LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. Br.SinulinggaUmur: 65 TahunJenis kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: BatakStatus: MenikahPendidikan: SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jln. Udara Berastagi kec.berastagi kab.Karo Sumatra utaraTanggal masuk:20 Februari 2014No. RM: 00.91.60.99

ANAMNESE PENYAKITKeluhan utama: Penurunan kesadaran dan lemah lengan dan tungkai kiri sejak 7 hari yang lalu

Telaah : Hal ini dialami os sejak lebih kurang 7 hari sebelum masuk RSUPM, awalnya os sedang beraktivitas dan tiba-tiba os jatuh pingsan dan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os merasakan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Sampai saat ini os hanya tiduran saja. Nyeri kepala(-), kejang(-), Muntah(-),Penurunan kesadaran (+),Riwayat merokok (-),Riwayat trauma (-), Sesak nafas(+), Rangsangan Meningeal (-), Penurunan nafsu makan (+), Demam(-), BAB dan BAK (+) normalRPT : Riwayat hipertensi dan os pernah dirawat dengan keluhan yang sama.RPO : Obat Hipertensi

ANAMNESE TRAKTUSTraktus Sirkulatorius : HipertensiTraktus Respiratorius : Sesak nafasTraktus Digestivus : Dalam batas normalTraktus Urogenitalis : Dalam batas normal

ANAMNESA KELUARGAFaktor herediter: Tidak dijumpaiFaktor familier: Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIALImunisasi: Tidak jelasPendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Ibu rumahtanggaPerkawinan: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMSensorium: SomnolenSkala Koma Glasgow: ( Eye = 3, Verbal = 2 , Motorik = 5)Tekanan Darah: 180/100 MmhgFrekuensi nadi: 100x/iFrekuensi nafas: 24 x/iTemperature: 36,3CKepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalBentuk Dada: Dalam batas normalBentuk Abdomen: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS A. Sensorium: SomnolenB. KraniumBentuk: Bulat dan simetrisFontanela: TertutupPalpasi: Teraba pulsasi a. temporalis dan a. carotisPerkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaanTransluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaanC. Perangsangan meningealKaku kuduk: Tidak dijumpaiTanda kernig: Tidak dijumpaiTanda brudzinski I: Tidak dijumpaiTanda brudzinski II: Tidak dijumpaiD. Peninggian Tekanan Intra KranialSakit Kepala: Tidak DijumpaiMuntah : Tidak DijumpaiMual: Tidak DijumpaiKejang: Tidak Dijumpai

E. Saraf-Saraf OtakNervus IMNDMNSNormosmia:Sulit DinilaiSulit DinilaiAnosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiParosmia:Sulit DinilaiSulit DinilaiHiposmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiHiperosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiKakosmia :Sulit DinilaiSulit Dinilai

Nervus IIODOSVisus:Tidak dilakukan pemeriksaanLapangan Pandang:Tidak dilakukan pemeriksaanReflek Ancaman: Tidak dilakukan pemeriksaanFundus Oculi:Tidak dilakukan pemeriksaanMelihat warna:Sulit dinilaiSulit dinilaiReflek cahaya: DijumpaiDijumpai

Nervus IIIODOS Gerakan bola mata Ke medial:NormalNormal Ke atas:NormalNormal Ke bawah:NormalNormal Nistagmus: (-)(-) Strabismus: (-)(-)

Nervus IVGerakan bola mata Ke bawah:NormalNormal Ke dalam:NormalNormal

Nervus VMotorik Membuka dan menutup mulut: Dalam batas normal Palpasi otot masseter dan temporalis : Dalam batas normal Kekuatan gigitan: Dalam batas normal Menggerakkan rahang: Dalam batas normal

Sensorik Kulit: Dalam batas normal Selaput lendir: Dalam batas normalReflek kornea Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaan Tak Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaanNervus VIODOSPergerakan bola mata kearah lateral:NormalNormal

Nervus VIIMotorik MimikKananKiri Kerut keningNormalNormal Menutup mataNormalNormal Mengangkat alisNormalNormal Memperlihatkan gigi NormalNormal TertawaNormalNormal Sensorik Pengecapan 2/3 lidah depan: Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi kelenjar ludah: Normal Produksi kelenjar lakrimalis: Normal Hiperakusis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VIII Auditorius Tes webber: Tidak dilakukan pemeriksaan Tes Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis Nistagmus: Tidak dijumpai Reaksi kalori: Tidak dilakukan pemeriksaan Vertigo: Tidak dijumpai Tinitus: Tidak dijumpai

