IPV en America Latina:IPV en America Latina:Necesidad y Momento del CambioNecesidad y Momento del Cambio

Edwin J. Asturias, MD

Centro de Estudios en SaludCentro de Estudios en SaludUniversidad del Valle de Guatemala

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Vaccinology 2008. Cartagena, Colombia, 6 de Junio de 2008

Eliminación de Polio en Las Américas

6000

700090100

4000

5000

6000

607080

caso

s Cobe

2000

3000

4000

304050Casos Cobertura

Núm

ero

de certura (%

)

1000

2000

102030

069 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07

0

Virus derivado de la vacuna Tipo 1 en 2000 y 2001: 21 casosDatos de cobertura en 2007 no disponibleFuente: Informe de los países

Inmunización

Condiciones y Principios para uso de IPV en America Latina

• Nuevos datos locales y mundiales

• Coberturas de inmunizacion

• Tecnologia y financiamiento disponibledisponible

• Etico y BeneficenciaEtico y Beneficencia

• Seguridad nacional y regionalSeguridad nacional y regional

Casos Anuales de Poliovirus Salvaje reportados en el MundoSalvaje reportados en el Mundo

1988-2007400003525135000

40000

24800

27200

25000

30000

s

1570015000

20000

Cas

os

96.3%9780

18311912191851856349

7141

7900

1220014580

10000

15000

13101831

12557844837194074

0

5000

1988 90 92 94 96 98 00* 02* 04* *06

Casos Poliovirus Salvaje

Casos de Polio Salvaje Reportados hasta Jun 2008 y 2007hasta Jun 2008 y 2007

País Casos a Fecha 2008

Casos a Fecha 2007

Total Casos 2007

Fecha Ultimo Caso Reportado

India 229 50 873 26 Apr 2008CAR 1 0 0 6 Apr 2008Pakistan 9 7 32 27 Apr 2008Pakistan 9 7 32 27 Apr 2008Nigeria 187 86 285 20 Apr 2008Angola 5 0 8 29 Mar 2008Afghanistan 7 2 17 25 Apr 2008Sudan 1 0 1 2 Mar 2008Niger 6 3 11 2 Apr 2008Niger 6 3 11 2 Apr 2008

Nepal 3 0 5 16 Feb 2008

DRC 2 12 41 24 Mar 2008

Chad 2 0 21 3 Feb 2008

Myanmar 0 3 11 28 May 2007Somalia 0 8 8

Total Casos 453 171 1313

Efectividad en el Campo de OPVm100

80

sion

60%

50%*50%*60

onve

rs tOPVmOPV1mOPV3

24%31%

40

Sero

co mOPV3

16%10%

20%

0

India Pakistan Nigeria

7* Intervalos de confianza se trasponen con tOPV debido al numerolimitado de casos at tiempo de analisis.

Eficacia comparada de OPVm 1 y OPV trivalente en UP, India

8Grassly et al. Lancet 2007;369:1356-1362

Nigeria: Estrategia para el control de

160 tOPV tOPVtOPV mOPV1

mOPV1Poliovirus tipo 1

mOPV1 mOPV3mOPV1tOPVmOPV3mOPV1

mOPV1 tOPV mOPV1

120

140

160

e PV

S

100

120

asos

de

60

80

o de

ca

20

40

Num

ero

0

J-06 F M A M J J A S O N D

J-07 F M A M J J A S O N D

J-08 F

N

9WPV1 WPV3

Número de Dosis de OPVt recibidas iñ d I di t ien niños de India que contagiaron

Polio Paralítica en 2001-2006Dosis OPV 2001 2002 2003 2004 2005 2006OPV 2001 2002 2003 2004 2005 2006

0 dosis 9 16 14 4 0 2

1-3 dosis 31 41 35 11 11 11

4-7 dosis 41 33 34 41 44 26

> 7> 7 dosis 18 11 17 44 45 61

Ad t d d B l tí d l C ité d E di ió d P li d I diAdaptado de: Boletín del Comité de Erradicación de Polio de IndiaAcademía Indú de Pediatría, 2006

