investigaciÓn en bioÉtica - nogracias.eu · entre las propiedades primeras de los objetos,...

Lydia FEITO GRANDE

Tomás DOMINGO MORATALLA

(Editores)

INVESTIGACIÓNEN BIOÉTICA

Francesc ABEL I FABRE, S.J.Fernando ABELLÁN-GARCÍA SÁNCHEZTxetxu AUSÍNRaquel BUISÁN PELAYFrancisco J. DE ABAJOAgustín DOMINGO MORATALLATomás DOMINGO MORATALLADiego GRACIAMaría José GUERRA PALMEROLydia FEITO GRANDEF. Javier JÚDEZ GUTIÉRREZJuan-Ramón LACADENAKoldo MARTÍNEZ URIONABARRENETXEAAbel Jaime NOVOA JURADOPilar NÚÑEZ CUBEROLuis PALACIOS BAÑUELOSF. Javier RIVAS FLORESRafael RUIZ NAVASCUÉSCarmen SÁNCHEZ CARAZONúria TERRIBAS I SALAJuan Luís TRUEBA GUTIÉRREZ Universidad Rey Juan Carlos

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN............................................................................................Lydia FEITO GRANDE – Tomás DOMINGO MORATALLA

PRÓLOGO .........................................................................................................Luis PALACIOS BAÑUELOS

MARCOS Y REFERENTES DE LA INVESTIGACIÓN EN BIOÉTICA

LA BIOETICA ACTUAL: PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS...................Francesc ABEL I FABRE, S.J.

INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA: INFLUENCIAEN EL ENTORNO SANITARIO Y EN LA SOCIEDAD............................

Lydia FEITO GRANDE

EL ESTATUTO EPISTEMOLÓGICO DE LA BIOÉTICA .........................Diego GRACIA

INVESTIGACIÓN EN BIOÉTICA: NECESIDAD, POSIBILIDADES Y MÉTODOS

LA IMPORTANCIA DE INVESTIGAR EN BIOÉTICA ...........................Juan Luís TRUEBA GUTIÉRREZ

NUEVAS PERSPECTIVAS EN LA INVESTIGACIÓN BIOÉTICA........F. Javier RIVAS FLORES

INVESTIGACIÓN EN BIOÉTICA CLÍNICA: TEORÍA, DESCRIPCIÓN O INTERVENCIÓN ...........................................................

F. Javier JÚDEZ GUTIÉRREZ

OMNIPOTENTES DESVALIDOS: MEDICINA Y COMPLEJIDAD .....Abel Jaime NOVOA JURADO

INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA: HACIA UNA BIOÉTICA BASADA EN LA EVIDENCIA ......................................................................

Francisco J. DE ABAJO

8 Índice

LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN BIOÉTICA ............................Rafael Ruiz NAVASCUÉS

POLÍTICA Y GESTIÓN EN LA INVESTIGACIÓN EN BIOÉTICA ......Carmen SÁNCHEZ CARAZO

INTERDISCIPLINARIEDAD EN LA BIOÉTICA

BIOÉTICA Y FILOSOFÍA: DOS VERSIONES RIVALES DE LA IN-TERDISCIPLINARIEDAD.............................................................................

Agustín DOMINGO MORATALLA

BIOÉTICA Y DERECHO.................................................................................Núria TERRIBAS I SALA

BIOETICA Y MEDICINA ...............................................................................Pilar NÚÑEZ CUBERO

BIOÉTICA Y ENFERMERIA ..........................................................................Raquel BUISÁN PELAY

BIOÉTICA Y GESTIÓN DEMOCRÁTICA .................................................Koldo MARTÍNEZ URIONABARRENETXEA

BIOÉTICA Y BIOLOGÍA ................................................................................Juan-Ramón LACADENA

BIOÉTICA EN LA SOCIEDAD

EL LIBERALISMO COMO IDEOLOGÍA DOMINANTE EN BIOÉTICA: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DE LA AUTONOMÍA INDIVIDUALISTA ..........................................................................................

Txetxu AUSÍN

BIOÉTICA Y GLOBALIZACIÓN: NOTAS SOBRE EL “DERECHO A TENER DERECHOS” EN EL OCASO DEL NEOLIBERALISMO......

María José GUERRA PALMERO

BIOÉTICA Y SOCIEDAD: LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL DEBATE BIOÉTICO..............................................

Fernando ABELLÁN-GARCÍA SÁNCHEZ

BIOÉTICA, EDUCACIÓN E IMAGINARIOS SOCIALES ......................Tomás DOMINGO MORATALLA

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OMNIPOTENTES DESVALIDOS: MEDICINA Y COMPLEJIDAD

Abel Jaime NOVOA JURADO

Médico de FamiliaGerencia de Atención Primaria de Murcia. Servicio Murciano de Salud

“Una ciencia empírica privada de reflexión, como una filosofía puramenteespeculativa, son insuficientes. Consciencia sin ciencia y ciencia sin conscien-cia son radicalmente mutiladas y mutilantes”1

Existe una crisis de la mitología médica, de sus ideas simplificadoras,del pensamiento clínico unidimensional y de sus concepciones mutilantesdel ser humano en general y del enfermo en particular. La medicina, ade-más, ignora importantes y repetidas señales de alarma mediante poderososmecanismos defensivos propios del conocimiento disciplinar comparti-mentado y parcelado. La existencia de esta mitología médica simplificadoray la dificultad para superarla anticipan, a mi juicio, un gran fracaso de lamedicina en su actual concepción. Foucault ya hace más de 40 años nos de-cía: “la presencia de la enfermedad en el cuerpo, sus tensiones, sus quemaduras, elmundo sordo de las entrañas, todo el revés negro del cuerpo que tapizan largos sue-ños sin ojos son, a la vez, discutidos en su subjetividad por el discurso reductor delmédico y fundados como tantos objetos por su mirada positiva”2

Desde hace dos siglos el conocimiento científico médico obtenido me-diante el método científico “reductor” y la “mirada positiva” no ha hecho

1. Morin E (1984) Ciencia con Consciencia, Ed Anthropos: Barcelona, pag 282. Foucoult (1999) El nacimiento de la clínica Siglo XXI: Madrid, pag 2.

126 Abel Jaime NOVOA JURADO

sino probar sus virtudes de verificación y descubrimiento con respecto aotros modos de conocimiento del ser humano. Ha aportado un progreso fa-buloso a nuestro saber. El conocimiento científico, de hecho, ha sido conce-bido como teniendo por misión la de disipar la aparente complejidad de losfenómenos, a fin de revelar el orden simple al que pertenecen. Sin embar-go, esta ciencia médica conquistadora, triunfante produce más ceguera queelucidación y plantea problemas, cada vez más graves, respecto al conoci-miento que produce, a la acción que determina, a la sociedad que trasfor-ma. En definitiva, no parece encontrar respuestas ante la complejidad delescenario clínico.

EL PARADIGMA DE LA SIMPLIFICACIÓN

El paradigma de la simplificación en la ciencia occidental procede deBacon y Descartes. Bacon, mientras Galileo forjaba la nueva práctica cientí-fica, proclamaba en Inglaterra el nacimiento de una nueva era en que laciencia natural traería al hombre una redención material. Ese método teníaque ser fundamentalmente empírico: la verdadera base del conocimientoera el mundo natural y la información que éste suministraba a través de lossentidos. Para Bacon “llenar el mundo de supuestas causas finales, como había he-cho Aristóteles, o de esencias divinas inteligibles, como había hecho Platón, era oscu-recer la auténtica comprensión que el hombre podía alcanzar de la naturaleza en suspropios términos, sobre la sólida base del contacto experimental directo y el razona-miento inductivo a partir de particulares”3

Por su parte, en la filosofía francesa se había producido una crisis de es-cepticismo, crisis que el joven Descartes, imbuido del racionalismo críticode su formación jesuítica, vivía con particular intensidad: “Desgarrado entrelas confusiones residuales de su educación, las contradicciones entre diferentes pers-pectivas filosóficas y la continua pérdida de pertinencia de la revelación religiosapara la comprensión del mundo empírico, Descartes se lanzó en busca de una baseirrefutable de conocimiento seguro”4. Descartes empleó la distinción de Galileoentre las propiedades primeras de los objetos, cuantificables, y las propie-dades secundarias, más subjetivas. Al tratar de entender el mundo, el cien-tífico debía prestar atención únicamente a las cualidades más objetivasaquellas que podían percibirse clara y distintamente y analizarse en térmi-nos cuantitativos: extensión, forma, número, duración, peso, posición, etc.

