Kocatcpe Tip Dergisi (2003), 1,55-58 The Medical Journal of Kocatepe 2003, Afyon Kocatepe Dlliversitesi

GELiSMEKTE OLAN ULKELERDE HELICOBACTER PYLORI i<;iN "TEST ve TEDA vi" YONTEMi TAMAMEN KABUL EDiLEBiLiR Mi?

IS "TEST & TREAT" STRATtGY FOR HELICOBACTER PYLORI COMPLETELY ACCEPTABLE FOR DEVELOPING COUNTRIES?

Ender ELLiDOKUZ\ Ihsan USLAN 1, Miijdc SOYTURK\ Hale AKPINAR\ Ethcm TANKURT2

, Ilkay SiMSEK2, Omtir GONEN2

'Afyon Kocatepc Universitesi, TIp Fakultesi, i" Hastaliklan A.D., AFYON " Doku z Eyllil Universitesi, TIp Fakultesi .Gastroenteroloji B.D., iZMiR

OZET: Dispepside Helicobacter Pylori (Hp) eradikasyonunun rolu hala tartrsmahdir. Avrupa Hp Cahsma Grubu 2000 yihnda, kronik dispepsi yakmmasi ile birinci basamak saghk kurulusuna ilk kez basvuran ve gastroozofageal reflu (GOR) semptornlan, non-steroid antiintlamatuar ilac (NSAIl) kullamrru ve alarm semptornlan olmayan 45 yasinm altmdaki eriskin hastalarda Hp eradikasyonunun yaprlabilecegini onerrnislerdir. Cunku gelismis ulkelerde dispeptik hastalardaki Hp oranlan saghkh kisilerle karsilasunldigmda daha yuksek ve "test ve tedavi" stratejisinin mali yet etkinligi ilk asarnada endoskopi ya da ampirik antisekretuar tedavi ile karsilastmlabilir duzeylerdedir, Turkiye gibi gelismekte olan ulkelerde "test ve tedavi" stratejisinin yerini arasurrnak icin dispepsisi olan ya da olmayanlarda anti-Hp IgG pozititlik oranlanrn belirledik. Cahsmamiza 100 hasta kanldi (76 kadm, 24 erkek, ortalama yaslan = 42.6±1.8). Serum anti-Hp IgG antikorlan Immunocomb H (Organics, France) kiti ile serumda bakildi. Anti-Hp IgG duzeyleri ~20 U/L ise pozitif olarak degerlendirildi . TUm parametreleri degerlendirmek icin chi-square test kullaruldr. Dispepsisi olan 57 hastanm 47'sinde (%75.4) ve dispepsisi olmayan 43 hastanm 34'Unde (%79) anti-Hp IgG pozitif idi . Hp seropozitifligi anlamh olarak farklihk gostermedi (p=0.60). Biz, Hp oranmm normal populasyonda yuksek oldugu Turkiye gibi gelisrnekte olan iilkelerde "Test ve Tedavi" stratejisinin kabul edilerneyecegi sonucuna vardik. Bu yuzden Hp icin hangi prevalans dUzeylerinde hangi yaklasurun dogru olacagina dair cahsmalara gereksinim vardrr. [Anahtar kelimeler: helicobacter pylori, dispepsi, test ve tedavi, seroloji ,TUrkiye]

ABSTRACT: The role of Hp eradication in dyspepsia IS still controversial. In 2000, European Hp Study Group suggested that Hp eradication can be done in adult patients under the age of 45 years presenting in primary care with persistant dyspepsia, having excluded those with predominantly gastro-oesophageal retlux disease symptoms, non-steroidal anti-inflammatory drug users and those with alarm symptoms because in developed countries Hp rates in dyspeptic patients are higher as compared to healthy subjects and cost-effectiveness of "test and treat" strategy was comparable to initial endoscopy or empirical antisecretory therapy. To investigate the place of "test and treat" strategy in Turkey which is a developing country, the proportion of anti-Hp IgG positivity in patients with or without dyspepsia was determined. One hundred patients (76 female, 24 male, mean age=42.6±1.8) were included to the study. Serum anti-Hp IgG antibody were detected by Immunocomb H (Organics, France) kit with serum. Anti-Hp IgG levels ~20 UIL were defined as positive. Chi-square test was performed to evaluate all parameters . Anti-Hp IgG was positive in 47 out of 57 patients with dyspepsia (75.4%) and in 34 out of 43 patients without dyspepsia (79%). Hp seropositivity was not significantly different (p=O.60) . We concluded that "Test and Treat" strategy for Hp is not acceptable for developing countries such as Turkey which Hp ratio is high in normal population. Therefore additional studies are needed about which strategy is accurate in a certain Hp ratio . [Key words : helicobacter pvlori, dyspepsia, test and treat, serology, Turkey]

