isi perianal abses seno

34
BAB 1. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous. Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%. 6 Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade ketiga dan keempat kehidupan. 17 Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan 2:1 sampai 3:1. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan. 16 Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan 1

Upload: thoriqotil-haqqul-mauludiyah

Post on 08-Apr-2016

73 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

surgery

TRANSCRIPT

Page 1: Isi Perianal Abses Seno

BAB 1. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal,

dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari

abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan

saluran fistulous. Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan

frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric

5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%.6 Kejadian puncak dari abses anorektal

adalah di dekade ketiga dan keempat kehidupan.17 Pria lebih sering terkena

daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan 2:1 sampai 3:1. Sekitar 30%

dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang baik

diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan.16 Sebuah insiden

yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai dengan musim semi

dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang jelas dalam

terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola

yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun

menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan

kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap

tidak terbukti. Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme

yang tepat adalah kurang dipahami namun tampaknya berkaitan dengan sembelit.

Untungnya, kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi

operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.6

1

Page 2: Isi Perianal Abses Seno

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi

Embriologi traktus Gastrointestinal mulai berkembang pada

minggu keempat kehamilan. Usus primitif berasal dari endoderm dan dibagi

menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Kedua midgut dan

hindgut berkontribusi pada perkembangan usus besar, rektum, dan anus.

Midgut berkembang mejadi usus kecil, kolon asenden, dan kolon

transversum, dan menerima pasokan darah dari arteri mesenterika superior.

Selama minggu keenam kehamilan, midgut herniates keluar dari rongga

abdomen, dan kemudian berputar 270 ° berlawanan sekitar arteri mesenterika

unggul kembali ke posisi akhir di dalam rongga abdomen pada minggu

kesepuluh kehamilan. Hindgut berkembang menjadi kolon transversum

distal, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, kesemuanya menerima

suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Selama minggu keenam

kehamilan, ujung distal-sebagian besar hindgut, kloaka, dibagi oleh septum

urorectal ke dalam sinus urogenital dan rektum. Lubang anus distal berasal

dari ektoderm dan menerima suplai darah dari arteri pudenda interna. Garis

gyrus membagi hindgut endodermal dari kanal anus distal ectodermal. 5

2.2 Anatomi

Rektum memiliki panjang sekitar 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan

submukosa yang berbeda, katup Houston, memperpanjang ke dalam lumen

rektum. Pada bagian posterior, fascia presacral memisahkan rektum dari

pleksus vena presacral dan saraf panggul. Pada S4, fascia rectosacral (fasia

Waldeyer s) memanjang ke atas dan ke bawah dan menempel pada fasia

propria di anorektal junction. Pada bagian anterior, fascia Denonvilliers

memisahkan rektum dari prostat dan vesikula seminalis pada pria dan dari

vagina pada wanita. Ligamen lateral menyokong bagian bawah rektum.

Kanalis analis diukur dengan panjang 2 sampai 4 cm dan umunya pada pria

2

Page 3: Isi Perianal Abses Seno

lebih panjang daripada pada wanita. Ini dimulai di anorektal junction dan

berakhir di ambang anal. 8

Linea dentata atau linea pectinata menandai titik transisi antara mukosa

rektal kolumnar dengan skuamosa anoderma. 1 sampai 2 cm mukosa bagian

proksimal ke linea dentata memiliki karakteristik histologis yaitu sel

kolumnar, kuboid, dan epitel skuamosa dan disebut sebagai zona transisi

dubur. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa membujur, yang dikenal

sebagai kolom Morgagni (column of Morgagni), dimana terdapat kriptus

analis yang kosong. Kriptus ini merupakan sumber abses cryptoglandular.1

Gambar.1 Anatomi Anorektal (Myriam Kirlman,2001)