3. Tarrnas R (2008), La pasión de la mente occidental, Atalanta: Gerona, pag 346.4. Ibid., pp. 349.

Omnipotentes desvalidos: medicina y complejidad 127

La radical separación entre ego cogitans y res extensa que Descartes estableciófue necesaria en ese momento como camino para poder emancipar el mun-do material de su larga asociación con las creencias religiosas, de modo quela ciencia quedaba en libertad de desarrollar su análisis del mundo en tér-minos no contaminados por cualidades espirituales o humanas, y sin la li-mitación del dogma teológico. Sin embargo, para Morin, esta “desarticula-ción” que postula como principio de verdad las ideas claras y distintas, es elorigen del pensamiento disyuntor. Tal disyunción sería la que habría enra-recido las comunicaciones entre conocimiento científico y reflexión filosófi-ca, privando a la ciencia de la posibilidad de conocerse, de reflexionar sobresí misma, aislando entre sí los tres grandes campos de conocimiento: la físi-ca, la biología y la ciencia del hombre5.

Bacon y Descartes, en sus respectivos manifiestos de empirismo y racio-nalismo, proclamaron las bases epistemológicas del pensamiento moderno.De igual modo, establecieron las bases del modo adecuado para compren-der la naturaleza: el método científico que Newton puso a punto a partirdel uso sistemático del empirismo inductivo de Bacon y el racionalismo ma-temático deductivo de Descartes. Esta visión geometrizante y mecánica dela realidad tendrá una enorme influencia en el paradigma que domina en laactualidad la medicina aunque causando como veremos algún problema:“El reduccionismo matematizante de la razón moderna, deja fuera de sus dominiostanto el logos filosófico como el logos teológico, o la sencilla descripción de aquellosfenómenos que no pueden reducirse a una fórmula matemática”6

LA CUANTIFICACIÓN EN MEDICINA

Sin embargo, la investigación médica y, por supuesto, la práctica clíni-ca, ha supuesto una gran anomalía epistemológica en términos históricos.Aunque, tras Bacon y Descartes, se descartaron rápidamente las explicacio-nes metafísicas, la especulación racionalista siguió vigente en el campo mé-dico durante muchos siglos, prácticamente hasta hace 60 años. Y ello, a mijuicio por dos razones. La primera, es la tardía aceptación por parte de laclase médica de la posibilidad de realizar experimentación en seres huma-nos. Así, hasta 1900, la investigación con pacientes solo era admisible si serealizaba con una finalidad beneficente, esto es, se aplicaban nuevas tera-

5. Morin E (1993) Introducción al pensamiento complejo Gedisa: Barcelona, pag 32.6. Puerta JL (2007) Introducción a la edición española de J. Rosser Mathew, La bús-

queda de la certeza: la cuantificación en medicina. Triacastela. Madrid, pag 18.


pias y procedimientos diagnósticos con la finalidad primera de favorecer alpaciente y solo en segunda instancia, con la finalidad de obtener conoci-miento. Es la investigación que Diego Gracia denomina “per accidens” ba-sada en la regla de doble efecto o del voluntario indirecto y sustentada enprocedimientos de razonamiento tan poco sofisticados como la analogía7.Este tipo de investigación favorecía el pensamiento especulativo ya que elaprendizaje no estaba controlado y existen múltiples ejemplos de malasprácticas autojustificadas o fruto de un “aprendizaje supersticioso” como laflebotomía (sangría), que persistieron hasta principios del siglo XX.

La segunda razón de la persistencia del pensamiento especulativo en me-dicina ha sido la defensa acérrima que la clase médica ha realizado de la irrepe-tibilidad del acto médico y, por tanto, la falta de validez de las inferencias esta-dísticas cuando eran aplicadas a la clínica. Es revelador el excelente libro de J.Rosser Mathews recientemente publicado en castellano8 con la magnífica in-troducción de José Luis Puerta. Mathews a través de las polémicas suscitadasentre los profesionales nos revela, como él mismo escribe en sus conclusiones,“el carácter social y culturalmente negociado del concepto de “objetividad” (así como elcarácter “negociado” de la eficacia terapéutica)”9 (comillas y paréntesis en el origi-nal) revelando una de las primeras claves de este trabajo: mientras sea la élitemédica quien controle los términos en los que tiene lugar el debate sobre buenapráctica clínica, los argumentos serán profesionales, reduccionistas y defensi-vos; cuando la presión de la opinión pública aboga por mayor transparencia, laargumentación (y la investigación) gana en complejidad y finura. En las si-guientes líneas, siguiendo sobre todo a Mathews, analizaremos las diferentesposturas que los médicos mantuvieron desde finales del siglo XVIII hasta lasprimeras décadas del siglo pasado sobre la investigación cuantitativa.

En el año 1794, en la etapa de la Revolución Francesa conocida como Ter-midor, cuando la burguesía entiende que no es posible ni prudente mantenerindefinidamente posiciones extremas y violentas y “acaban” con Robespie-rre, es cuando se sitúa la frontera entre la nueva y la vieja medicina; en estelapso se gesta la “moderna escuela de la observación médica” como la llamóElisha Barlett10, que se desarrolló en los hospitales de Paris. Como afirma Si-

7. Gracia D (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y JusticiaSanitaria, Tomo 4 de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, pag 80

8. Mathews JR (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medicina. Triacaste-la: Madrid, 2007

9. Ibid., pp 27110. Citado por Puerta JL (2007) Introducción a la edición española de J. Rosser Ma-

thew, La búsqueda de la certeza: la cuantificación en medicina. Triacastela. Madrid, pag 10 .


gerist no fue un mero cambio estructural sino que “la actitud mental de los mé-dicos se modificó por completo. Nunca más miraron hacia atrás, solo hacia delante” 11.En esta época, los avances alcanzados en el campo de las Ciencias de la Natu-raleza contrastaban vivamente con los logros de la medicina. Es entoncescuando, en Francia, los médicos sienten la necesidad de “pensar en los princi-pios que sustentaban la medicina, sus métodos y el grado de certidumbre que, comoocurría en otras esferas del saber, era razonable alcanzar en los juicios clínicos”12

Fue Laplace13, influido por el matemático suizo Jacob Bernoulli y el filó-sofo empirista Condillac, quien aseguró: “Casi todo nuestro conocimiento esproblemático y que, en el reducido número de cosas que somos capaces de compren-der con certeza… los principales medios para determinar la verdad –la inducción yla analogía– se basan en probabilidades, de modo que todo el sistema de conocimien-to humano está relacionado con la teoría expuesta en este ensayo”. Laplace citó laterapéutica médica como un ámbito posible de aplicación del cálculo deprobabilidades. Era un paso más en lo que Diego Gracia ha denominado“crisis de la idea del conocimiento empírico” que en su vertiente lógica habíaempezado con Hume y que Gracia resume: “Todo juicio empírico de carácteruniversal es por definición solo probable, nunca necesario ni cierto”14

Sin embargo, la clase médica se defendió de manera inusitadamente vi-rulenta contra esta intromisión del pensamiento matemático en su disciplina:“la medicina no puede reducirse al cálculo” dirá el insigne médico de la conserva-dora escuela de la Universidad de Montpellier, Jean George Cabanis (1757-1808)15. La idea que defendía Cabanis era que el diagnóstico y el tratamientodeben basarse en una forma de juicio informado/profesional más que en laprecisión cuantitativa: “la conducta profesional adecuada del médico al diagnosticary tratar la enfermedad consistía en casar las características idiosincrásicas de cada pa-ciente en particular con los ambientes a los que éstos pertenecían. El médico adquiríaconocimiento más bien a través de la práctica concreta de la medicina que le facultabapara juzgar casos individuales en toda su singularidad”15 Es lo que Diego Graciaha denominado razonamiento analógico y que Mathews llama “principio deespecificidad”. Lo nombremos como lo nombremos, baluarte del pensamien-to especulativo clínico y sostén del aprendizaje supersticioso.

