ischemiás és vérzéses stroke...

Ischemiás és vérzéses Stroke

(szemelvények)

Csiba László

A stroke formái–

elkülönités csak CT-vel !!!

Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés 10-15%

2

Subarachnoidalis vérzés

8 559

férfi

nő

10 380

Agyi keringészavar (stroke)

okozta halál 2000-ben

10 880

részleges

v. teljes

végtag

amputatio!!

US Census Bureau, 2004.

Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

Idősődő társadalom

• A 300 millió

amerikaiból

• 2040-ben 70 millió

idősebb lesz mint

65 éves

Európa Parlament

2003 június 19.

„A stroke (szélütés), a

megelőzhető

katasztrófa”

A közös európai cselekvés

szükségessége

Minél magasabb a vérnyomás,

annál nagyobb a szélütés veszélye

70 80 90 100 110

4.0

2.0

1.0

0.5

0.25

Diastoles vérnyomás

A str

oke v

eszély

e

Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

Netter, 1986

9

Subarachnoidalis vérzés

10-20/100 000 lakos

•Hirtelen igen erős fejfájás

•Hányinger, fénykerülés

•Testi erőfeszítés alatt,

•de NEM MINDIG!

•Tarkókötöttség sokszor

•Néha bénulás nincs, csak ha

vérzés az állományba tör

A CT nem mindig pozitiv!! Lp!

Az aneurysma lehet multiplex

Vasospasmus 4-7 napon

3 H therápia Netter 1986

Változások/BLS stand.ph.care_edu

ABCDE–megközelítés

Airway — Légút

Breathing — Légzés

Circulation — Keringés

Disability — ~(KIR) Funkciózavar

Exposure — ~Áttekintés

nvironment — Környezet

vents — Előzmények

valuation — Elemzés

Stroke felismerése: 1. jellemző

11 Neurológia Klinika, Debrecen


• Nem találja a szavakat, beszéde

megváltozik


AGYI INFARKTUS

infarktus infarktus

Túlél v. elpusztul?


órák

15

MINÉL hamarabb, annál jobb!

„Az idő agy”

• 700 km idegrost óránként

• 2 millió neuron/percenként

Neurológia Klinika, Debrecen

Betegutak: az első észlelő

Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető

jelek észlelésekor a mentők haladéktalan

értesítése.

Az alapellátás

bevonása az ellátásba felesleges

időveszteséggel jár!

Sürgős

Telefon

Rögtön

OMSZ

Kórház

Ellátás

Akut szélütésben

• a tünetek kialakulása után minél

hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra)

• Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást

• DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN!

Neurológia Klinika, Debrecen 18

Felismerik-e

a stroke-t

Kórházi utak

Stroke Unit

Jól

szervezett

transzfer

Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól

Labor

Akut stroke kezelés

éber

Légzés-keringés rendben

CT

aluszékony

légzés-keringés

instabil

Sürgősségi O. CT

Stroke osztály

vérrögoldás?

09, mg /kg t-PA

iv.

72 óra

monit.

Vérny.

EKG

O2 sat.

reha

Alvadékoldó kezelés ellenjavallt:

• tudatzavar

• nagyon enyhe tünetek

• néhány héten belül műtéte volt

• tumoros beteg

• A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!!


A szállitás során

• Pulsoximetria

• EKG

• vércukor? Strip

• (ha lehetséges mérés)

• RR 5-10 percenként

• Tudatváltozás? paresis?

• Ha stabil→direkt a CT-be

Szállítás: értesítés!

Alvadékoldó kezelés szükségessége: a

legközelebbi, thrombolysisre felkészült

osztályra szállítandó

Vércukorszint

• Meg kell mérni!

• Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal

korrigálandó

– Máskülönben cukortartalmú oldat tilos!

• NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT

• Először mindkét karon, a továbbiakban a

magasabb érték oldalán

TIA

• átmeneti tünetek

• általában percekig

A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI

ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

Ha azonnali

vérnyomáscsökkentés

szükséges:

• Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm

• α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

Stroke: diagnózis

Vérből

•vérkép

•cukor, ionok

•véralvadás

•Zsirok

•Immunológia

Sziv

Fukcionális •BP monitoring

•EKG

•Holter EKG

Morfológia •TTE

•TEE

ultrahang

Carotis, vertebr- •ultrahang

•CT AG

•MRA

•DSA

Agyi képalkotás

•CT •MRI

•Diff. WI •ultrahang

•Érfestés •SPECT, PET


(Lancet 2004; 363: 768-74)

min

Ra

tio

of

su

cc

es

s

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1,5

1,0

0,5

0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

4 9 21 45

Number needed to treat

(2 in 60‘)

60’ 2!!

Az idő múlásával egyre csökken

az eredményesen lizáltak száma

Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége

hogy a Vérrögoldás sikeres lesz.

Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.

• A mechanikus eszközök

fejlesztése folyamatos,

alkalmazásuk vitatott,

nagyér (interna, media)

elzáródás esetén jönnek

szóba illetve ha a vénás

alkalmazás nem jön szóba

vagy eredménytelen

(„bridging módszer”)

Mechanikus eszközök használata (Solitaire, Trevo

stb.) 8 órán belül szóbajön

Stroke

osztály

Idegsebészet

lysis

Op.

Isch/ICH

CT!!!

CT+AG!!

Neu. Status

labs

80%

A stroke betegek potenciális

betegútja

Bizonyos esetekben a térfoglaló kisagyi ISCHEMIA, ill. malignus media occlusio (6o év alatt) és vérzés (kisagyi, lobáris)

Is igényelhet idegsebészeti beavatkozást.

