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7/25/2019 Iscrizione_corsi.pdf
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ISCRIZIONE AL CORSO : .
DATI ANAGRAFICI
(*) Nome (*) Cognome
(*) Residente a (*) C.A.P
(*) Via (*)Civico
(*) Codice fiscale (*) P.IVA
(#) Titolo di studio (#) Professione attuale
(#) Recapito telefonico (#) Recapito telefonico cellulare
(#) Posta elettronica
(#) Indicare la fonte delle informazioni avute sul
corso:
O Sito internet
O Volantino pubblicitario
O Facebook
O Mailinglist
O Motore di ricercaO Amici
O Altro specificare ..
Necessiti di una campana per il corso? O Si O No
Desidero acquistare:
O una campana armonica tj5
O una campana armonica tj5
O un batacchio di cuoio
(*) Dati indispensabili per liscrizione.
(#) Dati non indispensabili utili principalmente per comunicazioni rapide
MODALITA DI PAGAMENTO
Liscrizione valida al ricevimento della caparra di 30,00 euro (o quota intera di 60,00 euro) da versare sulla
postepay n 4023 6009 2205 6751 intestato a Folloni Valerio
L'operazione pu essere effettuata agli sportelli dell'Uff. postale o dalle ricevitorie, nel caso vi chiedessero il
Cod. Fisc. del beneficiario FLLVLR80H17F257A. Chi avesse un conto postale pu farlo da casa sulla home di
poste on line
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________
INVIARE COPIA DEL MODULO DISCRIZIONE ALLINDIRIZZO EMAIL
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PRIVACY CONSENSO ALLUSO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O RIPRESE
Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dalle vigenti leggi, anche con riferimento alla L.633/41 e successive modifiche e
integrazioni (Protezione del diritto dautore e di altri diritti connessi al suo esercizio) e al Decreto Legislativo 30 giugno
2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati), il/la sottoscritto/a __________________________ dichiara eattesta:
1.di aver consentito, cos come qui conferma il proprio consenso, ad essere ripreso o fotografato da incaricati dello
Studio Professionale Valerio Folloni (con sede in Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124 C.F.
FLLVLR80H17F257A PI 03182100366) al fine di inserire la propria immagine nel materiale prodotto dallo
studio opuscoli, libretti, pieghevoli, posters, filmati, siti WEB resi pubblici attraverso la rete di INTERNET e ogni
altro materiale divulgativo finalizzato alla promozione e pubblicit delle attivit svolte, con distribuzione
gratuita.
2.di aver preso visione dellesecutivo per la stampa finale della propria immagine e/o filmati e del modo in cui questa
stata elaborata. Elaborazione e riproduzione della propria immagine che, con la sottoscrizione del presente
documento, conferma di approvare senza alcuna riserva consentendo la pubblicazione, ripubblicazione,diffusione, e/o distribuzione a terzi delle gi citate immagini e/o filmati
3.di cedere a Valerio Folloni, a titolo gratuito e al solo fine di pubblicare la propria immagine e/o filmati e sui materiali
divulgativi precedentemente indicati al punto 1) della presente liberatoria .
4.di consentire a Valerio Folloni la diffusione e distribuzione della propria immagine, cos come appare dalla visiva
osservazione nel contesto grafico, fotografico, filmati e siti WEB di cui sopra.
5.di consentire di accoppiare a dette immagini fotografiche e/o filmati, e quindi di unire allimmagine del dichiarante,
il logo e/o marchio dello studio professionale Valerio Folloni.
6.di riconoscere che tutti i diritti di copyright sulle immagini fotografiche e/o filmati e sul materiale divulgativo
prodotto, come anche dei siti WEB realizzati, appartengono unicamente a Valerio Folloni.
7.di essere stato/a informato/a che: ai fini del D. Lgls. 196/03, il titolare del trattamento dei dati, rappresentati dalle
fotografie e loro elaborati di cui sopra Valerio Folloni, contattabile in qualsiasi momento presso la sede dellostudio predetta per qualsiasi necessit; la finalit del trattamento dei dati esclusivamente quella di produrre,
riprodurre, diffondere o editare in genere, distribuire le immagini fotografiche e/o filmati inserite nel materiale
divulgativo e siti WEB, predetti secondo quanto stabilito dal presente documento; il dato custodito presso lo
studio secondo le procedure di sicurezza; non sar possibile la cancellazione del dato dai record dello studio
avendo, linteressato, ceduto i diritti di cui al superiore punto 3 del presente documento.
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________
PRIVACY DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 196 DEL 30.06.2003
Il trattamento dei dati forniti con questo modulo saranno utilizzati con strumenti cartacei ed elettronici nellambito della
banca dati dello Studio Professionale Valerio Folloni e nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/03 sulla tutela dei
dati personali. Il trattamento dei dati, di cui le garantiamo la massima riservatezza, effettuato al fine di aggiornarla sulle
iniziative dello Studio e delle associazioni che vi collaborano. I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi, salvo che
allo Studio Valerio Folloni per le finalit di cui sopra. Titolare del trattamento Studio Professionale Va l er io F o llo ni
con Sede legale Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124. Si informa infine che lart.7 del D.Lgs. 196/03 riconosce
allinteressato specifici diritti tra cui quello di consultare, modificare e cancellare i suoi dati o opporsi per motivi legittimi
al loro utilizzo. Tali diritti potranno essere esercitati contattando Studio Professionale V al er io F o ll o ni c o n S ede
legale Via Serafini, 62 Modena C.A.P.41124.
Il sottoscritto preso atto dellinformativa fornita da il proprio consenso al trattamento dei propri dati
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________