11. Citado por Puerta JL Ibid., pp 10 12. Ibid., pag 1113. Citado por Mathews RJ (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medici-

na. Triacastela: Madrid, 2007, pag 5614. Gracia D. (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y Justicia

Sanitaria, Tomo 4 de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, 92-93.15. Citado por Mathews, Ibid., pp57-58


Hubo destacadas excepciones entre la clase médica francesa que defen-dieron la necesidad de introducir el cálculo de probabilidades a la hora de ex-traer conocimiento de las nuevas terapias, como Philippe Pinel y, sobre todo,Pierre Charles Alexander Louis (1787-1872). Louis practicó medicina en elcontexto de los grandes e innovadores hospitales parisinos donde la forma-ción del médico se basaba en la exploración física y su combinación con laanatomía patológica. Animado por el éxito de la obra de Laplace, Louis de-fendió que el médico podía convertirse en científico sin dejar la clínica a tra-vés de su método basado en la observación cuidadosa, la conservación siste-mática de las anotaciones, el análisis riguroso de múltiples casos, laelaboración prudente de generalizaciones, la verificación mediante autopsiasy la terapéutica basada en el poder curativo de la naturaleza16. Louis aplicó sumetodología al estudio de la fiebre tifoidea y fue el primer gran crítico de laflebotomía, en ese momento defendida fervientemente por Victor Broussais,médico jefe del Hospital Militar y de la Facultad de Medicina de Paris, quienmediante su tratado “Estudio de la doctrina médica habitualmente aceptada”le había dado rango de práctica científica mediante razonamientos especula-tivos que denominó pomposamente “doctrina de la medicina fisiológica”17.

En este contexto, una polémica generada por la defensa que el cirujanoy urólogo, seguidor de Louis, Jean Civiale realizó mediante datos estadísti-cos de la litotricia frente a la cirugía abierta clásica para el tratamiento de loscálculos vesicales, mereció la creación de un comité por la Academia deCiencias y una respuesta por parte del médico clínico Francois Joseph Do-uble (1776-1842), de la escuela de Montpellier como Cabanis. Heredero deuna tradición que acentuaba la finalidad humanitaria de la medicina segúnla cual el principal cometido del médico y su superioridad cultural emana-ban de su “facultad privativa” para diagnosticar la enfermedad y aliviar elsufrimiento humano individual, Double mantenía que el diagnóstico médi-co era más bien una forma de arte y “no resultaba oportuno elevar el espíritu hu-mano hasta el tipo de certeza matemática que únicamente se encuentra en la astro-nomía”18. Como vemos, el núcleo de la cuestión se centraba en los dospuntos de vista opuestos sobre la legitimidad profesional del médico clíni-co: sanador humanitario o científico empírico.

El avance de la estadística con conceptos como el de “hombre medio” deQuetelet o la “ley de los grandes números” de Poisson” motivaron una inter-

16. Ibid., pp 6717. Ibid., pp 7118. Citado por Mathews. Ibid., pp 75


vención, también en el seno de la Academia de Ciencias, del catedrático dePatología y Terapéutica General de la Universidad de Montpellier, BenignoJuan Isidoro Risueño de Amador (1802-1849), nacido en Cartagena y exiliadoa Francia por sus ideas liberales. El 25 de abril de 1837, Risueño de Amadordictó una famosa conferencia acerca del papel del cálculo de probabilidades ysu aplicación a la medicina. Siguiendo la tradición de Montpellier trazada porCabanis y Double, sostuvo que la principal preocupación del médico debieraser la de sanar a cada enfermo individual. La teoría de la probabilidad era tansolo una curiosa abstracción lógica. Risueño negaba su utilidad en la clínicapor dos razones. La primera, práctica: la probabilidad no nos ayuda a decidirante un paciente individual ya que nos habla de poblaciones; la segunda, éti-ca: para poder extraer conclusiones estadísticas sobre la utilidad de determi-nada terapia se necesitaría dejar morir a varias personas.

Risueño de Amador no estaba en contra de elaborar analogías a partirde la experiencia pasada que sirvieran como guía para la práctica de la me-dicina; lo que negaba era que estas conclusiones pudieran llegar a represen-tarse en el formalismo matemático del cálculo de probabilidades. Para Ama-dor, el médico era como un artista y, aunque un artista conozca lascaracterísticas generales de la apariencia humana, con todo tiene que pintara un individuo en particular, en lugar de componer un montaje estadístico.Del mismo modo, el médico conoce la apariencia general de las entidadesmórbidas; sin embargo lo que tiene que hacer es tratar al paciente indivi-dual. Haciéndose eco de Laplace y refutándolo, Risueño de Amador decla-ró: “El cálculo de probabilidades ha sido calificado como sentido común reducido acálculo, pero… uno quizá pueda preguntarse si el sentido común es calculable, aligual que la inteligencia, las pasiones, los afectos personales…y todo lo que pertene-ce a la vida moral e intelectual y tiene su influencia en los seres humanos”19

La cuestión era, por tanto, si la medicina debía seguir los métodos cuanti-tativos de las ciencias físicas o los métodos más intuitivos de las denominadasmorales y, por ende, cuál era la metodología de adquisición y avance de cono-cimiento: especulativo o experimental. En 1840 aparece la obra pionera de Ju-les Gavarret, Principios generales de estadística médica, formado en matemáticas,ingeniería y médico. La primera parte de su estudio iba dirigida a las críticasde Risueño de Amador señalándole las incongruencias de apoyar la induc-ción y la analogía como fuente de conocimiento y no la estadística que simple-mente expresaban los resultados del pensamiento inductivo de una maneramás formal; de igual modo diferenciaba entre el estudio de un paciente indi-

19. Citado por Mathews. Ibid., pp 83


vidual y el estudio de enfermedades que requerían de generalizaciones. Laobra de Gavarret fue duramente atacada por la clase médica francesa acusán-dolo de excesivamente académico, alejada de las necesidades de los pacientesreales, y despreciativa con el juicio clínico y la intuición del médico.

El enfoque de Gavarret sería mejor aceptado y criticado constructiva-mente por médicos británicos como el epidemiólogo William AugustusGuy (1810-1885) quien asumía la necesidad de los métodos numéricos aun-que como un instrumento más al servicio de la toma de decisiones del mé-dico o la escuela fisiológica alemana con Friedrich Martius (1850-1923)quien en dos artículos publicados en 1878 y 1881 culminaría 40 años de críti-cas sobre los principios de Gavarret. Martius encuadró su análisis de la in-vestigación científica sobre cuestiones terapéuticas en un contexto históri-co, al observar que en medicina siempre había existido cierta tensión entrelas reivindicaciones de los racionalistas dogmáticos y de los empiristas; losprimeros elaboraban sistemas metafísicos abstractos y los últimos hacíandemasiado hincapié en la mera obtención de dato. Martius estableció unasutil diferencia entre los investigadores de laboratorio que obtenían “cono-cimiento cierto” y el único de hacer progresar efectivamente la ciencia mé-dica, y los médicos clínicos, que no pueden dedicarse a experimentar peroque sí deben conocer los métodos experimentales de manera que “puedandistinguir la verdad de la falsedad, de modo que puedan formar su propio juicio crí-tico acerca de los procedimientos aplicados y de los resultados obtenidos con el fin desaber qué es lo que hay que buscar cuando existen diferencias en las opiniones exis-tentes y qué conclusiones de extraer a partir de sus observaciones”20.

A finales del siglo XIX, además de las corrientes más humanistas, las es-cuelas experimentales, fisiológica y la bacteriológica, rechazaban la posibili-dad de que la investigación clínica empírica aportara conocimiento válido.Joseph Lister (1827-1912), precursor de la antisepsia publicó en 1870 una se-rie de artículos en The Lancet que mostraban como la esterilización reducíalas cifras de mortalidad por septicemia, erisipela y gangrena infecciosa pos-tquirúrgica. Citó estadísticas pero rechazó que éstas fueran la base de susconclusiones: por el contrario reivindicó la teoría microbiana de la enferme-dad, lanzada por Pasteur, como la explicación científica de esta reducciónde la mortalidad. Las cifras estadísticas no eran sino pruebas posteriorespara confirmarla. El mismo Auguste Compte, fundador del positivismo enel siglo XIX rechazaba el empirismo controlado por la estadística en la in-vestigación terapéutica al que consideraba una profunda decadencia del

20. Citado por Mathews. Ibid., pp 129


arte médico: “Pese a su impresionante apariencia de exactitud, resultaría difícilemitir, en el ámbito de la terapéutica, un juicio más superficial y más incierto queaquel que se base únicamente en este cómputo falso de casos favorables o mortales,por no hablar de sus perniciosas consecuencias prácticas”21.

