ipertensione e danno d’organo

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IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO. Terapia antipertensiva e prevenzione cardiovascolare. Realizzato con il contributo educazionale di. Terapia farmacologica utilizzata per l’ipertensione. 1940s Farmaci antiadrenergici 1950sDiuretici tiazidici 1960s b -bloccanti - PowerPoint PPT Presentation

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  • Terapia farmacologica utilizzata per lipertensione1940s Farmaci antiadrenergici1950sDiuretici tiazidici1960s b-bloccanti1970sCalcio-antagonisti1980sACE-inibitori1990sAT1 -antagonisti

    Procedura pi corretta per evitare biasPotenza statistica per individuare endpoint primarioEventi usati sono clinicamente rilevanti

    Studi clinici randomizzati basati sugli eventi

  • Studio cooperativo VA, 1967Gruppo di studio cooperativo VA, JAMA 1967- Primo trial clinico randomizzato, adeguatamente dimensionato, controllato con placebo, in pazienti con ipertensione essenziale. - 143 pazienti di sesso maschile (et media 51 anni) con ipertensione severa (pressione diastolica 115-129 mmHg). - Il trattamento attivo comprendeva idroclorotiazide, reserpina e idralazina. - Variazione della pressione: - 43/-30 mmHg.*p
  • Studio cooperativo VA, 1970Gruppo di studio cooperativo VA, JAMA 1970- 380 pazienti maschi (et media 50 anni) con ipertensione da media a moderata (PAD 90-114 mmHg). - Il trattamento attivo comprendeva idroclorotiazide, reserpina e idralazina. - Variazione della pressione: PAD -19 mmHg. - Follow-up 3,8 anni (media) *p
  • Fra il 1965 ed il 1992 sono stati portati a termine 17 trials, nei quali sono stati inclusi 47.653 pazienti, randomizzati a trattamento attivo o a placebo

  • Riduzione degli eventi in pazienti in trattamento antipertensivo attivo versus placebo o nessun trattamento

    Moser & Hebert, JACC 1996Prevenzione della progressione della malattia, dellIVS e dello scompenso cardiaco cronico nei trials sul trattamento dellipertensione. %***

    Gruppo di studio HYVET, NEJM, 31 Marzo 2008- 3845 pazienti di 80 anni di et o pi anziani, con pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg Randomizzati a trattamento con il diuretico indapamide (a rilascio prolungato, 1,5 mg) ( perindopril) o a placebo. il trial stato interrotto prematuramente (riduzione significativa di morte per tutte le cause nel braccio di trattamento attivo)

    La maggior parte del beneficio attribuibile alla riduzione della pressione arteriosa per se (ampiamente indipendente dai farmaci impiegati)

    Principali classi di farmaci utilizzabili per linizio/prosecuzione della terapia-D-BB-CA-ACEI-AII antLinee Guida ESH/ESC 2003 Scelta del trattamentoLinee Guida ESH/ESC 2007

  • *Statisticamente significativoDa Lancet 2003; 362: 1527

    Pi vs. MenoIctus

    -23%*CHD

    -15%Eventi CV maggiori

    -15%*Morte CV -7%CHF

    -6%Morte totale

    -4% ABCD-H, ABCD-N, HOT, UKPDS = PA 4,2 / 3,5 mmHg Gruppo di collaborazione BPLT Trialist - Meta-Analisi prospetticaEffetto della riduzione pressoria pi o meno aggressiva

  • 2,2 mmHg (95% CI 2,0-2,4); p
  • Confronto fra differenti farmaci antipertensivi

  • Trials di confronto di differenti farmaci antipertensivi- Gli effetti favorevoli attesi sono inferiori- Studi molto ampi, costosi e complessi- Pazienti ad alto rischio- Aggiunta di endpoints pi soft- Conclusioni spesso basate su obiettivi secondari,- Necessit di associare pi farmaci per ottenere il controllo della pressione arteriosa

    G Mancia et al, 2008

  • ASCOTSintesi degli endpoint primari e secondariAmlodipina perindopril meglioAtenololo tiazide meglio0,500,701,001,45Primari Infarto miocardico non fatale (anche silente) + malattia coronarica fatale Secondari Infarto miocardico non-fatale (escluso infarto silente) + malattia coronarica fataleEndpoint coronarico totale Eventi CV totali e procedure Mortalit per tutte le causeMortalit cardiovascolare Ictus fatale e non fatale Scompenso cardiaco fatale e non fatale2,00Hazard ratio non aggiustato (95% CI)0,90 (0,79-1,02)0,87 (0,76-1,00)0,87 (0,79-0,96)0,84 (0,78-0,90)0,89 (0,81-0,99)0,76 (0,65-0,90)0,77 (0,66-0,89)0,84 (0,66-1,05)Il regime basato sullamlodipina ha prevenuto il verificarsi pi eventi cardiovascolari maggiori e indotto meno casi di diabete rispetto al regime basato sullatenololo. Sulla base dellevidenza del trial precedente, questi effetti potrebbero non essere interamente spiegati dal migliore controllo della pressione arteriosa; questa tematica trattata nellarticolo allegato. Tuttavia, i risultati hanno implicazioni per quanto riguarda le combinazioni ottimali di agenti antipertensivi

  • Atenololo vs. altri antipertensivi Beta-bloccanti non atenololo vs. altri antipertensivi Lancet 2005I -bloccanti devono continuare a essere la prima scelta nel trattamento dellipertensione primaria? Una meta-analisi

  • Linee guida ESC ESH Condizioni che favoriscono luso di alcuni farmaciantipertensivi rispetto ad altriLinee guida ESH/ESC 2007

