ISKHEMIK STROKE

A. KASUS

a. Keluhan utama (Chief Complaint)

“Lengan kanan saya terasa kaku dan nyaris tidak dapat digerakkan”

b. Riwayat Penyakit (HPI, History of Present Illness)

Carson Johnson adalah pria Afrika-Amerika berusia 67 tahun dia masuk UGD pukul

8:45 setelah tiba-tiba merasakan kelemahan pada lengan kanannya. Dia bangun pukul 7:15

dan pergi ke kamar mandi untuk menggosok giginya, sambil berjalan dari kamar mandi ke

dapur, dia memiliki kesulitan untuk mengatakan “selamat pagi” kepada anaknya, Wilis

yang hidup bersamanya. Putranya yang membawanya ke UGD. Selama di UGD dia mulai

mengalami tanda-tanda dysartria (gangguan bicara) dan wajah bagian kanan terkulai. Dia

tidak merasakan pusing, muntah ataupun sakit kepala.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya (PMH)

Hipertensi, didiagnosis 10 tahun yang lalu

hiperlipidemia

Dua kali TIA (Transient Ischemic Attack adalah gangguan darah ke otak secara

mendadak) yang berbeda di masa lalu, terakhir pada tahun 2002

d. Riwayat keluarga (FH)

Ayahnya meninggal pada usia 87 tahun karena stroke, ibunya meninggal pada usia tua 82

tahun, saudara laki-lakinya berusia 61 tahun dia juga terkena hipertensi. Anak laiki-

lakinya berusia 34 tahun dan mempunyai DM.

e. Riwayat sosial (SH)

Menyangkal menggunakan alkohol, mengakui sesekali menggunakan kokain, berhenti

merokok sejak 2 tahun yang lalu, dia tinggal bersama anaknya.

f. Review system

Menyangkal sakit kepala, penglihatannya kabur.

g. Pengobatan

Ramipil 5 mg po sehari

Atorvastin 10 mg po sehari

Atenolol 50 mg po sehari

Aspirin salut enterik 81 mg po sehari

h. Alergi

(PCN,Penicilin) terjadi ruam, pita perekat.

i. Pemeriksaan Fisik

Penampilan secara Umum/Fisik (General)

WD AAM berbaring di ranjang, dapat mendengar tapi tidak bisa bergerak, terlihat lelah. Ucapannya tidak jelas.

Tanda-Tanda Vital (VS, Vital Signs)

BP (tekanan darah) 172/92, P (denyut jantung) 92 denyut/menit, RR (Frekuensi pernapasan) 21/menit, T (suhu) 98,6 C, oksimetri nadi 9⁰ 4% pada udara ruangan, Wt (berat badan) 90 kg, Ht (tinggi badan) 5'8'

Kulit (Skin)

hangat dan kering

Pemeriksaan Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Tenggorokan (HEENT)

PERRLA, EOMI; tdk ada nygtagmus, eksudat, pendarahan, atau papiledema, bagian wajah sebelah kanan terkulai/layu.

Leher/Kelenjar Getah Bening (Neck/Lymph Node)

(+) carotid bruits pada bagian tubuh sebelah kanan, (-) lymphadenophaty

Paru-paru (Lungs)

Paru-parunya bersih, suara nafas sama bilateral

Kardiovaskular (CV)

RRR(Regular rate and rhythm) S1 & S2 normal, tidak normal untuk S3 atau S4

Perut (Abdomen)

Lembut, tidak lunak, tidak buncit, (+) BS

Genital/Rektum (Gen/Rect)

tertunda

Kaki dan Tangan (Extremities)

RUE: 2/5; RLE 4/5; LUE: 5/5; LLE: 5/5 Urat nadi yang teratur, tidak CCE; DTR: 2+ throughout, normal Babinski reflex

Saraf (Neuro)

A & O × 3; (+) dysarthria, wajah bagian kanan terkulai

k. Hasil Laboratorium (Lab)

Pemeriksaan Hasil KeteranganNatrium 138 mEq/L NormalKalium 3,8 mEq/L NormalClorida 103 mEq/L NormalCO2 29 mEq/L Normal

BUN 18 mg/dl NormalSCr 0,9 mg/dl NormalGlu 109 mg/dl Normal WBC 6,2 x 103/ mm3 Normal Hgb 16,9 g/dl NormalHct 51,3% Tidak normalPlt 242 x 103/mm3 NormalaPTT 26,3 sec NormalTotal kolesterol 207 mg/dl NormalLDL-C 114 mg/dl Tidak normalTrigliserida 179 mg/dl Tidak normal HDL-C 45 mg/dl Tidak Normal

Figure 18-1. CT scan kepala:

(-) pendarahan, infark arteri otak tengah bagian kiri

Carotid dopplers: reduced flow, carotid stenosis sedang sampai berat;65% stenosis pada carotid kanan, 50% stenosis pada carotid kiri

Echocardiogram: tidak ada tanda pada LV thrombus, ejection fraction 55–60%; secara keseluruhan biasa/baik.EKG: Tachycardic sinus rhythm (Gambar 18-2)

I. Diagnosa

Stroke iskemik akut sekunder pada carotid atherosclerosis dan penyakit iskemik pada

pasien dengan hipertensi, hiperlipidemia, dan seblumnya memiliki sejarah TIAs

J. Clinical course

2 jam kemudian (10.45 pagi) dan kamu melihat pasien dirawat oleh tim stroke.

