3° Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare

ESTE14 Novembre 2014

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI

QUALE DIAGNOSTICA PER IL MIGLIORE PIANO TERAPEUTICO ?

Dott. Massimo Corato

U.O. Chirurgia Vascolare ULSS 9 Treviso

ISCHEMIA CRITICA

Incidenza annuale della CLI, calcolata per la popolazione europea e nord americana, è di 0,5 – 1 per mille

(storia naturale della PAD sintomatica e tasso di amputazioni maggiori)

Storia naturale popolazione (>50 a.) con CLI (30-40%) ad 1 anno

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Vivo con 2 arti Amputazione Mortalità45% 30% 25%

(J Am Coll Cardiol 2006)

DIAGNOSI DI PRIMO LIVELLO

ESAME CLINICO

ATTENTA RACCOLTA ANAMNESTICA

ESAME CLINICO

ACCURATO ESAME OBIETTIVO

• Pallore e ipotermia della cute, acrocianosi in posizione declive

• Riduzione del riempimento venoso del piede

• Grave e alterato trofismo cutaneo e degli annessi (perdita app. pilifero distale, atrofia del muscolo, alterazioni trofiche cute, ipertrofia ungueale)

• Ulcere o gangrena arti inferiori che non guariscono o a lenta risoluzione

• Esame dei polsi periferici, palpazione addominale per escludere l‘aneurisma

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI

Raccomandazione 19.La CLI è una diagnosi clinica ma dovrebbe essere sostenuta da indagini obiettive C

Raccomandazione 20.Tutti i pazienti con sintomi di dolore ischemico a riposo o ulcere del piede dovrebbero essere valutati per CLI B

TASC II

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI

Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica èultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazioneemodinamica, che viene effettuata con la determinazionedella pressione sistolica alla caviglia e dalladeterminazione del rapporto pressorio caviglia-braccio(ABI)

Società Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV 2003-2005-2007Raccomandazione 1 - A

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI

Ankle – Brachial Index (ABI)

• Quantifica la gravità di una arteriopatia

• Marker di patologia ed in particolare di

mortalità cardiovascolare negli anziani

• Minore attendibilità nei pazienti diabetici ed

in quelli con IRC : non comprimibilità delle

aa. tibiali (estese calcificazioni e stenosi

sequenziali)…Indice braccio-dito del piede

risulta alterato se < 70Specificità 100%Sensibilità 90%

Rispetto all’angiografia

LABORATORIO VASCOLARE NON INVASIVO

• Misurazione della pressione sistolica segmentaria dell’arto (diagnosi e localizzazione delle lesioni occlusive emodinamicamente significative dei grossi vasi degli aa.ii.)

• Pletismografia segmentale o registrazione di volume (PVR)

Entrambe le metodiche se comparate all’angiografia,hanno un’accuratezza dell’85% da sole; se usate insiemel’accuratezza raggiunge il 95%.

• TcPO2 e TcPCO2, nella valutazione del microcircolo,offre dati utili per la valutazione metabolica

• Laser-Doppler, meno utilizzato, studi clinici efisiopatologici

DIAGNOSI DI SECONDO LIVELLO

ISCHEMIA CRITICA ARTI INFERIORI

Eco(color)Doppler• metodica ideale per lo studio morfologico ed

emodinamico di segmenti di arterie dell’arto inferiore• Non invasiva, a basso costo• Potenzialità di sostituire l’angiografia nella

determinazione della strategia terapeutica• Specificità e sensibilità prossime al 95% nel distretto

femoro-popliteo; meno sensibile e specifico neldistretto tibiale

• Indagine fondamentale nel follow up dei periferici»• Tecnica operatore-dipendente

DIAGNOSI Eco(color)Doppler

DIAGNOSI Eco(Color)Doppler

Flusso diretto Flusso post steno-occlusivo

DIAGNOSI Eco(Color)Doppler

LIMITI

• Possibili limitazioni anatomiche

• Ridotta panoramicità rispetto allo studio angiografico

• Variabilità intra ed interoperatore

Imaging radiologico

Angio-TC o Angio-RMN (esami di secondo livello) indicati solo per completare lo studio ultrasonografico, in previsione

di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare:• Natura e sede della lesione

• Valutazione della patologia di parete• Valutazione del letto arterioso a monte ed a valle della

lesione( Raccomandazione 9 e 10 Grado B)

DIAGNOSI angio-RMN

Vantaggi

• Procedura rapida non-invasiva (< 15 min)

