNDA DEMİR İNTOKSİKASYONU OLGUSU An Infant Case of Iron Intoxication

Lale Pulat SEREN Didem ARMAN Abdülkadir BOZAYKUT Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Seren ve ark.

156

kan örneğinde serum demir düzeyinin 364 mik-rogr/dl, saptanması üzerine 2 doz, 50 mg/kg/doz, IV desferoksamin tedavisi başlandı. Şelasyon tedavisi ardından pembe renkli idrar gözlen-medi. Siyah renkli dışkı çıkışı iki gün devam etti. İlaç alımından 24 saat sonra alınan kan ör-neğinde serum demiri 11 mikrogr/dl, total de-mir bağlama kapasitesi (TDBK) 360 mikrogr/dl olması üzerine şelasyon tedavisi tekrarlanmadı.

Klinik olarak bulgu vermeyen hasta her gün kan şekeri takibi ile izlendi. Yatışının 3. gününde tekrarlanan kan şekeri, kan gazı ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda idi. Hasta yatışının 7. gününde klinik ve laboratuar izlemi tamamlanarak taburcu edildi. Aileye demir intoksikasyonunun kronik dönemdeki obstrüktif gastrointestinal sistem komplikasyonları hak-kında bilgi verildi. Olgu kontrol polikliniğimiz-den izleme alındı. Altı aylık takip sonucunda kronik dönemde beklenebilecek komplikasyon-lar gelişmedi.

TARTIŞMA

Demir eksikliği anemisinin profilaksi ve tedavi-sinde yaygın olarak kullanılan demir preparatları çocukluk yaş grubunda sık kullanılan ilaçlar arasında yer alır. Demir preparatlarının kulanı-mındaki artışa paralel olarak 6 yaş altı çocuk-larda 1983 – 1991 yılları arasında demir intoksi-kasyonunda 2-3 kat artış görülmüştür. Bu ça-lışmaya göre, 5 yaş altı ve erkek cinsiyetteki ço-cuklarda demir intoksikasyonuna yatkınlık faz-ladır (4).

Yüksek dozda demir alımından sonraki ilk saat-ler içinde görülen klinik belirtiler sıklıkla kusma, diyare, hematemez, karın ağrısı gibi gastrik irritasyona bağlı belirtilerdir. Huzursuzluk ve letarji de ilk saatlerde görülen klinik bulgular olabilir (5). Beş yıllık retrospektif bir araştırmada Singhi ve ark., acil servise demir intoksikasyonu şikayetiyle başvuruları incelemişler ve bu araş-tırmaya göre ilk başvuru sırasında hastaların

%14’ü asemptomatik iken, semptomatik olan-ların % 83’ünde kusma, %72’sinde diyare, %44’ün-de melena ve %33’ünde hematemez saptamış-lardır (6).

İlk dönemin ardından serbest demirin intravas-küler alandan retiküloendotelyal hücrelere ve intrasellüller alana geçtiği, klinik olarak sessiz bir dönem görülür. Bu dönem demir alımından sonraki 4 - 6 saatlerden 12. saate kadar geçen süredir. Tedavisiz kalan olgularda üçüncü dö-nemde (12- 48. saat arasında) şok, asidoz, koagü-lopati, hiperglisemi ve çoklu organ yetmezliği (hepatik ensefalopati, akut tubuler nekroz) gö-rülür. İntoksikasyonun ağırlık derecesine göre bazı olgularda ilk iki dönem görülmeksizin, üçüncü döneme geçiş olabilir. Akut dönemde tedavi edilerek iyileşme sağlanan bazı ağır de-mir intoksikasyonu olgularında kronik dönemde skar oluşumuna bağlı gastrik çıkış obstruksi-yonu gelişebilir. Bu kronik komplikasyon klinik olarak genellikle tekrarlayan kusma atakları ile ortaya çıkar (5).

Demir preparatları, yüksek dozda alım duru-munda koroziv etkileri ile gastrointestinal mu-kozaya zarar vererek akut hemorajik gastrit, 3. boşluğa masif sıvı kaybı, kanama, şok ve anaerobik metabolizmayı tetikleyerek metabolik asidoza yol açar. İlk birkaç saat içinde masif postarterioler dilatasyon, kapiller permeabilite artışı ve koagulopati oluşturarak ağır asidoz ve şoka neden olabilir. Serum demir düzeyi, alım-dan sonra ilk 4 - 6 saat içinde en yüksek sevi-yeye ulaşır (5). Serum demir konsantrasyonu değerlendirilerek yapılan bir çalışmada hepatik toksisite ile sonuçlanan en düşük serum demir değerinin 1700 mikrogr/dl olduğu bulunmuştur (7). İkinci ve 6. saatler arasında değerlendirilen serum demir düzeyinin 350 mikrogr/dl olması yüksek riski düşündürürken, 500 mikrogr/dl’nin üzerindeki değerler ciddi intoksikasyon ile uyumlu bulunmuştur (8).

İntoksikasyonun derecesini belirlemekte kulla-nılan parametrelerden biri de TDBK’dir. Ancak

Bir Süt Çocuğunda Demir İntoksikasyonu Olgusu

157

serum demir düzeyi normalin üzerindeki değer-lerde seyrederken TDBK değerleri güvenilir değildir (7, 8). Hastamızda serum demir değeri 364 mikrogr/dl, TDBK 415 mikrogr/dl bulun-muştu ve hepatik toksisite düşündüren bulgusu yoktu.

Acil tedavide ilk olarak gastrik lavaj önerilmek-tedir (7). Ayrıca diğer bir dekontaminasyon yön-temi olan tüm barsak irrigasyonu, radyografi ile pilorda veya daha distalde demir tabletlerinin görülmesi durumunda ya da dekontaminasyona rağmen serum demir düzeyleri yükselmeye de-vam ediyorsa yapılabilir (2,8). Bu tedavi yönte-minin güvenilirliği ve teorik olarak etkinliği kontrollü klinik çalışmalarla henüz ispat edi-lememiş olsa da akut demir zehirlenmesinin te-davisinde önerilmektedir (9).

