isquemia aguda de las extremidades
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ISQUEMIA AGUDA DE
LAS EXTREMIDADES
Cinzia Amaddeo Np:100769
QUE ES?
Es un síndrome debida a una disminución brusca
de la perfusión de una extremidad.
Puede ser aguda, de aparición rápida, o crónica, progresivamente en el tiempo.
Se estudiará la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en éstas donde suele producirse con mayor frecuencia.
1854Virchow utilizó por la primera vez el termine«embolus»
1963Thomas Fogarty inventò el catéter de embolectomía
ETIOPATOGENIA
Puede ser debido por:
Embolia en un foco lejano
Trombosi in situ
COSA ES UN EMBOLO?
Es la obstrucción de una arteria por un coágulo
que se ha formado en un lugar distante.
Frecuentemente el embolo, se forma en el corazón
y después queda impactado en una arteria de
calibre inferior a su diámetro.
El principal origen está en el corazón, a causa de:
Estenosis de la válvula mitral.
Arritmias del tipo de fibrilación auricular.
Infartos agudos de miocardio.
También el origen puede ser la aorta, a causa de
arteriosclerosis o complicaciones de aneurismas.
ISQUEMIA POE EMBOLISMO
Las isquemias por embolismo suelen presentar las
siguientes características:
1. Aparición brusca.
2. Antecedentes de embolismos.
3. Fuente conocida de émbolos (arritmias).
4. Sin antecedentes de claudicación o factores de riesgo
cardiovascular.
5. Presencia de pulsos distales en la pierna contralateral.
TROMBOS
Es la obstrucción de una arteria por un coágulo formado in
situ
Tiene una variada etiologia pero las mas frecuentes son:
Oclusión del by-pass
Recanalización
SINDROME COMPARTIMENTAL
Es debido a la isquemia que induce un aumento de la
permeabilidad capilar y una liberación de proteínas
en el espacio intersticial con producción de edema.
El aumento gradual de la presión hidrodinámica en el
espacio extravascular llega a impedir el retorno venoso y
también el flujo arterial capilar.
El tratamiento es la fasciotomia
DIAGNOSTICO CLINICO: TÉCNICA DE LAS “5 PES”
Dolor:
Distal al lugar de la obstrucción.
Brusco.
Frialdad en el miembro.
Palidez.
Ausencia de pulsos distales.
Parálisis muscular.
TROMBOSIS O EMBOLIA?
Para distinguir las dos es importante hacer una buena
anamnesis en busca de:
Factores
arterioesclerótico(tabaquismo, hipertensión, dislipemia)
Antecedentes de embolia
La isquemia por embolismo no presenta
antecedentes de aterotrombosis, es de forma brusca y es
muy
dolorosa.
La localización es en la bifurcación femoral o poplítea
En el 80% de los casos se presenta
con fibrilación auricular.
La trombosis en vez es asociada a claudicación
DOPPLER CONTINUO
Nos puede ayudar a distinguir flujo en arterias de pequeño
calibre de zonas isquémicas
Hace una evaluación cuantitativa de la insuficiencia
circulatoria
mediante el índice de presión tobillo brazo
>0,40 extremidad viable
<40 hay peligro de amputación.
Evaluación más propia de la isquemia cronica
ECO-DOPPLER
El eco-doppler se utiliza en algunos centros para definir la
extensión y localización anatómica de la oclusión.
La evaluación del estado global del árbol arterial de la
extremidad en la fase aguda es cuestionable.
No se considera adecuada como única prueba diagnóstica
ARTERIOGRAFIA Y OTROS
Puede ser convencional o digital. Consiste en el estudio del
trayecto arterial, así como de sus ramificaciones tras la
inyección del contraste.
Es util para diferenciar la embolia de la trombosis
En el caso de una embolia se muestra la “imagen de
menisco invertido”.
Resonancia magnética y tomografía axial computarizada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Arteriopatía por virus de la inmunodeficiencia
humana
Linfocitos CD4 < a 250/cc
Predispone a desarrollar una isquemia aguda
Los dos comienzan con trombosis
Presentan grados de isquemia muy graves.
El atrapamiento afecta a pacientes más jóvenes
Los quistes se distribuyen en edades más avanzadas.
La ausencia de factores de riesgo arteriosclerótico y la
localización de la lesión deben sugerir la etiología.
QUISTES ADVENTICIALES Y ATRAPAMIENTOS POPLÍTEOS
ATEROEMBOLISMO
La embolización de cristales de colesterol y otros restos
segmentados de placas de ateroma puede producir infartos
del tejido isquémico en la circulación distal.
Se llama también de los “dedos azules” por la coloración
cianótica de los dedos del pie.
Las ateroembolias pueden afectar también a órganos
más proximales como el intestino, el riñón y el páncreas.
TRATAMIENTO
Administrar heparina no fraccionada en dosis anticoagulante.
1.Únicamente anticoagulación.
• En clase I o IIa, isquemia que no amenaza la viabilidad
de la extremidad.
• Arteriografía o eco-doppler
• Evaluación del paciente
• Revascularización electiva.
2. Pacientes con mayor gravedad, clase IIb.
En estos casos la arteriografía y/o la ecografía doppler es mandatoria de ambas extremidades.
3.El resto de los pacientes deben ser revascularizadosmediante trombo-embolectomía quirúrgica o endovascular.
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
La trombolisis consiste en la disolución de un trombo.
Frecuentemente tras la lisis del trombo se identifica una
lesión subyacente causante la oclusion.
Los objetivos de la fibrinolisis son:
1. Un menor traumatismo endotelial
2. Lisar el trombo de vasos distales y de colaterales
3. Evitar o minimizar la cirugía.
4. Reducir el riesgo de reperfusión.
5. Minimizar las complicaciones letales isquémicas y reducir la
necesidad de procedimientos terapéuticos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía convencional
Indicada en:
Pacientes con isquemia IIb.
Pacientes con déficits sensitivo y motor de corta evolución.
casos.
Si la extremidad isquémica no presenta lesiones
arterioscleróticas subyacentes.
Se extraen preferentemente los émbolos alojados en el
sector ílio-fémoro-poplíteo o axilohumeral.
En casos de trombosis es importante:
Buscar la lesión subyacente y utilizar la
cirugía endovascular (ATP o stent) y el by-
pass.
TROMBECTOMÍA MECÁNICA
Es capaz de eliminar el trombo mediante medios
físicos,evitando el uso de fibrinolíticos.
Dispositivos:
Angiojet
Hidroly
PTD
Thrombex
Tienen propiedades hidrodinámicas, suero a alta velocidad para
aspirar el trombo.
mediante rotores destruyen el coágulo que posteriormente es
aspirado