Paul, Y. Vaccine (2008) 26, 2058

Poliomielitis Paralitica Asociada aPoliomielitis Paralitica Asociada a Vacuna (VAPP)( )

• Un caso por 750,000 primeras dosisp , p

• Receptores de OPV y contactos

• 80-90% Sabin 2 o 3

• Aumento de riesgo en inmunodeficientes

(hipogamas B)

Evolución de la Cepa Leon S bi 3 V dSabin 3 en Vacunados

5’-nc 3’-nc

472 2034

AAAAn5 -nc 3 -nc

Recuperación de Neurovirulencia

AAAAn5’-nc 3’-nc

2034

3-6 díasPierde termoestabilidad

RecombinacionesAAAAn

5’-nc 3’-nc11 días

Adapted from PD Minor. Exp Rev Molec Med 1999.

VAPP en América Latina1989 19911989-1991

Cuba 2 12 ColombiaMexico 7

Guatemala 8 Venezuela4ELSalvador 15

E d 6

Guatemala

54 Brazil

Ecuador 6

Peru 18

Chile 1 1 UChile 1 1 Uruguay

11 Argentina

Andrus JK. Bull WHO 1995;73:33–40

Estimado del Número Acumulado d C d P áli i Flá idde Casos de Parálisis Flácida por

Virus Sabin Vacunal en ALus Sab acu a e768

720672624

800900

672624576528

480432384500

600700

360384336312288264240216192

240336

288

144 19296200

300400

24 48

240216192168144120967248 96

0100200

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Límite Bajo Límite Alto

Epidemias de Virus derivados de OPV (cVDPVs), 2000-2007*

Tipo 12004

2 C

Tipo 22005

1 Caso2 ContactosTipo 1

2000-0121 Casos

2 Casos

Tipo 12001

3 Casos

2 Contactos

Tipo 12006-072 Casos

Tipo 12005

46 C

Tipo 32005-063 Casos

3 CasosTipo 2

2005-08>100 casos

46 CasosTipo 22001-025 Casos

2005

Tipo 32005

1 Caso7 Contactos

15

20053 Casos

7 Contactos

* data as of 17 September 2007

2003: Comite Expertos OMSSi d OPV h b á di ióSin cese de OPV no habrá erradicación

de Polio

“S…E..G..U..I…R…O..P…V…”S…E..G..U..I…R…O..P…V…

Seroprevalencia de Anticuerpos >1:8 P li i M id Ucontra Poliovirus en Montevideo, Uruguay

2003-2004

Poliovirus/7-23 meses 2-9 años 10-19 años

Poliovirus/ Grupo de Edad

(n=149) (n=232) (n=199)

% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)

Anti-polio 1 79.2 (72.6, 85.7) 48.3 (41.9, 54.7) 25.1 (19.1, 31.1)

Anti-polio 2 96.3 (91.9, 98.7) 76.7 (71.3, 86.2) 44.7 (37.8, 51.6)

Anti-polio 3 71.8 (64.6, 79) 31.0 (25.1, 37) 13.6 (8.8, 13.3)

Pírez, M et al. Poster SLIPE, 2007

Persistencia de Anticuerpos Neutralizantescontra Poliovirus despues de 4-5 dosis

OPVOPVArgentina, Nates et al. Viral Immunol, 2007)

Tiempo post vacuna %+ para 3 tipos %+ para tipo 1

1 mes 90 982 años 93 962 años 93 965 años 86 9610 años 67 8610 años 67 8618 años 62 84

18

Riesgos estimados de polio paralítica después de la erradicación, asumiendo continuación del uso OPVt

(*adaptado de OMS para América Latina)