El fisiólogo Claude Bernard (1813-1878) retomaría los argumentos deCompte rechazando el empirismo clínico que se desarrollaba en los hospi-tales franceses como generador de conocimiento válido ya que solamente elenfoque de la fisiología experimental desarrollada en los laboratorios ga-rantizaba el control de las condiciones vitales que influyen en una determi-nada actividad o proceso: “Considero los hospitales tan solo como la puerta deentrada a la medicina científica; son el primer campo de observación en el que pene-tra un médico, pero no deja de ser cierto que el verdadero santuario de la ciencia mé-dica es el laboratorio”22. Bernard rechazaba el empirismo clínico pero tambiénlo hacía con la idea de las corrientes humanistas de la “medicina como arte”que defendieran Risueño, Double o Cabanis: “Es necesario abandonar todaslas pretensiones de que el médico ha sido un artista. Son ideas falsas que solo sirvenpara animar, como he dicho, la pereza, la ignorancia y la charlatanería. La medicinaes una ciencia y no es un arte. El médico debiera aspirar a convertirse en científico, yes solamente debido a la ignorancia… que haya que resignarse al empirismo de ma-nera transitoria”23. Bernard, figura paradigmática del positivismo médico ysumamente influyente en la actual concepción o paradigma médico recha-za tanto, el pensamiento especulativo humanista como la investigación clí-nica controlada estadísticamente, abogando, sin embargo, por un determi-nismo absoluto fruto de su confianza total en el experimento de laboratorio.

La crítica a la investigación clínica proveniente, en parte, de la inexacti-tud de las observaciones (en comparación con las condiciones estables de lassituaciones experimentales que se daban en los laboratorios de fisiología o enlos de microbiología) se vio debilitada con la aparición de instrumentos técni-cos de exploración capaces de proporcionar datos médicos objetivos prove-nientes de pacientes individuales y aplicables en los propios escenarios clíni-cos. Un ejemplo es la investigación de Carl Wunderlich y su tratado determometría tras el invento del termómetro por parte de Fahrenheit24. Encualquier caso, la mayoría de la clase médica, humanistas especulativos, em-piristas o deterministas experimentales, rechazaba la inferencia probabilísti-

21. Citado por Mathews. Ibid., pp 15122. Citado por Mathews. Ibid., pp15223. Citado por Mathews. Ibid., pp 15424. Ibid., pp 158


ca, en el fondo, por razones semejantes: la defensa por parte del estamentoprofesional de una especial cualificación del médico, sea clínico o investiga-dor, para interpretar las observaciones clínicas o los datos fisiológicos y ex-traer conclusiones: todo recurso a reglas formales y cuantitativamente objeti-vas conllevaba el riesgo de poner en entredicho su legitimidad profesional25

La formación reglada del médico en estadística y la creación de departa-mentos universitarios de estadística médica para solventar la falta de cualifica-ción del médico en esta materia tuvo lugar, no sin dificultades, en Gran Breta-ña, durante la primera década del siglo XX gracias a innovaciones teóricas deestadísticos como Francis Galton (1822-1911) y su discípulo Karl Pearson(1857-1936), que desde la atalaya académica del University College, fundaronjunto con el zoólogo Walter Frank Raphael Weldon (1860-1906) la revista Bio-métrika en 1901 con la finalidad de propagar el punto de vista de que los mé-todos cuantitativos y estadísticos eran aplicables a los problemas de las cien-cias de la vida. Uno de los discípulos de Pearson, el médico Major Greenwood(1880-1949) se convertiría en el máximo defensor del papel de la bioestadísticadentro de la medicina y la necesidad del trabajo cooperativo entre investiga-dores experimentales básicos, clínicos y el médico especialista en estadística.Tanto Pearson como Greenwood tuvieron acalorados debates con represen-tantes de la “perspectiva médica” en investigación e introdujeron por primeravez la necesidad de poder discutir en público los resultados de los investiga-dores. Pearson escribiría en una carta a Greenwood: “Lo que actualmente sirvecomo prueba en medicina no merece el nombre de razonamiento científico” y más tar-de ya en 1911, en Biometrika: “¡Por favor, pongan las estadísticas sobre la mesa!Puedo estar plenamente equivocado pero, de todos modos, las pruebas en las que se ba-san mis conclusiones se aportan aquí para ser criticadas y enmendadas”. En 1909,Greenwood dirigió la primera Unidad de Bioestadística en el Lister Institutefor Preventive Medicine y desde esta atalaya profesional publicó un impor-tante artículo en The Lancet, On Methods of Research Available in the Study of Me-dical Problems26 en el que criticaba definitivamente “la perspectiva médica” eninvestigación: “la afirmación de un médico experto de que tan solo él es competentepara decidir qué es lo que sus experimentos prueban no resulta meramente acientíficasino incluso anticientífica… la esencia de la ciencia consiste en revelar los datos sobrelos que está basada una conclusión y los métodos mediante los cuales se han obtenido”Es la primera vez que el argumento de la transparencia y la publicidad hace suaparición en el debate científico médico.

25. Ibid., pp 16826. Greenwood M. The Lancet i (1913): 158


En la segunda década del siglo XX se consolida la presencia académica einstitucional de la bioestadística: Raymond Pearl (1879-1940), alumno tam-bién de Pearson, en Estados Unidos, obtiene un puesto como profesor de Bio-metría y Estadística Demográfica en la Universidad Johns Hopkins y es con-tratado por el Hospital Johns Hopkins como especialista en bioestadística(1919-1935); Greenwood obtiene en 1927 la cátedra en Epidemiología y SaludPública en la London School of Hygiene y es nombrado director de la unidadde estadística del recién creado Medical Resaerch Council (MRC). Esta baseinstitucional y académica permitió a Greenwood y Pearl elaborar un nuevoenfoque para la investigación médica, el de la epidemiología experimentalcentrada en el estudio de la presentación de una enfermedad en una pobla-ción, utilizando luego los métodos de la correlación estadística para determi-nar el efecto de determinados factores (edad, sexo, peso, etc..) en la evolucióno diseminación de la misma. Todavía no se había conseguido dar el paso ha-cia la investigación clínica controlada pero ya estaba cerca.

Ello fue posible gracias a la figura de Austin Bradford Hill (1897-1991) unode los protegidos de Greenwood autor del primer libro de texto de bioestadísti-ca para médicos, Principles of Medical Statatistics, publicado en 1937 y cuya últi-ma edición se imprimió en 1971. A pesar de la fama de Hill como autor del libro,su verdadera dimensión en el ámbito de la medicina se debe a que fue el res-ponsable del diseño del primer ensayo clínico aleatorizado para el Medical Re-search Council (MRC) en 1946 con el fin de estudiar el efecto de la estreptomici-na para la tuberculosis. La principal novedad teórica se debía a Ronald AylmerFisher (1890-1862) quien en su obra The Design of Experiments publicada en 1935plateó la importancia capital del concepto de aleatorización como instrumentopara modular los sesgos del investigador en la observación y evaluación, ga-rantizando que los resultados tuvieran cierto grado de objetividad27. De igualmodo, se produce una crisis del viejo principio de analogía que permitía aplicardirectamente los conocimientos obtenidos experimentalmente con animales alser humano28. Sin embargo, no hubieran sido suficientes ni las novedades me-todológicas ni la crisis del pensamiento especulativo y analógico para que Bra-dford Hill diseñase el primer ensayo clínico controlado: hacía falta la apuestainstitucional que se concretó en la creación por parte del MRC en 1926 del Co-mité de Quimioterapia con el fin de promover la cooperación entre químicos,

27. Rosser Mathew J (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medicina. Tria-castela: Madrid, 2007, pag 243.

28. Gracia D (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y Justicia Sa-nitaria, Tomo 4 de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, pag 94-96


biólogos, anatomopatólogos y clínicos en la producción de nuevos compuestosy del Comité de Ensayos Terapéuticos en 1931 como organismo regulador yevaluador de los nuevos tratamientos. En 1946, Hill, un bioestadístico, dirige elprimer ensayo clínico para determinar el efecto de la estreptomicina sobre latuberculosis29. Se había conseguido aunar la tradición clínica, la experimental yla bioestadística para generar el modelo de investigación canónico que deste-rraba el pensamiento especulativo y el mero empirismo al menos en el desarro-llo de nuevos fármacos. El viejo sueño de Laplace, Louis, Gavarret y Greenwo-od se había hecho realidad.

