37

BAB IPENDAHULUAN

Hiperleukositosis merupakan salah satu kegawatan onkologi yang ditandai dengan meningkatnya jumlah leukosit darah perifer lebih dari 100.000/L. Namun untuk kepentingan klinis, hitung leukosit lebih dari 50.000/L sudah ditatalaksana sebagai hiperleukositosis. Hiperleukositosis dapat ditemukan pada 9-13% kasus leukemia limfoblastik akut (LLA), 5-22% kasus leukemia non-limfoblastik akut (LNLA) dan pada hampir semua kasus mielositik kronis. Meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada pasien leukemia seringkali ditemukan pada keadaan hiperleukositosis, dengan frekuensi kematian pada anak sebanyak 15-66% kasus.1Kejadian hiperleukositosis lebih sering terjadi pada kasus leukemia akut dibandingkan dengan leukemia kronis, terutama pada leukemia limfoblastik akut. Komplikasi hiperleukositosis seperti perdarahan intrakranial, perdarahan pulmonal, serta gangguan metabolik akibat lisis dari sel leukemia dapat timbul apabila kondisi hiperleukositisis tidak ditangani secepat mungkin. Gangguan metabolik yang terjadi dapat berupa hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hipokalsemia sekunder, serta kadang-kadang ditemukan asidosis laktat. Sedangkan gangguan sirkulasi dapat terjadi akibat tersumbatnya pembuluh darah kecil oleh agregat atau trombus sel-sel blast (sindrom leukostasis). Volume sel mieloblast yang lebih besar dibandingkan dengan volume sel limfoblsat menyebabkan sindrom leukostasis ini lebih sering dialami oleh penderita leukemia mieloblastik daripada penderita leukemia limfoblastik.1,2Menilai kasus hiperleukositosis sebagai sebuah kegawatan yang berdampak pada angka kematian yang cukup tinggi jika tidak segera ditangani, penulis tertarik untuk mengangkat topik hiperleukositosis sebagai bahan responsi. Penulisan makalah ini juga bertujuan untuk meninjau penatalaksanaan kasus hiperleukositosis yang banyak dijumpai pada leukemia limfoblastik akut (LLA) dan leukimia mieloblastik akut (LMA) dengan membandingkan teori menurut tinjauan pustaka yang sudah ada dengan pelayanan kepada pasien di lapangan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hiperleukositosis

Hiperleukositosis merupakan suatu abnormalitas hematologi dimana terjadi peningkatan jumlah leukosit yang ekstrim berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah dengan jumlah leukosit mencapai lebih dari 100.000/L. Hiperleukositosis termasuk ke dalam kegawatan onkologi yang dapat menyebabkan kematian akibat terjadinya sindrom leukostasis (tersumbatnya arteri kecil oleh agregat atau trombus sel blast) dan sindrom tumor lisis (komplikasi metabolik).22.2 Etiopatogenesis HiperleukositosisSel darah putih lebih kaku dibandingkan dengan sel darah merah. Terdapatnya sel darah putih pada sirkulasi darah dalam jumlah sedikit tidak akan menyebabkan peningkatan viskositas darah, namun peningkatan viskositas darah terjadi pada kasus leukemia dimana terjadi peningkatan kadar leukosit dalam jumlah yang signifikan. Terjadinya penyumbatan pada arteri-arteri kecil pada pasien akan menyebabkan terjadinya gangguan faal hemostasis. Patofisiologi dari kejadian ini belum sepenuhnya dimengerti, hipotesis-hipotesis sebelumnya menyatakan bahwa peningkatan jumlah leukosit dan viskositas darah diperkirakan menjadi mekanisme terjadinya leukostasis. Bukti-bukti terbaru menyatakan bahwa interaksi antara blast leukemia dan permukaan dari sel endotel mungkin bertanggung jawab dalam agregasi dari sel blast dalam sirkulasi. Perbedaan ekspresi dari molekul adhesi pada permukaan sel limfoblast dan mieloblast mungkin dapat menjelaskan mengapa kejadian sindroma leukostasis ini lebih sering didapatkan pada penderita leukemia mieloblastik akut dibandingkan dengan penderita leukemia limfoblastik akut.3Berbanding terbalik dengan sindrom leukostasis, angka kejadian sindrom lisis tumor yang disebabkan hiperleukositosis lebih banyak dijumpai pada penderita leukemia limfoblastik akut. Sindrom lisis tumor terdiri dari beberapa kelainan metabolik antara lain hiperurisemia, hiperfosfatemia, azotemia, dan hipokalsemia dalam jumlah yang melebihi batas kapasitas ekskresi ginjal sebagai akibat dari lisisnya tumor baik sebelum atau sesudah kemoterapi. Terjadinya perubahan kadar elektrolit yang signifikan tersebut akan memberikan gambaran klinis bagi penderita sindrom lisis tumor ini. Kelainan kadar elektrolit pada sindroma ini berkaitan dengan pemecahan sel yang masif pada pasien dengan beban tumor yang besar.1,2Pada sindrom ini, degradasi dari sel tumor yang terjadi dengan cepat dan terus menerus mengakibatkan pelepasan dari kandungan intrasel (potasium, fosfat, asam nukleat, laktat dehidrogenase, dan lainnya) ke dalam sirkulasi darah. Peningkatan kadar komponen komponen ini menyebabkan ketidakseimbangan ion dalam berbagai sistem dalam tubuh dan menimbulkan berbagai manifestasi klinis.42.3 Diagnosis Hiperleukositosis

