Uslovi za povećanje životne dobi  Povećanje životnog vijeka se obično pripisuje djelovanju više faktora tj. razvojnih procesa, među kojima su :   zdravstvene reforme i programi,      bolji radni i    životni uslovi (bolja ishrana, stanovanje, ukupan životni standard), bolje obrazovanje. Zapadni stručnjaci predviđaju da će se trend produžavanja ljudskog vijeka nastaviti  i narednih 100 godina. Neke prognoze pokazuju da će prosječno očekivano trajanje života  za žene biti 90 godina, a za muškarce oko 80-82 godina, te da će maksimalna životna dob porasti sa sadašnjih 115 god. na oko 140 godina. Da bi se ostvarilo daljnje produžavanje kvalitetnog i kreativnog života zapadni zdravstveni stručnjaci navode da je potrebno postepeno napuštati institucionalni, medicinsko-tehnološki model zaštite starih ljudi, a razvijati ekologijsko-bihevioralni, individualistički, samozaštitni model.  Neka istraživanja načina (stila) života vitalnih stogodišnjaka potvrđuju hipotezu da su faktori okruženja i životnog stila (način ishrane, uslovi rada i zadovoljstvo u radu, porodični život, socijalna podrška) temeljni prediktori dugovječnosti, vitalnosti, zdravlja i kvaliteta života ( gdje se akcent stavlja na zdravu ishranu).  2.    Definisati pojam gerontologije i gerijatrije GERONTOLOGIJA je nauka o starenju i karakteristikama starih osoba i starosti. Na ovom polju su uključeni i sociolozi, socijalni epidemiolozi, psiholozi, biolozi, antropolozi i dr.GERIJATRIJA  je grana medicine koja se bavi zdr. problemima starih osoba.Stare osobe predstavljaju jednu vrlo osjetljivu populaciju sa svojim određenim specifičnostima. Prestanak radnih aktivnosti (penzionisanje) s jedne strane dovodi i do ekonomskog pada (siromaštva),  a sa druge strane do socijalne izolacije, što često vodi u usamljenost. Zbog slabog snalaženja u novoj situaciji dolazi do promjena i na psihičkom planu, najčešće vodi u depressiju. Na ovo se nadovezuje i biološki proces starenja (senescenca), te pojava chr. bolesti, što sve dovodi do postepenog onesposobljavanja za različite životne aktivnosti. Stanje se dalje komplikuje stalnim razmišljanjem o bliskosti smrti.      3.    Definicija i glavne karakteristike staračkog doba Doba u kom nastupa starenje je različito kod ljudi, i određeno individualnim ritmom koje zavisi od više faktora, vjerovatno najviše od genetskog faktora, uslova života, te oblika aktivnosti. Generalno gledano staračko doba nastaje u onom životnom periodu kada se jave objektivni i subjektivni znaci zastoja i nazadovanja na biološkom, psihološkom i socijalnom planu.Starenje odlikuju progresivne i uglavnom neprimjetne modifikacije fizioloških aktivnosti,  promjene na tkivima, te promjene u procesu metabolizma.  Promjene se ne ispoljavaju paralelno na fizičkom i psihičkom planu, ali organske promjene postepeno utiču i na psihičko funkcionisanje, čime se smanjuje adaptabilna sposobnost pojedinca.  4.    Pozitivni i negativni aspekti senescencija Senescencija (starenje) je stanje pod kojim se prvenstveno podrazumijevaju određeni psihički i organski procesi (biološki) karakteristični za to doba.  Početak i kraj ovog perioda se ne može precizno odrediti. U toku procesa starenja na psihičkom planu pojedini elementi se gube (negativni aspekt senescencija), i oni koji se i dalje ispoljavaju (pozitivni aspekt senescencija).

Po nekim autorima se negativni aspekti mogu svesti na:opadanje tonusa,  pad adaptabilnih sposobnosti i afirmacije,       prag osjetljivosti se povećava,   pojačava se osamljivanje,      ograničavanje  kretanja. Dakle, sve su to faktori koji dovode do suženja životnog okvira.Intelektualna involucija takođe nema svoj jasan početak, i njen stepen je teško odrediti (postojeći psihometrijski testovi nisu prilagođeni starim osobama). Ona je IPAK posebno izražena u periodu 75.- 80. godine života, kada su izraženiji pad brzine reagovanja, sposobnost retencije, radoznalost.   Pozitivni aspekt senescencija mogu nekad proisteći iz negativnih aspekta: npr. redukovanje opštih interesovanja, a usmjeravanje na određeno interesno polje, tj. usredsređivanje na  određeni intelektualni rad, posjeduje određenu distancu, dostupnije su joj više spekulacije, intelektualna i afektivna “mudrost”. Ispoljavanje pozitvnih aspekata je određeni vid produženja  pune aktivnosti, ali ono često ne može prikriti druge, manje povoljne elemente, kako u intelektualnom pogledu (teškoće da se spoljni svijet racionalizuje), tako i u emocionalnom pogledu (javlja se egoizam, autoritarnost, dekompenzacija ličnosti, promjene raspoloženja sa čestim razvojem reaktivne depresije).  5.    Senilnost – definicija i glavne karakteristike Presenilnost je doba na prelasku između zrelosti i prave senilnosti, a odnosi se na jedan vremenski period i jedno kliničko stanje. Senilnost je patološki aspekt starosti i nastaje kao nastavak presenilnosti, ali može nastati i naglo. Za senilnost ne postoji tačno određeno starosno doba, iako se smatra da se javlja oko 70-e godine. Brzina senilnog procesa zavisi od različitih faktora:        fizičke i emocionalne ,traume, ,različite opšte i fokalne infekcije,     intoksikacije (naročito alkohol i duvan).   Promjene se uglavnom manifestuju na svim sistemima, ali one nisu uniformne. Osnovne funkcije (apetit, san) su uglavnom smanjene, rjeđe su paradoksalno izražene. Jačina i otpornost su smanjene, nespretnost pokreta, tremor, poremećenost čulnih organa, gubljenje opšte osjetljivosti, slabljenje refleksa. Na psihičkom planu dolazi do:                                                                              postepenih trajnih, ireverzibilnih promjena (senilna involucija)                  intelektualnog propadanja i to naročito gubitkom sintetičkih funkcija mozga. Involucija ne teče pravilno pa do intelektualnog opadanja dolazi u etapama i obično je uslovljeno neujednačenim smanjenjem moždane cirkulacije.   6.    Vrste reakcija na starenje i starost    Reakcija na starenje i starost mogu biti različite:  √  Pozitivan stav prema životu imaju stabilne osobe, osobe koje su sposobne za uspostavljanje toplih odnosa sa drugim ljudima, koje nalaze smisao i uživanje u životu, imaju smisla za humor, svjesne su svojih nedostataka, ali i vrijednosti u budućnosti. Preduslov za ovakav pozitivan stav su uglavnom srećno djetinjstvo, uspješna profesionalna karijera, stabilan brak, stabilna finansijska situacija, napredovanje na osnovu sopstvenih sposobnosti.  √  Zavisno - pasivni stav uglavnom imaju osobe sa vrlo slabim ili nikakvim ambicijama, rano odlaze u penziju, slabo su zainteresovane za daljnje aktivnosti i sve manje žele da preuzimaju odgovornost. Više se povlače a u materijalnom i emocionalnom pogledu se uglavnom oslanjaju na druge.

