IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

Pazienti ipertesi in Francia, Germania, Italia, Giappone, Spagna, UK, e USA

150

175

200

225

250

PA

ZIE

NTI

(milio

ni)

2000 2010 2020

Classificazione Classificazione EziologicaEziologica delldell’’IpertensioneIpertensione

IPERTENSIONE SECONDARIA (6-8%)

ALTERAZIONI RENALI– Malattie parenchimali (glomerulonefriti, vasculiti, pielonefriti, nefriti

interstiziali, collagenopatie, rene policistico, uropatie ostruttive) – Ipertensione nefrovascolare (stenosi, occlusioni, aneurismi)

ALTERAZIONI ENDOCRINE– Sindrome di Cushing– Iperaldosteronismo primitivo (adenoma, iperplasia bilaterale) – Ipertrofia congenita della corteccia surrenale – Feocromocitoma– Ipertiroidismo– Acromegalia

CAUSE IATROGENE– Contraccettivi orali o terapia estrogenica– Glucocorticoidi, mineralcorticoidi, simpaticomimetici– Avvelenamento da piombo

IPERTENSIONE ESSENZIALE (92-94%)

PRESSIONEARTERIOSA

VEC

Volumeplasmatico

Gittata cardiaca

Resistenzeperiferiche

DIFETTORENALE

Escrezione sodio urine

IPERTENSIONE STABILE

Volumeplasmatico

Gittata cardiaca

Alterazioni irreversibiliresistenze periferiche

VECDIFETTORENALE

Escrezione sodio urine

0

150

300

450

600

750

900

1.050

1.200

1.350

1.500

IPERTESI NORMOTESI

Numero di glomeruli(X 1000)

MALATTIE CORRELATE ALLMALATTIE CORRELATE ALL’’IPERTENSIONEIPERTENSIONE

IPERTENSIONE

Rottura di aneurisma

aortico Gangrena delle estremità inferiori

Encefalopatiaipertensiva

Ictus

Emorragia cerebrale

Insufficienza cardiacaIVS

IMA

Coronaropatia

IRC

Preeclampsia/eclampsia

Cecità

Complicanze dellComplicanze dell’’ipertensioneipertensione

DI NATURA PRESSORIA

• Ipertensione accelerata-maligna• Encefalopatia• Emorragia cerebrale• Dissecazione aortica• Scompenso cardiaco• Insufficienza renale

DI NATURA ATEROSCLEROTICA

• Trombosi cerebrale• Infarto miocardico• Angina pectoris• Arteriopatia degli arti inferiori

Misurazione della Pressione ArteriosaMisurazione della Pressione Arteriosa

• Dimensioni dello sfigmomanometro

• Gonfiare fino a 30 mmHg oltre la scomparsa del polso

• Sgonfiare ad una velocità di 2 mmHg/sec

• PAD registrata alla scomparsa del polso (V fase)

• Misurare PA almeno 2 volte (a distanza di almeno 3 minuti) e fare la media

• Importanza della misurazione a casa

– Ipertensione da “camice bianco”

– PA indotta di alcuni mmHg rispetto ai controlli ambulatoriali

• Misurazione alle due braccia (calcificazione a. omerale)

Classificazione della Pressione Arteriosa Classificazione della Pressione Arteriosa in adulti con etin adulti con etàà superiore a 18 annisuperiore a 18 anni

Categoria PAS PAD Follow-upraccomandato

Stadio 2 160-179 100-109 Trattare entro 1 mese

Ottimale < 120 < 80

Normale < 130 < 85 Controllo a 2 anni

Borderline 130-139 85-89 Controllo a 1 anno

Stadio 1 140-159 90-99 Conferma a 2 mesi

Stadio 3 > 180 > 110 Trattare immediatamente o entro 1 settimana

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157(21):2413- 2446.

Variazione della Classificazione Variazione della Classificazione della Pressione Arteriosadella Pressione Arteriosa

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

1. Storia Clinica

(anamnesi familiare, patologica remota e prossima)

2. Esame fisico

(SNC, cuore, addome, vasi periferici)

3. Esami di Laboratorio

(biochimica, emocromo)

4. Esami strumentali

(ECG, RxTorace, ECOCARDIO)

INDAGINI DI LABORATORIOINDAGINI DI LABORATORIO

TEST RACCOMANDATI PER TUTTI GLI IPERTESI

• Emoglobina ed ematocrito• Creatinina plasmatica• Acido urico plasmatico• Sodiemia e Potassiemia• Glicemia• Assetto lipidico (Trigliceridi, Colesterolo e HDL)• Esame delle urine (con sedimento urinario)• Elettrocardiogramma• Microalbuminuria (?)