Nervus IX dan Nervus X Pallatum molle: Simetris Uvula: Ditengah Disatria: Dijumpai Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Disfagia: Tidak Dijumpai

Nervus XIKananKiri Mengangkat bahuDapat dilakukanTidak dapat dilakukan Menolehkan kepalaDapat dilakukanTidak dapat dilakukan

Nervus XII Lidah Tremor: Tidak dijumpai Atrofi: Tidak dijumpai Fasikulasi: Tidak dijumpai Ujung-ujung lidah waktu istirahat: Kearah yang lemah Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan: Kearah yang lemahSISTEM MOTORIKKananKiri TrofiNormotrofiAtrofi Tonus ototNormotonusHipotonus Kekuatan ototKuat Lemah

EXTREMITAS SUPERIOR Fleksi5/5/5/5/52/2/2/2/2 Ekstens5/5/5/5/52/2/2/2/2EXTREMITAS INFERIOR- Fleksi5/5/5/5/52/2/2/2/2- Ekstensi5/5/5/5/52/2/2/2/2Gerakat Spontan Abnormal- Tremor: Tidak dijumpai- Khorea: Tidak dijumpai- Ballismus: Tidak dijumpai- Distonis: Tidak dijumpai- Spasmus: Tidak dijumpai- Tic: Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITASTes SensibilitasDextraSinistraEksteroseptik- NyeriNormalNormal- SuhuTidak dilakukan PTidak dilakukan P- RabaNormalNormalProprioseptik- Rasa gerakNormalNormal- Rasa getarNormalNormal- Rasa tekananNormalNormal

REFLEKDextraSinistraReflek Fisiologi Bicep(+)(+)Tricep(+)(+) KPR(+)(+) APR(+)(+)

Reflek Patologis Babinski(-)(+) Chaddok(-)(+) Openheim(-)(+) Gordon(-)(+) Schaffer(-)(+) Hoffman trommer(-)(-) Klonus kaki(-)(-) Klonus Lutut(-)(-)

KOORDINASI- Lenggang: Tidak dilakukan pemeriksaan- Bicara: Disartria (+)- Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan- Percobaan Apraxia: Tidak dilakukan pemeriksaan- Test tunjuk hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan- Test Romberg: Tidak dilakukan pemeriksaan- Disdiadokinasis: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF- Vasomotorik: Dalam batas normal- Miksi: Dalam batas normal- Defekasi: Dalam batas normal- Potensi dan libido: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA- Bentuk: Sulit dinilai - Pergerakan: Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERDextraSinistraLaseque(-)(-)Cross Laseque(-)(-)Nafgizer(-)(-)Lhermitte(-)(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (+) Disartria : (+) Tremor : (-) Nystagmus : (-) Fenomena rebound : (-) Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor: Tidak dijumpai Rigiditas: Tidak dijumpai Bradikinesia: Tidak dijumpai

FUNGSI LUHUR - Kesadaran kualitatif: Somnolen - Ingatan Baru: Sulit dinilai - Ingatan lama: Sulit dinilai - Orientasi Diri: Sulit dinilai Tempat: Sulit dinilai Situasi: Sulit dinilai- Intelegensi: Normal- Reaksi Emosi: Normal- Apraksia: (+)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN RPT: Riwayat hipertensi dan os pernah dirawat dengan keluhan yang sama. RPO: Obat Hipertensi

Pada Pemeriksaan dijumpai :a. Pemeriksaan UmumKesadaran: Somnolen ( Eye =3 , Verbal =2 , Motorik = 5)Tekanan Darah: 180/100 MmHgHeart rate: 100x/iRespiration rate: 24 x/iTemperature: 36,3 C

b. Pemeriksaan Neurologi Saraf cranial Nervus I: Sulit dinilai Nervus II: RC +/+, pupil isokor Nervus III: Gerakan bola mata kearah superior, medial, inferior dan obliq superior normal Nervus IV: Gerakan bola mata ke obliq inferior normal Nervus V: Dapat membuka dan menutup mulut Nervus VI: Gerakan bola mata ke arah lateral normal Nervus VII: Wajah simetris Nervus VIII: Dapat mendengar dengan baik Nervus IX: Disfagia (-) Nervus X: Disartria (+) Nervus XI: Dapat mengangkat bahu sebelah kanan, sebelah kanan tidak dapat Nervus XII: Sulit menjulurkan lidah