 √  Odbrambeni stav imaju one osobe kojima rad često služi kao odbrana od suočavanja sa starošću i teškoćama tog doba. Uglavno su to osobe zatvorene, povučene i nerado se povjeravaju drugima, naročito kada je riječ o porodici i psihosocijalnim odnosima. Starost i smrt nekritično ignorišu kao problem i razmišljanje o tim problemima uglavnom potiskuju nekom aktivnošću   Neprijateljski stav imaju osobe kod kojih vrlo često dominira neprijateljstvo, zavist i agresivno ponašanje prema drugim osobama.                                            Glavna preokupacija osoba iz ove grupe je uglavnom ograničena na neostvarene ciljeve u životu. Vezani su jako za određene navike, često sumnjičavi, oskudnih  komunikacija, skloni usamljeničkom životu. Imaju izražen strah od smrti.  Tokom radnog vijeka su imali oscilacije sa čestim profesionalnim  padovima u karijeri, ali i drugim životnim neuspijesima.  √  Negativističan stav karakteriše mržnja prema samom sebi. Na sve što su do sada uradili u životu, ili što im se desilo tokom života, gledaju sa osjećanjem razočarenja i promašaja. Nerado pričaju o svojoj prošlosti, iako nije bila loša.To su osobe koje su uglavnom neraspoložene, nezadovoljne  i često su autoagresivne.     7.    Karakteristike procesa liječenja starih osoba U proces liječenja starih osoba treba uključiti i porodicu, njenu bližu okolinu i sve ostale u čiju će se sredinu kasnije ev. vratiti (dom penzionera, starački dom i sl.). Realizacija ovakvog načina liječenja  je moguća samo kroz sveobuhvatan, timski rad (ljekari, med. sestre/tehičari, spec. NPS, soc. radnik, terapeuti, druge specijalnosti i sl.) koji moraju biti posebno edukovani za ovakav vid aktivnosti. Edukacija se naročito nameće kao potreba u kl. praksi jer je sve više skrining test metoda koje se primjenjuju za otkrivanje ment. poremećaja kod starih osoba, bez vidno prisutne bolesti ili deficita. To su, istovremeno i važni metodi u primarnoj i sekundarnoj prevenciji ment. poremećaja (npr. Simonov test - sadrži 16 pitanja: kognitivne funkcije, orjentacija, depresivnost, paranoidnost, anxioznost, snalažljivost, tjelesne tegobe) Primjena skrining testova služi za brzo otkrivanje prisustva psihičkih poremećaja kod starih osoba, i dobra su pomoćna metoda, ALI SE njima ne postavlja dijagnoza ( ni jedan ne može obuhvatiti složenost i raznolikost populacije starih osoba) – potreban je daljnji individualni pristup svakom pacijent.    8.    Najčešći psihijatrijski poremećaji u staračkoj dobi ~  Kognitivni poremećaji (demencija, delirij, konfuzno stanje i dr)   ~  Poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji)    ~  Sch sa kasnom pojavom (paranoidna stanja)    ~  Zloupotreba alkohola     ~  Anxiozni i drugi neurotski poremećaji (strah)   9.    Glavne karakteristike kognitivnih poremećaja Blagi kognitivni poremećaji pamćenja  podrazumijevaju    poremećaj pamćenja koji ne ispunjava kriterijume za bilo koji    oblik demencije ili Alzheimerove bolesti.U kl. praksi su to:   -  subjektivne žalbe na poremećaj pamćenja     -  poremećaji pamćenja primjećeni i od drugih osoba         -  verifikovani ispadi ili bez ispada u svakodnevnom životu,          -  odsustvo kriterija za demenciju         -  primjena specifičnih testova (test logičkog verbalnog             pamćenja, testovi govora i jezika, pažnje, kompleksnih  

