IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO Asociadas a Atencin en Salud... · EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL…

Download IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO Asociadas a Atencin en Salud... · EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL…

Post on 25-Sep-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL </p><p>Contenido Circulacin de Carbapenemasas tipo New Delhi Metalo--lactamasa (NDM), Colombia, 2011 a 2013 121 </p></li><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL Ministro de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Direccin General en Salud Pblica Lenis Enrique Urquijo Velsquez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica Mncel Enrique Martnez Durn Comit Editorial Oscar Eduardo Pacheco Garca Danik de los ngeles Valera Antequera Andrea Patricia Villalobos Rodrguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martnez Liliana Castillo Rodrguez Pablo Enrique Chaparro Narvez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muoz Guerrero Milena Rodrguez Mncel Martnez Ramos Edicin y correccin de estilo Mncel Martnez Ramos Diseo y Diagramacin Claudia P. Clavijo A. Direccin de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 N. 51-20 </p><p>Bogot, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional, IQEN, es una publicacin quincenal de la Direccin de Epidemiologa y Demografa del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de la Direccin de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud. Los datos y anlisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de exclusiva responsabilidad de los mismos y todas debern ceirse a las normas y principios ticos nacionales e internacionales. El comit editorial del IQEN agradece el envo de sus contribuciones a la Direccin de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud, mayor informacin en el telfono 2207700, extensiones 1382, 1486. Cualquier informacin contenida en el IQEN es de dominio pblico y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. </p><p>Cita sugerida: Vigilancia epidemiolgica comunitaria en las entidades territoriales departamentales y distritales, Colombia, 2012, Inf Quinc Epidem Nac 2013; 18 (10): 111-120. </p><p>121 </p></li><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL </p><p>Circulacin de Carbapenemasas tipo New Delhi Metalo--lactamasa (NDM), Colombia, 2011 a 2013 </p><p>Ovalle MV 1, Duarte C</p><p>2, Saavedra SY</p><p>2, Villalobos AP</p><p>1, Gonzlez MN</p><p>2, Barrero LI</p><p>1, Rivera SM</p><p>1, </p><p>Corredor SM1, Beltrn M</p><p>3, Valera DA</p><p>4 </p><p>1Equipo Infecciones Asociadas a la Atencin en Salud (IAAS), </p><p>2Grupo de Microbiologa, </p><p>3Direccin </p><p>Redes en Salud Pblica, 4Direccin de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica Colombia. </p><p>Instituto Nacional de Salud. </p><p>Resumen </p><p>Introduccin: La circulacin de enterobacterias y bacterias Gram negativas no fermentadoras productoras de carbapenemasas tipo NDM, se han convertido en un problema de salud pblica a nivel mundial, debido a la alta tasa de mortalidad asociada y a su rpida diseminacin. De acuerdo a la alerta de la Organizacin Mundial de la Salud y de la Organizacin Panamericana de la Salud emitida desde el 2011, el Instituto Nacional de Salud de Colombia ha fortalecido la capacidad del Laboratorio de Microbiologa para la deteccin de mecanismos de resistencia. Objetivo: Describir la circulacin de carbapenemasas tipo New Delhi Metalo--lactamasa en Colombia hasta mayo de 2013. Materiales y mtodos: Los aislamientos fueron remitidos por las entidades territoriales y procesados por el Grupo de Microbiologa del Instituto Nacional de Salud. La identificacin y perfil de susceptibilidad antimicrobiana se confirmaron por mtodos automatizados (Vitek2, Phoenix) y tcnica de difusin de disco (Kirby-Bauer) de acuerdo a los parmetros del CLSI-2013. Las carbapenemasas fueron detectadas fenotpicamente utilizando test modificado de Hodge y pruebas de sinergismo usando los inhibidores EDTA-SMA y cido fenil bornico (APB); y confirmadas por PCR convencional para detectar los genes </p><p>blaKPC, blaVIM, blaIMP, blaNDM y en Acinetobacter baumannii adicionalmente blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-51 y blaOXA-58. Resultados: Se identificaron 10 aislamientos bacterianos de Providencia rettgeri, siete Klebsiella pneumoniae y uno de A. baumannii. Todos los aislamientos presentaron el gen blaNDM, fueron negativos para la prueba de cido bornico y positivos para EDTA/SMA excepto el aislamiento proveniente de Norte de Santander que present una prueba EDTA/SMA negativa y presencia simultnea de dos carbapenemasas (KPC y NDM). Conclusiones: Es importante fortalecer la vigilancia por el laboratorio a travs de la deteccin de mecanismos de resistencia y establecer las medidas de prevencin y control oportunas que eviten la diseminacin de estos patgenos. Palabras clave: Vigilancia en salud pblica, carbapenmicos (carbapenems), tipificacin molecular, resistencia bacteriana (drug resistance bacterial), New Delhi Metalo--lactamasa, clonalidad, cido