Pada rektum distal, otot polos bagian dalam mengalami penebalan dan

terdiri dari sfingteranal internal yang dikelilingi oleh subkutan, superfisial, dan

sfingter anal eksterna bagian dalam.Sfingter Anal eksterna bagian dalam

merupakan perpanjangan dari muskulus puborectalis. Muskulus puborectalis,

m. iliococcygeus, dan m. pubococcygeus membentuk muskulus levator ani

pada dasar panggul. 1

Perianorectal space

3

Page 4: Isi Perianal Abses Seno

Ruang perianal mengelilingi anus dan ke arah lateral berlanjut dengan lemak

pada daerah gluteal. Ruang intersfingterik memisahkan sfingter analis interna

dan eksterna. Ini berlanjut dengan ruang perianal distal dan meluas ke dinding

rektum. Ruang iskiorektalis (fossa ischiorectalis) terletak pada lateral dan

posterior dari anus dan dibatasi di sebelah medial oleh sfingter eksternal, di

sebelah lateral oleh ischium, di sebelah superior oleh muskulus levator ani,

dan di sebelah inferior oleh septum transversal. 1

Ruang iskiorektalis berisi pembuluh darah rektalis inferior dan

limfonodus. Dua ruang iskiorektalis menghubungkan di posterior di atas

ligamentum anococcygeal tetapi di bawah muskulus levator ani, membentuk

ruang postanal interna. Ruang supralevator terletak di atas muskulus levator

ani di kedua sisi rektum dan berhubungan di bagian posterior. Anatomi ruang-

ruang tersebut mempengaruhi lokasi dan penyebaran infeksi cryptoglandular. 1

Gambar 2.Anatomi Perianorektal Space

(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Drainase arteri anorektal

Arteri rektalis superior muncul dari cabang terminal dari arteri mesenterika

inferior dan suplai dari rektum bagian atas. Arteri rektum medial muncul dari

4

Page 5: Isi Perianal Abses Seno

iliaka interna. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudenda interna, yang

merupakan cabang dari arteri iliaka interna.

Gambar 3. Vaskularisasi Anorektal

(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Drainase vena anorektal

Drainase vena dari rektum, paralel terhadap suplai arteri. Vena rektalis

superior mengalir ke sistem portal melalui Vena mesenterika inferior. Vena

rektalis medialis mengalir ke Vena iliaka interna. Vena rektalis inferior

mengalir ke vena pudenda interna, dan kemudian menuju Vena iliaka interna.

Pleksus submukosa yang menuju kolom Morgagni (Column of Morgagni)

membentuk pleksus hemoroid dan mengalir ke tiga vena tersebut.

Drainase limfatik anorektal

Drainase limfatik pada rektum paralel terhadap pasokan vaskularisasi. Saluran

limfatik pada rektum bagian atas dan tengah mengalir ke arah superior menuju

limfonodus mesenterika Inferior. Saluran limfatik pada rektum bagian bawah

mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior dan ke arah

lateral menuju limfonodus iliaka interna. Kanalis analis memiliki pola yang

lebih kompleks pada drainase limfatik. Dari proksimal ke linea dentata, limfe

mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka internal.

5

Page 6: Isi Perianal Abses Seno

Dari distal ke linea dentata, limfe terutama mengalir ke limfonodus inguinalis,

tetapi juga dapat mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus

iliaka interna.

Persarafan

Saraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi daerah anorektal. Serabut

saraf simpatis yang berasal dari L1-L3 bergabung dengan pleksus preaortik.

Serabut saraf preaortik memanjang ke bawah aorta untuk membentuk pleksus

hipogastrikus, yang kemudian bergabung dengan serabut saraf parasimpatis

untuk membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf parasimpatis dikenal sebagai

Nervi erigentes dan berasal dari S2-S4. Serbut saraf ini bergabung dengan

serabut saraf simpatis dan membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf simpatis

dan parasimpatis kemudian menyuplai daerah anorektal dan organ urogenital

yang berdekatan. 8

Sfingter analis interna dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan

parasimpatis, kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi

sfingter. Sfingter analis eksterna dan muskulus puborectalis dipersarafi oleh

cabang rektalis inferior dari nervus pudenda interna. M. levator ani menerima

persarafan dari nervus pudenda interna dan cabang langsung dari S3 untuk S5.