viziomotornih sposobnosti i dr.)Za konačnu dg. potrebno neuroradiološka i neuropsihološka evaluacija, biološki markeri (u budućnosti)  10.          Sindrom demencijeDEMENCIJA – krajnji rezultat brojnih procesa i bolesti koji mogu da se jave odvojeno ili zajedno kod jedne osobe. To je kompleksni sindrom sa više, jasno definisanih, entiteta.                                                                             Osnovne kl. karakteristike:             -   kognitivna oštećenja (pamćenje, apstraktno mišljenje,                 rješavanje novih problema, učenje)            -   oštećenje rasuđivanja            -   oštećenje kontrole impulsa i emocija            -   promjene ličnosti (premorbidna ličnost?)            -   postepen početak i kontinuirano propadanjeDemencija nije sastavni dio normalnog starenja, nije posledica mentalne neaktivnosti, konflikta, stresa, već posledica promjena u mozgu, koji određuju i tip demencije.Najčešći uzroci u kl. praksi su: vaskularne, alkoholne, Alzheimerova, Creutzfeld-Jakobova bolest (spastička pseudoskleroza) , promjene u F-T režnju,  Svako kognitivno oštećenje kod stare osobe nije i ireverzibilna demencija, niti sinonim za kognitivno propadanje (zato je i uveden pojam Blagi kognitivni poremećaj). Promjene ne uzrokuju takvo funkcionalno oštećenje koje bi zahtjevalo postavljanje dijagnoze ( u anamnezi: premorbidna ličnost; trajanje smetnji; udruženost sa drugim stanjima; korišćeni lijekovi; alkohol; heteroanamneza; rizici i sl.) Značajan znak demencije je relativno postepen, ali jasan početak i progresija simptoma. Promjene treba da budu novostečene i jasno razgraničene od osnovnog ponašanja. Prelaz ka kognitivnom oštećenju kod demencije je postepen. Neke demencije mogu imati naglu progresiju prelazeći iz blage u teški oblik za svega nekoliko mjeseci. Kognitivna oštećenja koja napreduju tokom nekoliko dana, ili čak sati, više odgovara Akutnom konfuznom stanju ili Delirijumu.  Važna razlika je u tome što je kod demencije očuvana svijest (kod AKS i Delirija je uglavno oštećena budnost svijesti i oštećena pažnja). U demenciji je često prisutna depressivnost (često se isprepliću pa je razlika nesigurna).   Reverzibilne (popravljive) demencije koje nastaju naglo, uslovljene različitim faktorima na koje se može djelovati, ako se prepoznaju na vrijeme, mogu se uspiješno tretirati. U tom smislu neki autori daju formulu tzv. “DEMENTIA”:D -  drugs=lijekovi (neuroleptici, antidepressivi, antikonvulzanti,          antihipertenzivi, antiholinergici, spazmolitici, ...)E -  emocionalni poremećaji (depresivni, histerični, pseudodementni)M - metabolički i endokrini poremećaji  E -  (eyes and ears = oči i uši) – stanje senzorne deprivacijeN -  nutritivni faktori (nedostatak vit. B12, PP-faktora, folata, ...)T -  traume (hematomi, tumori, ...) I-  infekcije (meningitisi, encefalitisi, lues, intoksikacije teškim        metalima, organskim jedinjenjima i sl.)  A - arterioskleroza i komplikacije (TIA, ICV, aritmije, srčane   dekompenzacije i sl).

U kl. praksi se najčešće srećemo sa problemom ponašanja dementne osobe koji mogu biti različiti: labilnost,   anksioznost,   iritabilnost,     dezinhibicija,     disforija, prisustva iluzija ili halucinacija,      lutanja,   nezainteresovanost,      agitiranosti uz aberantne volalizacije,   poremećaj sna i apetitaTH: shodno dominantnosti simptoma (neuroleptici, antidepress, ev.  BDZ, ali kratko i sa kraćim dejstvom (konfuzno stanje?!)  11.          Sindrom delirijuma DELIRIJUM – sindrom gdje istovremeno postoje poremećaji svijesti (pomućenje, dezorijentacija), pažnje, percepcije, opažanja (iluzije i halucinacije), psihomotorni nemir (jak strah), emocija, poremećaj cirkadijalnog ritma budnosti i spavanja, neuro-vegetativne smetnje.Može se javiti u svakom uzrastu, najveći rizik iza 60 god. života. Ima promjenljiv tok i prolazno je stanje. Oporavak za nekoliko dana do mj. dana, rjetko da traje više mjeseci i kod somatskih obolenja (teška oštećenja jetre, Ca, endokarditisa i sl.).Može progredirati do demencije. 12.          Osnovne karakteristike depresivnih poremećaja u staračkoj dobi Osnovna karakteristika je poremećaj raspoloženja u smislu patološke žalosti. Premorbidno su to uglavnom preosjetljive osobe. Kako se radi o sindromu zahvaćeni su i poremećaji volje, osjećanja, mišljenja, cjelokupne ličnosti.  Početni simptomi su bezvoljnost, anksioznost, a kasnije se javljaju i apatija, gubitak interesovanja, te tipično depresivno stanje sa opštom inhibicijom. U kl. slici se javlja i osjećanje beznađa, napuštenosti, izolovanosti, nesreće, bezperspektivnosti, nesposobnosti, osjećaj nesigurne egzistencije, što sve može dovesti do razvoja suicidalnih misli. Javljaju se i loš san, gubitak apetita, vegetat. smetnje, opšta usporenost, inhibicija svih psihičkih i fizičkih aktivnosti, tjelesne promjene (govor, mimika, tjelesni stav, fizionomija uopšte). Razvija se samooptuživanje, samopodcjenjivanje, osjećaj krivnje. Depresivno stanje je najizraženije u jutarnjim časovima