B. PERTANYAAN

Identifikasi masalah

1.a Terapi farmakologi apa yang mungkin bermasalah pada pasien ini?

Jawab :

Iskemik stroke akut pada otak sebelah kiri membutuhkan obat atau terapi lain

Hipertensi, keadaan ini sangat meningkat pasca stroke dan dapat diobati dengan

farmakoterapi.

Hiperkolesterolemia tidak cukup diobati dengan dosis yang biasa pada pengunaan

simvastatin

Penggunaan nikotin dalam jangka waktu yang lama pada perokok

Gangguan kejang yang merupakan kronik saat ini dikendalikan dengan terapi fenitoin.

1.b Mengidentifikasi resiko non-modifiable, modifiable dan faktor resiko CHD yang hadir

pada pasien ini?

Jawaban :

Resiko yang non-modifiable

a. Umur (>55 tahun)

b. Ras (afrika-amerika)

c. Gender (laki-laki)

Resiko yang modifiable

a. Hipertensi

b. Hiperkolesteromia

c. Penggunaan rokok

d. Baru saja terjadi TIA (Transient Ischemic Attack)

e. Peningkatan hematokrit

1.c Tanda-tanda, gejala dan tes apa yang mengindkasikan pasien menderita iskemik stroke

akut?

Jawaban :

Dari hasil CT scan kepala : ( - ) perdarahan (non hemoragik), infark pada arteri otak kiri - sisi

tengah (Gambar 18-1 )

Dopplers karotis : berkurangnya aliran , sedang hingga stenosis karotis berat ; 65 % stenosis

karotis kanan , 50 % stenosis karotis kiri Echocardiogram : tidak ada bukti LV trombus ,

fraksi ejeksi 55 -60 % ; keseluruhan biasa-biasa saja

EKG : irama sinus takikardi (Gambar 18-2 )

*penaksiran

Stroke iskemik akut sekunder untuk aterosklerosis karotid dan penyakit iskemik pada pasien

dengan hipertensi , hiperlipidemia dan riwayat TIA

Luaran yang diharapkan

2a. apakah tujuan farmakoterapi awal dari pasien ini?

Jawaban :

Pendekatan awal adalah untuk memastikan dukungan pernapasan dan jantung yang memadai

dan untuk menentukan dengan cepat apakah lesi iskemik atau hemoragik

berdasarkan CT scan .

• pasien stroke iskemik menyajikan beberapa jam setelah onset gejala seharusnya

dievaluasi untuk terapi reperfusi .

• Peningkatan tekanan darah harus tetap diobati pada periode akut ( pertama 7 hari ) setelah

stroke iskemik karena risiko penurunan cerebral aliran darah dan gejala memburuk . Tekanan

darah harus diturunkan

2.b apakah tujuan farmakoterapi jangka panjang pasien ini?

Jawaban :

Tujuan jangka panjang pengobatan untuk stroke akut pada pasien ini adalah

mengurangi cedera neurologis berkelanjutan dan menurunkan angka kematian dan

cacat jangka panjang

mencegah komplikasi sekunder imobilitas dan disfungsi neurologis ; dan

mencegah kekambuhan stroke

Terapi Alternatif

3a. terapi nondrug apa yang mungkin berguna untuk pasien ini?

Jawaban :

Intervensi pembedahan pada pasien stroke iskemik akut bersifat terbatas. Pada kasus-

kasus edema serebral iskemik tertentu yang menunjukkan infark yang besar, kraniektomi

untuk memunculkan peningkatan tekanan telah diuji. Beberapa kasus lain, seperti infark

serebelum, dekompresi pembedahandapat menyelamatkan pasien. Selain intervensi

pembedahan, pendekatanmultidisipliner untuk penanganan stroke seperti rehabilitasi sangat

efektif dalam mengurangi stroke iskemik. Pada kenyataannya, penggunaan ―unitstroke‖telah

berhasil menyamai keluaran trombolisis ketika dibandingkandengan penanganan biasa

(DiPiro et al., 2008).

Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotid pada arterikarotid stenosis

dan/atau ulser merupakan cara yang sangat efektif untuk mengurangi insiden stroke dan

kambuhan pada pasien yang tepat. Sebenarnya, pada pasien stroke iskemik dengan arteri

karotid stenosis 70% hingga 99%,stroke kambuhan dapat dikurangi hingga 48% ketika

dikombinasikan denganaspirin 325 mg setiap hari dibandingkan dengan terapi medis tunggal.

Pada pasien yang berpikir bahwa risiko endarterektomi sangat tinggi, carotid stenting

menjadi lebih efektif dalam penurunan risiko stroke, namun sedikitinvasif

(menyakitkan/mengganggu) (DiPiro et al., 2008).

Kraniektomi adalah salah satu cara pembedahan untuk pengambilan penggumpalan

darah pada kasus-kasus edema serebral iskemik, sehingga alirandarah kembali lancar.

Dekompresi pembedahan pada infark serebelum bertujuanuntuk memperlancar aliran darah

kembali dengan memperbaiki lesi yangterbentuk pada serebelum karena infark serebelum

terjadi akibat adanyahipoperfusi darah sehingga terjadi lesi. Endarterektomi adalah prosedur

pembedahan yang menghilangkan plak dari lapisan arteri sehingga aliran darah keotak tidak

terhambat. Rehabilitasi awal meliputi pengaturan posisi, perawatankulit, fisioterapi dada,

fungsi menelan, fungsi berkemih dan gerakan psif padasemua sendi ekstremitas dilakukan

agar fungsi anggota tubuh tetap berjalannormal.

Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron yangiskemik dan

sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan memperbaiki fungsi selyang terganggu akibat oklusi

dan reperfusi. Berdasarkan pada kaskade iskemik dan jendela waktu yang potensial untuk

reversibilitas daerah penumbra maka berbagai terapi neuroprotektif telah dievaluasi pada

binatang percobaan maupun pada manusia.

3b. apakah farmakoterapi alternatif yang mungkin dapat dilakukan untuk iskemik stroke

akut?

Jawaban :

The Stroke Council of the American Stroke Association telah membuatgaris pedoman

yang ditujukan untuk manajemen stroke iskemik akut. Secaraumum, dua obat yang sangat

direkomendasikan (grade A recommendation)adalah t-PA (tissue-Plasminogen Activator

/Alteplase) intravena dalam onset 3 jam dan aspirin dalam onset 48 jam (DiPiroet al., 2008).

Reperfusi (<3 jam dari onset) dengan t-PA intravena telahmenunjukkan pengurangan

cacat yang disebabkan oleh stroke iskemik. Harusdiperhatikan apabila menggunakan terapi

ini, dan mengikuti protokol pentinguntuk menghasilkan keluaran yang positif. Pentingnya

protokol penanganandapat dirangkum menjadi (1) aktivasi tim stroke, (2) permulaan gejala

dalam 3 jam, (3) CT scan menandai letak pendarahan, (4) menentukan kriteria inklusidan

eksklusi, (5) memberikan t-PA 0.9 mg/kg selama 1 jam, dengan 10%diberikan sebagai bolus

awal selama 1 menit, (6) menghindari terapiantitrombotik (antikoagulan atau antiplatelet)

selama 24 jam, dan (7)memantau pasien dari segi respon dan pendarahan (DiPiroet al., 2008).

Terapi aspirin terdahulu dapat mengurangi mortalitas jangka lama dancacat, namun

pemberian t-PA tidak pernah dilakukan dalam 24 jam karenadapat meningkatkan risiko

pendarahan pada beberapa pasien. Garis pedomanThe American Heart Association/American

Stroke Association (AHA/ASA)mengenai seluruh farmakoterapi dalam pencegahan sekunder

untuk stroke iskemik dan diperbarui setiap 3 tahun. Hal ini sangat jelas bahwa

terapiantiplatelet merupakan landasan terapi antitrombotik untuk pencegahansekunder untuk

stroke iskemik dan harus digunakan pada strokenonkardioembolik. Tiga obat yang kini

digunakan, yaitu aspirin, clopidogrel,dan dipiridamole dengan pelepasan diperlambat disertai

aspirin (ERDP-ASA),merupakan antiplatelet first-line yang disetujui oleh the American

College of Chest Physicians (ACCP). Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan

emboli,warfarin merupakan antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi lain

yangdirekomendasikan untuk stroke adalah penurun tekanan darah dan statin.Rekomendasi

saat ini untuk penanganan stroke akut dan pencegahan sekunder dapat dilihat di tabel berikut

(DiPiro et al., 2008).