Kekuatan OtotKanan ESF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5Kiri ESF :2/2/2/2/2 ESE : 2/2/2/2/2

Kanan EIF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5Kiri ESF : 2/2/2/2/2 EIE : 2/2/2/2/2

c. Refleks- Reflek Fisiologi: Dijumpai- Reflek Patologis: Dijumpai- Test Sensibilitas: Normal- Koordinasi : Disartria (+)- Vegetatif: Dalam batas normal- Vertebra: Sulit dinilai- Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-)- Rangsang radikuler: Tidak dijumpai - Gejala serebellar: Disartria (+), Ataksia (+)- Gejala Ekstrapiramidal: Tidak dijumpai- Fungsi Luhur: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia KlinikHasilNilai Normal

Ureum12315-50 mg/dl

Creatinine1,440,6-1,2 mg/dl

ElektrolitHasilNilai Normal

Natrium 144136-155 mmol/dl

Kalium3,43,5-5,5mmol/dl

Total protein Albumin GlobulinHasilNilai Normal

Globulin4,02,6 3,6 g/dl

Albumin2,63,6 5,0 g/dl

Total Protein6,66,0 8,3 g/dl

Darah RutinHasilNilai Normal

WBC13400/uL4000-11000/uL

RBC4,95x 106 uL4,50-6,50 x 106 uL

HGB16 gr/dl13-16 gr/dl

HCT46,2 %39-54%

MCV93,3/fl80-97/fl

MCH32,3/pg26,5-33,5/pg

MCHC34,6/dl31,5-35,0/dl

PLT224000/uL150000-450000/uL

DIAGNOSA Diagnosa Fungsional: Hemipharase sinistra Diagnosa Anatomi: Hemisfere cerebri dextra Diagnosa Etiologi: Hipertensi Diagnosa Banding: Stroke Non Haemorhagic Stroke Haemorhagic Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorhagic + edema paru

TERAPI Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Citicoline 500 mg / 8 jam Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Aspilet 1x1 Diet sonde

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

Cek Darah rutin RFT Lipid Profil Foto Rontgen Thorax CT SCAN EKG

PROGNOSA Dubia ad malam

FOLLOW UP HARIANanggalKeluhanVital SignPenatalaksanaan

21 Feb2014

-Hemipharase sinistra-Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 180/100 MmHgHR : 62 x/iRR : 28x/iTemp : 36,9CAnjuran : CT Scan dan Photo Thorax

Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Citicoline 500 mg / 8 jam Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Aspilet 1x1 Diet sonde

22 Feb 2014-Hemipharase sinistra-Tidak bisa bicara-Demam

Sens : SomnolenTD : 180/90 MmHgHR : 80 x/iRR : 28x/iTemp : 38,4C

Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj Zeufor 250 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Kalnex 500 mg/8 jam Inj Novaldo KP/12 jam Amlodipin 1x1 Diet sonde

23 Feb2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 170/90 MmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/iTemp : 36,6CHasil CT Scan: Cerebral infark di parietal kanan dan occipital kanan/kiriPhoto Thorax : Cardio megali + Edema paru

Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Kalnex 500 mg/8 jam Amlodipin 1x1 Exforge 1x1 Diet sonde

24 Feb 2014-Hemiparase sinistra-Tidak bisa bicara- demam

Sens : SomnolenTD : 180/100 MmHgHR : 68 x/iRR : 24 x/iTemp : 38,2 C

Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (stop) Inj Kalnex 500 mg/8jam (stop) Inj novaldo KP/12 jam Amlodipin 1x1 Aspilet 1x1 Valsartan 80 mg 1x1

25 Feb2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 160/80 MmHgHR : 97x/iRR : 24x/iTemp : 36,1 C

Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Combivent neb/8 jam Amlodipin 1x1 Aspilet 1x1 Valsartan 80 mg 1x1

26 Feb 2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara

Sens : SomnolenTD : 140/90 MmHgHR : 86 x/iRR : 28 x/iTemp : 36,7 C

IVFD RL 20 gtt/i Levofloxacin 1 fls/H Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj zeufor 500 mg / 8 jam Combivent neb/8 jam Amlodipin 1x1 Aspilet 1x1 Valsartan 1x1

Pada pukul 11.20 wib Pasien tiba-tiba apnoe, dilakukan ambu+RJP, Pada pukul 11.40 wib pasien meninggal dunia. Laporan Kasus NeurologiPage 20