 13.          Involutivna melanholija kao zaseban klinički entitet  INVOLUTIVNA MELANHOLIJA (unipolarna psihotična depresija; “kasna depresija”), kao zaseban kl. entitet. Pravi uzrok ove pojave je nepoznat, ali biološki faktori (endokrini) su značajni jer prate menopauzu, pa su tri puta češći kod žena. Misli se na endokrinu genetsku predispoziciju i na endokrinu vezu i promjene u neuroendokrinim, neurohemijskim i biohemijskim procesima u mozgu, koji se i inače češće sreću kod depresija.Drugu grupu faktora čine psihološki, emocionalni i psihosocijalni faktori. Tu spadaju: subjektivan stav prema klimakterijumu i menopauzi, te involuciji u cjelini, razni gubici koji prate ovaj životni period, te ukupan stav prema starijem životnom dobu. Prisutne su specifične premorbidne crte ličnosti prije pojave simptoma: savjesnost, marljivost, kompulzivnost. Ovakve su osobe pedantne, vrijedne, savjesne, skrupulozne, osjećajne itd. Početak bolesti Involutivne melanholije je postepen, kada često postoji prepsihotično stanje koje može trajati i više mjeseci, u vidu smanjene aktivnosti i interesovanja, česta zabrinutost, gubitak apetita, opšta slabost, malaksalost, umor, bezvoljnost. Kasnije se javlja strah.

U kl. slici najčešće susrećemo: depressivno raspoloženje koje nije praćeno psihomotornom usporenošću, naprotiv prisutan je psihomotorni nemir, osjećaj straha, postojanje hipohondrijskih ideja i depressivnih nihilističkih sumanutih ideja. Jako su uplašeni, uzdišu, plaču, stalno se vraćaju u prošlost, prisutno je samooptuživanje za mnoge ranije radnje, osjećaj krivice,grešnosti, ubjeđeni su da su osuđeni na smrt, imaju otpor prema terapiji. Simptomi brzo progrediraju kada može doći do samopovređivanja ili suicida. Može da traje veoma dugo, a ako se bolest komplikuje sa nekim psihoorganskim poremećajem izgledi za oporavak su vrlo slabi.

 14.          Komorbidna stanja kod starih osoba Sa starenjem se povećava komorbiditet tj. javlja se “pridružena” patologija  psihijatrijskoj,neurološkojsomatskoj bolesti. Većina osoba starijih od 65 godina ima jednu ili više somatskih tegoba. Prema nekim podacima npr:     30% starijih i starih ima neku od mentalnih bolesti ili poremećaja.                          -  oko 15% su to depressije                                                    -  5% demencije                                                                                   preko 50% osoba preko 70 god. žvota ima dve ili više chr .bolesti            -  -degenerativne bolesti zglobova ima oko 50% starih osoba                -  -hipertenzijupreko40%                                                                                       -  nagluvost oko 30%                                                                              -  -KVB oko 30% itd.Kod akutnog CVI oko 50% osoba ima i depressiju (bez obzira na anatomsku leziju tokom ICV)Depressija se javlja i kod KVB, chr. bolesti pluća, bubrega, jetre, degen. artritisa. CVI u subkortikalnim strukturama može dovesti do pojave psihotičnih simpt. sa sumanutim idejama, halucinacijama, agresivnosti. Kod  infarkta miokarda moguća je kl. slika akutnog konfuznog stanja, delirijum, depressivnost, anxiozni poremećaji. U pulmologiji, hepatologiji, nefrologiji najčešće su to encefalopatija, depressija, delirijum. Za psihogerijatriju su važni funkcionalni psihijatrijski poremećaji kao što su depressija, sumanuti sy, anksiozni poremećaji, delirantno stanje, hipohondrija.  15.          Karakteristike kliničkog neurološkog pregleda kod starih osoba Klinički neurološki pregled je osnova dijagnostike obolenja nervnog sistema, bez obzira na razvoj i napredak brojnih novih dijagnost. neuroloških metoda. Anamneza   :     Kod starih osoba je tokom anamneze potrebno pažljvo bilježiti brzinu opadanja određene funkcije, ranije bolesti, povrede glave, CV akcidente, upale, alkoholizam i druge loše navike, kao i uzimanje lijekova.     Anamneza često nije iscrpna zbog smetnji pamćenja.    Anamneza može biti nepotpuna i zbog senzornih smetnji, pogotovo vida i sluha. Neurološk status:   U osnovi je sličan onom kod mlađih osoba, ali je tumačenje neurol. znakova različito i zavisi od starosne dobi. U starosti su vrlo česte promjene u statusu KN, naročito čula vida, sluha, njuha i okusa.             Smetnje vida su slabija oštrina vida, oštećena akomodacija na blizinu i tamu. Zjenice su uže i slabijhih reakcija na svjetlost. Pokreti bulbusa u horizontalnom smjeru su sporiji, a ograničeni su pogled na gore i konvergencija.Sluh sa godinama biva oštećen u području visokih tonova, što može biti posledica chr. akustičnih povreda.      Kod smetnji govora moramo pored neuroloških uzroka misliti i na nepravilnosti u usnoj šupljini, pogotovo na manjkavu i slabu protezu.