Diagnosis hiperleukositosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dimana pada anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dicari tanda dan gejala klinis hiperleukositosis yang disebabkan baik oleh sindrom leukostasis maupun sindrom tumor lisis seperti:2a. Gejala leukemia : pucat, pendarahan, demam, berat badan turun, nyeri sendi.

b. Gejala leukostasis : pusing, sakit kepala, muntah, sesak nafas, kesadaran menurun.

c. Gejala sindrom lisis tumor : gagal ginjal akut, kelelahan otot, keram, kejang sampai penurunan kesadaran.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dievaluasi untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini terutama adalah pemeriksaan darah lengkap dengan sel darah putih lebih dari 100.000/L. Namun kadar leukosit lebih dari 50.000/uL sudah dapat ditatalaksana sebagai hiperleukositosis. Pemeriksaan laboratorium penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain:a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan elektrolit : mengetahui peningkatan kadar kalium fosfat dan asam urat sebagai tanda terjadinya sindrom lisis tumor. Analisis Gas Darah : untuk mengetahui bila terjadi asidosis metabolik pada pemeriksaan ini perlu diwaspadai terjadinya pseudohipoksemia diakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen oleh sel-sel kanker leukosit, sehingga untuk meninjau oksigenasi disarankan penggunaan pulse oksimetri.

Urin lengkap : untuk mengetahui fungsi ginjal.b. Pemeriksaan Radiologi Foto thorax : untuk melihat pendarahan paru dan pembesaran mediastinum

CT scan kepala : mengetahui pendarahan intrakranial

2.4 Penatalaksanaan HiperleukositosisTatalaksana hiperleukositosis meliputi pengurangan dari sel leukosit yang beredar dalam sirkulasi darah dan terapi suportif. Adapun terapi suportif yang diberikan pada pasien dengan hiperleukositosis yaitu:

a. Hidrasi yang adekuat dengan cairan intravena. Hidrasi dengan cairan NaCl 0,9% : D 5% dengan perbandingan 3:1 dengan kecepatan 3000 ml/m atau 11/2 kali kebutuhan rumatan. Cairan intravena harus diberikan dengan penuh pertimbangan, dengan pengawasan yang ketat terhadap keseimbangan cairan terutama pada pasien dengan gejala komorbid jantung dan paru.2b. Alkalinisasi urin dengan pemberian 35 45 meq/m/24 jam atau 25 50 meq/500mL dengan target pH urin 7,5.2c. Pemberian Allopurinol dengan dosis 10 mg/kg/hari dibagi 3 per oral untuk mengatasi hiperurikemia. Penggunaan rasburicase (Recombinant urate oxidase) 0,2 mg/kg intravena dapat digunakan sebagai terapi alternatif dalam menangani hiperurikemia pada pasien yang tidak dapat menggunakan alopurinol. Rasburicase mengubah asam urat menjadi alantoin yang 10 kali lebih larut dari asam urat sehingga dapat diekskresi oleh urin dengan cepat.5d. Koreksi DIC atau trombositopenia jika ada, transfusi trombosit bila kadar trombosit