Alteplase (t-PA)

Alteplase adalah enzim serin-protease dari sel endotel pembuluh yangdibentuk

dengan teknik rekombinan DNA. Waktu paruhnya hanya 5 menit.Alteplase bekerja sebagai

fibrinolitik dengan cara mengikat pada fibrin danmengaktivasi plasminogen jaringan. Plasmin

yang terbentuk kemudianmendegradasi fibrin sehingga melarutkan trombus. Efektivitas

intravena pada pengobatan stroke iskemik dipublikasikan pada tahun 1995 oleh National

Institutes of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) pada uji Recombinant Tissue-Type

Plasminogen Activator (rt-PA) Stroke, dari 624 pasien yang diobatidengan jumlah yang

sama, baik t-PA 0.9 mg/kg IV atau plasebo dalam 3 jam pada permulaan gejala neurologik,

39% dari pasien yang diobati memperoleh keluaran yang sangat bagus‖ pada 3 bulan

dibandingkan dengan26% pasien plasebo. Keluaran yang sangat bagus‖didefinisikan tidak

terdapat kesalahan ataukesalahan minimal dengan beberapa skala neurologik yang berbeda

(DiPiro et al., 2008).

Aspirin

Penggunaan aspirin terdahulu untuk mengurangi kematian jangka panjangdan cacat

akibat stroke iskemik didukung oleh dua uji klinis acak besar. Pada International Stroke Trial

(IST), aspirin 300 mg/hari secara signifikanmenurunkan kekambuhan stroke dalam 2 minggu

pertama, menghasilkan penurunan signifikan kematian dan ketergantungan dalam 6 bulan.

Pada Chinese Acute Stroke Trial (CAST), aspirin 160 mg/hari mengurangi risiko kambuh

dankematian dalam 28 hari pertama, namun kematian jangka panjang dan cacat tidak

berbeda dengan placebo. Pada kedua pengujian, terdapat peningkatan kecil namunsignifikan

pada transformasi pendarahan dari infark. Untuk keseluruhan,

efekmenguntungkandaripenggunaan aspirin telahdiadopsisebagaigarispedomanklinis

(DiPiroet al., 2008).

Antiplatelet

Semuapasien yang memiliki stroke iskemik akut akan menerima terapi antitrombosis

jangka panjang untuk pencegahan sekunder. Pada pasien dengan stroke nonkardioembolik,

akan terdapat beberapa bentuk terapi antiplatelet.Aspirin menunjukkan hasil studi yang

paling baik, dan menjadi obat pilihan utama. Akan tetapi, literatur yang telah dipublikasikan

mendukung penggunaan clopidogrel dan produk kombinasi sebagai obat pilihan pertama

pada pencegahan stroke sekunder (DiPiroet al., 2008).

Warfarin

Warfarin merupakan pengobatan paling efektif untuk pencegahan stroke pada pasien

dengan fibrilasi atrium. Dalam European Atrial Fibrillation Trial (EAFT), 669 pasien dengan

fibrilasi atrium nonvalvular (NVAF) dan stroke diberi perlakuan acak terhadap warfarin

(international normalized ratio [INR] = 2.5 –4),aspirin 300 mg/day, or placebo. Pasien di

kelompok plasebo mengidap stroke,infark myokard, atau kematian vaskular sebesar 17% per

tahun dibandingkandengan 8% per tahun untuk kelompok warfarin dan 15% per tahun untuk

kelompok aspirin. Hal ini mewakili 53% penurunan risiko dengan antikoagulan(DiPiroet al.,

2008).

Statin

Golongan statin dapat menurunkan risiko stroke sebesar 30% pada pasiendengan

penyakit jantung koroner dan dislipidimia. Stroke iskemik direkomendasikan menjadi

ekuivalen‖ koroner dan menggunakan obat golongan statin untuk memperoleh konsentrasi

low density lipoprotein (LDL) kurang dari100 mg/dL (DiPiro et al., 2008).

Terdapat bukti bahwa simvastatin 40 mg/hari mengurangi risiko stroke pada individu

berisiko tinggi (termasuk pasien dengan stroke awal) sebesar 25%(P < 0.0001) meskipun

pada pasien dengan konsentrasi LDL kurang dari 116mg/dL. Terapi statin merupakan cara

efektif untuk mengurangi risiko stroke dandijalani pada semua pasien stroke iskemik (DiPiro

et al., 2008)

Aspirin Plus Clopidogrel

Clopidogrel dalam kombinasi dengan aspirin 75 mg

setiapharitidaklebihbaikdaripadaclopidogrelsendiripadapencegahan stroke sekunder. Akan

tetapi,kombinasiinitelahdipelajaripadapasiendengansindromkoronerakutdanpasien yang

menjalaniintervensikoronerperkutandanmenunjukkanlebihefektifsecarasignifikandibanding

aspirin sendiridalammenurunkaninfarkmyokard,stroke, dankematiankardiovaskular.