55

GiRiS

Dispepsi Usl abdomen merkezl i agn ve rahatsizh k hissi olarak tarumlanrnaktadrr ( 1,2). Dispepsi peptik Ulser ve gastrik kanser gib i onern li hastah klara isaret edebi lir. Ancak ball top lumlarmda dispepsi prev alansi yuksek oldugu:' ve dispepsi olgulan mn tumunde al tta yatan oruanik bir neden bulunamadrgi (I ) icin birinci ~ basamak saglIk hizmeti veren kuruluslard a bas langic olarak endos kopik inceleme yonternlerinin uygulanmasi yerine ampirik tedavi yaklasimlan benimsenrne ktedi r. Dispeptik sernptorn lan olan hastalarda Helicobacter pylori infeksiyonu prevalansmm daha yUksek olusu (4,5) , H. pylori eradikasyo nunun dispeptik sernptorn larda az da olsa istatist iksel olarak anlamh iyilesrne saglarnas: (6-9) ve bu yaklasmun maliyet etkin bir yontem olmasi (6- 10) arn pirik yaklasunl ar urasmda "tes t ve teda vi" stratej isini one crkarrmsur.

Avrupa Helicobacter Pylori Calisma Gru bunu n 2000 yihnda organ ize euig: Maas tric ht topl anusmm ortak rapo runda , dispepsi yakmmasi ile ilk kez basvuran ve gastroosofagea l reflu (GOR) sernptomlan, non­steroi d antiinflamatuar ilac (NSAii) kullamrru ve ala rm sern ptomlan (acrklanarna yan kilo kaybr, disfaj i, tekrarlayrci kusma, kanama ya da anerni, anormal fizik bulgu ve malabsorpsiyon) olmayan 45 ya ~m lIl alundaki eriskin olg ularda "tes t ve tedavi" yak lasmu onerilrnistir (I I). Ayni raporda infeksiyon tamsmm tire nefes test i ya da diskr-antijen testi ile yaprlmasi gere ktigi vurgulannus ur . Ancak , bolgesel olarak gecerliligi or taya kondugu taktirde sero loj inin de alternatif bir tam yontern i olarak kullarulabilecegi bildirilrnistir. Ozellikl e ge lisrnekte olan Ulkelerde H pylori prevalansi yUksek oldugu icin sero loj i kabul edilebilir bir alternatif o larak gosterilmistir (I I ).

Gelisrnekte olan ulkelerden biri olan Ttirki ye'de dispepsi teda visine ya k l a~ lInda

"test ve leda vi" stratej isinin kabul edilebilir bir yontem olup olmadlglIll a ra~ t JrIna k i\in bir \a lI~ ma planladl k. Olke mizde Ure nefes tesli ve dl ~k l - antij en test inin maliyet ve ul a~dab ilme

sor unlan nedeni yle seroloj ik laboratuar testlel'ini kullandlk.

MATERYAL VE METOT

Calisrnarruza on planda Ust abdomene yerlesimli agn ve/veya rahats rzhk hissi olan ya da boyle bir yakmmasi olrnayan 100 hasta ahndr. Hastalarm 76 ' sl kadm, 24 ' U erke kti ve ortalarna yaslan 42.6±1 .8 idi . TUm hastalarda H pylori infeksiyonu tarusi icin Immun ocomb H (Organics-France) kiti ile ser um anti-Hp IgG antikoru bakildr. Anti-Hp IgG dtizey i ~20 U/L olan degerler pozit if o larak kabul edildi. On planda GO R yakinmalan olan hastulur calismaya cag n lmadi. Dispepti k yakmmalarm suresi icin en az U\ aydir de varn etrne si ve haftada en az U\ kez tckrurlamasi sa ru on kabul olarak almdi,

TUm parametreleri degerlendirrnek icin chi-square istat isiik se l yontemi uygulannusur.