Persarafan sensorik ke kanalais analis disuplai oleh cabang rektalis inferior

dari nervus pudendus. 1

2.3 Fisiologi

Rektum dan anus ikut berperan dalam proses defekasi. Defekasi adalah

mekanisme yang kompleks, terkoordinasi, yang melibatkan gerakan massa

kolon, tekanan intra-abdomen dan rektum yang meningkat, dan relaksasi dasar

pelvis. Distensi rektum menyebabkan reflex relaksasi sfingter ani interna

(refleks penghambatan rektoanal) yang memungkinkan terjadinya kontak

dengan kanalis analis. Jika buang air besar tidak terjadi, rektum berelaksasi

dan reflex defekasi terlewati (respon akomodasi). Hasil defekasi merupakan

koordinasi dari tekanan intraabdomen yang meningkat, peningkatan kontraksi

rektal, relaksasi otot puborectalis, lalu terjadi pembukaan pada kanalis analis. 6

6

Page 7: Isi Perianal Abses Seno

2.4 Perianal Abses

2.4.1 Definisi

Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitarkanalis

analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses

cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan

saluran fistula (fistulous tract). 6

2.4.2 Epidemiologi

Kejadian puncak dari abses anorektal pada usia dekade ketiga dan

keempat dalam kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan

dominasi laki-laki berbanding perempuan yaitu 2 : 1- 3 : 1. Sekitar 30%

pasien dengan abses anorektal memiliki riwayat abses serupa. 6

2.4.3 Etiologi

Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi

kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses

pada glandula analis. Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses

termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides,

namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab khas

dari abses. 6

2.4.4 Patofisiologi

Abses perirectal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan

didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis. Anatomi normal menunjukkan

terdapat 4-10 glandula analis pada linea dentata. Glandula analis berfungsi

untuk melumasi kanalis analis. Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil

dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan

pembentukan abses pada glandula analis. Abses biasanya terbentuk di ruang

intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang. Setelah infeksi

mendapat akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang

perirectal yang berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang

intersfingterik (intersphingteric space), ruang iskiorektalis (ischiorectalis

space), ruang supralevator (supralevator space). Dalam beberapa kasus, abses

tetap terkandung dalam ruang intersphincterik.

7

Page 8: Isi Perianal Abses Seno

Gambar 4. Tahapan pembentukan abses perianal (Mc.Graw,2006)

A = Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar analis lain.

Proses primer ini terjadi pada lineadentata

B dan C = Infeksi menyebar ke jaringan perianal dan perirektal secara tidak

langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur

kelenjar

D = Terbentuk abses

E = Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal

dan terbentuk fistula komplit

F = Fistula

Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah.

Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai

pembengkakan yang nyeri di ambang analis. Menyebar melalui sphincter

eksternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis.

Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah

perianal. 1

Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di

lateral fossa iskiorektalis. Abses Intersfingterik terjadi di ruang intersfingterik

dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di bawah

anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan mungkin hasil dari

8

Page 9: Isi Perianal Abses Seno

perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan

abses intraperitoneal ke bawah. 1

Gambar.5 Penyebaran infeksi pada perianal space

(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Kebanyakan abses anorektal bersifat sekunder terhadap proses supuratif

yang dimulai pada kelenjar anal. Teori ini menunjukan bahwa obstruksi dari

saluran kelenjar tersebut oleh tinja, corpus alienum atau trauma akan

menghasilkan stasis dan infeksi sekunder yang terletak di ruang intersfingterik. 1

Dari sini proses infeksi dapat menyebar secara distal sepanjang otot

longitudinal dan kemudian muncul di subkutis sebagai abses perianal, atau dapat

menyebar secara lateral melewati otot longitudinal dan sfingter eksternal sehingga

menjadi abses ischiorektal. Meskipun kebanyakan abses yang berasal dari kelenjar

anal adalah perianal dan ischiorektal, ruang lain dapat terinfeksi. Pergerakan

infeksi ke atas dapat menyebabkan abses intersfingterik tinggi. Ini kemudian dapat

menerobos otot longitudinal ke ruang supralevator sehingga menyebabkan sebuah

abses supralevator. Setelah abses terdrainase, secara spontan maupun secara

bedah, hubungan abnormal antara lubang anus dan kulit perianal disebut fistula

ani. 1

9

Page 10: Isi Perianal Abses Seno

Gambar 6.Patofisiologi abses perianal menurut teori Cryptoglandular(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Selain pergerakan ke atas, ke bawah, dan lateral, proses supuratif dapat

menyebar melingkari anus. Jenis penyebaran dapat terjadi pada tiga lapangan;

ruang ischiorektal, ruang intersfingterik, dan ruang supralevator. Penyebaran ini

dikenal sebagai Horseshoeing.7

Gambar 7. Horseshoeing (Mc.Graw,2006)