Refleksi mekog nepca i ždrijela su u starosti oslabljeni.  Motorni sistem     :  Starenje se već rano i značajno odražava na motorni sistem što je najočitije kod hodanja. Pouzdan hod mlađeg čovijeka u starosti postaje nesiguran, na široj osnovi i kraćih koraka, ponekad sa povlačenjem nogu po podu u pogrbljenom stavu, sa rijetkim pratećim pokretima ruku, gotovo sa znacima početnog parkinsonizma, što je teško razlikovati od pravog parkinsonizma. Praktično, razlika starački promjenjenog hoda od drugih poremećaja hodanja je u tome što star (ali inače zdrav) čovijek, hoda bez većih problema i ne pada. Ograničena pokretljivost extremiteta kod starijih može biti posledica i drugih promjena kod starenja, npr. neelastičnost tetiva i ligamenata. Kod vrlo starih osoba česte su i atrofije malih mišića ruku i potkoljenica.Ponekad su u tim mišićima i rijetke fascikulacije. GMS mišića je često smanjena, a brze mišićne kontrakcije nekoordinisane.Tremor i abnormalni pokreti su kod starijih uglavnom posledica neurol. obolenja, a tek iznimno posledica samo starenja. Mišićni tonus je povišen, a pogotovo je izražena rigidnost aksijalne muskulature i povišen otpor kod pasivnih pokreta.                                                                            Fleksioni položaj i kontrakture se javljaju kod chr. i nepokretnih dementnih bolesnika, vezanih za krevet.   Ahilov refleks je kod starih osoba često ugašen ( i do 10%), pa čak i kad nema znakova perif. neuropatije.                                                                                             Smetnje senzibiliteta su češće sa starenjem. Slabiji osjećaj za vibracije na DE, smanjen osjećaj za dodir i bol kao posledica promjena na koži. Omaglice i vrtoglavice, često nesigurnost u položaju i kretanju u prostoru pa zato hodaju na široj osnovi a pogotovo su nestabilni na neravnom podu. 16. Karakteristike cerebrovaskularnih poremećaja kod starih osoba CEREBROVASKULARNI  POREMEĆAJI                      ♦  akutno prolazno žarišno oštećenje izazvano TIA                      ♦  trajno fokalno oštećenje  (CVI)                      ♦  akutno difuzno CV oštećenje (encefalopatija)                      ♦  chr. difuzni CV poremećaji (multiinfarktna demencija                           ili Binswangerova bolest)                        ♦  kombinacija navedenih oštećenja                      ♦  intracerebralna hemoragija (ICH) i subarahnoidalna                            hemoragija (SAH)    Za sve ove poremećaje važno je zdravstveno prosvećivanje i pacijenta i porodice.   Treba ukazati na važne faktore rizika i brojne štetne navike, kao i na obavezne i redovne zdravstvene preglede.Cerebrovaskularne bolesti (CVB) su u mnogome etiološki i patogenetski usko vezane za proces ateroskleroze, pri čemu su glavna mjesta zbivanja aterosklerotskog procesa:            - zajedničke karotidne arterije (naročito mjesto račvanja)           - vertebralne i bazilarne arterije sa svojim granamaNa osnovu Framinghamske studije definisan je cerebrovaskularni opšti rizični profil (Framinghamski profil) koji obuhvata 5 činioca: •         povišene vrijednosti arterijskog krvnog pritiska •         povišenje serumskog holesterola •         latentni dijabetes•         pušenje •         elektrokardiografski znaci hipertrofije lijeve komore.

Smatra se da je ovaj rizični profil prisutan kod 10% opšte populacije, kao i da se najmanje 1/3 svih moždanih udara javlja u ovoj grupi .   Istraživanja pokazuju da je kod čovjeka od 85 god. bez ijednog FR 60% arterijske cirkulacije pokriveno ateromima.  Ako su prisutni diabetes mellitus, pušenje i arterijska hipertenzija, te promjene su prisutne već oko 42. godine života.  17.          Faktori rizika i glavne karakteristike procesa ateroskleroze Ateroskleroza je jedno od najčešćih oboljenja današnjice, koje ima veliki svjetski zdravstveno-socijalni značaj. Incidencija  u svijetu iznosi 150-200/100.000 stanovnika, pri čemu se najčešće  ispoljava u starosnoj dobi 45-85 godina. Proces ateroskleroze počinje već u ranom djetinjstvu i incidenca kod djece je  2,5/100.000 stanovnika. Aterosklerotske lezije su primarno oboljenje intime arterijskih krvnih sudova  pri čemu su uglavnom dominantne na jednom organu, a drugi organi su zahvaćeni u manjoj mjeri ili čak poštedjeni.Nepromjenljivih FR su:              ♦ životna dob (najčešće izmedju 65 i 84 god. - oko 30/1.000 st.)              ♦ pol             ♦ genetski faktor (porodična i lična istorija aterosklerotične                    vaskularne bolesti)                      Potencijalno promjenljivi FR (mogu se izbjeći ili modifikovati):                          ♦  hipertenzija (kod 2/3 CVI)             ♦  pušenje             ♦  hiperlipoproteinemije (hiperholesterolemija,                   hipertrigliceridemija, povećanje LDL holesterola, niske                    vrijednosti HDL holesterola)                          ♦  diabetes mellitus              ♦  gojaznost              ♦  fizička i mentalna neaktivnost              ♦  geografsko-klimatski uslovi              ♦  stres             ♦  pretjerano konzumiranje alkohola i hrane bogate zasićenim                     mastima, holesterolom i kalorijama              ♦  trombogeni faktori             ♦  infektivni faktori (virusi) Najvažniji patoanatomski supstrat ateroskleroze je aterom. Početna  oštećenja  se manifestuju želatinoznim uzvišenjima, promjera oko 0,8 –1cm, okruglastog ili ovalnog oblika. •         Oni predstavljaju  u stvari ograničene žarišne edeme, a u svom sastavu nose veće količine apoproteina B iz LDL čestica, koji je, kako se danas smatra, najodgovorniji za proces ateroskleroze. •         U njima se nalaze i veće količine lipida iz lipoproteina plazme uz glatke mišićne ćelije sa većim ili manjim količinama masnih kapljica. •         Pored navedenih uzdignuća, neposredno subendotelijalno se javljaju masne tačke sastavljene iz glatkih mišićnih ćelija  s masnim kapljicama. Masne kapljice postepeno potpuno ispunjavaju mišićne ćelije (pjenaste ćelije ) i dovode do njihovog propadanja.Istovremeno dolazi do migracije mononuklearnih ćelija koje fagocitiraju  masne kapljice pa i same postaju pjenaste ćelije, ali makrofagnog tipa. Ove masne tačke i pruge  ne sužavaju lumen arterija i ne kompromituju tok krvi.