BULGULAR

Calrsrnaya alman hastalarin 5Tinde dispepsi on plandaki yakmrna iken , geri kalan 43 hasiada dispept ik yakmma bulunrn arnakt a idi. Dispepsisi ola n 57 hastarun 4Tsi nde anti­Hp IgG pozitif bulundu (%75.4). Dispept ik yakmmasi olrnayan 43 hastarun ise 34 'Li nde anti-Hp IgG pozitif bulundu (%79). Her iki grup arasmda H pylori seropozit ifligi acismdan anlarnh bir Iarkhh k yoktu (p=0.60) .

TARTISMA

Cah smanu zda, son kilavuzlar ( I- I I ) dogrultusunda "tes t ve tedavi" stratej isinin TUrkiye gibi gel isrne kte olan ulkelerd e, dispepsiye yaklasunda kabul ed ilebilir bir yontern olup olmadrgmi arasurdik ancak norm al popul asyond a H pylori prevalan smm yUksek oldugu bu Ulkelerde boyle bir yaklasnm n uygun olmadrgi sonucuna vardik,

Bazzoli ve ark. yapuklan genis caph toplum arasurmnsmda, disp eptik sernptomlari olanlarda H.pylori prevalansllllIl asemptom atik olanlara gore daha yUksek oldugunu g o sl ermi ~l erdir (12). 1533 ki~i ye (13 ) C Ure nefes testi u ygulaIm ~lar ve sonucunda 1041 k i~ i de testi pozitif o larak bulmu ~l ardlr.

Dispepti k semptomlan olanlarda Hpylori enfeksiyonunu %72 , ase mptomatik bireylerd e ise %65 oranlIlda tespi t e tmi~ le rd i r (p< 0.001) . Bir meta-analizde elde edilen veriler dispepsili

56

hastalarda Hpylori prev alansmm kontrollerden stratej isinin dispepsisi o lan hastalann yahnzca %23 oranmdu daha yuksek oldugunu %5 ' inde bir iyilesrne sag ladrgim ileri goster rnistir (13 ). Biz ise cahsrnarmz da surmusleridir ( 17). Me Co il ve ark.lnm yapug: dispepsisi o lan hastalar!a dispepsisi olmaya nlar ca hs mada ise bu oran %20' dir (18 ). Sag lanan arasmda istatistiksel o larak anlarn h bir Iarklrhk iyilesmenin dusuk olmasma ragmen "test ve bulma d ik. tedavi" stratej isi gunderndeki yerini