Ketikaclopidogreldigunakandenganaspirin, risikopendarahanmeningjkatdari 1.3% menjadi

2.6%.Kombinasitersebutditemukanjugameningkatkanpendarahanseriuspadapopulasiatheroskl

erosisberisikotinggidibandingkandenganpenggunaan aspirin

saja.Kombinasiinihanyadirekomendasikanpadapasiendenganriwayatinfarkmyokardataucoron

ary stent placement danhanyamenggunakan aspirin

dosisrendahuntukmeminimalkanrisikopendarahan (DiPiroet al., 2008)

Penghambat Reseptor Angiotensin II

Pengahambatreseptor Angiotensin II

dapatmengurangirisikostroke.Losartandanmetoprololdibandingkankmampuannyauntukmenur

unkantekanandarahdanmencegahpenyakitkardiovaskularpadakelompokpasienhipertensi.Penu

runantekanandarahmirip, yaitumendekati 30/16 mm Hg, kelompok losartan mengurangirisiko

stroke sebesar 24%. PenghambatreseptorAngiotensinIIdigunakanpadapasien yang

tidakdapatmenoleransi ACE inhibitor untukefekpenurunantekanandarahsetelah stroke

iskemikakut (DiPiroet al., 2008).

Optimal Plan

4.a bagaimana pendapat kamu tentang penggunaan antihipertensi secara akut pada

pasien ini?

Jawaban :

Antihipertensi yang direkomendasikanya itu Ramipril (Gol. ACE inhibitor) 2,5 mg

diberikansatu kali sehari dan Atenolol (Gol. Beta bloker) 50 mg diberikan satu kali sehari.

(Tjay, 2013)

Dosis Ramipril (2,5 mg maksimal 10 mg perhari)(Tjay, 2013)

Atenolol (50 mg maksimal 100 mg perhari)(Tjay, 2013)

Alasan digunakan Dosis minimum yakni pada pengobatan dengan menggunakan

anihipertensi harus selalu dimulai dengan dosis rendah agar TD jangan menurun terlalu

drastis dengan mendadak. Kemudian setiap 1-2 minggu dosis berangsur-angsur dinaikkan

hingga tercapai efek yang diinginkan (start low, go slow). Begitu pula penghentian terapi

harus secara berangsur-angsur pula. (Tjay, 2013)

Mekansme kerjaGol ACE inhibitor yaitu menurunkan TD denngan cara penurunan

resistensi vascular perifer tanpa peningkatan curah, denyut, atau kontraksi jantung. Obat-obat

ini menghambat ACE yang merantarai angiotensin I untuk membentuk angiotensin II sebagai

vasokonstriktor poten.

Enzim pengonversi tersebut juga bertanggungjawab terhadap pemecahan bradikinin.

Penghambat ACE menurunkan kadar angiotensin II dan meningkatkan kadar bradikinin.

Vasodilatasi terjadi akibat efek kombinasi vasokontriksi yang lebih rendah yang disebabkan

oleh pengurangan kadar angiotensin II dan efek vasodilator dari peningkatan bradikinin.

Denga n menurunkan kadar angiotensin II dalam sirkulasi, penghambat ACE juga

menurunkan sekresi aldosterone, mengakibatkan penurunan natrium dan retensi air (Harvey,

2013).

MK Gol. Beta bloker yaitu menurunkan TD, terutamadengan penurunan curah jantung.Obat-

obat ini juga dapat menurunkan aliran keluar simpatis dari system saraf pusat (SSP) dan

menghambat pelepasan renin dari ginjal sehingga menurunkan pembentukan angiotensin II

dan sekresi aldosterone (Harvey, 2013).

4.b regimen farmakoterapi apa yang kamu rekomendasikan untuk pengobatan stroke akut

pada pasien ini (termasuk dosis, rute, frekuensi dan durasi)

Jawaban :

Antiplatelet dibagi menjadi 3 kategori, yaitu :

Kategori 1 : zat-zat yang berada diluar platelet yang berinteraksi dengan reseptor

membran platelet, seperti : katekolamin, kolagen, thrombin dan prostasiklin.

Kategori 2 : zat-zat yang berada didalam platelet yang berinteraksi dengan reseptor

membran, seperti Adenisine diphosphat ( ADP ), prostaglandin E2, prostaglandin D2

dan serotinin.

Kategori 3 : yaitu zat-zat yang berada dalam platelet dan berinteraksi dengan

platelet yaitu prostaglandin endoperoksida dan tromboxane A2, ion kalsium.

Antiplatelet telah direkomendasikan untuk pengobatan stroke, dan untuk mengurangi stroke

berulang dan kejadian vaskuler lainnya. Berdasarkan prosedur penatalaksanaan pemberian

obat antiplatelet sebagai pilihan dapat digunakan aspirin, clopidogrel, dypyridamol dengan

aspirin.

Aspirin satu-satunya obat anti platelet yang diberikan pada stroke iskemik, dan

direkomendasikan untuk diberikan segera dengan dosis 160-325 mg per hari.