Ri Riesgo F iCarga P líti

Evolución d d lRiesgo por g

Específico Frecuencia Paralítica Anual

esperada del riesgo

Poliovirus Cohorte de Derivado de Vacuna

VAPP nacidos11.5 millones

24-48 casos Estable

cVDPV 1 epidemia 2 10 Aumenta con cVDPV pen 2000-01 ~2-10 coberturas

iVDPV2 de los 29 casos desde <1 DisminuyeiVDPV casos desde 1961

<1 Disminuye

Poliovirus Salvaje

Liberación de sitio productor México? <1 DisminuyeSalvaje sitio productor y

Liberación de laboratorio

2 instancias en 2000-2003 Desconocido Disminuye

Liberación intencional

No observada Desconocido Desconocido

Aspectos Críticos en el Uso de peIPV en América Latina

• Seguridad e inmunidad por IPVg p

• Protección individual vrs. Colectiva

• Excreción viral y transmisión

• Disponibilidad y Costo

• Utilidad en la erradicación

Seroprevalencia de Anti-Poliovirus 1, 2, y 3 a las 24 semanas después de IPV a 6 10 y 14las 24 semanas después de IPV a 6, 10 y 14

semanas, en Tailandia, Gambia, y Oman*

9298

8892 91

90100

66 63

81 8288

708090

405060 Thailand

GambiaOman

102030

O a

010

Type 1 Type 2 Type 3

Poliovirus*WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccine. J Infect Dis 1997;175(Suppl 1):S215-27

R. Sutter

Seguridad de Vacuna IPVSeguridad de Vacuna IPV

• > 125 millones de infantes vacunados en 60 países

• Francia: EA en 3 de c/100,000 dosis

• Reacciones locales en 1-29%

• No mayor incidencia de Guillain-Barré

Porcentaje de Sujetos con Anticuerpos protectores en Paises Tropicales segun p p g

Vacuna AdministradaNúmero Tipo Tipo Tipo

Estudio Vacuna Número de dosis

Tipo1

Tipo2

Tipo3

Brazil* IPV 2 99 100 100

IPV 3 100 100 100

Mali† IPV 2 100 100 100

India‡ IPV 2 100 100 100

Brazil OPV 2 77 95 79

OPV 3 84 98 91

Mali OPV 2 49 77 77Mali OPV 2 49 77 77

India OPV 3 89 90 76* Schatzmayr H. Vaccine 1986; 4:111 Schatzmayr H. Vaccine 1986; 4:111

† Drucker J. Dev Biol Stand 1986; 65:145

‡ Simoes EA. Am J Dis Child 1985; 139:977

• IPV• IPV es inmunogénicag

• Esquema EPI t d d 4acortado de 4

semanas de intervalo es inadecuadoinadecuado

Figure 2: Geometric Mean Antibody Titres (95% confidence intervals) Títulos Medios Geométricos de Anticuerpos por tipo de Poliovirus, dosis, y esquema en niños de

by Poliovirus type, dose and schedule

Poliovirus 1 Poliovirus 2

t po de o o us, dos s, y esque a e os deGuatemala

4000

5000

6000

ean

Titr

e IPV Only IPV/OPV OPV Only

* 4000

5000

6000

Mea

n Ti

tre

*

*

*

*

1000

2000

3000

Geo

met

ric M

*

**

*#

1000

2000

3000

Geo

met

ric M

* *

* *

02m

(pre dose 1)6m

(post dose 2)7m

(post dose 3)12m

(pre dose 4)13m

(post dose 4)

* p<0 01 for GMT comparisons with OPV only

02m

(pre dose 1)6m

(post dose 2)7m

(post dose 3)12m

(pre dose 4)13m

(post dose 4)

Poliovirus 3* p<0.01 for GMT comparisons with OPV only

# p<0.05 for GMT comparisons with OPV only4000

5000

6000

Mea

n Ti

tre

* *

*

0

1000

2000

3000

Geo

met

ric M

**

* **

Asturias EJ, et al. J Infect Dis Sep 200702m

(pre dose 1)6m

(post dose 2)7m

(post dose 3)12m

(pre dose 4)13m

(post dose 4)

Incidencia de Polio en Estados UnidosUnidos

IPV introducida 120

70,000introducida 1955

ss

60

80

100

c Po

lio C

ases60,000

lio C

ases

lio C

ases

0

20

40

1970 1980 1990

Para

lytic50,000

40,000

OPV introducida 1961

Pol

Pol

Ultimo casoIndigena dePolio

1970 1980 1990

30,000

1961 197920,000

10,000

1920 1930 1940 1950 1960 19700

1980 1990CDC. Poliomyelitis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 1998.Plotkin SA, et al. Vaccines. 1994;155-204.Wolfe S. CDC, personal communication, 1999.