•         Na zidovima krvnih sudova zapaženi su i mikrotrombi koji su po nekim autorima rana faza aterosklerotskih promjena, no teško je dokazati koja od ove tri navedene promjene prethodi drugima.•         Uznapredovala oštećenja ili aterosklerotski plak su jasne promjene  uzdignute iznad površine intime i imaju  klinički značaj. One se  odvijaju u  nekoliko faza:                 ٤ fibromuskuloelastrično oštećenje,                 ٤ bijeli ili sedefastobijeli fibrozni plak i                  ٤ ateromatozni plak. Regresija aterosklerozeCilj je: zaustavljanje progresije, te regresija aterosklerotskih promjena, a smatramo da je došlo do regresije ateromatoznog procesa kada se anatomija krvnog suda normalizuje i njegov histohemijski sastav poboljša.  Pristup liječenju ateroskleroze     A)  Farmakološke metode              1)  Primjena inhibitora HMG-CoA reduktaze, holestiramina i                      derivata fibričke kiseline              2)  ACE inhibitori              3)  Antagonisti kalcijuma              4)  Organski nitrati              5)  Antioksidansi             6)  Antiagregaciona terapija             7)  Antagonisti endotelina B)  Nefarmakološke metode •         Ove mjere i postupci se provode prema preporukama Evropskog društva za aterosklerozu i usmjerene su na sve faktore rizika.     •         Treba naglasiti da su najnovije preporuke Američkog udruženja za srce, kada su u pitanju preporuke za korekciju hiperlipoproteinemija, još drastičnije u postavljenim ciljevima vrijednosti pojedinih lipida•         U svim preporukama se ističe i značaj prekida pušenja, korekcije gojaznosti i nepravilne ishrane te fizičkog vježbanja. •         Neophodna je redovna kontrola  osoba sa šećernom bolešću i hipertenzijom, te kontrola trombogenih faktora, koji su jasno definisani kao faktori rizika•         Uticaj stresa i tip ličnosti  utiču značajno na proces ateroskleroze  i njeno kliničko ispoljavanje   regresije aterosklerozeAteroskleroza je bolest čiji je tok često klinički slabo prepoznatljiv i čije simptome i znake treba pratiti i pažljivo tražiti.          Procjena                                                         A)  Kliničke metode         - auskultacija karotidnih arterija i aa. occipitales (i drugi znaci            kompromitovane arterijske cerebralne cirkulacije)         - opšta klinička dijagnostika (pojavu abdominalnih bolova,            hepatosplenomegalije i retinalne lipemije)          - kontrola depoa lipida (ksantelazme, kožne i tetivna ksantome i              arcus senilis)          - kontola znakova kompromitovane sistemske cirkulacije            (claudicatio intermittens i  koronarna insuficijencije)         - kontrola lipidnog statusaprocjena regresije ateroskleroze

     A)  Neinvazivne metode (ultrasonografija, gamaencefalografija, nuklearna magnetna rezonanca, kompjuterizovana tomografija, pregled očnog fundusa, reoencefalografija,...)       B)  Invazivne metode (angiografija, angioskopija,...) predstavljaju metode kojima se želi i često, u velikoj mjeri i uspjeva objektivizirati  stepen progresije i regresije ateroskleroze te time i efekti provedenih terapijskih mjera.  18.  Uloga medicinske sestre/tehničara kod bolesika sa poremećajem svijesti Intervencija sestre-tehničara mora biti brza i efikasna. Poremećaji svijesti i kome su stanja koja zahtjevaju sve oblike njege. Obavezno smještanje na odjel intenzivne njege, pratiti stanje svijesti, obezbijediti prohodnost disajnih puteva, aspiracija sekreta, respiracija, oksigenacija, obezbijediti venski put. Obavezno praćenje tzv. vitalnih znakova (TA, puls, temperatura, izlučevine).Priključenje na monitoring, nazo-gastrična sonda, kateter, lab. nalazi.,...Tokom njege sestra-tehničar prati količine, boju i druge promjne na izlučevinama, posmatra boju kože bolesnika (blijed, cijanotičan, orošen znojem,). Provodi cjelokupnu njegu bolesnika, vrši promjenu položaja svaka dva sata, pp i češće (prevencija dekubitusa).  19.          Somatske promjene udružene sa starenjem Biološke promjene koje nastaju starenjem pod uticajem su naslednih i spoljnih faktora. Psihofiziološke promjene koje su u vezi sa starenjem mogu biti različite:          1)  smanjenje funkcije jednog ili više organskih sistema         2)  smanjenje tolerancije na stres u odnosu na mlađe osobe                 (smanjenje ili usporenje homeostatskih mehanizama koji se                normalno javljaju u periodu stresa, npr. kod akcidentalne               hipotermije, toplotnog udara, opekotina, itd);          3)   povećanje psihološkog stresa usled ličnih gubitaka (gubitak               fizičke snage, penzionisanje, smanjeni novčani prilivi, smrt                 bliskih osoba, gubitak osjećaja identiteta i samopoštovanja;                4)  poremećen imunitet (veća osjetljivost na infekcije, sklonost                ka neoplastičnim obolenjima);         5)  povećana sklonost ka različitim obolenjima, često multiplog               karaktera,        6)  izmijenjena farmakokinetika (npr. učestalije ispoljavanje               štetnih sporednih efekata mnogih medikamenata;         7)  smanjenje fizičke kondicije (npr. smanjen mišični tonus).  1)    KOŽA:         -  smanjenje subkutanog masnog tkiva uz samnjenje toplotne              izolacije što uz smanjenu prokrvljenost i samnjenu sposobnost               obnove ćelija povećava mogućnost nastanka dekubitusnih             ulceracija i infekcija.       -   atrofija znojnih žlijezda uz gubitak elastičnosti potkožnog tkiva              vodi suvoj, naboranoj, tanjoj, prozirnijoj  i prhutavoj koži.       -   zbog smanjene i promijenjene aktivnosti melanofora koža               postaje starački blijeda uz mjestimično pojavljivanje            pigmentacija.