Hastamıza başvurusunun hemen ardından acil serviste gastrik lavaj ve aktif kömür ile dekonta-minasyon uygulandı. İntoksikasyon nedeni şu-rup formunda preparat olduğundan olgumuzda ayakta direkt batın grafisinde özellik saptanma-dı.

Şelasyon tedavisi, semptomu olan hastada 350 mikrogr/dl’nin üzerinde, semptomu olmayan hastada 500 mikrogr/dl’nin üzerinde ise ve ağır klinik bulgusu olan hastalarda serum demir değerine bakılmaksızın yapılmalıdır. Ancak se-rum demir değerinin 350 mikrogr/dl ve üzerin-de olduğu durumlarda görülmeyebilir. Şelasyon tedavisinin kesilmesi için serum demir değeri-nin 100 mikrogr/dl’nin altında olması yeterli bir endikasyondur (5).

Hastamızda serum demir değeri 364 mikrogr/dl olduğundan desferoksamin ile şelasyon tedavisi uygulandı, ancak pembe renkli idrar görünümü olmadı. İntoksikasyondan sonraki yirmi dör-düncü saatte serum demir düzeyi 11 mikrogr/dl olduğundan şelasyon tedavisi kesildi.

Demir intoksikasyonunda mortalite oranını he-patik tutulumun derecesi belirler (6). Mortalite ile ilgili yayınlanmış en erken yaştaki olgu 13 aylık, morbidite açısından literatürde en küçük yaştaki demir intoksikasyonu olgusu ise 7 haftalık bir infanttır (10,11) .

İntoksikasyonlar ile ilgili ülkemizde yapılan ya-yınlarda ise, 2005 yılında Bakırköy Dr. Sadi Ko-nuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde ret-rospektif olarak 556 olgu değerlendirilmiş ve bunların arasında demir intoksikasyonuna rast-lanmamıştır (12). Bir başka araştırmada, Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniği‘nde tedavi edi-len 300 zehirlenme olgusu içerisinde demir alımına bağlı intoksikasyon görülmemiştir (13).

Dr. Sami Ulus Hastanesi Pediatri Kliniği’ne baş-vuran 5 olguya aktif kömür ile gastrik lavaj, desferoksamin ile şelasyon ve tüm barsak irri-gasyonu uygulandığı belirtilmiştir (14). Bu araş-tırmada özellikle demir intoksikasyonu tanısının hatırda tutulması ve gerekli tedavinin uygu-lanmasının mortaliteyi azaltmada en önemli rolü oynadığına dikkat çekilmiştir.

Bu olgu sunumunda, ülkemizde nadir görülen bir zehirlenme tipi olan demir intoksikasyonu-nun her yaş grubunda karşımıza çıkabileceğine ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle erken tanının önemine dikkat çekmek istenmiştir.

KAYNAKLAR 1. Litovitz T, Manoguerra A. Comparison of pediatric poisoning hazards: an analysis of 3.8 million exposure incidents. A report from the

American Association of Poison Control Center. Pediatrics 1992; 89: 999-1006.

2. Juurlink DN, Tenenbein M, Koren G, Redelmeier DA. Iron poisoning in young children: Association with the birth of a sibling. CMAJ 2003; 168: 1539-1542.

3. Morris C. Pediatric iron poisoning in the United States. South Medical J 2000; 93: 351-358.

4. Berkovitch, Matsui D, Lamm SH, Rosa F, Koreng. Recent increases in numbers and risk of fatalities in young children ingesting iron preparations. Vet Hum Toxicol 1994; 36: 53-55.

5. Singhi SC, Baranwal AK. Acute iron poisoning: management guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534-540.

6. Singhi SC, Baranwal AK. Acute iron poisoning:clinical picture, intensive care needs and outcome. Indian Pediatrics 2003; 40: 1177-1182.

Seren ve ark.

158

7. Siff JE, Meldon SW, Thomassoni AJ. Usefulness of the total iron binding capacity in the evolution and treatment of acute iron overdose. Ann Emerg Med 1999; 33: 73-76.

8. Schawben JL, Auqenstein WL, Cox, Sator. Iron poisoning report of three cases and a review of therapeutic intervention. J Emergency Med 1990; 8: 309-319.

9. Sokolover N, Rachmel A . Whoole bowel irrigation in infants for acute iron poisoning Harefuah 2000; 138: 837-841.

10. Morse SB, Hardwick WE Jr, King WD. Fatal iron intoxication in an infant. South Med J 1997; 90: 1043-1047.

11. Judy Black MD, Joseph A, Zener MD. Child abuse by intentional iron poisoning presenting as shock and persistent acidosis. Pediatrics 2003; 111: 1977-1990.

12. Kerimoğlu G, Yavaş B, Dağ H, Uzunsoy S. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine başvuran zehirlenme vakalarının retrospektif değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005; 12: 19-25.

13. Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, Erdem E, Palandüz A. Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniği’ ne başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2005; 39: 41-45.

14. Sipahi T, Karakurt C, Bakirtas A, Tavil B. Acute iron ingestion. Indian J Pediatr 2002; 69: 947-949.

Yazışma Adresi:

Dr. Didem ARMAN Acıbadem cad. Balözü sok. no: 8 daire: 8 Üsküdar/ İstanbul E-posta: [email protected]

159


ÖZET

erinatal inme, ölüm ve uzun dönem nörolojik sorunlara yol açabilen ama çoğunlukla gözden kaçabilen bir klinik durumdur. Bu duruma anne ve bebeğe ait çeşitli risk faktörlerinin yanı sıra trombofiliye yol açan kalıtsal durumlar da zemin oluşturmaktadır.

Bu yazıda Protein-S eksikliği, heterozigot Faktör-V Leiden mutasyonu ve heterozigot metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T mutasyonununun yol açtığı serebral infarkt nedeniyle erken ve tekrarlayan fokal konvülziyonları olan term yenidoğan olgu sunulmuştur. Diffüzyon manyetik rezonans görüntülemenin serebral infarkt tanısında önemi de vurgulanmıştır.