Polio Eradication120-01

Efecto rebaño inducido por IPV en los E t d U id 1958 61Estados Unidos en 1958-61Casos

CasosEsperados en

25

30Casos

Observadosp

Ausencia deVacuna

20

25

of ca

ses

CasosEsperados

Si la Eficacia

10

15

sand

s o Limitada Vacuna

5

10

Thou

s

01951-54 1958 1959 1960 1961

Year Am J Pub Health 1964; 54: 222

Excreción de PVS o Vacunal de acuerdo al nivel de Anticuerpos Neutralizantes en Sueronivel de Anticuerpos Neutralizantes en Suero

contra Polio100

Rhode Island Ab<64Rh d I l d Ab>64

60

80

g PV

Rhode Island Ab>64New York Ab=<128New York Ab >128Missouri Ab<64

40

60

excr

etin

g Missouri Ab 64Missouri Ab=>64

20

% e

01 2 3 4 5 6

W k ft i tiWeeks after vaccination

Alexander et al. JID 1997; 75: Suppl 1.

Resultados del Estudio OPS-CDC Cuba

% Seroconversión

NEJM 356:1536, 2007

% Seroconversión

Esquema Ti 1 Ti 2 Tipo 3Excreción

F l Vi *Esquema Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Fecal Virus*

DTP-IPVHib90 89 90 23402, 4 meses 90 89 90 2340

DTP-IPV-Hib6, 10, 14 sem 94

83 100 2890

DTP-HibDTP-Hib6, 10, 14 sem 0 0 0 7700

* TCID50/0.2 gm 1 semana después del reto con OPVt

Situación de la Disponibilidad de IPV a nivel Mundial

• Capacidad actual: 100 millones d idosis

• Inversion significativa para aumentar a 200 millones de dosis

• Capacidad necesaria 300 millonesCapacidad necesaria 300 millonesde dosis

Precios de Retorno de IPV según estimados de Sud Africa

Alternativa de IPV Precio justo en US$2 dosis IPV en vial 10d 0.413 dosis IPV en monovial 0.393 dosis IPV en vial 10d 0.243 dosis DTPa Hib IPV 4 113 dosis DTPa-Hib-IPV 4.114 dosis IPV en monovial 0.264 dosis IPV en vial 10d 0.16

Source: Department of Health, South Africa

Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de PolioAméricas: último caso de Polio

Salvaje 1991…

Fórmula: 1 cPVS ≠ 1 cVDPV/VAPP

Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de PolioAméricas: último caso de Polio

Salvaje 1991…

Fórmula: 1 cPVS = 1 cVDPV/VAPP

Prerequisitos para Cese de OPVPrerequisitos para Cese de OPV• Interrumpir & contener PV salvaje.p j

• Capacidad de vigilancia/notificación

• Almacén de mOPV y mecanismo respuesta

• IPV accequible y control de manufactura

• Sincronizar el cese de OPVt

• Contener los poliovirus Sabin34Traducido de R. Sutter, 29 mayo 2008

Cronograma Post-Erradicación OMS

GIVS, GFIMS, IHR AgendaGPEIWPV Containment

& CertificationVAPP/VDPV

Elim. & Verification

'Post OPV'Era

VerificationFull WPV containment. Stop trivalent OPV.

Interim containment of

Full Sabin containment (if possible replace with

lt t t i )Priority

Activities

Fill mOPV stockpile.

Refine 'affordable'

Interim containment of Sabin viruses.

Optimize IPV use.

alternate strains)

Longterm surveillance.Refine affordable

options for IPV use.

Certify WPV

p

Interrupt cVDPVs (mOPV).

Stockpile maintenance.

IPV cessation in t i i f

E li t d t 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Certify WPV eradication. Verify VDPVs eliminated.

countries using for transition.