Organisme tersering yang dihubungkan dengan pembentukkan abses

antara lain ialah Escherichia coli, Enterococcus spesies, dan Bacteroides spesies;

tetapi, belum ada bakterium spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab tunggal

terjadinya abses.

10

Ruang Intersfingterik

Ruang Ischiorektal

Ruang Supralevator

Page 11: Isi Perianal Abses Seno

Penyebab abses anorektal yang harus juga diperhatikan sebagai diagnosis

banding ialah tuberculosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma,

aktinomikosis, limfogranuloma venereum, penyakit Crohn’s, trauma, leukemia

dan limfoma. Kelainan ini sering menyebabkan fistula-in-ano atipikal atau fistula

yang sulit yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional.

Klasifikasi dan persentase abses perirektal adalah:

1. Perianal 40–50%

2. Ischiorektal 20–25%

3. Intersfingterik 2–5%

4. Supralevator 2.5%4

Gambar 8. Abses Anorektal (Pfeninger & Zainea,2001)

2.4.5 Manifestasi klinis

Nyeri di daerah anal adalah keluhan yang paling umum presentasi.

Berjalan, batuk, atau mengedan dapat memperberat rasa nyeri. Nyeri di daerah

anal yang tiba-tiba, yang disertai demam, kadang menggigil, malaise, nyeri di

11

Page 12: Isi Perianal Abses Seno

perianal di daerah yang mengalami pembengkakan, terlihat eritema. Pasien

dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan di daerah

perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan

tekanan perineum yang meningkat dari duduk atau saat buang air besar. Pasien

dengan abses iskiorektalis sering mengeluhkan dengan demam, menggigil,

dan nyeri parah dan rasa penuh di daerah perirektal. 4

Sebuah massa sering terdeteksi dengan inspeksi daerah perianal

atau dengan pemeriksaan rektal digital. Kadang-kadang, pasien dapat disertai

dengan demam, retensi urin, atau sepsis yang mengancam jiwa. 6

1. Abses Perianal

Abses perianal mudah diraba pada batas anus dengan kulit

perianal, sebaliknya abses anorektal yang terletak lebih dalam dapat diraba

melewati dinding rectum atau lebih lateral yaitu di bokong. Abses perianal

biasanya tidak disertai demam, lekositosis atau sepsis pada pasien dengan

imunitas yang baik.

Dengan penyebaran dan pembesaran abses yang mengakibatkan

abses mendekati permukaan kulit, nyeri yang dirasakan memburuk. Nyeri

memburuk dengan mengedan, batuk atau bersin, terutama pada abses

intersfingter. Dengan perjalanan abses, nyeri dapat mengganggu aktivitas

seperti berjalan atau duduk.

Gambar 9. Perianal abses (Tintinalli’s Emergency Medicine)

12

Page 13: Isi Perianal Abses Seno

2. Abses Ischiorectal

Abses ischiorektal biasanya sangat nyeri tetapi hanya memberikan

beberapa gejala pada pemeriksaan fisik, namun dengan bertambah

besarnya abses, abses menjadi merah dan menonjol lebih lateral

dibandingkan dengan abses perianal. Pasien biasanya terlihat sangat tidak

nyaman dan disertai demam. Pada pemeriksaan colok dubur, akan teraba

masa yang nyeri, dengan dasar eritematosa serta fluktuatif atau tidak. Pada

pemeriksaan penunjang, dapat disertai leukositosis.