Gelisrn is ul kelerde Hpylori prevu lansmm korumaktadrr. Cunku yasam boyu bir kez giderek azalmasi (14) "test ve tedavi" yapilacak eradikasyon ted avisi , Ionksi yonel yaklasurundaki sartlarm yeniden olusturulmasma dispepsiye go re H py lori ile daha kuvvetl i neden olmus ve "test ve tedavi" stratej isinin su iliskisi o lan pepti k ulser ve gas trik kanser kosullan saglamasi gerektigi ileri surulrnustur: gelisme riskini azaltacakur ( I I - I9) . Bununla (15, 16): I ) Top lulukta H. pylori prevalansi birlikte H. pylori prevalans mm yuksek o ldugu 9C II dan daha dusuk olmarnah, 2) kullarnlan gelismekte olan iilkelerde "test ve teda vi" testin dogruluk oram yuksek olmahd rr. "test ve stratej isinin uygun olmad rgma dair gorusumu» tedavi" stratejisi kullanrlabilirligi yerel olarak de yukan dak i ifadelerle bir celiski onaylanrms H .pvlori testlerinin dogruluguna ve 0 olusturmarnaktudrr. Cunku test yaprlsa dahi topluluktaki H pylori prevalansma eradikasyon tedavisinin fonksiyonel dispepsi dayanmaktadir. Bu tablo Hipylor i prevalansmm acismdan etkinligi orta derecede iken 'K75' lerin ilzerin de oldugu Turkiye gib i prevalansm yuksek oldugu ulkelerde dispeptik gelismekte olan illkelerde "test ve ted avi" yakmmasi olan tiim hastalara test stratejisinin uygu n o lmadrguu soy leyen bizim yapilmaksrzm arnpirik olarak eradikasyo n cahsmarm z ile celisk ili go rulebi lir. Ancak tedavisi verilrnesi de H pylori 'ye bag lJ ilerid e prevalans aza ldikca ortaya cikun sor un olusabilecek onernli gas trod uodenal H pylor i icin uygulanacak testin tarusal hastaliklan onleyecek ve maliyet etk inligi de dog rulugudur. Hastaligin pre valansi dustukce daha yuksek o lacakur. Nitekim Garc ia ve ark. test in pozitif bulunmas mm tamsal degeri yapuklan cahs rnada daha oncede n duodenal istatistiksel olarak azalmaktadrr. Cahsrnanuzda ulser tarus i alnus hastalarda "tedavi' ise yapilan testin tarusal dogrulugu st ratej isinin "test ve tedavi" stratejisinde n sorgulanrnamaktadir. Halla ayru nedenlerden maliyet etkinliginin daha yuksek o ldugu dolayi Tiirkiye gibi H pylori prevalansmm son ucuna varrmslardir. (20) . Bu neden le 11. yuksek oldugu ulkelerde, 2000 Maastricht py lori prevalansmm co k yuksek oldugu raporunda da belirt ildigi gibi H pylori tamsi icin ge lismekte olan tilkelerde erad ikasyo n tedavisi sero lojin in, daha listiin ola n lire nefes testi ve gormeye nlere test yuprlmas i uki lc i degil dir , disk: antijen tes tine alte rnatif bir tam yontemi Ancak hangi duzeylerdeki prevalans olarak kullarulabilecegi gozukmektedir (I I) . degerlerinde hangi yaklasrrmn dog ru lugunun

Moayyed i ve ark . yapn klan randomize ve maliyet etkinliginin daha yuksek oldugunu kon trollu ca hsmada "tes t ve ted avi" ortaya koyacak cuhs malara gerek vardir.

Tablo 1. Dispepsisi o lan ve olrnayan o lgularda H pylori seropozitifligi Dispepsi val' Dispepsi yok

Hp pozitif o lgu say rsi 47 34 Hp negui f olgu say isi 10 9

KAYNAKLAR 3. American Gast roentero logical Association. AGA Techn ical Re view: Eva luatio n of

I. American Gastroenterological As soci~li io n. Dispepsia. Gas troe ntero logy 114: 582 ­American Gastroc nterological Association 595, 1998. Medical Position State ment: Eva luation of 4. Bazzol i F, Palli D, Zagari RM, et al. The Dispeps ia. Gas troc ntero logy, 114: 579­ Lori ano- rvlonghidoro po pulation-based 58 1,1998. study of Helibacte r pylor i infection : Ta lley NJ, Co lin-Jo nes D, Koch KL. prevalence by 13 C-urea brea th test and Functional dyspepsia: a class ificat ion with assoc iated factors. Alime nt Pharmacol guidelines for diagnosis and manageme nt. Ther, IS: 100 1- 7,200 1. Gastroentero l Int, 4 : 145 -160, 199 I.

57

5. Armstro ng D. He licobac ter pylori infec tio n and dy spepsia. Scand I Gastroenterol 31 (suppl 2 15), 38-47, 1996.

6. Moayyedi P, Soo S, Deek s I . Systematic revi ew and ec onomic eval uat ion of Helicobacter pylori eradication tre atment for non-ulce r dy spepsia. Br Med I, 321: 65 9-664, 2000.

7. McCarthy C. Pachett S, Collins RM , et al, Lon g-term prospecti ve study of Hel ico bacter pylori in non-u lcer dyspepsia . Dig Di s Sci, 40 : 114- 119, 1995 .

8. McColl KEL. Mu rray L, EI-Omar E, et al, Symptomatic be nefit fro m eradicating Heli cobacter pylori infection in pa tients with non -ulce r dy spepsia . N Engl I Me d 339: 1869-1874 , 1998.