Anahtar Sözcükler: Perinatal inme, serebral infarkt, neonatal konvülziyon

SUMMARY

erinatal stroke is an uncommon, but mostly unrecognised cause of mortality and long-term neurological morbidity. Several maternal and neonatal risk factors as well as genetic causes for thrombophilia may predispose to this problem. We present a

term neonate presented with repeated focal seizures. He was diagnosed to have cerebral infarction by magnetic resonance imaging (MRI) possibly due to Protein-S deficiency together with heterozygous FV-Leiden and MTHFR C677T mutations. The importance of diffusion MRI in the diagnosis of serebral infarction is also emphasized.

Key Words: Perinatal stroke, cerebral infarction, neonatal seizure


GİRİŞ Gebeliğin 28. haftası ile postnatal 7 gün arasın-da gelişen inmeler perinatal inme olarak tanım-lanır ve çocuklarda mortalite ve uzun dönem nörolojik sorunlara yol açabilen önemli ama nadir bir durumdur (1,2). Ancak görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelerle son yıllarda daha sıklıkla tanınmaya başlanmıştır (2). Term bebek-lerde 1/4000 sıklıkta saptanır (3). ABD’de yapı-lan bir çalışmada mortalite 5.3/100000, perina-tal mortalite 2.2/100000 ve neonatal mortalite 3.5/100000 olarak belirtilmiştir (1). İskemik ve hemorajik nedenli beyin hasarları için kullanılan terminoloji zaman zaman karışık olabilmektedir.

Akut iskemik infarkt ve sinovenöz tromboz pe-rinatal dönemde en sık rastlanan serebrovas-küler inme nedenleridir (2,3).

Perinatal inmenin en sık nedeni orta serebral arter tutuluşuna bağlı akut iskemik infarkt olup radyolojik olarak fokal infarkt alanı ile saptanır. Sinovenöz tromboz ise serebral venöz sinüsler-de tromboz ve eşlik eden sekonder kanama ile karakterizedir (2).

Serebrovasküler inme en sık olarak intrauterin veya perinatal dönemde gelişir ve bu durum bu döneme özgü artan risk faktörlerinden kaynak-lanır (2). Annedeki iskemik inme sıklığı da peri-natal dönemde artar ve muhtemelen bu hassas

P

P

PROTEİN-S EKSİKLİĞİ, HETEROZİGOT FAKTÖR-V LEIDEN VE MTHFR MUTASYONLARINA BAĞLI PERİNATAL İNME Perinatal Stroke Related with Deficiency of Protein-S, Heterozygous Factor-V Leiden and MTHFR Mutations

Sezgin GÜNEŞ Mehmet YALAZ Hasan TEKGÜL Kaan KAVAKLI Özge KÖROĞLU Mete AKİSU Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan, Hematoloji ve Nöroloji Bilim Dalları, İzmir

Güneş ve ark.

160

dönemde kanama riskini azaltmak için doğa tarafından ayarlanan artmış hiperkoagulabilite ile ilişkilidir. Gebeliğin erken dönemlerinde in-trauterin gelişen bir inme porensefali, hidranen-sefali olarak karşımıza çıkabilir (2).

İnme patofizyolojisi multifaktöriyel ve kompleks-tir. Maternal, plasental ve neonatal risk faktörleri Tablo I’ de verilmiştir (4). Bir bebekte birden fazla neden de sıklıkla bulunabilir (2).

Diğer yaş gruplarından farklı olarak perinatal serebral inmeli bebekler asemptomatik veya hafif belirtilerle karşımıza çıkabilir. Konvülziyon, apneik nöbetler, letarji, generalize hipotoni ve kötü beslenme bir bulgu olabilir. Bir otopsi çalışmasında serebral infaktlı hastaların yalnızca %44’ünün konvülziyonla geldiği saptanmıştır. Bir başka çalışmada 31 haftadan büyük bebek-lerdeki neonatal nöbetlerin % 12’sinde serebral infarkt saptanmıştır (1).

Nöbet geçirse de bebek nöbetler arasında iyi ve bilinci açık durumdadır. Bilincin kapalı olduğu genel durumu daha kötü olan bebeklerde pe-rinatal asfiksi ve hipoksik iskemik ansefalopati süreci de olayla ilişkili olabilir. Perinatal asfiksi-nin eşlik ettiği ağır neonatal depresyonlu olgu-larda prognozun daha kötü olabileceği beklen-mekle birlikte bu konuda yeterli veri yoktur (1).

Neonatal dönemde tanınmayan olgular daha sonra hemiparezi ve diğer gelişimsel sorunlarla karşımıza çıkabilirler (2).

Bu yazıda erken ve tekrarlayan konvülziyonları olan term yenidoğanda Protein-S düşüklüğü, Faktör-V Leiden G1691A heterozigot mutasyonu ve MTHFR C677T heterozigot mutasyon kom-binasyonunun yol açtığı serebral infarkt tanı ve tedavi süreci sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

31 yaşında G1P0 sağlıklı anneden invitro ferti-lizasyon gebeliği ile 39. gestasyonel haftada C/S

ile 3500 gr doğan erkek bebek, ilk gün sağda fokal klonik ve myoklonik tekrarlayan konvülzi-yonlar geçirmesi nedeni ile yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Yatışı sırasında da benzer konvülziyonları gözlenen olgunun kon-vülziyonlarına 15 mg/kg/gün fenobarbital ve 15 mg/kg/gün fenitoin ile hakim olundu. Sonra-sında her iki ilaç idame doza geçildi. Öyküsünde perinatal asfiksi olmayan hastanın bakılan kan iyon ve glukoz değerlerinde anormallik saptan-madı. Olgunun çekilen kraniyal ultrasonografisi normal saptandı. Ancak fokal konvülziyonlarının devam etmesi nedeniyle yaşamının 2. günde kraniyal konvansiyonel ve difüzyon manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı (Resim 1,2). Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde frontoparietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm çapında akut infarkt alanı saptanan olgunun EEG’sinde sol hemisferin sentropariyetal bölü-münde keskin dalga aktiviteleri görüldü. Trom-bofili açısından yapılan incelemelerde Faktör-V Leiden G1691A mutasyonu heterozigot, MTHFR C677T mutasyonu heterozigot ve Protein-S akti-vitesi %23 (60-130) düşük olarak saptandı. Protein C, antitrombin-III, homosistein, Lipo-protein a normal olarak değerlendirildi. Trom-bofili tedavisi olarak günde 2 kez 150 IU/kg/doz (s.c) düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) başlandı. Tüm vücut Doppler ultrasonografik in-celemesinde başka bölgelerde tromboz saptan-madı. Anneden gönderilen trombofili testlerinde Faktör-V Leiden G1691A heterozigot mutasyonu ve MTHFR C677T mutasyonu heterozigot sap-tandı. Babadan gönderilen trombofili tetkikleri normal olarak sonuçlandı. Yatışı sırasında anti-epileptik tedavi kademeli azaltılarak tekli oral fenobarbital 5 mg/kg/gün ile konvülziyonları tekrarlamayan olgu günde tek doz DMAH teda-visi 2 ay süresince kullanması planlanarak ta-burcu edildi. Akut tromboz esnasında düşük bulunma ihtimaline karşı altıncı ayda Protein-S düzeyinin yeniden çalışılması planlandı.

Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı Perinatal İnme

161

Tablo I. Perinatal inmede risk faktörleri.

Anneye ait nedenler Plasental nedenler Neonatal nedenler

Otoimmün hastalıklar Koagulopati hastalıkları Anti-kardiyolipin antikor İkizden ikize transfüzyon Kokain kullanımı İnfeksiyonlar Trombofili

Plasental tromboz Ablasyo plasenta Plasental tromboz Fetomaternal kanama

Kardiyak hastalıklar Trombofili İnfeksiyöz hastalıklar Vaskülopati Travma Kateterizasyon Doğum asfiksisi Dehidratasyon Pulmoner hipertansiyon Polisitemi ECMO

Resim 1. Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde fronto-parietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm çapında akut infarkt alanı.

Resim 2. Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde fronto-parietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm çapında akut infarkt alanı.

TARTIŞMA

Perinatal inme yenidoğan döneminde mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir (5). Trom-boza eğilim yaratabilecek maternal, plasental ve bebeğe ait faktörler etiyolojide rol oynar (4).

Perinatal inme varlığında asfiksi, infeksiyon, dehidratasyon, hiperviskozite gibi perinatal risk faktörleri değerlendirilmesi ile birlikte trombofili nedenlerinin de taranması çok önemlidir. Çünkü genetik kökenli koagülasyon bozuklukları diğer yaş gruplarından daha fazla rol oynar (4,5).

Faktör V Leiden mutasyonu ve yüksek serum antifosfolipid antikorları ve Lipoprotein a ço-cuklarda en sık görülen endojen risk faktör-lerindendir. Akar ve ark. 10 ay-18 yaş arası serebral iskemik infarkt geçiren 48 Türk çocuk hastada F-V Leiden mutasyonunu %20.8 oranında saptamıştır ve olguların yalnız birinde homozigot mutasyon bulunmuştur (6). Diğer trombofilik faktörlerdeki mutasyonların da ortak olarak bazı hastalarda saptanabildiği gösteril-miştir.

Faktör-V Leiden mutasyonu olan çocuklarda semptomlar genellikle hayatın ilk bir ayında ortaya çıkar. En sık görülen semptom konvülzi-yon olup bunun dışında akut hemipleji ve kuad-ripleji görülebilir (7,8). Serebrovasküler hastalığı olan ve Faktör-V Leiden mutasyonu taşıyan bazı yenidoğanlar predispozan faktör olarak solu-

Güneş ve ark.

162

num sorunları ve infeksiyon bulguları ile baş-vurabilir (9). Mercuri ve ark., trombozu olan 24 pediatrik olgunun %42’sinde en az bir protrom-botik risk faktörünün olduğunu görmüş ve bu hastaların %20.8’inde Faktör V Leiden hetero-zigot mutasyonu saptamıştır (10).

MTHFR C677T mutasyonu olan bireylerde plaz-ma homosistein konsantrasyonları artar ve bu da iskemik inme riskini arttırır (8) .

Hayatının 7. saatinde nöbet geçirme yakınması ile getirilen hastamızda serebral infarkt nedeni olarak Faktör-V Leiden G1691A heterozigot mutasyonu ve MTHFR C677T heterozigot mutas-yonu saptandı. Benzer şekilde Becker ve ark., Faktör-V Leiden mutasyonuna eşlik eden Protein-C ve Protein-S eksikliği olan üç olgu rapor etmiştir (11). Vagiakou ve ark., aile öykü-sü de olan iki olguda Faktör-V Leiden hetero-zigot mutasyonuna eşlik eden heterozigot MTHFR C677T mutasyonu saptamışlardır (8). Bizim olgumuzda annede heterozigot Faktör-V Leiden ve heterozigot MTHFR C677T mutasyonu ve bebekte de Faktör-V Leiden heterozigot mutasyonuna eşlik eden MTHFR C677T hetero-zigot mutasyonu ve Protein-S eksikliği saptan-mıştır. Farklı trombofilik faktörlerdeki hete-rozigot veya homozigot mutasyonların birlikte bulunması inme riskini arttırmaktadır.

Benzer genetik predispozisyona sahip birey-lerde serebrovasküler bozukluk gelişebileceği gibi risk faktörlerine sahip birçok kişide de hiç-bir sorun yaşanmayabilir (1-5). Hastamızın an-nesi de aynı mutasyonları taşıyor olmasına rağ-men hiçbir trombotik komplikasyon öyküsü bulunmamaktadır.

Perinatal inme en sık olarak orta serebral arter-de meydana gelen trombotik süreçten kaynak-lanır ve en sık olarak beynin sol hemisferi etkilenir (1). Bizim hastamızdaki lezyon da sol hemisferde tespit edildi.

İnme tanısı radyolojik olarak MRG ve difüzyon MRG yöntemleriyle konulur. Konvansiyonel MRG akut dönemdeki infarkt alanını gösteremeye-bilir. Akut dönemde çekilen difüzyon ağırlıklı MRG erken bulgulardan olan beyin ödemini ve infarktı saptayarak tanıda yardımcı olur (12). Hastamızda da konvansiyonel MRG normal iken difüzyon MRG’de sol hemisferde infarkt alanı saptandı.

