investigasion de la hipertensión arterial

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Hipertensin arterial La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de 139 mmHg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mmHg, estn asociadas con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.1 La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal.2 La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y microvascular, causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas especficas. En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina hipertensin arterial secundaria que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA es nicamente una manifestacin clnica.3 Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin de eventos adversos por hipertensin arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diurticos son ms eficaces en la reduccin de eventos relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin severa o insuficiencia cardaca congestiva.4 En la mayora de los casos, en los ancianos se utilizan dosis

bajas de diurticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes ancianos con hipertensin no complicada, an se estn realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina-II.4 A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del siglo XXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra el 17 de mayo. Artculo principal: Historia de la hipertensin Ilustracin por William Harvey (1578-1657) de la circulacin venosa del antebrazo. En el siglo VI a. C. Sushruta menciona por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser coherentes con la hipertensin.6 En esa poca se trataba la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicacin de sanguijuelas.7 Personalidades reconocidas como el Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso, Galeno e Hipcrates abogaron por tales tratamientos.7 La comprensin moderna de la hipertensin se inici con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657), quien en su libro de texto De motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En 1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la presin arterial registrada en la historia.7 Hales tambin describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, definida como tono, fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783. El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de la presin arterial fue observada por investigadores como Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard Brown-Squard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El fisilogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923. En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial de la hipertensin como enfermedad.7 En 1836, el mdico Richard Bright observ cambios producidos por la hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica.7 La presin arterial elevada por primera vez en un pacientes sin enfermedad renal fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).8 No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defendida mientras que una dieta de arroz se populariz alrededor de 1940.7

Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presin arterial e investigaron los efectos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T. R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.2 En 1868, George Johnson postul que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo. Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms detallada de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin clnica.9 El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial, se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt. Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calific a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikolai Korotkov invent la tcnica de la auscultacin para la medicin de la presin arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh, y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo captopril. Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos 1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la prevalencia de insuficiencia renal aument de menos de 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por milln y la prevalencia de insuficiencia cardaca congestiva se duplic. La presin arterial se clasifica en base a dos tipos de medidas, la presin arterial sistlica y diastlica, expresadas como una tasa, como por ejemplo 120/80 mmHg (120 sobre 80). La presin arterial sistlica (la primera cifra) es la presin sangunea en las arterias durante un latido cardaco. La presin arterial diastlica (el nmero inferior) es la presin entre dos latidos. Cuando la medida de la presin sistlica o diastlica est por encima de los valores aceptados como normales para la edad del individuo, se considera como

prehipertensin o hipertensin, segn el valor medido (ver tabla). La hipertensin presenta numerosas sub-clases, que incluyen: hipertensin fase I, hipertensin fase II, e hipertensin sistlica aislada. La hipertensin sistlica aislada se refiere a la presencia de una presin sistlica elevada conjuntamente con una presin diastlica normal, una situacin frecuente en las personas de edad avanzada. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos o ms visitas del paciente. Los individuos mayores de 50 aos se clasifican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140 mmHg sistlica o 90 mmHg diastlica. Los pacientes con presin arterial mayor de 130/80 mmHg con presencia simultnea de diabetes o enfermedad renal requieren tratamiento.11 La hipertensin se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3 frmacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurtico, con un adecuado cumplimiento de la medicacin antihipertensiva, es decir si la medicina convencional no reduce la presin arterial a niveles normales.11 En EE.UU.12 y el Reino Unido13 se han publicado guas para el tratamiento de la hipertensin resistente. La hipertensin arterial se define como el nivel de presin capaz de producir lesin cardiovascular en un paciente determinado. Se considera que este umbral est por encima de 135/85 mmHg (milmetros de mercurio). Por otra parte es obligatorio hacer una valoracin global de riesgo para cada persona, enferma o no, para calcular las cifras de presin que deberan considerarse seguras para ella. En sntesis, para cada paciente existira una cifra umbral para diagnosticar hipertensin. Dicho nivel estar dado por la evidencia cientfica disponible con relacin a su perfil individual, en especial evidencia proveniente de estudios, observacionales, epidemiolgicos o de experimentos clnicos controlados. Recientemente el JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)11 ha definido como prehipertensin a la presin arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. La prehipertensin no es una enfermedad, sino una categora que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensin. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente. La hipertensin al ejercicio es una elevacin excesiva de la presin arterial durante el ejercicio.14 15 16 El rango considerado normal durante el ejercicio para los valores sistlicos es entre 200 y 230 mmHg.17 La hipertensin al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar

posteriormente hipertensin en reposo.16 17 La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la diastlica despus de los 50 aos, siendo al revs previo a esa edad. Antes de los 50 aos de edad la presin arterial diastlica es un potente factor de riesgo de cardiopata, mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de los 50 aos de edad. Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de hacinamiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la edad. Artculo principal: Sal (condimento) Aproximadamente un tercio de la poblacin hipertensa se debe al consumo de sal,19 porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua, aumentando la presin sangunea. Los efectos del exceso de sal diettica depende en la ingesta de sodio y a la funcin renal. Renina Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razn por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacin. [cita requerida] Resistencia a la insulina En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin arterial Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con enfermedades metablicas. Apnea durante el sueo Artculo principal: Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo

La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible causa de hipertensin arterial.20 El tratamiento de este trastorno por medio de presin area positiva contina u otros manejos, mejora la hipertensin esencial. Gentica La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin. Edad Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presin arterial. Patogenia

La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica.21 Por lo tanto, los factores determinantes de la presin arterial son factores que afectan al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presin arterial.22 Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguneos (componentes pulstiles) afectan la velocidad del flujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulacin de la presin arterial. Adems, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexin de ondas en direccin a la aorta y opuestas al flujo sanguneo, aumentando la presin arterial sistlica. El volumen de sangre circulante es regulada por la sal renal y el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensin sensible a las concentraciones de sal sanguneas. La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin esencial (pr...

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