TEST AGGIUNTIVI

• Fundus oculi• Rx-Torace• Ecocardiogramma• Ecografia renale• Misurazione della PA nelle 24 ore (ABPM)

APPROCCIOTERAPEUTICO

Riduzione della mortalitRiduzione della mortalitàà da cause da cause cardiovascolaricardiovascolari

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1974 1978 1982 1986 1990 1994

Anno

Mo

rtalità

(%

)

• TIA/Ictus

• Coronaropatia

• Malattia non CV

Effetti della riduzione della PAS sulla Effetti della riduzione della PAS sulla mortalitmortalitàà nella popolazione generalenella popolazione generale

Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo

6. Altro

1. Il profilo di rischio CV del paziente

2. La presenza di concomitanti patologie che

favoriscono o limitano l’uso di una classe

terapeutica

3. Diversa risposta individuale alle differenti

classi di farmaci

4. Il rischio di interazioni farmacologiche

5. L’evidenza clinica

Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo

6. Altro

1. Il profilo di rischio CV del paziente

2. La presenza di concomitanti patologie che

favoriscono o limitano l’uso di una classe

terapeutica

3. Diversa risposta individuale alle differenti

classi di farmaci

4. Il rischio di interazioni farmacologiche

5. L’evidenza clinica

Componenti della stratificazione del rischio Componenti della stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti ipertesicardiovascolare nei pazienti ipertesi

FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI

• FUMO

• DISLIPIDEMIA

• DIABETE

• IRC

• ETA’ AVANZATA (> 60 anni)

• SESSO (Maschi e Donne in menopausa)

• ANAMNESI POSITIVA PER MALATTIA CARDIOVASCOLARE PRECOCE

SEGNI DI DANNO D’ORGANO (TOD)

• CARDIOPATIE (IVS, angina, IMA, scompenso cardiaco)• ICTUS O TIA• NEFROPATIA• ARTERIOPATIA PERIFERICA• RETINOPATIA

Ipertensione e rischio cardiovascolareIpertensione e rischio cardiovascolareRisultati della terapia

Stratificazionedel rischio

RischioAssoluto

(Eventi CV in 10 anni)

Effetti della terapia(Eventi CV prevenuti per

1000 paz. Trattatiall’anno)

Pazienti a rischioBASSO

Pazienti a rischioMEDIO

Pazienti a rischioELEVATO

Pazienti a rischioMOLTO ELEVATO

10/5 mmHg 20/10 mmHg

< 15%

15-20%

20-30%

> 30%

< 5

5-7

7-10

> 10

< 9

8-11

11-17

> 17

WHO-ISH Guidelines. J Hypertens. 1999;17(2):151-183.

JNC VII

MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA(PREVENZIONE E CONTROLLO DELL’IPERTENSIONE)

1. Perdita di peso in caso di sovrappeso

2. Aumento dell’attività fisica aerobica

3. Riduzione del consumo di sale (5-6 g/die)

4. Sospensione del fumo

5. Riduzione del consumo di grassi saturi e colesterolo con la dieta

6. Limitazione del consumo di alcolici

7. Mantenimento di un adeguato introito dicalcio, potassio e magnesio

Sito di Azione dei principali farmaci Sito di Azione dei principali farmaci AntiAnti--IpertensiviIpertensivi

PressioneArteriosa

GittataCardiaca

ResistenzePeriferiche= X

β-BloccantiCalcio-

Antagonisti *

Diuretici

* = non-diidropiridinici

ACE InibitoriAT1 Bloccantiα- Bloccantiα2-Agonisti

Calcio-AntagonistiSimpaticoliticiVasodilatatori

periferici

LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA NEL PAZIENTE ANZIANO

Ci sono chiare evidenze dell’efficacia della

terapia nel ridurre mortalità/morbidità CV

1. Cautela nell’applicazione di tali risultati alla pratica clinica (i trials sono condotti in anziani ben compensati)

2. Dosi iniziali ridotte (circa metà rispetto ai pazienti più giovani)

3. Riduzione graduale della PA (evitare ipotensione ortostatica e farmaci troppo rapidi)

IPERTENSIONE RENEI.R.C.IPERTENSIONE I.R.C.