3. Abses Intersfingterik

Abses intersfingter menyebabkan nyeri pada defekasi, dapat

disertai dengan keluarnya duh tubuh dan demam. Pada pemeriksaan colok

dubur, dapat teraba massa yang nyeri pada kanalis rectal, yang sering pada

bagian tengah belakang.

4. Abses Supralevator

Abses supralevator, pada sisi yang lain, biasa memberikan gejala

yang nyata karena keluhan pasien pada bokong atau nyeri pada sekitar

rectum. Demam, leukositosis, dan retensi urin jarang terjadi. Terjadinya

limfadenopati inguinalis seringkali menjadi gejala yang khas pada abses

supralevator, yang biasanya tidak terdapa pada abses maupun fisura perianal.

Abses supralevator seringkali teraba pada pemeriksaan color dubur maupun

colok vagina

2.4.6 Pemeriksaan Penunjang

Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk

mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada

pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas

tubuh yang rendah karena memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis

bakteremia yang dapat disebabkan dari abses anorektal. Dalam kasus

tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting. 15

13

Page 14: Isi Perianal Abses Seno

Gambar 9. MRI Abses Ischiorektal

(Tintinall’s Emergency Medicine,7th Edition)

2.4.7 Diagnosis

Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membantu dalam

kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat

menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh.

Contohnya, evaluasi terhadap abses ischiorektal yang optimal dapat

dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan

adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk

memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan

bahwa penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah

cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang kompleks abses perianal dan

fistula. 2 Dengan teknik endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan

fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan

sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang

berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik

pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko

infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik

setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap

terapi. 16

14

Page 15: Isi Perianal Abses Seno

2.4.8 Diagnosis Banding

Pada umumnya penyakit abses perianal sering dikaburkan dengan

hemoroid eksternal thrombus atau fisura anal yang prevalensinya lebih

sering terjadi. Pada hemoroid eksternal thrombus tampak kebiru-biruan pada

benjolannya. 12

Pada fisura anal terasa perih pada daerah linea dentate. Umumnya

penyakit ini menyebabkan nyeri dan perdarahan minimal ketika buang air

besar.

Abses dan atau fistula yang berulang patut dicurigai sebagai

Crhon’s disease terutama jika diare dan disertai penurunan berat badan.

Hidradenitis supurativa yang merupakan radang kelenjar keringat apokrin

yang biasanya membentuk fistula multipel subkutan yang kadang ditemukan

di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan

umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis

terdapat hanya di lipatan sakro-koksigeal dan berasal dari sarang rambut

dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. 14 Fistel proktitis

dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiesis, infeksi jamur, dan

divertikulitis. Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau

trauma. 10

2.4.9 Tatalaksana

Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat

menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi

nekrosis jaringan yang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik hanya

diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien

immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau memiliki penyakit

katub jantung. 17

Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin

setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di

bawah anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk

mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati. 1

15

Page 16: Isi Perianal Abses Seno

1. Abses Perianal

Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi.

Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yang paling menonjol dari

abses dan eksisi ‘dog ear’ untuk mencegah penutupan prematur.

Gambar 10. Teknik drainage abses perianal

(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Abses intersfingterik didrainase dengan membagi sfingter intera pada

tingkat abses. Abses intermuskular dan abses supralevator, selama bukan

perluasan dari abses iskiorektal, dapat didrainase ke dalam rektum bagian

bawah dan kanalis analis bagian atas. Abses ischiorektal dapat dilakukan

drainase lokal luas melalui insisi cruriform (bentuk salib) melalui kulit dan

jaringan subkutan yang melapisi ruang yang terinfeksi. 1

2. Abses Ischiorektal

Abses ischiorektal dapat menyebabkan pembengkakan yang luas

pada fossa ischiorektal yang melibatkan satu atau kedua sisi, membentuk

abses horse shoe. Abses iskiorektalis sederhana didrainase melalui sayatan

pada kulit di atasnya. Abses tapal kuda membutuhkan drainase sampai ke

16

Page 17: Isi Perianal Abses Seno

ruang postanal dalam dan sering membutuhkan insisi lebih dari satu atau

pada kedua ruang iskiorektalis. 1

Gambar 11. Drainase dari abses Horse shoe (Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

3. Abses Intersfingterik

Abses intersfingter sangat sulit untuk didiagnosa karena mereka

hanya menghasilkan sedikit pembengkakan dan tanda-tanda infeksi perianal.