• Accurata per evidenziare stenosi emodinamicamente significative (> 50%)

• Sensibilità e specificità 94-97% lievemente superiore a livello iliaco femorale

• Ottima definizione dei rapporti con le strutture viciniori

• Elimina l’esposizione alle radiazioni iodate

• Non vi sono rischi di nefropatia da contrasto (uso del Gadolinio nelle dosi raccomandate)

DIAGNOSI angio RMN

LIMITI

• Possibilità di sovrastima % delle lesioni steno-ostruttive

• Contaminazione venosa che può oscurare le arterie sotto il ginocchio

• Intolleranza dell’esame (claustrofobia)• Controindicata in portatori di PM, defibrillatori,

stimolatori del midollo spinale, impianti cocleari, corpi estranei metallici etc.

• Difficile valutazione in pz portatori di ‘’stent’’ periferici

• Non vede le calcificazioni (potrebbe essere un vantaggio per pz diabetico e con IRC)

DIAGNOSI angio TAC multislice

• Non invasiva, tempi di esecuzione brevi• Sensibilità del 90,9% e specificità del 92,4% rispetto all’angiografia

(concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoro-popliteo soprarticolare)

• Elabora immagini veloci con risoluzione sotto il mm, elabora informazioni 3 D da scansioni assiali

• Morfologia della placca e definizione delle calcificazioni (artefatto ‘’blooming’’)

• Può essere eseguita in pz portatori di PM, defibrillatori, corpi estranei etc.

DIAGNOSI ANGIO Tac multislice

LIMITI

• Rischio stocastico per le radiazioni

• Nefropatia da contrasto• Controindicata in pz con IRC ed allergia al

m.d.c.

• Segmenti stentati difficili da visualizzare

DIAGNOSI Angiografia (DSA)

• Test di imaging ‘’goldstandard’’(miglior definizione dei vasi perferici)

• Riservata a pz con patologia arteriosa multidistrettuale o destinati ad intervento chirurgico, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente (10-15% dei casi)(Raccomandazione 11 grado B )

• Offre una mappa arteriosa completa facilmente interpretabile

DIAGNOSI Angiografia (DSA)

SVANTAGGI

• Metodo invasivo con rischio di complicanza gravi pari al 1,7% (incidenza per miglioramenti tecnici) e rischio di mortalità (0,16%)

• Esposizione a radiazioni iodate• Reazioni allergiche al m.d.c. iodato (0,1% gravi)• Rischio di nefrotossicità nei pz anziani (contrasto iodato)• Altre complicanze (sito di accesso):

- dissezione arteriosa- ateroembolizzazione- pseudoaneurisma, fav, ematoma

• Costi elevati

CASO CLINICO Malattia polidistrettuale

STORIA CLINICA (CLI)

A.D. Maschio di 75 a. diabetico, operato 2 anni prima,in altra sede, di By PASS composito PTFE + venasafena FEMORO-POPLITEO SOTTOGENICOLATOsinistro (riferito dal pz claudicatio pre-intervento a1000 m).OCCLUSIONE del by pass e comparsa di dolore ariposo e gangrena del III dito piede sinistro, consigliataAngio-RMN

ANGIO RMN con Indicazione terapeutica

VALUTAZIONE CLINICA ED ANGIOGRAFICA (nostro centro):

CASO CLINICO: CLISind. di Leriche

ANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA

ANGIOGRAFIA POST-OPERATORIABy pass iliaco-popliteo + FAV

Angiografia pre-op. Angiografia post-op.

Regrafting femoro-popliteo in HUV+vein pantaloon graft

Intervento eseguito in altra sede,By pass femoro-popliteo occluso

CONCLUSIONI

• IL PERCORSO DIAGNOSTICO DOVREBBE ESSEREIMPRONTATO A ‘’RAPIDITA’ ED ESSENZIALITA’ DEGLIESAMI’’

• CARDINI DELLA DIAGNOSTICA: ESAME CLINICO EDACCURATA ANAMNESI (Raccomandazione di grado A)

• LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE SUPPORTAL’ESAME CLINICO MAI SOSTITUENDOSI AD ESSO

CONCLUSIONI

IL MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E

TERAPEUTICO PER L’ARTERIOPATIA

OBLITERANTE PERIFERICA E’ FINALIZZATO A

REALIZZARE UN TRATTAMENTO MEDICO DI

QUALITA’ NEI PAZIENTI CON AOCP

SALVATAGGIO AUTONOMIA

D’ARTO PAZIENTE