La puesta a punto de un método objetivo de investigación clínica tenía quehacer frente ahora también a los problemas éticos. Los argumento éticos permi-tieron que el enfoque “antiguo”, como lo llama Gracia, que concedía primacía alas experiencias clínicas individuales y aludía a la auto-responsabilidad comomecanismo de control, perviviera, por ejemplo, en las sucesivas declaracionesde la Asociación Médica Mundial hasta unas fechas tan recientes como 1989. Sinembargo, la medicina había cambiado de manera definitiva: 1) Sus fines: ya nosolo curar enfermos y prevenir enfermedades sino también avanzar en conoci-miento; 2) Sus medios: nada puede ser considerado clínico, ni por tanto diag-nóstico ni terapéutico, si antes no está validado (medicina basada en pruebas vsmedicina basada en la intención): “Si entonces se decía que nada que no fuera clínicopodía justificarse como experimental, ahora se afirma exactamente lo contrario, que solo loexperimental puede justificarse como clínico, es decir, diagnóstico y terapéutico”30; 3) Susvalores: ya no puede ser el principio de beneficencia quien regule la prácticamédica sino que la autonomía y más tardíamente la justicia deben entrar en laponderación; la investigación cuantitativa transparente y enjuiciable había con-tribuido, junto con la instauración del principio de autonomía en la relación clí-nica, a la democratización de la asistencia: “Frente a los detractores de la comparaciónnumérica, que engrandecían un tipo de conocimiento privado o basado en la disciplina,aquellos que la apoyaban siempre recalcaron la naturaleza esencialmente pública de susmétodo, y el hecho de que el empleo del número permitió que sus resultados fueran someti-dos a examen… en última instancia el ensayo clínico adquirió legitimidad al comprenderla sociedad en general que las decisiones que tomase la profesión médica debían regularse..A este respecto, el éxito del ensayo clínico refleja adecuadamente la íntima conexión exis-tente entre la objetividad procedimental y la cultura política democrática”31

29. Hill et al. (1948) Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis: A MedicalResearch Council Investigation” BMJ (1948): 769

30. Gracia D Ibid., pp 9231. Mathews JR (2007), La búsqueda de la certeza: la cuantificación en medicina Triacastela:

Madrid, pag 274-5


EL CIENTIFICISMO

Como vemos, la investigación cuantitativa ha sido en medicina un ele-mento liberador de las especulaciones racionalistas metafísicas y del empi-rismo regulado tan solo por la beneficencia profesional y ha contribuido adotar a la atención sanitaria de mayor transparencia, control público y, endefinitiva, una cultura más democrática. Pero esta orientación ha llegadomucho más tarde a nuestra disciplina que a otras ciencias de la naturaleza.Ello ha determinado que la anomalía epistemológica a la que aludíamos alprincipio, en medicina, persista: si hasta principios del siglo XX esta anoma-lía tenía que ver con la dificultad de asumir el paradigma cuantitativo, aho-ra la anomalía se debe, paradójicamente, a la asunción acrítica de dicho pa-radigma: la práctica clínica ha pasado de especulativa a cientificista.

Utilizaremos el término cientificista aplicado al campo médico de la si-guiente manera: teoría según la cual las enfermedades y todos los aspectosrelacionados con la atención sanitaria a las personas se pueden conocer me-diante la ciencia como son realmente; la investigación cuantitativa bastapara satisfacer las necesidades de conocimiento; los únicos conocimientosválidos serían los adquiridos mediante los métodos de investigación cuanti-tativos; finalmente, el cientificismo asumiría una confianza plena en losprincipios y resultados de la investigación rigurosa cuantitativa32. El cienti-ficismo sería una especie de ideología que proporcionaría una visión totali-zante de la realidad y que tendría la tarea, sobre todo, de procurar una seriede aplicaciones inmediatas a la conducta práctica, comunicándoles a lasmismas un marco implícito de referencia y justificación.

Sin embargo, la epistemología contemporánea ha significado una enormecrítica hacia esta visión de la ciencia y el paradigma positivista reductor que en-cierra. Sobre todo desde la publicación de la obra de Thomas S. Kuhn, La Es-tructura de las Revoluciones Científicas33 y su definición de paradigma como “mo-delo o patrón aceptado por los científicos de una determinada época, que ha llegado a servigente tras imponerse a otros paradigmas”, sabemos que los científicos no buscandesinteresadamente la verdad sino que van tras una verdad que se correspon-da con el marco de comprensión del paradigma dominante34. El paradigma

32. Alonso CJ (1999), La Agonía del Cientificismo: una aproximación a la filosofía de la cien-cia Eunsa: Pamplona, pag 19

33. Kuhn, S. T. (1962) La estructura de las revoluciones científicas. Mexico: Fondo de Cul-tura Económica

34. Usher R, Bryant I (1997) La educación de adultos como teoría, práctica e investigación. Eltriángulo cautivo Morata: Madrid


positivista35 y su correlato, el modelo mecánico de la medicina36, establece-rían el ideal, ahora en crisis, de médico científicista (Tabla 1) así como losprincipios del paradigma positivista biomédico (Tabla 2)37. El problema conlos paradigmas es que se basan en unas premisas tácitas, implícitas y porello difícilmente criticables38.

Tabla 1Características del médico cientificista

Tabla 2Principios del paradigma positivista cientificista biomédico

35. Comte A (1999) Discurso sobre el espíritu positivo Editorial Biblioteca Nueva: Madrid36. Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002), Introducción a la

filosofía de la medicina, Triacastela: Madrid, pag 79-9537. Novoa Jurado A (2007) Tesis Doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas

en los médicos de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamen-to de Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 132-133

38. Argyris, C; Schön, D (1974) Theory in Practice: Increasing Professional Effectiveness.Londres: Jossey-Bass

Es posible concebir a un médico neutral, libre de sesgos, capaz de objetivar la dolencia me-diante la observación de la misma a través de sus sentidos o de instrumentos de medición

Un médico neutral verá la realidad tal y como es, objetivamente. El “hecho” objetivo, librede concepciones valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva, libre de con-cepciones valorativas, es posible, si se consideran solo las cuestiones objetivas de la clínica

Los pacientes sufren enfermedades categorizables

Es posible considerar la enfermedad independientemente de la persona que la sufre y desu contexto social

Se pueden considerar por separado las enfermedades mentales y las físicas

Cada enfermedad tiene un agente causal específico y el principal objetivo de la investiga-ción práctica es intentar descubrirlo

La tarea principal del médico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio especí-fico, destinado a eliminar la causa o aliviar los síntomas

Para conseguirlo, el clínico cuenta con un instrumento intelectual, el método clínico

El médico es un observador neutral, y el paciente se comporta como receptor pasivo en esteproceso


Como expresan Wulff, Pedersen y Rosenberg39: ““No debemos olvidar que lagente busca consejo médico porque se siente enferma y que el demostrar la existencia deun defecto mecánico carece de importancia, a menos que afecte al bienestar de la personao que sirva para predecir que dicho bienestar se verá afectado en algún momento futuro...Resulta poco afortunado cuando los médicos que están pasando visita consideran la nor-malización de los valores del laboratorio como un fin en sí mismo, en vez de un mediopara aliviar los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida”. El concepto de sa-lud y enfermedad está cargado inevitablemente de juicios valorativos puestoque el adecuado funcionamiento de la especie no es un fin en sí mismo sino unmedio para conseguir unos objetivos vitales. El modelo biológico mecánicopuede ser adecuado para las plantas o algunos animales inferiores cuyos finesvitales coinciden con los biológicos, como sobrevivir y reproducirse, pero es in-adecuado cuando el fin (telos) de la vida es una decisión individual y, por tanto,subjetiva40: “La medicina biológica es extremadamente importante, dado que constitu-ye la base de la mayoría de las cosas buenas que pueden hacer los médicos por sus seme-jantes, pero, el concepto de enfermedad no solo ha de incluir la disfunción biológica, sinotambién los síntomas subjetivos que produce dicha disfunción y el sentido que da el pa-ciente a estos síntomas en el contexto de su propia vida... Comprender el sufrimientodel paciente no es lo mismo que conocer las características de la enfermedad ylos efectos secundarios del tratamiento...Los conceptos de salud y enfermedad tras-pasan los límites de la medicina científica” 41 (el énfasis es nuestro).