Nem specifikus teendők akut

stroke-ban • RR és EKG monitorizálás

• Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig

• Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás

• Normoglycemia

• Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil.

• Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda

• Lázcsökkentés

• Görcs esetén antiepilept.

• antibiotikum

Képalkotás, lizis

• CT elég, habár a mai MRI mószerek

jobbak mint a CT, de drágák

• Ne csak CT de extra-intracranialis

angio is!!!

• Sze. Perfúziós CT

Hitek, tévhitek

• Korai ischemiás jel kizár?NEM

• Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM

• Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7

• Epilepszia kizár?NEM

• Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA

• Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: – Idős 80 év

– Nagykiterjedésű infarktus

– Korábbi stroke és diabetes kombinációja

– Súlyos neurol. Tünetek

• Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

Az akut stroke beteg kórházi

kezelésének legfontosabb

aspektusai

• Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg

aszpirin adható CT nélkül is

• nyelészavar gyakori és veszélyes

(gyakran rosszabb folyadékra)

• 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az

oxigén-szaturáció > 95%

• Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH

vagy heparin NE!

Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig,

ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik

Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de

lehetőleg iv. kezdeni

Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val,

de az utóbbi nem mindenkire érvényes

Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében

100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba

2-4 lit/perc oxigén

RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig!

idő

Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig

Rekurrens stroke

• 1 hónap 30%

• 1 évig 10%

• Majd 6-8%

•dohányzik:

20%

•túlsúlyos 26% ! (előtte:20%)

•magasvér-

nyomásos: 50%

6 hónappal egy súlyos érbetegség után

még mindig

Nem halálos koronária-

események után 70-80%

Normális életvitelre képes betegek

aránya

Stroke után 10%


Asplund 2004

A rizikófaktorok az egyén szempontjából

Hatékonyság

Asplund 2004

Hogyan csökkentsük 1/3-al a

stroke-ot 30 000 stroke




Ha a lusták fele mozogni kezd

27 500 stroke




Ha a dohányzók fele abbahagyná

25 500 stroke




Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk

23 500 stroke




Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk

20 000 stroke


Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás

• asp+DP jobb>aspirin mono • clopidogrel • triflusal

2. Antihipertenziv • ACE gátló+diureticum • pl.perindopril+indapamide

3. Statin 4. PF vagy kardiogén

emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3

5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül

70-99% stenosis

TIA és minor stroke után

1. Vérlemezkegátlás

• Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment

meg 100 kezelt betegből 1 év alatt.

• Aspirin + Clopidogrel ne komb!

• Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb

stroke

• Más AP-re való váltás sem igazolt

• Post menopausalis hormonkezelés ne!

2. Vérnyomás

• A stroke rizikó ↑115 Hgmm fölött

• ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke

• Mennyi? – 120/80 vagy ↓

• Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE

gátló

Kiemelendő 2.

• Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei

• cél: LDL < 1.8 mmol/l

• Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

Pitvarfibrilláló post-stroke beteg

• Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön

szóba

• Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk

rutinszerűen!

Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás

• asp+DP jobb>aspirin mono • clopidogrel • triflusal

2. Antihipertenziv • ACE gátló+diureticum • pl.perindopril+indapamide

3. Statin 4. PF vagy kardiogén

emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3

5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

Extracranialis vertebrobasilaris

keringészavar (isch. stroke) 20%-a

• AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis

stenosis-ban

• Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha

tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

Endarterectomia vs. Stent

• Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a

carotis endarterectomiát részesitik

előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb

perioperatív szövődmények és a

hosszútávú kimenetel szempontjából is

• stent, ha

– Sebészileg nehéz

– Restenosis

– Irradiació utáni stenosis

– Súlyos cardiorespiratoricus állapot

Ki gondozza a post-stroke

beteget? – 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer

feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus

– Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol.

– A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

A torna elhanyagolásának

következményei

Állományvérzés

• A stroke 10-15%

• HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás

• teljes jólét során

• általában drasztikus tünetek (de nem mindig!),

súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas

kezdeti RR

• Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!!

• Gyakoriság:

putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

RR agyvérzésben

• Hiányos evidenciák

• 140 Hgmm talán OK

Glucose agyvérzésben

• Monitorizálni!

• Normoglycemia

Görcs agyvérzésben

• Ha görcs→antiepileptikum

• Folyamatos EEG monitorizálás

valószinűleg indikált ha aluszékonyabb

mint az ICH indokolná

• Ha EEG görcsjel antiepileptikum

Intracran nyomás monitorizálás

agyvérzésben

• ICP monitorizálás, ha

– Ha Glasgow Coma Scale<8 és

– transtentorialis herniatio

– vagy hydroceph.

• Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm

• Kamra drainage (hydrocephalus)

szóbajön ha tudatzavara mélyül

Műtét agyvérzésben

• Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó

• Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris

vérzésben, ha rosszabbodik

• Szóbajön kisagyi vérzésben ha

rosszabbodik

• Vizsgálják, hasznos-e

– minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy

endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

Új vérzés rizikója nő, ha

• lobáris

• idős

• egyidejű antikoaguláció

• apolipoprotein E allel

• mikrovérzések MRI-n

Egyéb (agyvérzés)

• Szigorú RR kontroll az akut szak után

• Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú

• RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg:

<130/80)

• Multidiszciplinaris rehabilitáció

ischemiás és vérzéses stroke...

Documents