Caso clinico: Un caso di difficile di ipertensione clinostatica

Lorenzo Ghiadoni

UO Medicina d’Urgenza Universitaria, AOUP

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa

Ipertensione ed ipotensione

• LR, uomo di anni 73 • APR: ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2,

malattia renale cronica stadio II, anemia normocitica• Da circa un mese i Colleghi della diabetologia hanno

sospeso la terapia con Metformina, passando a terapia insulinica

• Valori di PA domiciliari tra 170-150/75-80 mmHg con la terapia in atto (enalapril 20 mg + HCTZ 12,5 mg)

• Sintomi: astenia mattutina e postprandiale. Nega angor, dispnea, palpitazioni, episodi sincopali o lipotimici.

I visita Centro Ipertensione

• PA (braccio sx) : 155/82 mmHg 84 bpm (posizione seduta), 138/70 mmHg 91 bpm (ortostatismo)

• Esame Obiettivo: normopeso (BMI 26.2 g/m2)azione cardiaca ritmica tachifrequente, soffio sistolico all'apice 2/6 L, no soffi vascolari, addome trattabile non dolente né dolorabile, RRN su tutto l'ambito, non RRA. Non edemi declivi.

tachicardia sinusale, FC 100 bpm, PR nei limiti, deviazione assiale sx, anomalie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare

Emoglobina (g/dl) 11.3Ematocrito (%) 33.5Volume globulare medio (fl) 85Urea (mg/dl) 88Creatininemia (mg/dl) 1,69Stima del filtrato glomerulare (ml/min/1,73 m2) 41Potassiemia (mEq/l) 5.92Colesterolo totale (mg/dl) 172Colesterolo HDL (mg/dl) 37Trigliceridemia mg/dl 154Colesterolemia LDL (mg/dl) 104Glicemia (mg/dl) 132Hb glicata (%) 50rapporto albumina/creatininuria (mg/g) 130

• Viene consigliato di eseguire una serie di accertamenti per valutare il danno d’organo cardiaco e vascolare ed escludere forme secondarie di ipertensione arteriosa.

Inoltre:• stick glicemico durante gli episodi di malessere

annotandone il valore• sostituire il enalapril idrolorotiazide con

Perindopril/indapamide 5/1,25 ed associare amlodipina 5mg.

• Dalla prima visita riferisce miglioramento della sintomatologia astenia/post prandiale, ma comparsa di lipotemia mattutina, per il resto riferisce sostanziale benessere soggettivo (nega angor, dispnea e cardiopalmo).

• valori di PA domiciliare sufficientemente controllati (140-120/65-75 mmHg)

• RSO su tre campioni (negativa), folati 15.2 ng/ml, vitamina B12 409 pg/ml, ferritina 132 ng/ml. creatininemia 1,84 mg/dl, potassiemia 5,22 mEq/l

II visita Centro Ipertensione

bulbo aortico sclerotico di dimensioni nella norma, con aorta ascendente ai limiti della norma. Atrio sinistro di dimensioni lievemente aumentate (4.1 cm). Ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/mq, LVMI/h 65, RWT 0.49). Funzione sistolica globale conservata e cinesi regionale nella norma. Disfunzione diastolica di grado I (alterato rilasciamento diastolico). Sezioni destre di dimensioni nei limiti della norma. Rigurgito mitralico di lieve entità. Rigurgito tricuspidalico di lieve entità con stima della PAPs 24 mmHg.

Ecocolordoppler cardiaco:

Ispessimento medio-intimale diffuso con placca isoecogena di 2.3 mm del bulbo a sinistra che determina stenosi del circa il 40%

Eco-color-doppler dei vasi cerebro-afferenti

Non segni di senza segni di stenosi significative delle arterie arterie renali, bilateralmente (rapporto reno-aortico=1.0).

Flussimetria intra-arenale ad alta resistenza (indice di resitenza, IR=0.79 bilat.).

Ecocolor-doppler addominale:

Conclusioni: ipertensione arteriosa con danno d'organo (renale, cardiaco e vascolare), diabete mellito tipo 2, malattia renale cronica grado III, anemia normociticanormocromicaRaccomandazioni:• aumentare l’amlodipina a 10 mg, con assunzione alla

sera• Si programma monitoraggio della pressione arteriosa

nelle 24 ore.

III visita ambulatoriale

PA clinica: clino 158/85 mmHg (Fc 88 bpm),orto 108/70 mmHg (Fc 100 bpm), seduto 140/85 mmHg (fc 96 bpm)

Es. ematochimici: creatinina 1.89 mg/dL (eGFR sec. MDRD 35 mL/min/1.73 mq) urea 58 mg/dL, potassiemia 4.68 mEq/L, albuminuria 54 mg/gcreat.

Abbiamo le conoscenze, ora mettiamole in pratica … (?)

III visita ambulatoriale

Dose-response curves of antihypertensive drugs

5 mg10 mg15 mg20 mg

Duration of action (hrs)

A

0 6 12 18 24

Bloo

d Pr

essu

re (m

mH

g)

5 mg

Duration of action (hrs)

B

0 6 12 18 24

15 mg10 mg 20 mg

Bloo

d Pr

essu

re (m

mH

g)

Bloo

d Pr

essu

re (m

mH

g)

5 mg10 mg15 mg

Duration of action (hrs)0 6 12 18 24

C

Taddei S, Bruno RM, Ghiadoni L Am J Cardiovasc Drugs 2011: 13-20

The Correct Administration of Antihypertensive DrugsAccording to the Principles of Clinical Pharmacology

IV visita ambulatoriale

Raccomandazioni:

• Dormire con il busto sollevato a 30 gradi• Evitare di assumere bruscamente la posizione eretta e di

mantenere la posizione eretta in modo passivo• Indossare calze elastiche

• Amlodipina a 5 mg al mattino, Ramipril 2,5 mg alla sera.• Si programma nuovo monitoraggio della pressione

arteriosa nelle 24 ore.

PA clinica: clino 140/85 mmHg (Fc 84 bpm),orto 115/77 mmHg (Fc 95 bpm), seduto 120/80 mmHg (fc 90 bpm)

Sostanziale benessere soggettivo

Abbiamo le conoscenze, ora mettiamole in pratica!!!

IV visita ambulatoriale

Monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 oreIl sig. RQ, 72 anni

- Manovra del Valsalva- FC durante ortostatismo

• Valutazione arco afferenteInibizione barocettori (fenilefrina)Stimolazione barocettori (SNP ; LBNP da -20 a -60 mmHg)

" volumocettori (leg raising)Inibizione volumocettori (LBNP fino a -20 mmHg)Vasopressina (ADH)

• Valutazione funzione centraleIperventilazione

• Valutazione arco efferenteCold Pressor Test - Hand Grip TestNA e A circolanti in posizione supina ed erettaTest alla tiramina

• Recettoririsposta a-agonista (nor-adrenalina)risposta b-agonista (adrenalina)

VALUTAZIONE DELLA DISFUNZIONE DEL SNA

Pure Autonomic Failure

….. MI AVETE RIVOLTATO CON UN CALZINO E PER STARE MEGLIO DEVO FARE LA FOCHINA?

Il sig. RQ, 72 anni