9 . Moayyedi P , Fe ltbower R, Brown I, et a!. Effec t of populati on screening and treatment for Hel icobact er pylori on dyspepsi a and qua lity of life in the community : a randomised contro lled tr ial. Lance t, 355: 1665- 1669, 2000.

10. Moayyedi P. Hel icobacte r pylori test and treat stra tegy for young dyspeptic pa tien ts: new data . Gut 50 (Suppl IV): 47 ­54 ,2002 .

II . Malferthemer P, Me graud F, O'moram C, Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of He licobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Con sen sus Report. Aliment Pharmacol T her, 16: 167- 180,2002.

12. Bazzoli F, Pall i D, Zagari RM . T he Loiano-Monghidoro population-based study of He licobacter pylori infec tio n: prevalence by 13C-u rea breath test and associated factors. Aliment Pharmacol Th er, 15: 100 1-1007,2001.

13. Armstro ng D. Hel icobacter py lori infec tio n and dyspeps ia. Scand I Gastroenterol, Supp l 2 15: 38-47, 1996.

14. Xia HH , Phung N, Altipar mak E. Redu cti on of pep tic ulcer di sease and Helicobac ter pylori infection bu t inc rease of reflux eso phag itis in Western Sydney be tween 1990 and 1998. Dig Dis Sci 46 : 2716-2723,200 1.

15 . Moayyedi P , Axo n AT. T he usefuln ess of the like lihood rat io in the dia gnosis of dyspep sia and gastroesophageal refl ux disease. Am I Ga stroenterol. 94: 3122­3125 ,1998.

16. Arents NL , T hijs IC , Kleibeu ker IH. A rationa l approach to un invest igated dyspepsia in primary care: review of the lite rature. Postgrad Med I , 78 : 707-716, 2002.

17. Moayyedi P, Feltbower R, Brown I , e t a l. Effect of population screening and trea tment for Helicobacte r py lori on dyspepsia and quality o f life in the community: a randomised controlled tri al. Lancet, 355 : 1665 -1669,2000.

18. McColl KEL, Murray LS, EI-Omar, et al, Symptomatic benefit from eradicating He licobacter pylori infection in pat ient s with nonulcer dyspepsia. N Engl I Med 339: 1869- 1874 ,1998 .

19 . Talley NI . Dyspepsia managem ent in the mill enn ium : the death of test and treat ? Gastroenterology, 122 : 1521 -15 25, 2002.

20 . Ga rc ia-A lles A, l ovell AI, Se rra-Prat M . Managem ent of Hel icob acter py lor i in du od enal ulcer : a cos t-effec tiveness analysi s. A lime nt Ph ar rnacol T her, 14 : 1631- 1638, 2000.

Yazarlar: E . ELLiDOKUZ, Yrd . Do r;. Dr. , Afyon Kocatepe Universitesi , T ip Fakultesi , ir; Hastahk lan A.D. , AFYON i. USLAN, Yrd . Dor;. D r., Afy on Koc atepe Univer sitesi, T ip Fakul tesi, ir; Hastahklan A.D ., AFYON M . SOYTORK, Dr ..Dokuz Eyltil Uni versitesi , T ip Faktillesi , Gastroentoloji BD., iZMiR. H. AKPINAR , Dr. ,Dokuz Eyltil Universite si , TIp Fak ulte si , Gastroentoloji B.D., iZMi R. E . T AN KU RT, Dr.Dokuz Ey ltil Universi tesi, T ip Fak ultesi, Gastroento loji B.D ., iZMiR. i. ~iM~E K, Dr ., Dokuz Eyli.il Universi tesi, Tip Fak ultesi . Ga stroe nto loji B .D. , iZM iR. O . GONEN, Dr. , Dokuz Ey lUl Universitesi, T Ip Fakult esi , Gastroe nto loj i B .D., iZMiR.

Yazisma Ad r csi: Dr. lhsan USLAN Afyon Kocatepe Onive rsi tes i, Ti p Fakultes i, ir; Hastahklan A. D. 03200, AFYON Te l: +90 272 2 145242 E-mail : ihsanus lan @hotmail.com

58