Es paradójico ciertamente que la crítica al cientificismo médico positivistanos conduzca a posiciones más cercanas al modelo que creíamos superado deRisueño de Amador cuando en su alocución en la Academia Francesa de Cien-cias exhortó a rechazar el método numérico porque creía era deber del médicoreconocer la idiosincrasia de cada paciente concreto y administrarle un trata-miento individualizado. Es decir, con las “críticas postmodernas”, como las de-nomina Mathews, al objetivismo de la modernidad, se cierra el círculo: “Al reapa-recer el punto de vista de que el diagnóstico médico debiera tener en cuenta las impresionessubjetivas del paciente individual se cierra el círculo: Francois Doble y Risueño de Ama-dor demostraron ser “postmodernos” avant la lettre”42 (comillas en el original)

39. Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002), Introducción a lafilosofía de la medicina, Triacastela: Madrid, pag 86

40. Novoa Jurado A (2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicasen los médicos de un área de salud de la Región de Murcia Facultad de Medicina. Departamentode Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 135

41. Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002) Ibid., pp 9142. Mathew JR (2007), La búsqueda de la certeza: la cuantificación en medicina Triacastela:

Madrid, pag 278


CUALITATIVO VS CUANTITATIVO

En efecto, los problemas de las personas surgen de sus propias experienciascotidianas; en consecuencia no procede descubrirlos ni describirlos al margende cómo se viven y como se interpretan dichas experiencias43. La investigacióncualitativa se ha venido consolidando, en estos últimos años, como una meto-dología válida para la construcción de conocimiento en las ciencias humanas;está determinada por la subjetividad, más exactamente, por la intersubjetivi-dad, los contextos, la cotidianidad y la dinámica de interacción. Existen diferen-tes metodologías de investigación cualitativa: hermenéuticas, fenomenológi-cas, etnográficas, investigación-acción, etc. Epistemológicamente coinciden enque se preocupan por la construcción de conocimiento sobre la realidad social ycultural desde el punto de vista de quienes la producen y la viven. Tal posturaimplica asumir un carácter dialógico en las creencias, las mentalidades, los mi-tos, los prejuicios y los sentimientos, los cuales son aceptados como elementosde análisis para producir conocimiento sobre la realidad humana. Así, proble-mas como descubrir el sentido, la lógica y la dinámica de las acciones humanasconcretas, se convierten en una constante de las diversas perspectivas cualitati-vas. La investigación cualitativa, por tanto, cuenta con una serie de técnicas quegarantizan cierto rigor en los resultados que obtienen.

Sin embargo, existe una especie de consenso implícito que asume quelo cualitativo es la alternativa a lo cuantitativo: a priori, no tenemos ningu-na seguridad de que un abordaje cualitativo no sea positivista. Se confun-den técnicas de investigación cualitativa con lo que se ha llamado un “enfo-que cualitativo”. Scribano44 resume las fases de la relación cuantitativo/cualitativo estableciendo un orden que va de la menos sofisticada a la máscompleja: 1) la primera fase se caracteriza por permanecer dentro del puri-tanismo metodológico enfrentando ambos enfoques; las discusiones sonsobre el método; 2) la segunda fase enfatiza la resolución de problemasaceptando que existen diferentes estrategias metodológicas para lograr esteobjetivo; en esta fase se recurriría a estrategias como las de triangulación45;

43. Gadamer HG (1992) Verdad y Método Sígueme: Salamanca 44. Scribano A (2000) Reflexiones epistemológicas sobre la investigación cualitativa en cien-

cias sociales. Cinta de Moebio nº 8 Septiembre Facultad de Ciencias Sociales. Universidadde Chile. Consultado el día 25 de octubre 2008 en http://www.moebio.uchile.cl/08/scriba-no.htm

45. Aldo C. Marcelo C (2005) La Triangulación entre Métodos Cuantitativos y Cualitativosen el Proceso de Investigación Cienc. trab. Abr-Jun (16): 85-87 Consultado el día 23 de octubrede 2008 en http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/16/Pagina%2085.pdf


3) la tercera fase supera la relación cuantitativo/cualitativo y se centra en lorelacional, en la acción práctica; busca estrategias que puedan dar cuenta dela conexión entre mecanismos, contextos y agentes; esta tercera fase estaríamás cerca de lo que se ha llamado enfoque cualitativo y que sí estaría real-mente dando respuesta a las críticas epistemológicas al positivismo biomé-dico. Analizaremos este enfoque ya que creemos que el debate no es cuali-tativo/cuantitativo sino la investigación que aporte conocimiento válidopara el acto clínico; una investigación orientada a la práctica, a la transfor-mación, al cambio, a la mejora, a la evaluación y que utilice el conocimientoaportado tanto por la metodología cuantitativa como la cualitativa. En estesentido nos encontramos más cerca de la metodología llamada investiga-ción-acción46 y creemos que es la orientación que debe perseguir la investi-gación en bioética, sobre todo en el seno de las organizaciones sanitarias:aquella que genere conocimiento que realmente sirva para transformar ins-tituciones, dispositivos asistenciales o la propia relación clínica.

EPISTEMOLOGÍA DE LA PRÁCTICA

Ante las doctrinas positivistas, la práctica aparece como una anomalíaincomprensible. El conocimiento práctico no es una forma de conocimientodescriptivo del mundo ni tampoco podemos reducirlo a los esquemas ana-líticos de la lógica. El positivismo ha intentado resolverlo estimando que elpensamiento práctico debe ser el conocimiento de la relación entre mediosy fines. Dado el acuerdo acerca de los fines, la pregunta “¿cómo debería ac-tuar?” podría ser reducida a una cuestión meramente instrumental sobrelos medios más adecuados para lograr dichos fines. El desacuerdo sobre losmedios, desde la perspectiva positivista, se resolvería mediante referencia alos hechos y, en último caso, recurriendo al experimento. De esta maneraestableceríamos científicamente qué medios deben utilizarse para conse-guir cierto fines. Así, la práctica profesional no sería más que un proceso desolución de problemas. Dados unos fines establecidos, la ciencia nos señala

46. En la investigación – acción, el quehacer científico consiste no solo en la comprensiónde los aspectos de la realidad existente, sino también en la identificación de las fuerzas sociales ylas relaciones que están detrás de la experiencia humana. El criterio de verdad no se desprendede un procedimiento técnico, sino de discusiones cuidadosas sobre informaciones y experien-cias específicas. Además, la investigación – acción ofrece otras ventajas derivadas de la prácticamisma: permite la generación de nuevos conocimientos al investigador y a los grupos involucra-dos; permite la movilización y el reforzamiento de las organizaciones y finalmente, el mejor empleode los recursos disponibles en base al análisis crítico de las necesidades y las opciones de cambio


los medios más pertinentes para conseguirlo, que son los que el profesional,que es quien tiene este conocimiento, debe poner en marcha.

Para Schön, sin embargo, este énfasis en la resolución de problemas ignorael encuadre del problema o “proceso mediante el cual definimos la decisión que se hade adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”47. En lapráctica profesional, los problemas no vienen dados sino que deben ser construi-dos a partir del material que ofrece la realidad: un material ambiguo, incierto yproblemático. El profesional debe dar sentido a una situación que inicialmenteno la tiene. El “encuadre del problema” no es una decisión técnica sino más bienhermenéutica, un acto de comprensión; el conocimiento generado mediante lainvestigación cuantitativa o cualitativa no puede ayudar en este proceso: selec-cionar cuál es el problema, establecer los límites de nuestra actuación o determi-nar los criterios que nos permitirán decir qué es lo que está equivocado y en quédirección necesita ser cambiada la situación. Como expresa Shön: “Encuadrar elproblema es un proceso en el que nombramos las cosas a las que prestaremos atención yenmarcamos el contexto en el que las atenderemos”46. Cuando el problema ha sido en-marcado, construido, elude las categorías de la ciencia aplicada ya que se pre-senta como único e inestable. Para Shön, desde el paradigma positivista se esta-ría asumiendo un acuerdo previo sobre los fines de la acción: los fines estaríanpredeterminados social y profesionalmente, no existiendo ambigüedad respec-to a ellos. Por el contrario, en los contextos clínicos, los fines siempre son confu-sos y conflictivos48. Y el conflicto de fines no puede resolverse mediante “evi-dencias”. Solamente mediante procesos hermenéuticos49 o pragmáticos50 deencuadramiento de la situación problemática podremos clarificar y organizar,tanto los fines que se han de lograr como los posibles medios con que hacerlo.

Gadamer coincide en este enfoque. En su obra El estado oculto de la salud51

diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera lallama práctica: surge de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismosy de nuestro prójimo y genera un conocimiento subjetivo e inestable que se in-tegraría en la conciencia práctica de quien actúa. La experiencia científica, por

47. Shön DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúanPaidós: Barcelona, pag 48

48. Por ejemplo, el fin de la intervención del médico en un IAM, dependiendo del ca-so, puede ser disminuir la CPK, prolongar la vida, acortar la muerte, evitar el sufrimiento,respetar la autonomía del paciente, etc

49. Gadamer, HG (1996) El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa50. Novoa AJ, Molina F; Luna A (2004) Reconstrucción del pensamiento médico. Fun-

damentos de pragmatismo clínico Med Clin (Barc): 123(9): 345-51 51. Gadamer, HG (1996) El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa


el contrario, surge del método científico y se caracterizaría por “su fundamentalindependencia respecto de cualquier situación práctica y de cualquier integración en uncontexto de acción”52. Aunque, ciertamente, toda práctica sanitaria implica la apli-cación de conocimiento científico, ambas cosas no son idénticas. La clínica “essiempre, también, elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relacióncon el ser del hombre… es cuestión de discernimiento... el reconocer la conveniencia dela aplicación de una regla general a una situación dada” (el énfasis es nuestro). Laconcepción cientificista de la medicina “cultiva las virtudes de la acomodación y elajuste... (dejando) de lado la independencia de juicio y la acción... Cuanto más se raciona-liza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad dejuicio”53. El cientificismo contemporáneo nos conduce, indudablemente, segúnGadamer, a un “debilitamiento de la phronesis”50