L’IPERTENSIONE NELL’IRC

SCLEROSI GLOMERULARE

RITENZIONE DI SODIO E LIQUIDI

IPERTENSIONE

VFG

RischioRischio relativorelativo didi IRC in IRC in rapportorapporto aiai valorivaloripressoripressori in in pazientipazienti ipertesiipertesi essenzialiessenziali

1 1,2 1,93,1

6

11,2

22,1

0

5

10

15

20

25

Ottimale Normale Borderline Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4

Risc

hio

Rela

tivo

IpertensioneKlag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.

Ipertensione arteriosa

AterosclerosiTrasmissione al rene dello stress ipertensivo

Fibrosiinterstiziale

Sclerosiglomerulare

Ischemiaglomerulare

Arteriosclerosi pre-glomerulare

↑ Pressione glomerulare

Attivazione fibroblastiinterstiziali

Emboliacolesterolica

Ischemiarenale

Aorta addominale

Arterie renali

Incidenza di ipertensione nella popolazione Incidenza di ipertensione nella popolazione generale e in pazienti con IRCgenerale e in pazienti con IRC

• Popolazione generale:

24% → 53% trattati → 48% PA <140/90 mmHg(25% del totale)

• Pazienti con IRC:

83%→ 91% trattati→ 54% PA< 140/90 mmHg(49% del totale)

Burt, Hypertension 1995, MDRD, AJKD 1996

La riduzione della pressione arteriosa riduce la La riduzione della pressione arteriosa riduce la caduta della VFG in diabetici e noncaduta della VFG in diabetici e non--diabeticidiabetici

9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119

r = 0.69; P < 0.05

PAM (mmHg)

VFG

(mL/

min

/ann

o)

130/85 140/90

PazientiNon trattati

00

--22

--44

--66

--88

--1010

--1212

--1414

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

Necessità di dialisi e Mortalità in 13.796 pazienti con IRC seguiti per circa 5 anni

19.9

1.31.1

45.7

24.3

19.5

0

10

20

30

40

50

60-89 30-59 15-29

(%)

GFR (mL/min/1.73 m2)

Dialisi Mortalità

Keith, Arch Intern Med 2004

Ipertensione e Malattia Renale:Ipertensione e Malattia Renale:Implicazioni per il TrattamentoImplicazioni per il Trattamento

• Ipertensione e proteinuria sono variabili

indipendenti che predicono la riduzione della

funzione renale nel lungo termine

IRC è sia causa che conseguenza di ipertensione

La riduzione di PA e proteinuria diminuisce il rischio

renale e, verosimilmente, cardiovascolare nel

paziente nefropatico

Numero di antipertensivi necessari per il raggiungimento dei bassi target pressori

1 2 3 4

IDNT (<85 mmHg PAD)

RENAAL (<85 mmHg PAD)

AASK (<92mmHg PAM)

HOT (<80mmHg PAD)

MDRD (<92 mmHg PAM)

ABCD (<75 mmHg PAD)

UKPDS (<85 mmHg PAD)

N° di farmaci

www.hypertensiononline.org

ARB e/o ACE-I+Dieta iposodica

Perfezionare il controllo pressorio con altri farmaci(α bloccanti, antiadrenergici centrali)

UNaV > 100 mEq/die: aggiungere diuretico

Clear. Creat> 40 mL/min

Idroclorotiazide/clortalidone

Clear. Creat≤ 40 mL/min

Furosemide/Torasemide

F.C. > 80 bpm

Aggiungere β bloccantie/o α-β bloccanti

AggiungereCa-antagonista

F.C. < 80 bpm

Algoritmo terapia antiipertensiva nel nefropatico(Target: BP< 130/80 mmHg, Ualb< 20 µg/min o Uprot< 300 mg/die)

ANGIOTENSINOGENO

ANGIOTENSINA I

Renina

ANGIOTENSINA II

Enzima diConversione

dell’Angiotensina

•CAGE

•Cathepsin G

•ChymaseACE INIBITORI

RecettoriAT1

ANTAGONISTIRECETTORIALI

DELL’AII

Ipertensione SecondariaIpertensione Secondaria

1. IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

(stenosi, occlusioni)

2. IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

(adenoma, iperplasia bilaterale)