       -   staračka potkožna purpura je posledica smanjene opskrbe             krvlju i povećane krhkosti kapilara.        -  kosa sijedi zbog smanjenog stvaranja melanina a gubitak               kod muškaraca počinje oko 30 godine života a kod žena             posloije menopauze, što zavidi i od gentskih faktora2)    OKO:             - presbiopija sa značajnim smanjenjem akomodacije,                 - zamućenje sočiva (katarakta),            - smanjenje veličine pupila3)    UHO:              - smanjenje sluha za visoke frekvencije,              - povećanje osjetljivosti na buku4)    NOS:              - smanjenje osjećaja mirisa5)    RESPIRATORNI SISTEM           -  u 70oj godini života se ukupna alveolarna površina od 80m²              smanjuje na 65-70 m².           -  smanjuje se cilijarna aktivnost u bronhima, manja je               elastičnost pluća, smanjenje maksimalnog kapaciteta               disanja, deprimiran refleks kašlja.           -  povećava se mišićni rad pri disanju i povećava se potrošnja                  kiseonika.           -  zbog slabe ventilacije alveola i pri normalnom disanju brzo              se javlja arterijska hipoksemija. 6)    KARDIOVASKULARNI SISTEM            -  miokard sa godinama prožima vezivno tkivo a zalisci postaju                kruti, pa tako srce na povećano opterećenje ne može da                 odgovori hipertrofijom, već dolazi do popuštanja.            -  od 20-80 godine života se minutni volumen smanjuje za 1%                godinšnje, a  udarni volumen (količina istisnute krvi u toku                svake sistole) za 0,7% godišnje.            -  zbog smanjenja broja beta-adrenergičnih receptora u srcu i                umnožavanja veziva u SA čvoru, smanjuje se srčana                frekvencija i njena varijabilnost            -  dolazi do smanjenja elastičnosti i komplijanske arterija,                njihovog izduženje, tortuoznost, te sklerotičnih promjena na                             aorti i valvulama. 7)    GASTROINTESTINALNI SISTEM Peristaltički talasi u jednjaku ne prate svaki akt gutanja, a svako peristaltički talas ne izaziva relakaciju kardije (postoji neusklađenost).Atrofija sluznice želuca gotovo redovno prati starenje i usporava pražnjenje želuca. Sekretorne funkcije nisu u starosti bitnije poremećene, ali je umjereno smanjena salivacija, volumen želučanog sadržaja i lučenje pepsina.Funkcije jetre i gušterače su održane, ali je povećana učestalost holelitijaze. Često je smanjen aciditeta gastričnog soka, smanjena apsorpcija kalcijuma. Smanjena  je motorna aktivnost kolona, slabni refleks defekacije i česta je opstipacija (često i zbo hipotireoze). Senilna inmkontinencija stolice je posledica gubitka napetosti anusnih sfinktera. Apsorpcija glavnih prehrambenih sastojaka nije bitno poremećena uprkos smanjenju površine i perfuzije sluznice digest. trakta

  8)    GENITO-URINARNI SISTEM Sluzokoža vagine suha i atrofična, usporen seksualni odgovor, uvećana postata, smanjen libido, U starosti se broj nefrona, a time i bubrežna masa smanjuju za 30-40 %, radi čega se javlja smanjen protok krvi kroz bubrege, smanjuje se glomerularna filtracija i sposobnost koncentracije urina.Stariji bubrezi reaguju slabije na antidiuretski hormon  (ADH) slabije regulišu lučenje kiselia i baza i stvaraju manje amonijaka.       9)   NERVNI SISTEMStarenjem se gubi i do 45% ćelija u nekim područjima moždane kore i rememti se njihova medjusobna povezanost.Dolazi do smanjenja veličine i težine mozga.Motorno provođenje u mozgu se smanjuje za 15%, a senzorno za 30%Protok krvi kroz mozak s normalnih 70mil/min/100gr. tkiva mozga smanjuje se na 40 mil/min/100mg, što je kritičan protok za normalnu neuronsku funkciju. Degenerativne promjene kičme uslovljavaju vijuganje arterija i njihovu prolaznu kompresiju i pri manjim pokretima vrata uz prolazne ishemijske epizode. Aterosklerotske promjene krv. sudova ugrožavaju perfuziju i povećavaju rizik od tromboembolija i ruptura, te sklonost senilnoj demenciji.Usporen je psihomotorni odgovor, sniženi miotatski refleksi (refleksi na istezanje mišića).10)                      MUSKULO-SKELETNI SISTEM Smanjuje se mišićna masa zbog samnjenja broja i veličine miofibrila i do 30%, a to traži ulaganje većeg napora za isti rad .Starenje pojačava sklonost odlaganju kalcijuma u vezivna tkiva, ali istovremeno smanjuje mineralizaciju kosti.  Osteoporoza nastaje kada kost izgubi 10% mineralnog sadržaja. Razgradnja kosti je naročito ubrzana poslije menopauze radi gubitka estrogena. Duge kmosti povećavaju vanjski promjer, ali postaju tanje, jer razgradnja sa unutrašnje strane nadmašuje periostni rast. Zglobne strukture se mijenjaju zbog degenerativnih promjena11)                      ENDOKRINI SISTEM Lučenje hormona hipofize se ne mijenja bitnije sa godinama.   Kod žena se poslije menopauze smanjuje lučenje prolaktina. Djelimično se smanjuje i koncentracija aldosterona i androgena nadbubrežne žlijezde. Lučenje insulina je nepromjenjeno, ali se mijenja krivulja u testu podnošenja glukoze: za svakih 10 god. života koncentr. glukoze u krvi je veća za 6%.  Česta je intolerancija glukoze. Lučenje parathormona je povećano kod žena u starijim godinama, naročito kod onih sa postmenopauzalnom osteoporozom. Reakcija polnih žlijezda na gonatotropine se smanjuje i polne funkcije slabe. 12)    IMUNOLOŠKI SISTEM (odsustvo sekrecije hormona timusa, smanjenje funkcije T-ćelija, povećana količina autoantitijela)13)   OPŠTI IZGLED (smanjenje ukupne vode u tijelu, smanjenje visine i težine, kosa postaje sijeda)  SPECIFIČNOSTI ANAMNEZE KOD STARIH OSOBAAnamnestički pristup je u suštiti ist u svakoj životnoj dobi, ali postojanje poremećaja sluha, govora, volje i raspoloženja, jasnih teškoća u procesu mišljenja, utiču na tok uzimanja anamneze.