Sin duda, cuanto más adecuadas son nuestras observaciones y mayor ymejor es nuestro conocimiento teórico (adquirido mediante la investigacióncuantitativa y/o la cualitativa) mejor determinamos las condiciones y los posi-bles obstáculos que se pueden presentar en la situación concreta, y más nume-rosas son las alternativas entre las que puede realizarse la elección. Cuanto másnumerosas sean las posibilidades reconocidas de la situación más sentido po-see la actividad escogida y más controlable es de manera flexible. Cuando solotenemos un fin, cuando no deliberamos acerca de los fines porque vienen pre-determinados, nos encontramos ante un “plan estrecho” que, en ocasiones,puede ser eficaz; pero ante la aparición de dificultades inesperadas no será po-sible el reajuste tan fácilmente como si la visión hubiera sido más amplia desdeel principio54 Los fines no pueden ser establecidos completamente antes de co-menzar la acción. El fin emergería, en realidad, inicialmente, como un bosquejoaproximado. La acción inicial, gracias a este fin que la dirige tímidamente, saca-ría a la luz nuevas condiciones. Estas nuevas condiciones podrían “solicitar” larevisión del fin originario. El establecimiento de los fines deberá, por tanto, serun proceso flexible, capaz de adaptarse a las circunstancias. Los fines pre-esta-blecidos, externos al proceso de acción son siempre rígidos; no poseen una re-lación activa con las condiciones concretas de la situación55.

Es fácilmente comprensible, de este modo, que la incertidumbre, el casoúnico, la inestabilidad y el conflicto de valores, sean profundamente moles-tos para los médicos inmersos en el paradigma positivista. Los profesiona-

52. Ibid., pp 1453. Ibid., pag 3054. Dewey J (1989) Cómo pensamos: nueva exposición de la relación entre pensamiento re-

flexivo y proceso educativo Paidós: Barcelona, pag 94-9555. Dewey J (1995) Democracia y Educación Morata: Madrid


les limitados por esta epistemología se encuentran atrapados por un dile-ma. La definición de conocimiento riguroso que se les ha enseñado excluye,precisamente, lo que durante su práctica intuyen como importante. Es el di-lema que Schön denomina “rigor o relevancia”56. Para Schön el profesionalsuele encontrar un terreno elevado y sólido para hacer uso efectivo de lateoría y las técnicas basadas en la investigación. La dificultad es que los pro-blemas del “terreno elevado” suelen carecer de interés para los clientes,para la sociedad. Para que el profesional encuentre problemas socialmenterelevantes debe descender a los terrenos “bajos y pantanosos donde las situa-ciones son oscuros revoltijos sin posible solución técnica”.

OMNIPOTENTES DESVALIDOS

Para responder a el dilema entre rigor y relevancia los profesionales in-tentan reducir la situación práctica para que encaje con el conocimientoteórico de varias maneras: con una desatención selectiva a los datos moles-tos, los que caen fuera de sus categorías; mediante la utilización de “catego-rías chatarra”, hipótesis ad hoc para explicar el fracaso sin necesidad de tenerque abandonar nuestras categorías académicas. El profesional manipula lasituación para poder mantener la confianza en sus modelos categóricos ysus técnicas estándar. El médico mantendrá su sensación de experto, su om-nipotencia a expensas de su cliente57,58,59. Para algunos autores, la prácticaclínica se ha convertido en una especie de empresa privada, difícilmenteevaluable desde el exterior, en la que es posible la repetición continua deerrores y falacias60. Sin embargo esta omnipotencia esconde un enormedesvalimiento epistemológico y posiblemente también emocional.

56. Shón DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúanPaidós: Barcelona, pag 49

57. Elstein AS; Bordage G (1974) Psychology of clinical reasoning. En G. Stone y N. Alder(Eds), Health Psychology, (pp333-367) San Francisco: Osey Bass. Traducido en M. Carretroy JA García (Comp.): Lecturas de psicología del pensamiento. Madrid: Alianza (cap 13)

58. Elstein AS; Shulman LE; Sprafka SA (1990) Medical problen solving: Aten years re-trospective. Special issue: Reflections on research in medical problem solving Evaluationand Health Professions, 13, 5-36

59. Godoy A (1996) Toma de decisiones y juicio clínico: una aproximación psicológica Pirá-mide: Madrid

60. Malterud K (2001) The art and science of clinical knowlodge: evidence beyond measuresand numbers Lancet 358: 397-400


En un trabajo previo,61 utilizábamos el constructo “creencias epistemo-lógicas”62, emergente en la literatura63; mediante un instrumento previa-mente validado64, estudiamos el tipo de creencias epistemológicas que tan-to en el ámbito del conocimiento moral como científico tenía una muestrade médicos de Murcia. El test utilizado constaba de dos dimensiones, “natu-raleza del conocimiento” y “adquisición del conocimiento”. Dependiendode los atributos de cada sujeto en las dimensiones estudiadas, éstos podíansituarse en distintas posiciones. Cada posición determinaba estilos o mode-los tácitos de práctica clínica (ver tabla 3)

La distribución en la muestra de médicos estudiada de los distintos mo-delos tácitos de práctica clínica se resume en la figura 1.

Figura 1Distribución en de los modelos tácitos de experiencia profesional

61. Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicasen los médicos de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamen-to de Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia

62. Entendemos por creencias epistemológicas aquellas ideas conscientes o incons-cientes, implícitas o explícitas, que tendríamos todas las personas acerca de la naturalezadel conocimiento y del aprendizaje, conformando nuestra conducta respecto al mismo.Para algunos autores es equivalente al concepto de paradigma

63. Roex A, Degryse J (2007) Introducing the Concept of Epistemological Beliefs into Medi-cal Education: The Hot-Air-Balloom Metaphor Acad Med 82: 616-620

64. Pecharromán I (2004) Teorías epistemológicas implícitas en diferentes dominios. Influen-cia de variables relacionadas con la instrucción. Tesis Doctoral presentada en el departamentode Psicología Básica: Universidad Autónoma de Madrid. UAM Ediciones

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Nos resultó llamativo que el 45% de los médicos sénior65 de nuestra muestrase encontraran en posiciones intelectuales regresivas66, mientras que tan solo untercio se encontraban en posiciones más sofisticadas67. Entre los médicos junior,preponderaban los modelos de práctica pluripotenciales, susceptibles de evolu-cionar con la experiencia y/o la formación (80%) y en esta submuestra ya habíaun grupo importante de constructivistas maduros (20%). Las conclusiones deltrabajo fueron: 1) es posible que la experiencia profesional sea deformadora (“laexperiencia no es un grado”); 2) es posible que el médico excelente lo sea inde-pendientemente de los años de formación (tal como hoy en día está planteadadicha formación) o de experiencia (“el buen médico nace y no se hace”)

Entre las características comunes a los modelos tácitos de práctica clínicaque hemos descrito como regresivos y en la que se encontraba casi la mitad delos médicos con experiencia de la muestra estudiada, encontramos algunascomo la rigidez, la escasa autocrítica, la falta de sensibilidad hacia la necesidadde formación continuada, la relación clínica paternalista o tecnicista… Estas ca-racterísticas estarían señalando una práctica clínica teñida de sobreconfianza,seguridad, distanciamiento, neutralidad afectiva; una práctica clínica empapa-da de esa “perspectiva médica” que Mathews observa ya en los médicos france-ses, alemanes o británicos que se oponían a reconocer la necesidad de controlarel empirismo clínico y la experimentación mediante las técnicas del cálculo deprobabilidades; una práctica clínica a la defensiva respecto a la participación delpaciente en la toma de decisiones o respecto a la necesaria transparencia y con-trol público de su actividad; una práctica clínica que empeora con la experienciaporque aprende mal y, lo que es peor, enseña mal. Una práctica clínica desarro-llada por omnipotentes y además desvalidos porque ignoran su fragilidad.