bornico (boronic acid), cido etilendiaminotetraactico (ethylndinitrilotetraacetic acid). . </p><p>111 </p><p>122 </p></li><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL Introduccin La circulacin de bacterias productoras de carbapenemasas se ha convertido en un problema de salud pblica a nivel mundial, no solo por la dificultad en el tratamiento ya que este mecanismo de resistencia inactiva los antibiticos carbapenmicos y betalactmicos; sino por la importancia clnica y epidemiolgica debido a la alta tasa de mortalidad asociada y a su rpida diseminacin en el medio hospitalario (1,2). De acuerdo a la clasificacin Ambler, las enzimas ms frecuentes de las carbapenemasas clase A son KPC, GES, SME, IMI y NMC inhibidas por el cido clavulnico, tazobactam y cido bornico, las de clase B (metalo--lactamasas) son enzimas tipo VIM, IMP y NDM inhibidas por cido etilendiaminotetraactico (EDTA) o quelantes de cationes divalentes y las clase D (oxacilinasas) tipo OXA identificadas principalmente en Acinetobacter baumannii (3,4). La diseminacin de carbapenemasas del tipo KPC y metalo--lactamasas (MBL) se produce a travs de genes localizados en plsmidos que estn asociados con estructuras genticas mviles (secuencias de insercin, integrones y transposones), lo cual permite su diseminacin de una forma ms rpida (1). En el 2008, se document el primer hallazgo de una nueva metaloenzima en Klebsiella pneumoniae aislada de un paciente sueco que haba viajado a la ciudad de New Delhi, esta enzima se denomin New Delhi metalo--lactamasa (NDM), por su origen geogrfico. La metalo--lactamasa tipo NDM (variante allica 1) (NDM-1) ha sido identificada inicialmente en Inglaterra, India y Pakistn, posteriormente se notificaron casos en otros pases de Europa, Japn, Australia, Canad, Estados Unidos de Amrica y recientemente en Amrica Central (5-7). </p><p> La enzima NDM-1 se encuentra principalmente en K. pneumoniae, aunque tambin se puede encontrar en otras enterobacterias y bacterias Gram negativas no fermentadoras; recientemente se ha aislado en A. baumannii y Pseudonomas aeruginosa en Paraguay y algunos pases de Europa respectivamente (4,8). La coproduccin de NDM-1 y otras carbapenemasas tales como KPC, OXA-23 y OXA-48 han sido reportadas en India en enterobacterias y A. baumannii (9,10,11). En noviembre de 2011, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) emitieron una alerta epidemiolgica comunicando el primer hallazgo de carbapenemasa tipo NDM en Latinoamrica, detectado en Guatemala en aislamientos de K. pneumoniae no relacionados con los casos de Europa (12). En Diciembre de 2012, OMS y OPS emitieron una segunda alerta donde se inform la diseminacin de este mecanismo de resistencia en Sur Amrica; en Uruguay (junio 2012) donde se detectaron tres pacientes colonizados por Providencia rettgeri portadora de carbapenemasa tipo NDM y en Paraguay (noviembre de 2012) se notific el hallazgo de carbapenemasa tipo NDM en aislamientos de A. baumanni en pacientes hospitalizados (13). Estas alertas de la OMS y la OPS incluyen recomendaciones a los Estados miembros para incrementar los esfuerzos en la implementacin de medidas de prevencin y control de las infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS), ante la deteccin y diseminacin local de microorganismos multirresistentes con presencia de este mecanismo de resistencia en todas las instituciones de salud (13). </p><p>123 </p></li><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL Adicionalmente, se han documentado otros hallazgos de este mecanismo de resistencia en Amrica Central y en Amrica del Norte, como en el caso de Mxico en el que se detectaron cuatro aislamientos de P. rettgeri obtenidos de pacientes con infeccin urinaria en una unidad de cuidado intensivo (14). Situacin actual en Colombia Como resultado de la inclusin de la vigilancia nacional de IAAS, resistencia y consumo de antimicrobianos al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (Sivigila) en el 2012, la Direccin de Redes de Laboratorios del Instituto Nacional de Salud (INS) inici el proceso de fortalecimiento tcnico y tecnolgico del Grupo de Microbiologa; estos avances han permitido que el INS realice la deteccin de mecanismos de resistencia, la caracterizacin fenotpica y genotpica de patgenos de importancia hospitalaria y de perfiles de resistencia inusuales. A raz del reporte realizado en julio de 2012 por parte de la Secretaria Distrital de Salud de Bogot de los primeros aislamientos de K. pneumoniae productores de metalo--lactamasa tipo NDM en uno de sus hospitales, el INS public la Circular 056 y 057 en Agosto de 2012 (15,16) donde se gener la alerta nacional de la circulacin de este mecanismo de resistencia en el pas y se hizo un llamado para fortalecer las acciones de prevencin, vigilancia y control de la emergencia y diseminacin de estos microorganismos. El Grupo de Microbiologa del INS como Laboratorio Nacional de Referencia se ha encargado de realizar transferencia de conocimiento a los laboratorios departamentales y a su respectiva red pblica y privada en la deteccin de perfiles de resistencia que incluye la