Outcome Evaluation

5. parameter klinik dan laboratorium yang dibutuhkan untuk mengevaluasi dan

mengetahui apakah tujuan farmakoterapi telah tercapai dan untuk mencegah dan

mengatasi efek samping?

Jawaban :

a. Pemeriksaan Fisik, yang meliputi :

- keadaan umum

- Tekanan darah

- Frekuensi pernapasan

- Frekuensi nadi

- Suhu tubuh

- Status neurologis

- Sensasi persyarafan

- Kekuatan otot

b. Pemeriksaan penunjang, yang meliputi :

- Leukosit ( nilai normal : 4000 - 10.000 m3 )

- Eritrosit ( Nilai normal : 3,8 – 5,8 X 106 / mm3 )

- Hemoglobin ( Nilai normal : 11,0 – 16,5 g/dl )

- Platelet ( Nilai normal : 150 – 450 X 103 / mm3 )

- Hematokrit ( Nilai normal : 35 - 50 L % )

- Kadar Gula Darah Random ( Nilai normal < 100 mg % )

- Kreatining ( Nilai normal : 0,6 – 1,1 mg % )

- Ureum ( Nilai normal : 150 – 450 X 103 / mm3 )

- CO2 ( Nilai Normal : 20 – 40 mg )

- Trigliserida ( Nilai Normal < 150 )

- HDL ( Nilai Normal < 160 )

- Pemeriksaan EKG

c. Pemeriksaan CT-Scan

Penyuluhan kepada Pasien

6. informasi apa yang harus diberikan kepada Mr.Johnson untuk meningkatkan

kepatukan pasien, menjamin berhasilnya terapi dan meminimalisir efek samping?

Jawaban:

a. Menghindari faktor resiko medis, antara lain ; hipertensi, kolesterol, ateroskelerosis

(pengerasan pembuluh darah), ganggguan jantung, diabetes dan riwayat stroke dalam

keluarga.

b. Menghindari faktor resiko perilaku, antara lain ; merokok (aktif dan pasif), makanan

tidak sehat (junk food, fast food), alkohol, kurang olah raga, mendengkur, kontrasepsi

oral, narkoba dan obesitas.

c. 80 % pemicu stroke adalah hipertensi dan arterioskelerosis

d. Menghindari suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah, terlalu banyak minum

alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan berlemak)

CLINICAL COURSE

Setelah 3 hari setelah serangan stroke yang diderita Mr.Johnson, Mr.Johnson akan

dipulangkan ke rumah esok hari. Dia telah sehat dan kemampuan berbicaranya kembali

normal. Perubahan struktur pada wajah masih sedikit terlihat.

Pertanyaan Lanjutan (Follow-Up Questions)

1. Regimen anti-platelet apa yang kamu rekomendasikan untuk pencegahan tahap

kedua iskemik stroke akut yang diderita oleh Mr.Johnson (termasuk obat, dosis,

bentuk sediaan, waktu pemberian obat dan durasi)?

Jawaban :

Aspirin menurunkan serangan berulang stroke kira-kira sebesar 25% pada laki-laki

dan perempuan dengan TIA atau stroke. Range dosis yang biasanya digunakan

adalah 30-1500 mg/hari. Akan tetapi, aspirin 325 mg salut enterik peroral satu kali

sehari adalah yang paling banyak digunakan dan direkomendasikan.FDA

menyarankan dosis 50-325 mg untuk pencegahan serangan stroke yang kedua

kalinya.Mr.Johnson harus memulai pengobatannya dengan menggunakan aspirin

salut enterik 325 mg peroral, satu kali sehari.

Jika masih terjadi serangan stroke setelah penggunaan aspirin, maka alternatif yang

dapat dilakukan adalah peningakatan dosis aspirin, atau mengganti aspirin dengan

clopidogrel atau kombinasi dipiridamole dan aspirin. Clopidogrel adalah alternatif

terbaik jika pasien mengalami toleransi aspirin dan bisa menjadi regimen peretama

pengobatan pada pasien dengan periferal arterial disease.

2. Parameter apa yang harus di-monitor pada pengobatan Mr.Johnson untuk

menjamin Pencegahan terjadinya serangan kedua secara optimal?

Jawaban :

Perlu dimonitor tentang efisiensi terapi dengan aspirin pada stroke yang

diderita pasien

Perlu dilakukan monitoring efek samping obat seperti intoleransi saluran

cerna, pendarahan saluran cerna dan reaksi hipersensitivitas.

3. Rekomendasi regimen pengobatan di rumah seperti apa yang akan kamu sarankan

kepada Mr.Johnson untuk mengatasi hipertensi dan hiperlipidemia yang dia

derita?