    LimitiSelezione di pazienti ad alto rischioPotenza spesso inadeguata per gli endpoint secondariProgrammi terapeutici differenti dalla pratica clinicaCompliance dei pazienti molto pi elevata rispetto alla pratica clinicaDurata nettamente inferiore dellattesa di vita nellet media ( 4-5 aa vs 30 aa )Studi clinici randomizzati basati sugli eventi

  • Non tutti i farmaci sono uguali per quanto concerne gli effetti collaterali, in particolare nel singolo paziente

    Alcune classi di farmaci possono essere superiori per alcune propriet specifiche od in particolari gruppi di pazienti

    Ci include lefficacia su alcuni obiettivi intermedi clinicamente significativi

    Obiettivi intermedi come marker di protezione/progressione a lungo termine di malattia in fase pre-clinicaScelta del trattamentoLinee Guida ESH/ESC 2007

    Rischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiunto elevatoRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiunto elevatoRischio aggiunto elevatoRischio aggiunto moderato Rischio aggiunto bassoPressione arteriosa (mmHg)Altri Fattori di rischio,danno dorganoo presenza di patologiaconcomitante

    Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

    Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109

    Grado 3 PAS 180o PAD 1103 o pi fattori di rischio,SM, Danno dorgano o DiabeteRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiuntomolto elevatoRischio aggiunto elevatoRischio aggiuntomoderatoRischio nella mediaRischio aggiuntobassoRischio aggiuntobassoRischio nella media

    NormalePAS 120-129o PAD 80-84

    Normale altaPAS 130-139o PAD 85-89PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine aggiunto indica che nelle diverse categorie il rischio superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione pu essere flessibile, poich dipende dal livello di rischio CV globale.1-2 fattori di rischioMalattia CV o renaleRischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Nessun fattore di rischioaggiunto Stratificazione del rischio CV

  • A Zanchetti, J Hypertens 2005BPBP

    Fattori che influenzano la prognosiIpertrofia ventricolare sinistra allECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)o: Ipertrofia ventricolare sinistra allecocardiografia (LVMI M 125 g/m2, F 110 g/m2) *Ispessimento delle carotidi (IM > 0,9 mm) o placche ateromatoseVelocit donda del polso carotide-femorale >12 m/secIndice pressorio caviglia-braccio < 0,9Lieve aumento della creatinina plasmatica (M: 1,3-1,5 mg/dl; F:1,2-1,4 mg/dl)Riduzione della GFR (< 60 ml/min/1,73m2) o della clearance della creatinina (< 60 ml/min)Microalbuminuria (30-300 mg/24h o rapporto albumina/creatinina: 22 (M) o 31 (F) mg/g)*rischio maggiore di IVS concentrica; Formula di Cockroft Gaults; Formula MDRD; Danno dorgano subclinicoLinee guida ESH/ESC 2007

    Danno dorgano subclinico

    Ipertrofia ventricolare sinistraACEI, CA, ARB Aterosclerosi asintomatica CA, ACEIMicroalbuminuriaACEI, ARB Danno renaleACEI, ARB

    TERAPIA ANTIPERTENSIVA: FARMACI DI SCELTA Linee guida ESH/ESC 2007

  • Eliott et al, Lancet 2007

    Eventi patologiciPregresso ictusQualsiasi farmaco con efficacia antipertensivaPregresso IMABB, ACEI, ARB Angina pectorisBB, CAScompenso cardiacoDiuretici, BB, ACEI, ARB, antialdosteronici Fibrillazione atriale:- ricorrenteARB, ACEI- permanenteBB, CA non-diidropiridiniciInsufficienza renale / proteinuriaACEI, ARB, diuretici dansaVasculopatia perifericaCA

    Condizioni particolariIpertensione sistolica isolata (anziano)Diuretici, CA Sindrome metabolicaACEI, ARB, CA Diabete mellitoACEI, ARB GravidanzaCA, metildopa, BBRazza neraDiuretici, CATERAPIA ANTIPERTENSIVA: FARMACI DI SCELTA Linee Guida ESH/ESC 2007

  • ONTARGET Curve di KaplanMeier per lesito primarioNEJM 2008

    ONTARGET

    Tempo prima dellinterruzione permanente del farmaco in studio

  • Interruzione e cambiamenti della terapia farmacologica per lipertensione tra pazienti trattati ex novo: studio basato su popolazione in Italia Corrao G et al, J Hypertens 2008

  • Riduzione della PAD in studi con confronto diretto tra ARB

    Brunner HR et al.; Clin Drug Invest 2003; Giles TD et al.; J Clin Hypertens 2007;Giles et al. 2007Riduzione della PAD (mmHg)Oparil et al. 2001Brunner et al. 2003*p < 0,05 vs. Olmesartan; p < 0,001 vs. OlmesartanStumpe & Ludwig 2002OLM10-20LOS50-100OLM20LOS50VAL80IRB150OLM20CAN8OLM20LOS50VAL80Stumpe & Ludwi;. J Hum Hypertens 2002 Oparil S et al.; J Clin Hypertens 2001OLM: Olmesartan; LOS: losartan; VAL: valsartan; IRB: irbesartan; CAN: candesartan

  • Riduzione della PA rispetto ai valori basali (mmHg)DBPSBPRiduzione della PA in studi controllati randomizzati(Zannad 2007)Zannad F. et al.; Fundam Clin Pharmacol 2007

  • 0-2-4-6-8-10-12-14ValsartanIrbesartanCandesartanTelmisartanEprosartanOlmesartanLosartanPlaceboVariazioni di PAS (mmHg)Analisi sistematica dellattivit antipertensiva degli ARB: riduzione della PA nelle 24 oreFabia et al. J

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