APRENDIZAJE

Toulmin68 diferencia entre disciplinas cuya función es aportar conoci-miento y aquellas cuyo objeto es la toma de decisiones. La investigación bási-

65. Definimos médico sénior como aquel: especialistas con más de 35 años de edad y/o más de 10 años de experiencia profesional

66. Perry W.G., (1970), Intellectual and Ethical Development in the College Years.New York: Holt, Rinehart y Winston. Resumen (Online): http://academic.pg.cc.md.us/wpeirce/MCCCTR/underst.html

67. Schommer, M (1990): Effects of beliefs about the nature of knowledge on compre-hension” Journal of Educational Psychology, 82, pp. 498-504

68. Toulmin S (2003) Regreso a la razón: El debate entre la racionalidad y la experiencia y lapráctica personales en el mundo contemporáneo Península: Madrid


ca estaría más cerca de las primeras, en ella el paradigma positivista generapocas disonancias, excepto las puramente epistemológicas; la investigaciónaplicada seguiría cerca de la ciencia básica pero con la consideración de quesu conocimiento busca mejorar la toma de decisiones prácticas; la medicinaclínica estaría “más abajo en la lista de honor”, y requeriría un tipo de conoci-miento y de habilidades prácticas en las que el paradigma positivista generadisonancias y anomalías. La tesis es que activaríamos maneras de pensar di-ferentes en cada contexto conectando mediante procedimientos metacogni-tivos los distintos modelos de pensamiento69,70

En nuestro trabajo71 y siguiendo a Pozo y Gómez Crespo72 (1998) pro-poníamos, para poder acceder a modelos más complejos de práctica médi-ca, una triple estrategia de reconstrucción de los propios procesos de pen-samiento:1) Reestructuración teórica: para llegar a la reestructuracióntendríamos que pasar por el enriquecimiento de los principios menos sofis-ticados a la luz de nueva información, el ajuste o modificación de la estruc-tura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar alcambio radical; se requeriría la superación de los modelos de pensamientomenos sofisticados en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestosepistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar losescenarios y situaciones de la práctica médica; el proceso de reestructura-ción debería producirse de abajo a arriba, desde los contenidos específicos alas estructuras conceptuales; no serían, por tanto, cambios cognitivos gene-rales, independientes del contexto (por ejemplo, la consulta, el quirófano, lainvestigación, la organización, la relación médico-paciente, etc). 2) Explici-tación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucciónde modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolleun proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de lascreencias epistemológicas mantenidas intuitivamente73; para ello sería ne-cesario diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de expli-

69. Pozo JI (1987) Aprendizaje de la ciencia y pensamiento causal Madrid: Visor70. Pozo JI (1994) El cambio conceptual en el conocimiento fíaisco y social: del desarrollo a la

instrucción en MJ Rodrigo (Ed) Contexto y Desarrollo Social Alianza Editorial: Madrid 71. Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas

en los médicos de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamen-to de Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 328-330

72. Pozo Municio JI y Gómez Crespo MA (1998) Aprender y enseñar ciencia Morata: Ma-drid

73. Kuhn D, Amsel E, O´Loughlin M (2000) The development of epistemological un-derstanding Cognitive Development, 15, 309-328


citación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de in-teracción social que induzcan la comunicación de las propias creencias;mediante lo que Karmiloff-Smith ha llamado “redescripción representacio-nal”74, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte deese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas 3) Integra-ción jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación,la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requeriráun proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir anali-zando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos(ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían sien-do eficaces en los contextos cotidianos)

Por tanto, y resumiendo, adoptar nuevos modelos de práctica médicaes una tarea que consiste en (1) comparar, diferenciar y saber discernir elámbito de aplicación de las diferentes creencias y teorías explicativas de larealidad y no un proceso de adquisición de saberes verdaderos y absolutos;(2) entender la práctica médica como un proceso cultural e históricamentecondicionado y no en un producto fijo que va acumulando evidencias cien-tíficas nuevas tecnologías; (3) entender el aprendizaje de la medicina comoun cambio conceptual desde creencias epistemológicas naives, muchas ve-ces intuitivas o inconscientes pero altamente eficaces, de origen sensorial,cultural y académico, a creencias más sofisticadas asociadas a modelos depráctica médica desarrollados o maduros.

En nuestro trabajo y posteriores proponemos el modelo de tutoría75

como el más adecuado para la formación de las creencias epistemológicas(estrategia informal) aunque también aludimos a estrategias más formalesde formación epistemológica76

74. Karmiloff-Smith A., Inhelder, B. “If you want to get ahead, get a theory”. Traduci-do al español en Carretero, M., García Medruga, J.A. (Comp.), Lecturas de Psicología delPensamiento. Madrid: Alianza, 1984.

75. Novoa Jurado AJ (2006) Cómo enseñar bioética En J. Saura (Ed) “Manual de Herra-mientas docentes para el Tutor: instrumentos y ayudas para cumplir los objetivos docen-tes y las tareas del programa docente de medicina familiar y comunitaria” Mediprint Edi-ciones: Murcia, pags 365-383

76. Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicasen los médicos de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamen-to de Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 332-336


PRÁCTICA

Shön, en las conclusiones de su libro “El profesional reflexivo”77 que he-mos seguido en las líneas precedentes, se extiende acerca de lo que implicala idea de práctica reflexiva respecto a la naturaleza de la relación profesio-nal / cliente. Para Shön, al igual que la práctica reflexiva adopta la forma deuna conversación reflexiva con la situación, la relación del profesional re-flexivo con su cliente debe adoptar la forma “de una conversación literal-mente reflexiva”: “Aquí el profesional reconoce que su pericia técnica está incrus-tada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto como a sí mismo,la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tenerpara su cliente significados diferentes a los que él pretende que tengan, y asume latarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles asus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita reflexionarde nuevo sobre lo que sabe”. El profesional reconoce que su pericia y conoci-miento experto es un modo de considerar algo que se construyó una vez ypuede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista el verdadero conoci-miento experto no consistiría en la posesión de información cualificada sinoen la habilidad y facilidad de un experto para explorar el significado de suconocimiento en la experiencia y el contexto del cliente: “El profesional re-flexivo trata de descubrir los límites de sus conocimientos técnicos a través de suconversación con el cliente”. El profesional aporta, sobre todo, una capacidadpara la reflexión desde la acción; más que un verdadero conocimiento ex-perto “objetivo”. El profesional no espera que su cliente tenga una fe ciegaen su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se arriesgue ainvestigar con él “y ser capaz de distanciarse de su propia atracción por la místicaprofesional” que infunde seguridad. Una posición muy alejada de la omni-potencia.

EL PRINCIPIO DE COMPLEJIDAD

Terminamos con Morin, terrible en la metáfora que describe las conse-cuencias de las limitaciones epistemológicas: “Desafortunadamente, la visiónmutilante y unidimensional se paga cruelmente en los fenómenos humanos: la mu-tilación corta la carne, derrama la sangre, disemina el sufrimiento”78 Para este au-

77. Shón DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúanPaidós: Barcelona,

78. Morin E (1984) Ciencia con Consciencia, Ed Anthropos: Barcelona, pag 28


tor, la fragmentación y compartimentación del saber producido por el mo-vimiento de la superespecialización y la intensificación del enfoquecientificista está produciendo un neo oscurantismo generalizado, donde elmédico especializado deviene en un ignorante de todo aquello que no con-cierne a su disciplina; en palabras de Morin, “el desarrollo del conocimientoinstaura la resignación de la ignorancia”79 Es necesario un pensamiento com-plejo capaz de integrar los modos simplificadores (y altamente efectivos,como hemos comprobado con el avance de la medicina occidental) del pen-sar pero rechazando sus consecuencias mutilantes y reduccionistas. Deigual modo ese pensamiento complejo, capaz de articular dominios disci-plinarios quebrados por el pensamiento disgregador y que aspira al pensa-miento multidimensional, asume desde el primer momento que el conoci-miento completo es imposible: “El pensamiento complejo está animado por unatensión permanente entre la aspiración a un saber no parcelado, no dividido, no re-duccionista, y el reconocimiento de lo inacabado e incompleto de todo conocimien-to”80

Es posible que exista, pues, la necesidad de un principio de explicaciónmás rico que el principio de simplificación propugnado por el cientificismo.Morin lo llama el principio de complejidad: un principio que busque la comu-nicación entre el objeto y su entorno, entre lo observado y el observador;un principio que no sacrifique el todo a la parte, ni la parte al todo, sino queconciba la problemática del sistema o la organización; un principio que de-sarrolle el diálogo entre orden, desorden y organización para concebir, ensu especificidad, en cada uno de sus niveles, los fenómenos físicos, biológi-cos y humanos; un principio que insista en la utilidad de un conocimientoque pueda servir para ser reflexionado, meditado, discutido, incorporadopor cada uno a su saber, su experiencia, su vida.

79. Ibid., pp 3480.Morin E (1993) Introducción al pensamiento complejo Gedisa, Barce-

lona, pag 23

investigaciÓn en bioÉtica - nogracias.eu · entre las propiedades primeras de los objetos,...

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