3. FEOCROMOCITOMA

Ipertensione Ipertensione NefrovascolareNefrovascolare

Monolateralesu rene unico

BilateraleMonolaterale

Su ramoprincipale

Su ramiintraparenchimali

Fibrodisplasica(giovani)

Ateromasica(anziani)

Ipertensione Ipertensione NefrovascolareNefrovascolare

Ripristino del filtrato glomerulare

ATTIVAZIONE DEL SRA

Vasocostrizionearteriola efferente

Riduzione del flussoematico renale

Riduzione della pressioneintraglomerulare

IPERTENSIONE

Ipertensione Ipertensione NefrovascolareNefrovascolare: diagnosi: diagnosi

1. CLINICA– Età di insorgenza < 35 o > 60 anni

– Esordio improvviso

– Scarso controllo farmacologico

– Presenza di segni di aterosclerosi diffusa

– Soffio paraombelicale

2. LABORATORIO– Aumento della creatinina

– Ipopotassiemia

– Aumento della PRA3. IMAGING

– Ecografia (lateralizzazione)

– Ecocolor doppler (specifico, operatore dipendente, IR)

– Scintigrafia renale sequenziale con test al captopril

– Angio RM, Angio TC (mezzo di contrasto)

– Arteriografia (diagnostica/intreventistica)

Scintigrafia renale sequenziale

rene dx

rene sin

sn sn

Angiografia: Angiografia: Stenosi arteria renale sinistraStenosi arteria renale sinistra

Angiografia: Angiografia: Fibrodisplasiaarteria renale

destra

AngioAngio RM: RM: Fibrodisplasiaarteria renale

destra

Angiografia: Angiografia: Stenosi bilaterale

arterie renali

AngioAngio RM: RM: Stenosi bilaterale

arterie renali

Terapia medica Terapia medica vsvs Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

1. Terapia medica

– Farmaci antipertensivi, Statine e Antiaggreganti

2. Terapia chirurgica

– Angioplastica percutanea transluminale (con o

senza stent)

– By-pass aorto-renale

3. Fattori che influenzano la scelta:età, sede della stenosi, numero delle stenosi,

ischemia monolaterale, durata dell’ipertensione,

gravità dell’ipertensione

IperaldosteronismoIperaldosteronismo: diagnosi: diagnosi

1. CLINICA– Ipertensione marcata

– Assenza di edemi

2. LABORATORIO– Ipopotassiemia

– Soppressione della PRA

– Aumento dell’ALDO

– Rapporto PRA/ALDO > 20

– Alcalosi metabolica

3. IMAGING– Ecografia

– TC

– RM

IperaldosteronismoIperaldosteronismo: terapia: terapia

ADENOMA SURRENALICO TERAPIA CHIRURGICA

– Surrenectomia

Laparoscopica

TERAPIA MEDICA

– Antagonista dell’ALDO (Spironolattone)

TERAPIA MEDICA

– Antagonista dell’ALDO (Spironolattone)

IPERPLASIA DEL SURRENE

–idiopatica

–aldosteronismoglucocorticoide-rimediabile(raro)

FeocromocitomaFeocromocitoma

• Tumore del tessuto cromaffine

• Incidenza 0.1%

• Produzione elevata di catecolamine

• Localizzazione prevalente al surrene (90%)

• Forma sporadica (75%) o familiare (MEN, VHL)

FeocromocitomaFeocromocitoma: diagnosi: diagnosi

1. CLINICA– Ipertensione parossistica

– Palpitazioni

– Cefalea

– Iperidrosi

– Ansia

– Tremori

– Nausea

– Dispnea

– Vertigini

– Normotensione (20% dei casi)

FeocromocitomaFeocromocitoma: diagnosi: diagnosi

2. LABORATORIO– Catecolamine plasmatiche e urinarie

– Metanefrine plasmatiche e urinarie

– Acido Vanilmandelico urinario

3. IMAGING– Scintigrafia con MIBG* (specificità 95-100%)

– TC (sensibilità 93-100%)

– RM (sensibilità 93-100%)

– PET

* Metiliodiobenzilguanidina

FeocromocitomaFeocromocitoma: RMN: RMN

FeocromocitomaFeocromocitoma: Scintigrafia MIBG: Scintigrafia MIBG

FeocromocitomaFeocromocitoma: terapia: terapia

1. CHIRURGICA

– Laparoscopia

– Preparazione pre-operatoria con alfa-bloccante (doxazosina) per prevenire l’ipotensione post-operatoria