Jawaban :

Perlu dilakukan monitoring tekana darah secara rutin. Pemberian regimen

antihipertensi

Mengukur kadar lipid puasa untuk menentukan apakah diperlukan

penambahan dosis simvastatin. Simvastatin untuk mengatasi hiperlipidemia

pasien, diberikan saat makan malam (bukan saat sebelum tidur) untuk

mendapatkan absorpsi obat yang optimal. Nilai LDL yang diharapkan dari

pasien adalah ≤100mg/dl.

SELF-STUDY ASSIGNMENTS

1. jelaskan tipe pasien seperti apa yang harus mendapatkan terapi aspirin dibanding

warfarin untuk pencegahan stroke pada fibrilasi atrial?

Jawaban :

The American Heart Association / American Stroke Association ( AHA /

Pedoman ASA ) pengelolaan iskemik akut stroke memberikan rekomendasi grade A (yaitu ,

bukti didukung oleh data dari percobaan acak ) menjadi hanya dua terapi farmakologis :

1. jaringan IV plasminogen activator ( alteplase ) dalam waktu 3 jam dari onset.

2. aspirin 160-325 mg sehari dalam waktu 48 jam dari onset. Rekomendasi berbasis

bukti untuk farmakoterapi stroke iskemik yang diberikan pada Tabel 13-1

Alteplase

Dimulai dalam waktu 3 jam dari onset gejala telah terbukti mengurangi kecacatan

utama karena stroke iskemik . CT scan kepala harus diperoleh untuk menyingkirkan

perdarahan sebelum memulai terapi. Dosisnya adalah 0,9 mg / kg (maksimal 90 mg)

infus IV selama 1 jam setelah bolus dari 10 % dari dosis total yang diberikan selama 1

menit. Antikoagulan dan terapi antiplatelet harus dihindari selama 24 jam , dan pasien

harus dimonitor untuk perdarahan.

Aspirin

50-325 mg / hari dimulai antara 24 dan 48 jam setelah selesai dari alteplase juga telah

terbukti mengurangi kematian jangka panjang dan cacat.

.

Pedoman AHA / ASA merekomendasikan bahwa untuk penggunaan terapi antitrombotik

dalam pencegahan sekunder stroke iskemik menganjurkan terapi antiplatelet sebagai dasar

untuk pencegahan sekunder dalam stroke nonkardioemboli. Aspirin, clopidogrel, dan

dipyridamole extended-release plus aspirin semua dianggap lini pertama agen antiplatelet

(lihat Tabel 13-1).

Sumber :

1. Wells BG, Dipiro JT, Dipiro CV, Scwhinghammer TL. Pharmacotherapy Handbook.

7th ed. The McGraw Company. New York. pp. 159-60

2. Tim Penyusun ISFI. ISO Farmakoterapi. Jilid 1. PT. ISFI Penerbitan. Jakarta. hal.

152-3

Penggunaan Aspirin (Antitrombotik) lebih dipilih dibandingkan Warfarin (Antikoagulan

oral).

Antikoagulan oral merupakan antagonis vitamin K. Antikoagulan oral mencegah reduksi

vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu / tidak

terjadi. Karena efek antikoagulan oral berdasarkan penghambatan produksi faktor

pembekuan, jelaslah bahwa efeknya baru nyata setelah sedikitnya 12-24 jam, yaitu setelah

kadar faktor-faktor tersebut menurun sampai nilai tertentu (karena diperlukan waktu untuk

mengosongkan faktor pembekuan darah dalam sirkulasi).

ES : Efek toksik paling sering akibat pemakaian antikoagulan oral adalah perdarahan dengan

frekuensi kejadian 2-4%. Perdarahan juga dapat terjadi pada dosis terapi, oleh karena itu

harus disertai pemeriksaan waktu protrombin dan pengawasan terjadinya perdarahan.

Warfarin juga memilikibanyak interaksi terhadap obat lain, sehingga penggunaan harus

diperhatikan.

Antitrombotik merupakan obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga

menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan pada

sistem arteri.

ES : rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna, namun dapat dihindari bila

dosis tidak lebih dari 325 mg per hari.

Sumber : Gunawan SG. Farmakologi dan Terapi. Ed. 5. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2007. hal. 810-3

2. rangkum lah peranan inhibitor HMG Co-A reduktase pada pencegahan serangan stroke

pertama dan kedua?

Jawaban :

HMG Co-A berperan dalam penurun kolesterol , menurunkan kolesterol LDL (disebut

"bad kolesterol") oleh 1.8 mmol/l. Ini diterjemahkan dalam 60% penurunan jumlah peristiwa

jantung (serangan jantung, kematian jantung mendadak), dan 17% mengurangi risiko stroke.

Mereka memiliki kurang efektif daripada fibrates atau niasin dalam mengurangi trigliserida

dan peningkatan kolesterol HDL ("kolesterol baik").