Nyeri biasanya digambarkan sebagai nyeri yang jauh didalam lubang anus,

dan biasanya diperburuk oleh batuk atau bersin. Rasa nyeri tersebut begitu

hebat sehingga biasanya menghalangi pemeriksaan colok dubur. Diagnosis

dibuat berdasarkan kecurigaan yang tinggi dan biasanya membutuhkan

pemeriksaan di bawah anestesi. Setelah teridentifikasi, abses intersfingerik

dapat di drainase melalui sfingterotomi internal yang posterior

4. Abses Supralevator

Jenis abses ini jarang ditemui dan biasanya sulit didiagnosa.

Karena kedekatannya dengan rongga peritoneal, abses supralevator dapat

meniru kelainan pada intra-abdomen. Pada pemeriksaan colok dubur bisa

didapatkan massa yang menonjol diatas cincin anorektal. Asal dari sebuah

abses mesti dipastikan sebelum memberikan pengobatan. Ini penting oleh

karena apabila abses supralevator terbentuk sekunder dari suatu abses

intersfingerik yang bergerak ke atas, maka abses mesti di drainase melewati

rektum. Bila abses di drainase melewati fossa ischiorektal maka fistula

suprasfingterik dapat terbentuk. Bila suatu abses supralevator terbentuk

17

Page 18: Isi Perianal Abses Seno

sekunder dari suatu abses ischiorektal yang bergerak ke atas, maka abses mesti

di drainase melewati fossa ischiorektal. Drainase dari abses in melewati

rektum dapat membentuk fistula ekstrasfingterik. Apabila abses supralevator

terbentuk sekunder dari suatu penyakit intra – abdomen , maka penyebab

mesti diobati dan abses di drainase melewati rute paling langsung

(transabdominal, rektal atau melalui fossa ischiorektal).

2.4.10 Komplikasi

Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses

anorektal. Fistula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal

dan atau kelenjar anal, yang teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal

anal atau dari kulit disekitar perianal. 9

Gambar12. Patofisiologi pembentukan fistula anorektal

(Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010)

Kelenjar intersfingterik terletak antara sfingter internal dan eksternal anus

dan seringkali dikaitkan dengan pembentukan abses. Fistula anorektal timbul oleh

karena obstruksi dari kelenjar dan/atau kripta anal, dimana ia dapat diidentifikasi

dengan adanya sekresi purulen dari kanalis anal atau dari kulit perianal sekitarnya.

18

Page 19: Isi Perianal Abses Seno

Etiologi lain dari fistula anorektal adalah multifaktorial dan termasuk penyakit

divertikular, IBD, keganasan, dan infeksi yang terkomplikasi, seperti tuberkulosis.

Klasifikasi menurut Parks dan persentase fistula anorektal adalah: 9

1. Intersfingerik 70% (Ditemukan antara sfingter internal dan eksternal)

2. Transfingterik 23% (Memanjang dari sfingter eksternal ke fosa

ischiorektalis)

3. Ekstrasfingterik 5% (menghubungkan rektum ke kulit melalui m. levator

ani)

4. Suprasfingterik 2% (Memanjang dari potongan intersphincteric melalui

otot puborectalis, keluar kulit setelah melintasi m. levator ani)

Gambar 13.Tipe-tipe fistula Anorektal

(Harrison’s Principles of internal medicine 18th)

2.4.11 Prognosis

Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati

dengan insisi dan drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat

komplikasi sebuah fistula anorektal kronis Abses perianal atau fistula ani akan

kembali terjadi sekitar 37% sampai 50% pasien. Hal ini terjadi umumnya

terjadi pada pasien dengan ischorektal abses disertai abses perianal. Tingkat

19

Page 20: Isi Perianal Abses Seno

kekambuhan fistula anorektal setelah fistulotomi, fistulektomi, atau

penggunaan seton adalah sekitar 1,5%.10-11 Tingkat keberhasilan pengobatan

bedah primer dengan fistulotomy tampaknya cukup baik. 10

20

Page 21: Isi Perianal Abses Seno

BAB 3. KESIMPULAN

Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis

disertai dengan pembentukan rongga abses. Kejadian puncak dari abses anorektal

pada usia dekade ketiga dan keempat dalam kehidupan. Obstruksi pada kriptus

analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi,

terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis.