deteccin de bacterias productoras de metalo--lactamasa tipo NDM. </p><p>El objetivo del presente documento es describir la circulacin de carbapenemasas tipo New Delhi Metalo--lactamasa (NDM) en Colombia reportados al INS hasta mayo de 2013. </p><p>Materiales y mtodos </p><p>Se llev a cabo un estudio descriptivo en el cual se caracterizaron los aislamientos con sospecha de NDM reportados al INS, obtenidos a partir de muestras de sangre, orina, lavado bronquial, lcera calcnea y secrecin abdominal provenientes de siete instituciones de salud (pblicas y privadas). Todos los aislamientos fueron remitidos por las entidades territoriales al Grupo de Microbiologa del INS para confirmar su identificacin y susceptibilidad por mtodo </p><p>automatizado (Vitek, Biomerieux, France y Phoenix, Becton Dickinson, USA) y E test (AB bioMrieux, Solna, Suecia), a los siguientes antimicrobianos: imipenem, meropenem, ertapenem, aztreonam, cefotaxime, ceftazidima, amikacina y ciprofloxacina. Para el control de calidad en las pruebas de susceptibilidad se utiliz la cepa Escherichia coli ATCC 25922. Para los resultados de susceptibilidad se emplearon los puntos de corte y criterios de interpretacin siguiendo las recomendaciones del Estndar Internacional de Laboratorios Clnicos (CLSI, por sus siglas en Ingls) 2013. Como pruebas fenotpicas para la deteccin de carbapenemasas en enterobacterias se realizaron el test modificado de Hodge, cido bornico y para la deteccin de Metalo--lactamasa (MBL) en enterobacterias y bacterias no fermentadoras se llev a cabo la prueba de cido etilendiaminotetraactico/cido mercaptoacetico (EDTA/SMA). En cuanto al control de calidad para las pruebas de cido bornico y test de Hodge se utilizaron las cepas K. pneumoniae ATCC 1705 (control positivo) y K. pneumoniae ATCC BAA 1706 (control negativo), y para la </p><p>124 </p></li><li><p>IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLGICO NACIONAL prueba de EDTA/SMA la cepa K. pneumoniae ATCC BAA 2146 (control positivo). El Grupo de Microbiologa del INS realiz la confirmacin genotpica de aquellos aislamientos con sospecha de Metalo--lactamasa (MBL), en los cuales se evalu la presencia de los genes blaNDM, blaVIM blaIMP que codifican para MBL y blaKPC para carbapenemasas tipo serina, para Acinetobacter spp adicionalmente se evalu la presencia de OXA 23, 24, 51 y 58 por medio de PCR convencional. El anlisis molecular para establecer la relacin gentica e identificacin de clones circulantes se llev a cabo de manera separada (debido a las diferencias en gnero y especie) en aquellas instituciones que remitieron ms de tres aislamientos, por tal razn esta caracterizacin se realiz solo en dos instituciones (correspondientes a Bogot y Bucaramanga). Debido a que los aislamientos de K.pneumoniae productores de NDM detectados en Bogot fueron el primer hallazgo en Colombia, estos se remitieron al Centro Regional de Referencia ANLIS "Dr Carlos G Malbran" Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas - Servicio de Antimicrobianos en Buenos Aires Argentina (Centro de Referencia Regional OPS), quienes establecieron la relacin gentica por medio de electroforesis en campo pulsado (PFGE por sus siglas en Ingls: Pulsed field gel electrophoresis) utilizando la enzima XbaI. La tipificacin molecular de los aislamientos de P.rettgeri provenientes de Bucaramanga se realiz con la tcnica de Rep - PCR (Diversilab Biomerux) y se determin el porcentaje de similitud por el mtodo de Kullback Leibler para establecer la relacin clonal. </p><p>Consideraciones ticas </p><p>De ac e do a las no mas cient icas t cnicas administ ati as a a la in esti acin en sal d del iniste io de </p><p> al d oteccin ocial de la e lica de olom ia es ecialmente se n la esol cin N del de ct e de este est dio se clasi ic como na in esti acin sin ies o no e i i consentimiento informado. El manejo de los datos mantuvo estrictos parmetros de confidencialidad. </p><p>Resultados Descripcin Epidemiolgica En el 2011 en Bogot se present un brote de K.pneumoniae productora de metalo--lactamasa tipo NDM aislados en muestras de sangre de seis pacientes (siete aislamientos) en una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) neonatal, el cual fue notificado al INS en julio de 2012. Dicho brote fue controlado por la institucin mediante la implementacin de medidas de prevencin y control para microorganismos multirresistentes (higiene de manos, aislamiento de pacientes, desinfeccin de reas y limitacin del ingreso a UCI, entre otras). En Bucaramanga se reportaron cinco casos de P.rettgerii productora de metalo--lactamasa tipo NDM (dos casos en noviembre de 2012 y tres en enero de 2013). En cuatro de los cinco casos reportados se aisl el patgeno a partir de muestras de orina obtenidas por sonda y en el caso restante se aisl a partir de una muestra de lavado bronquial. Los casos documentados correspondieron a colonizaciones. La institucin implement las medidas de prevencin y control de infecciones necesarias, entre las que se destac el fortalecimiento de la adherencia al protocolo de insercin y manejo de sonda vesical. A su vez, se int...</p></li></ul>