Çocuklarda neonatal arteriyel iskemi sonrası semptomatik tekrarlayan tromboembolizm sık değildir. Altta yatan hastalıklar ve protrombotik risk faktörleri varlığında tekrarlama riski artabilir (8).

Serebral infarktlı çocukların tedavisi ile ilgili spesifik çalışmalar bulunmamaktadır. Patofizyo-loji göz önünde bulundurularak antitrombolitik, antikoagulan ve antiagregan tedavi yöntemleri erişkinlerde uygulanan protokoller temel alına-rak uygulanabilir. Antikoagülan tedavinin protrombotik risk faktörü taşıyan yüksek riskli çocuklarda tekrarlayan trombotik olay riskini azalttığına dair çalışma yoktur. Bu konuda ran-domize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır (13). Hastamızda yenidoğanlarda yan etkisi en az olduğu belirtilen DMAH tedavisi başlanmıştır.

Sonuç olarak, erken dönemde görülen yeni-doğan konvülziyonlarında serebral infarkt da akla gelmeli, araştırmada kraniyal diffüzyon MRG tercih edilmelidir. İnfarkt saptanan olgu-larda antiepileptik tedavinin yanında mortalite ve ağır morbiditelerin azaltılabilmesi amacıyla DMAH tedavisi de düşünülebilir.

KAYNAKLAR

1. Lynch JK, Nelson KB. Epidemiology of perinatal stroke. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 499-505.

2. Chalmers EA. Perinatal stroke-risk factors and management. Br J Haematol 2005; 130: 333-343.

3. Laugesaar R, Kolk A, Tomberg T, et al. Acutely and retrospectively diagnosed perinatal stroke: a population-based study. Stroke 2007; 38: 2234-2240.

4. Nelson KB, Lynch JK. Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004; 3: 150-158.

Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı Perinatal İnme

163

5. Lynch JK. Epidemiology and classification of perinatal stroke. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 245-249.

6. Akar N, Yılmaz E, Akar E, et al. Faktor V (His 1299 Arg) in young Turkish patients with cerebral infarct. Haemostasis 2000; 30: 118-122.

7. Mackay MT, Monagle P. Perinatal and early childhood stroke and thrombophilia. Pathology 2008; 40: 116-123.

8. Vagiakou EA, Voudris KA, Dimitriou Y, et al. Different additional risk factors for cerebral infarctions associated with the Factor V Leiden mutation in family. J Child Neurol 2006; 21: 903-907.

9. Lynch JK, Nelson KB, Curry CJ, et al. Cerebrovascular disorders in children with the Factor V Leiden mutation. J Child Neurol 2001; 16: 735-744.

10. Mercuri E, Cowan F, Gupta G, et al. Prothrombotic disorders and abnormal neurodevelopmental outcome in infants with neonatal cerebral infarction. Pediatrics 2001; 107: 1400-1404.

11. Becker S, Heller C, Gropp F, et al. Thrombophilic disorders in children with cerebral infarction. Lancet 1998; 352: 1756-1757.

12. Counsell SJ, Tranter SL, Rutherford MA. Magnetic resonance imaging of brain injury in the high-risk term infant. Semin Perinatol 2010; 34: 67-78.

13. Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 645-687.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Mehmet YALAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bölümü Bornova, İzmir E-posta: [email protected]

Güneş ve ark.

164

165


ÖZET

rematürelerde patent duktus arteriozusun (PDA) erken tanı ve tedavisi kalp debisindeki değişime bağlı komplikasyonları nedeniyle önemlidir. Genellikle farmakolojik tedavi başarılı olur ama nadiren cerrahi ligasyon gerekebilir. Olguların ağır klinik

bulguları nedeniyle ameliyathaneye transportu riskli olduğundan ideali ligasyonun yatak başı yapılmasıdır. Burada farmakolojik tedaviye yanıt alınamadığı için yenidoğan yoğun bakım ünitesinde PDA ligasyonu uygulanan aşırı düşük doğum ağırlıklı bir preterm bebek sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Prematürite, patent duktus arteriosus, ligasyon, yenidoğan yoğun bakım ünitesi

SUMMARY

he early diagnosis and treatment for patent ductus arteriosus is important because of the complications related to the cardiac output. Pharmacological treatment is generally important but surgical ligation may be required sporadically. The transport of the

newborn to the surgical room may cause risk because of the severe clinical condition of the patient and the ideal management is the surgical ligation in the neonatal intensive care unit. In this case we present an extremely low birth weight infant that PDA ligation was performed at the 21th day in the neonatal intensive care unit due to unresponsiveness to the pharmacological therapy.

Key Words: Prematurity, patent ductus arteriosus, ligation, neonatal intensive care unit


GİRİŞ

Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli şan-ta neden olan patent duktus arteriozusun (PDA), artmış neonatal morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili olduğu uzun zamandır bilin-mektedir. Prematüre bebeklerde PDA insidansı %20 ile %60 arasında değişir. Bu insidans gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters oran-tılıdır. Doğum ağırlığı 1750 gr altında olan pre-termlerde %45 iken, 1000 gr altında ve 29. gestasyonel haftadan önce doğan bebeklerde

%70’e kadar yükselmektedir. Ancak çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde spontan kapanma oranı yaklaşık %34 civarındadır. Prematüre doğan bebeklerde duktusun açık kalması duktal medial kas dokusunun az olması, immatür do-kunun oksijene daha az duyarlı olması, prosto-glandinlere daha duyarlı olması gibi faktörlere bağlıdır. Belirgin sol-sağ şanta neden olan PDA’nın kalp debisindeki değişime bağlı olarak gelişen komplikasyonları; pulmoner ödem, kon-jestif kalp yetmezliği, intraventikuler hemoraji (IVH), nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopul-

P

T

YATAK BAŞI PATENT DUKTUS ARTERİOZUS LİGASYONU Ligation of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Intensive Care Unit

Demet TEREK Fatih AYIK Özge KÖROĞLU Mehmet YALAZ Murat DEVECI Şule GÖKÇE Mete AKISU Ertürk LEVENT Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bölümü, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Bornova, İzmir

Terek ve ark.