To često uslovljava potrebu za dužim vremenom i umirujućim pristupom pacijentu u tihoj i prijatnoj prostoriji.  Nerjetko podatke treba uzeti ili dopuniti od porodice ili prijatelja. Anamneza treba da uključi informacije o dnevnim aktivnostima, socio-ekonomskim prilikama i navikama, o količini, dozi i načinu uzimanju lijekova, načinu ishrane.  Posebnu pažnju treba obratiti na:              -  inspekcija kože,              -  abnormalnosti hoda i držanja ravnoteže pri stajanju,              -  stanje sluha i vida,              -  pregled usne duplje,              -  pažljiva auskultacija gr. koša,              -  palpacija abdomena              -  mišićna snaga i pokreti u zglobovima. OBOLENJA KOJA SU ČEŠĆA SA STARENJEM    ♦  aterosklerotična     ♦  kardiovaskularna (infarkt miokarda, abdominalna aneurizma)    ♦  cerebrovaskularna  (ICV, multiinfarktna demencija)    ♦  Senilna demencija tipa Alzhaimer    ♦  Polimialgia reumatica     ♦  Diabetes melitus – tip II    ♦  neketonska hiperglikemijska koma     ♦  neoplazme  (naročito kolona, prostate i pluća)     ♦  Tuberkuloza    ♦  Katarakta     ♦  Osteoartritis, osteoporoza i frakture femura    ♦  Parkinsonova bolest    ♦  depressija i suicid    ♦  Benigna hipertrofija prostate    ♦  Divertikulitis    ♦  Herpes zoster  20.          Češći gerijatrijski problemi Intelektualni poremećaji (rane manifestacije: smanjenje  pažnje, koncentracije, promjene ličnosti, zaboravnost,  kasne manif: gubitak sposobnosti procjene daljnjeg gubitka memorije, kompletna dezorjentacija i soc. povlačenje, demencija)Depressija Nepokretnost (gl. uzroci su slabost, ukočenost, bolovi, neravnoteža, psihološki problemi)Nestabilnost (padovi i nestabilan hod zbog slabog vida, opšte  slabosti, dugotrajnog mirovanja u krevetu, poremećaja nekih refleksa, spastičnost, rigidnost) Inkontinencija  a)  inkont. spurija/funkcinalna inkont. -nesposobnost da ode do toaleta bez odlaganja; b) slabost detrusora mokr.bešike;                                                           c)  inkont. zbog prepunjenosti bešike – kod benigne hiopert.   prostate, parcijalne opstrukcije izvodnog trakta mokr. bešike,  kod dijabetesa, uticaja nekih lijekova itd.);  d)  stres inkontinencija – najčešće, kod žena u menopauzi zbog nedostatka estrogena, urinarne i vaginalne atrofije ili relaksacije poda male karlice;         

 e)  fekalna impakcija – zadržavanje sadržaja deb. crijeva kod nepokretnih starijih osoba uz lokalnu iritaciju, promjene u uretrovezikalnom uglu, ili dejstvom drugih neurogenih stimulusa).

 DEKUBITUSI Dekubitalne rane su lokalizovana ishemijska oštećenja kože, potkožnog tkiva i mišića, koje nastaje kao rezultat intenzivnog pritiska u kraćem vremenskom periodu, ili usled dugotrajnog pritiska slabijeg intenziteta. Ulceracije i ulkusi prvog stepena su karakteristični po trajnom eritemu uz intaktnu kožu. Drugi stepen su ulkusi epiderma i/ili derma, treći stepen podrazumijeva širenje ulkusa na subkutana tkiva. Dekubitusi četvrtog stepena su ulceracije koje zahvataju mišiće, kosti ili potporna tkiva. Kod promjena prvog stepena je dovoljno da se eliminiše pritisak na tom dijelu tijela, uz adekvatnu higijenu, stalnu promjenu položaja tijela i primjenu adekvatne ishrane. Pojava ulceracija zahtijeva stalnu njegu uz održavanje čistoće i vlage, stalno mijenjanje obloga sa fiziološkim rastvorom.  Efikasno konzervativno liječenje ubrzava reepitelizaciju i spiječava bakterijsku kontaminaciju. Hirurški tretman je neophodan kod dekubitalnih rana trećeg i četvrtog stepena. Kod nepokretnih pacijenata se redukcija pritiska na pojedine dijelove tijela postiže vazdušnim jastucima ili dušecima napunjenih pjenom, kao i dušecima sa mogućnošću naduvavanja i izduvavanja pojedinih segmenata. Neophodna je redovna konsultacija fizioterapeuta, postavljanje držača za ruke, spuštanje kreveta, fotelje optimalne visine, te ivičnjaka od gume na sjedištima i držačima za ruke. Dekubitalne rane je lakše prevenirati nego liječiti. Važno je identifikovati pacijente sa rizikom od nastanka dekubitusa, tj. u svakom slučaju gdje je kretanje otežano.