Kolestrol jahat tertimbun dalam tunika intima vaskular bisa sampai merusak lapisan

endotel vaskular, kemungkinan bertambah dengan hipertensi kronik, kerusakan endotelnya

akan semakin parah. Ketika endotel rusak, sifat sel2 darah terutama trombosit, sifat adhesinya

meningkat, jdi trombosit adhesi ke vaskuler, lama lama akan bergabung dengan kolestrol2

membentuk plak atherosklerotik.

Kalau plaknya tdk stabil maka aktifitas berlebih, tekanan darah tinggi, plaknya bsa

lepas jdi emboli trus ikut aliran darah. Klo sumbatnya ke vaskular jantung bisa iskemik atau

infark miokard, klo ke otak jdi stroke...

Dengan Penghambatan pembentukan kolesterol maka dalam hal ini digunakan

sebagai pencegah primer dan sekunder

3. bacalah CURE dan MATCH trials dan jelaskan kapan dan mengapa pasien harus

diberikan terapi kombinasi aspirin dn klopidogrel. Jelaskan hasil MATCH tentang

penggunaan kombinasi terapi antiplatelet untuk pencegahan stroke iskemik?

Jawaban :

- Kombinasi antiplatelet : Aspirin adalah yang terbaik sebagai antiplatelet, ketika digunakan

sebagai zat tunggal, dapat mengurangi resiko relatif sekitar 15 % untuk pencegahan

sekunder stroke, atau kejadian vaskuler utama lainnya. Menggabungkan 2 zat antiplatelet

dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan yang ditunjukkanuntuk memberikan

peningkatan substansial, dalam hal ini resiko pencegahan stroke sekunder adalah 37 %,

dengan menggunakan kombinasi extended-release dypiridamol dan aspirin, yang penting

resiko pendarahan tidak lebih besar daripada jika aspirin saja.

- Berdasarkan CURE, bahwa kombinasi klopidogrel dan aspirin memberikan peningkatan

kemanjuran dibandingkan dengan aspirin saja untuk pencegahan kejadian vaskuler, dimana

untuk clopidogrel sendiri, aman dan berkhasiat untuk pencegahan sekunder dari kejadian

vaskuler, manfaatnya yaitu pengurangan resiko relatif 8,7 %

4. Review ESPS2 Trial, dan tulislah rangkuman tentang Aspirin/dipyridamol (Aggrenox)

Jawaban :

ESPS-2 Trial (European Stroke Prevention Study-2)

n (pasien sebanyak) : 6602 orang

Kejadian yang dinilai adanya

0 TIA (24%),

0 ischaemic stroke (76%)

Rata-rata waktu follow up: 2 tahun

Hasil akhir penting: Stroke, death, stroke or death

Tatalaksana dlam penelitian (dosis):

o ASA (50 mg/day)

0 DP (Dipiridamol) (400 mg/day)

a DP (400 mg/day) + ASA (50 mg/day)

o Placebo

Jumlah hasil akhir penelitian (stroke):

e ASA 206

o DP 21 l

e DP + ASA 157

0 Plasebo 250

RRR untuk stroke (Intention-to-treat) versus plasebo:

0 ASA 18.1%

t DP 163%

a DP + ASA 370%

RRR untuk kematian (Intention-to-treat): tidak signifikan

Efek samping:

0 ASA: perdarahan, keluhan gastrointestinal

0 DP: sakit kepala, diare

Keuntungan dan kerugian kombinasi Dypiridamole dan ASA (Aspirin)

Keuntungan:

Lebih efektif daripada ASA secara individual

Terbukti efektif untuk TIA (Transcient Ischemic Attack) dan stroke iskemik

Harga Dipyridamole secara individu cukup efektif

Kerugian :

Efek samping dipyridamole (Sakit kepala and diare)

Efek samping ASA (perdarahan)

ESPS-2 Trial menyimpulkan bahwa sediaan dipiridamole modified-release 200 mg, 2

kali sehari, efektif untuk mencegah serangan iskemik stroke yang kedua dan TIA (Transcient

Ischemic Attack) ketika dibandingkan dengan plasebo. Aspirin 25 mg, 2 kali sehari juga

efektif. Akan tetapi kombinasi Dipiridamole dan aspirin lebih efektif dibanding jika aspirin

dan dipiridamole digunakan secara tunggal. Aspirin bekerja dengan menghambat

pembentukan tromboksan, sedangkan dipiridamole bekerja dengan menurunkan agregasi

platelet dengan cara meningkatkan antiplatelet level dari cAMP dan dan cGMP. Dosis aspirin

25 mg memiliki efek samping pendarahan gastrointestinal yang rendah.sedangkan

penggunaan dipiridamole memiliki efek samping diare (gangguan GI) dan sakit kepala.

Kombinasi ASA dan Dipiridamole efektif untuk mencegah serangan selanjutnya dari

stroke.dan TIA.