166

moner displazi (BPD), beslenme intoleransı, premature retinopatisi (ROP)’dir. Bu nedenle PDA’nın tanısı ve uygun tedavisi bu faktörlerin önlenmesinde temeldir (1).

Hemodinamik olarak anlamlı PDA kapatılma-sında, genellikle farmakolojik ve medikal tedavi başarılı olur ama nadiren cerrahi ligasyon gere-kebilir. Olguların ağır klinik durumları nedeniyle ameliyathaneye transportu riskli olduğundan, ideal olan ligasyonun yatak başında yapılma-sıdır. Bu çalışmada; hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 3 kür intravenoz (IV) ibuprofen tedavisine rağmen tedaviye yanıt alı-namayan ve yatak başında PDA ligasyonu yapı-lan bir olgu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

21 yaşında G1P0 tromboza eğilimli anneden, son adet tarihine göre 27, ultrasonografiye göre 28 ve Ballard skorlamasına göre 26-28. gestasyonel haftada sezaryen ile Apgar skorları 1. dakika 4, 5. dakika 5 olarak, 880 gr doğan kız bebek doğumhanede entübe edildi. Profilak-tik surfaktan uygulandıktan sonra yenidoğan yoğun bakım ünitesine nakil edildi. Solunum cihazına bağlanarak izleme alındı. Arter ve ven kateteri takılan olguya gününe uygun miktarda sıvı desteği başlandı. Fizik bakısında, genel durumu kötü, ciltte ekimozları mevcuttu. Ağırlık 880 gr (%25-50), boy 34 cm (%25-50), baş çevresi 24 cm (%25-50) olarak saptandı. Ak-ciğerlerde dinlemekle bilateral ince ralleri mev-cuttu. Hemogram, akut faz reaktantları ve kara-ciğer ve böbrek fonksiyon testleri dahil tüm biyokimyasal parametreleri normal olarak sap-tandı. Bronkopnomoni ekarte edilemediği için, kültürleri alındıktan sonra ampisilin-netilmisin tedavisi başlandı. Bir gün sonra çekilen akciğer grafisinin evre 4 respiratuar distres sendromu (RDS) ile uyumlu olması ve oksijen ihtiyacındaki artış nedeni ile ikinci kez surfaktan tedavisi uygulandı. İlk gün çekilen ekokardiyografinde (EKO), PDA 1.3 mm, LA/AO sol atrium/aort kökü

çapı) oranı < 1.5 iken, ikinci gün PDA 2 mm, LA/AO oranı 1.62 ve sol-sağ şantın var olması nedeniyle olguya IV ibuprofen başlandı. İlk gün 10 mg/kg, 2. ve 3. gün 5 mg/kg olacak şekilde tedavisi düzenlendi. İntravenöz ibuprofen teda-visinin üçüncü gününde çekilen EKO’da PDA 2 mm ve LA/AO oranı >1.2 olması nedeni ile ikin-ci doz PDA kapatma tedavisi verildi. Tedavinin üçüncü gününde çekilen EKO’da PDA 1.5 mm, LA/AO oranı 1.29 olarak bulundu, hemodinamiyi bozacak boyutlarda olmadığı belirtildi. Yaşamı-nın 6. günü hiperkarbi, respiratuar asidoz, oksi-jen ihtiyacında artış ve akciğer grafisinin RDS ile uyumlu olması nedeni ile üçüncü kez surfaktan tedavisi uygulandı. Yaşamının dokuzuncu gü-nünde solunumsal parametrelerinin uygun olması ve aktivitesinin yeterli olması üzerine ekstübe edilerek nazal aralıklı zorunlu ventilas-yona (IMV) alındı. Yaşamının 16. gününde oksi-jen ihtiyacı artan, interkostal çekilmeleri olan hastanın hemodinamik olarak anlamlı PDA’sı devam ettiği için, tedaviye antidiüretik eklendi. Yaşamının 18. gününde çekilmeleri artan, genel durumu kötüleşen, üfürümünde artış olan, oksijen ihtiyacı artan, kan gazında kar-bondioksit retansiyonu olan hasta tekrar entübe edilerek solunum cihazına bağlandı. İnfeksiyon kriterleri negatif olan hastanın EKO’sunda PDA 2, LA/A0 oranı 2 mm olarak saptandı. Kardiyo-loji konseyine çıkarılan olguya, üçüncü kür IV ibuprofen verilmesi, kapanma olmazsa PDA ligasyonu yapılması planlandı. Üçüncü kür tedaviye rağmen hemodinamik olarak anlamlı PDA’sı devam eden olguya 21. gününde yeni-doğan yoğun bakım ünitesinde yatak başında, genel anestezi altında Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından PDA ligasyonu yapıldı. Operasyon sırasında komplikasyon yaşanmayan hasta yakın izleme alındı. Kan basınçları stabil seyreden, diürezi yeterli olan olgunun bir gün sonrasında bakılan EKO’sunda PDA’nın kapalı olduğu saptandı. PDA ligasyonu sonrasında ge-lişen hiperkarbi ve oksijen gereksiniminde artış nedeniyle çekilen postoperatif 12. saatteki ak-

Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu

167

ciğer grafisinde sol tarafta pnömotoraks saptan-dı. Çocuk cerrahisi tarafından negatif aspirasyo-na alınan olgunun pnömotoraksı düzelmesine rağmen, solunum cihazından ayrılamaması, akciğer filminde BPD bulguları görülmesi ve infeksiyon kriterlerininde negatif saptanması üzerine IV deksametazon ve klaritromisin teda-visi başlandı. Postnatal 39. gününde solunum cihazından ayrıldı. Kranial magnetik rezonans görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Post-natal 6. ve 8. haftalarda bakılan ROP bakısında patoloji saptanmayan olgunun, daha sonraki izleminde Evre 3 ROP saptanması üzerine post-natal 74. gününde lazer uygulaması yapıldı. Genel durumu iyi olan, total oral beslenen, oksijen ihtiyacı olmayan olgu 83. gününde 1700 gr olarak kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

TARTIŞMA

Fetal dolaşımda önemli rolü olan duktus arterio-zus doğumdan sonra term infantlarda genellikle yaşamın ilk gününde kapanmakta, prematüre bebeklerde ise kapanma gecikmekte veya olmamaktadır. Otuz haftanın üstünde fonksi-yonel PDA kapanmasının %8’i ilk 24 saatte, %60’ı ilk 48 saatte, %86’sı üçüncü günde ger-çekleşir. Otuz haftanın altında ise kapanma sık-lıkla gecikmektedir (2).