Pasien biasanya memiliki riwayat adanya pembengkakan disertai rasa sakit

dan diperburuk oleh buang air besar dan duduk. Pada emeriksaan fisik

menunjukkan adanya eritema, indurasi, atau fluctuance. Pada pemeriksaan

Proctosigmoidoscopic mungkin sulit dilakukan karena sakit, .Pemeriksaan dengan

anoscopic menunjukkan adanya pus yang mengalir dari dasar tempat abses atau di

lokasi yang fisura anus kronis.

Penanganan abses dikerjakan dengan cara drainage, terutama pada abses

yang dangkal, dapat dilakukan tempat-tempat klinik dengan menggunakan

anestesi lokal. Penggunaan antibiotik memiliki peran sebagai terapi tambahan

dalam keadaan khusus, termasuk penyakit jantung valvular, imunosupresi,

selulitis luas, atau diabetes.

Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati dengan

insisi dan drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat komplikasi

fistula anorektal kronis. Abses perianal atau fistula ani dapat reccurent sekitar

37% sampai 50% pasien setelah pengobatan.

21

Page 22: Isi Perianal Abses Seno

DAFTAR PUSTAKA

1. Bernard M. Jaffe and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. Bruni-

cardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010.

2. Bollard RC, Gardiner A, Lindow S, Phillips K, Duthie GS. Normal fe-

male anal sphincter: difficulties in interpretation explained. Dis. Colon

Rectum 2002; 45 : 171–5.

3. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and anorectal abscess. Surg.

Gynaecol. Obstet. 1956; 103: 501–6.

4. Fritsch H, Brenner E, Lienemann A, Ludwikowski B. Anal sphincter

complex: reinterpreted morphology and its clinical relevance. Dis. Colon

Rectum 2002; 45: 188–94.

5. Godlewski G, Prudhomme M. Embryology and anatomy of the anorec-

tum. Basis of Surgery Surg. Clin. North Am. 2000; 80: 319–43.

6. Hebra A. 2012. Perianal Abscess. Diunduh dari http://emedicine.med-

scape.com/article/191975-overview

7. Held D, Khubchandani J, Sheets J, Stasik J, Rosen L, Wether R. Manage-

ment of anorectal horseshoe abscess and fistula. Dis. Colon Rectum 1986;

29: 793–7.

8. Kaiser AM, Ortega AE. Anorectal anatomy. Surg. Clin. North Am. 2002;

82: 1125–38.

9. Parks AG. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br. Med. J.

1961; i: 463–9.

10. Read DR, Abcarian H. A prospective survey of 474 patients with anorectal

abscess. Dis. Colon Rectum 1979; 22: 566–8.

11. Stamos MJ. Anorectal, Abscess, Fistula And Pilonidal Disease. Diunduh

dari:http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/Surgery/CHAP-

TERS/CH35.PDF

12. Wendell-Smith CP. Anorectal nomenclature: fundamental terminolo-

gy.Dis. Colon Rectum 2000; 43: 1349–58

22

Page 23: Isi Perianal Abses Seno

13. Whiteford MH. 2007. Perianal Abscess/Fistula Disease. Diunduh dari :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780182/

14. Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fis-

tula-in-ano following anorectal suppuration. Dis. Colon Rectum 1984; 27:

126–30.

15. Winslet MC, Allan A, Ambrose NS. Anorectal sepsis as a presentation of

occult rectal and systemic disease. Dis. Colon Rectum 1988; 31: 597–600.

16. Oliver I, Lacueva FJ, Perez Vicente F et al. Randomized clinical trial

comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula

track treatment. Int. J. Colorectal Dis. 2003; 18: 107–10.

17. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and

fistulas. A study of 1023 patients. Dis. Colon Rectum 1984; 27: 593–7.

23