Earliest dates 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Opciones para el uso de IPV enl f P E di ió ALla fase Pre-Erradicación en AL

IPV x 2 – 2 y 4 meses+ OPV a los 6 y 18 meses+ OPV a los 6 y 18 meses

ó + OPV en campañasó O e ca pa as

IPV 3 2 4 6IPV x 3 – 2, 4 y 6 meses

IPV x 3 – Campañas36

Países en las Américas que utilizan IPV l 2008IPV al 2008

Estados Unidos• IPV en combinación en 2000• IPV en combinación en 2000• Barrera a importaciones

México• Programa con DTaP en 2007• OPV en campañas 2 x año

Conclusiones• IPV es tan eficaz como OPV, y en , y

regiones libres de polio es la opción preferible

• Prevención de VAPP cVDPV y iVDPV es• Prevención de VAPP, cVDPV y iVDPV es una responsabilidad de salud pública

• Reemplazo a IPV es inminente y puede h i t d lhacerse progresivamente acorde a los actuales planes de erradicaciónp

“La vida es un proceso de cometer y

enmendar errores, y la naturaleza

califica los escritos del hombre encalifica los escritos del hombre en

base a su sabiduria para sobrevivir, ybase a su sabiduria para sobrevivir, y

la calidad de vida de los que q

sobreviven”

Jonnas Salk

Extra Slides

Proporción de municipios según Niveles de cobertura de OPV3Niveles de cobertura de OPV3en niños menores de 1 año,América Latina y el Caribe,2006

Nivel de cobertura de OPV3

<50-79%≥80%

Nivel de cobertura de OPV3

Nota: Datos para Costa Rica son del 2005 y datos para El Salvador no incluyen las dosis administradas por el Seguro Social, pues no están desagregadas por municipio para 2006.

Inmunización

Fuente: Informe de los paises en el formulario conjuntopara la notificacion de la OPS-OMS/UNICEF(JRF), 2007.

Porcentaje con Anticuerpos ≥1:8 al Poliovirus 1 en Guatemala

100100 98 499 2 99 297 3 99 1 99 1100100 98.499.299.2 99.297.3 99.1 99.1

80

100

1:8

(%)

39 3

51.656.2

60

80

titul

os ≥

39.340

aje

con

t

0

20

Porc

enta

02m (V1) 6m (V3) 7m (V4) 12m (V5)

P

IPV sola (3) IPV (2)/OPV (1) OPV sola (3)IPV sola (3) IPV (2)/OPV (1) OPV sola (3)

Asturias EJ, et al. J Infect Dis 2007 en impresión

Aislamiento de Poliovirus y Revertores luego de ultima dosis de OPV

100 3 semanas despues

8090

100

PV

3 semanas despues

C t t ( t )

506070

es w

ith P

PV1

Cepas mutantes (revertoras)28-40% 3-15% 25-40% Sabin 197% ND 90% Sabin 2

20304050

% s

ampl

e PV2PV3

50%

67% 93% 50% Sabin 3

01020% ~50%

Post dosis 1 Post dosis 3 Post dosis OPVOPV OPV-OPV-OPV IPV-IPV-OPV

Laassri. et al JID 2006; 193:1344

Prevalencia de Poliovirus de la Vigilancia Hospitalaria en Pediatria en Nueva Zelandia segun periodo

Noviembre 2001 a Junio 2002

This is a sample headingNoviembre 2001 a Junio 2002

9.0% TransicionAntes del cambio IPV Post introduccion IPV

Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like this. Sample body copy will 7.0%

8.0%

olio

look like this.

Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like thi S l b d ill l k lik thi5.0%

6.0%

vo p

ara

Po

95% confidence interval:4.1%<= P <= 10.7%

Cochran-Armitage trend test:P value < 0.0001

this. Sample body copy will look like this.– Lists or sub points look like this– Lists or sub points look like this

4.0%

aje

posi

tiv

Lists or sub points look like this– Lists or sub points look like this– Lists or sub points look like this2.0%

3.0%

Porc

enta

0 0%

1.0%Heces 261 149 223Pos 18 6 0

0.0%Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun

Mes recoleccion de Muestra

Seroconversión después de 3 dosis de OPVt P í D llOPVt en Países en Desarrollo