Doğumdan sonra duktus kapanmasında oksijen önemli rol oynar. Doğumdan sonra ilk olay, pul-moner vasküler direncin progresif düşmesine bağlı olarak duktus içindeki perfüzyon basıncı-nın düşmesidir. Diğer önemli faktör ise, pla-sentanın kaybına bağlı PGE2 azalması ve duktus duvarındaki PGE2 reseptör sayısı azalmasıdır (2-4). Respiratuvar distres sendromu, perinatal asfiksi, hayatın ilk birkaç gününde fazla sıvı yüklenmesi prematüre bebeklerde hemodina-mik olarak anlamlı PDA gelişmesi için risk faktörleridir (5). İnfeksiyon ve sitokinlerin etkisi, geç dönemde duktusun tekrar açılması veya duktusun spontan kapanmasını etkileyen diğer önemli faktörlerdir.

Patent duktus arteriozus tanısı, geniş nabız basıncı, hiperdinamik prekordium, kardiak üfü-rüm, solunum durumunun kötüleşmesi, ödem ve oligüri varlığı ile konur. Klinik bulgular ya-nında, EKO klinik olarak anlamlı PDA tanısında en geçerli tanı testidir (1). Klinik anlamlı PDA kriterleri duktus çapının 1.5 mm’den fazla ol-ması, LA/AO oranının 1.4’den büyük olması, sol-dan-sağa şant, aortta diastol sonu kan akımının tersine dönmesi ve kötü kardiak işlevler ile konulur. Ancak bazı çalışmalarda LA/AO oranı 1.5 veya 1.3 olarak kabul edilmektedir (1,5,6). Bizim hastamızın da, solunum durumunda kö-tüleşme olup, ödem ve EKO’sunda PDA 2 mm, LA/A0 oranı: 1.62 olması ile hemodinamik ola-rak anlamlı PDA bulgularına sahipti.

Tanı kesinleştikten sonra tedavi seçenekleri konservatif medikal tedavi, farmakolojik tedavi ve cerrahi ligasyon şeklinde olmaktadır. Ancak tedavi seçimi konusunda günümüzde halen tartışmalar devam etmektedir. Farmakolojik tedavi siklooksijenaz inhibitörleri (indometazin ve ibuprofen) ile yapılmakta ve %70-80 etkili olmaktadır (1,6). Tıbbi tedavide kullanılan siklooksijenaz inhibitörleri etkili ve güvenlidir. Siklooksijenaz inhibitörleri araşidonik asidin değişik prostaglandinlere dönüşmesini engelle-yerek duktus arteriozus açıklığının kapanmasına neden olur. Siklooksijenaz inhibitörlerinin iki değişik izoformu vardır. İndometazin ve ibuprofen bu iki izoformu değişik derecelerde inhibe eder. İndometazinde daha fazla tip-1 inhibisyonu oluşur ve beyin, böbrek ve gastroin-testinal sistemde daha fazla vazokonstriksiyon ortaya çıkar. İbuprofende bu vital organlardaki vazokonstriktif etkiler daha azdır. Her iki ilaç da prematüre bebeklerde PDA kapatılmasında eşit etkilidir. Hemodinamik olarak anlamlı PDA olgularında farmakoterapi güvenli ve etkili yöntemdir (1). Duktusun tedavi sonrası tekrar açılma riski de bulunmaktadır.

Semptomatik PDA’sı olan ve farmakoterapiye yanıt vermeyen seçilmiş prematüre bebeklerde

Terek ve ark.

168

cerrahi ligasyon seçilebilir (1). Ayrıca indome-tazin veya ibuprofen tedavisine yanıt alınama-yan, yan etkileri nedeniyle farmakoterapi uygu-lanamayan, ciddi kalp yetmezliği ve pulmoner fonksiyonlarda bozulması olan bebeklerde kısa süre içinde cerrahi ligasyon düşünülmesi ge-rektiği de belirtilmiştir (5). Armangil ve ark., 2000-2006 yılları arasında PDA ligasyonu yapı-lan 29 olgu sunmuşlardır (5). Tıbbi tedavi son-rası erken cevap alınamayan hastalarda cerrahi ligasyon planlanmış ve çoklu kür indometrazin tedavisinin yan etkileri vurgulanmıştır. İndome-tazin tedavisine başlama yaşının ortanca değeri 5.5 gün iken, ligasyon uygulamasının 26. gün olduğu gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ibupro-fen tedavisi hayatın 2. gününde başlandı. Üç doz ibuprofen tedavisine rağmen hemodinamik ola-rak anlamlı PDA devam ettiği için cerrahi ligas-yon hayatın 21. gününde yapıldı.

Günümüzde gelişmiş yoğun bakım şartlarında prematüre bebekler güvenle ameliyat edilmekte ve PDA kapatılabilmektedir. Bazı çalışmalarda ameliyathane ve yenidoğan yoğun bakımda ya-pılan ligasyonun avantaj ve dezavantajlarına değinilmiştir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yenidoğan yoğun bakımda yapılan ligasyonun transport risklerini azalttığı gösterilmiştir. Trans-port sırasında yaşanan, hipotermi, endotrakeal tüpün çıkması, hemodinaminin bozulması gibi faktörler, hasta yenidoğanlarda morbiditenin artmasına neden olmaktadır. Olgumuzda PDA, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, yatak ba-şında genel anestezi altında başarılı bir şekilde sol posterolateral torakotomi çift ligasyon trans-fiksiyon tekniği ile kapatılmıştır. Postoperatif

komplikasyonların en aza indirilmesi ve trans-port ile ilgili sorunlar yaşanmaması için olgu-muzun yatak başında PDA‘sı kapatılmıştır (7,8).

Cerrahi ligasyon torakotomi ile yapılmaktadır. Cerrahi ligasyon pnömotoraks, şilotoraks, en-feksiyon, laringeal sinir paralizisi, solunum yet-mezliği, kan basıncı değişiklikleri, bronkopul-moner displazi, prematürite retinopatisi ve ölü-mü içeren ciddi morbidite ve mortalite oluş-turabilir (9). Prematür bebeklerde PDA’nın cer-rahi olarak kapatılmasının morbidite ve mortali-tesinin düşük olduğunu bildiren yayınlar varsa da cerrahi ligasyon sonrası özellikle çok düşük doğum ağırlıklı prematür bebeklerde nöro-sensorial bozukluk ve serebral hasar ortaya çıkabilmektedir (10,11). Bizim olgumuzda da operasyon sonrası 12.saatte pnömotoraks sap-tandı. Toraks tüpü ve negatif basınçlı aspirasyon ile pnömotoraks kontrol altına alındı. Olgumuz 83. gününde oksijen ihtiyacı olmadan taburcu edildi. Ancak evre 3 ROP nedeniyle lazer tedavisi uygulandı.

Sonuç olarak, prematüre bebekler PDA görülme sıklığının yüksekliği bilinerek PDA’nın varlığı ve seyri açısından yakın takip edilmelidir. Hemo-dinamik anlamlı PDA’sı olan ve farmakoterapiye yanıt vermeyen seçilmiş prematüre bebeklerde cerrahi ligasyon seçilebilir. Günümüzde gelişmiş yoğun bakım şartlarında prematüre bebekler güvenle ameliyat edilmekte ve PDA kapatılabil-mektedir. Ancak PDA ligasyonu yapılan bebek-lerin uzun dönemdeki prognozlarının belirlen-mesi için daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

KAYNAKLAR 1. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen? J Perinatol 2008; 28: 60-62.

2. Giliberti P, Leonibus CD, Giordano L. The physiopathology of the patent ductus arteriozus J Mat Fetal Neonat Med 2009; 22: 6-9.

3. Bouayad A, Kajino H, Waleh N. Characterization of PGE2 receptor in fetal and newborn lamb ductus arteriozus. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: 2342-2349.

4. Lim MK, Hanretty K, Houston AB. Intermittent ductal patency in healthy newborn infants: demonstration by colour Doppler flow mapping Arch Dis Child 1992; 67: 1217-1218.

Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu

169

5. Armangil D, Yurdakök M, Karagöz T. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde patent duktus arteriozus ligasyonu yapılan prematüre bebeklerin retrospektif incelenmesi. Çoc Sağ Hast Derg 2008; 51: 187-192.

6. Akısü M, Özyürek AR, Dorak C, Parlar A, Kültürsay N. Prematüre bebeklerde patent duktus arteriozusun tedavisinde enteral ibuprofen ve indometazinin etkinliği ve güvenirliği. Çoc Sağ Hast Derg 2001; 44: 56-60.

7. Ko YC, Chang CI, Chiu IS, Chen YS. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in very-low-birth-weight premature infants in the neonatal intensive care unit. J Formos Med Assoc 2009; 108: 69-71.

8. Lee GY, Sohn YB, Kim MJ, Jeon GW. Outcome following surgical closure of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants in neonatal intensive care unit. Yonsei Med J 2008; 49: 265-271.

9. Clyman RI, Chome N. Patent ductus arteriosus: evidence for and against treatment. J Pediatr 2007; 150: 216-219.

10. Nilnikoski H, Alanen M. Surgical closure of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants. Pediatr Surg Int 2001; 17: 338-341.

11. Kabra NS, Schmidt B, Roberts S. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results form the trial of indomethacin prophylaxis in preterms. J Pediatr 2007; 150: 229-234.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Mehmet YALAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bölümü Bornova, İzmir E-posta: [email protected]

Terek ve ark.

170

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI

YAZARLARA AÇIKLAMA

Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık Vakfının yayın organı olup, çocuk sağlığı ve hastalıkları ile doğrudan ya da dolaylı olarak ilgili konularda özgün klinik ve laboratuvar araştırmaları, olgu sunumları, derleme yazıları yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yayın için dergiye yollanan her yazı hakem değerlendirmesine gönderilir. Değerlendirme sonucunda basılması kabul edilen yazılar dergide basılır ve dergi web sayfası olan http://www.egepediatribulteni.org adresinde yayınlanır.

Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bülteni’ne aittir.

Araştırma, olgu sunumu veya derleme niteliğinde hazırlanan yazılar, elektronik ortamda dergiye gönderilirler. Elektronik değerlendirme ve kabul adresi http://www.journalagent.com/egepediatri‘dir. Elektronik sisteme giriş yapabilmek için yazarlar, kendilerine önce bir hesap oluştururlar. Elektronik sistemdeki yönergelere göre yazılar, sorumlu yazar tarafından dergi değerlendirme sistemine yüklenir.

Bunun dışında, yazarlar danışma ve diğer konular için aşağıdaki iletişim adresleri ile dergi editörlerine ulaşabilirler:

Prof. Dr. Mehmet KANTAR Ege Pediatri Bülteni Editörü Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, 35100, İzmir Telefon: 232 3904245-3901047; Faks: 0 232 3904609

Elektronik posta: [email protected]

YAZILARIN HAZIRLANMASI

Yazılar aşağıdaki kurallara göre hazırlanır.

1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-posta adresleri belirtilmelidir.

2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar Sözcükler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda 200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir kısaltma kullanılmamalıdır.

3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.

Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş, Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.

Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I, II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır. Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve

resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.

Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve metinde parantez içinde belirtilmelidir.

Dergilerdeki makaleler için örnek:

Koening JQ. Air pollution and asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 717–722.

Kitap için örnek:

Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France, IARC Press, 2002, 225–419.

Kitap bölümleri için örnek:

Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR. Acute respiratory disorders. In: Avery GB, Mac- Donald MG (eds). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 1999; 505-515.

Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al.) eki yapılmalıdır. Tüm dergi kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

DİĞER BÖLÜMLER

* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.

REKLAMLAR

Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması mümkündür.

YAYIN HAKKI

Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nın yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.

issn 1300 – 9745 ege pedİatrİ · Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk enfeksiyon...

Documents