investigación de accidentes arl sura

Us ed encuen a

o que busca y co ge o qu

e encuen a

La investigación de accidentes y sus variadas técnicas de análisis

Usted encuentra lo que busca…

Agenda

1. Introducción a la Investigación y análisis

de accidentes

2. Modelos de causalidad

3. La investigación

4. El análisis y los métodos

5. Acciones Correctivas

6. Factores de éxito

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Introducción

• La definición

• Varios “momentos” en el proceso

• El análisis causal

• Roles, responsabilidades y situaciones complejas


FALL

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CA

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MED

IATA

S

INC

IDEN

TE

PER

DID

AS

Modelos de Causalidad Lineal simple

Programas Estándares

lNo Implementados lInadecuados lIncumplidos

Factores Personales Factores Trabajo

Incorrectos

Actos Subestándares Condiciones Subestándares

Contacto con Energía o Sustancia Inesperados

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

Modelo Dominó (Heinrich 1931) Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985

Modelos de Causalidad Lineal complejo

PELIGRO

Barreras

“Swiss Cheese” Los accidentes ocurren porque las

personas cometen “errores” que llevan

a que las barreras dejen de ser

funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas

de manera “equivocada” o haciendo

lo que no deben hacer.

Accidente

Reason (1997)

Fuente: Shell International B V 2006


La Investigación Definiciones

“Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que

conducen a un daño”. Saari 1996

“Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la

propiedad o pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas

“Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que

produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o

psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012

“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o

pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o

víctima mortal” OHSAS 18001


impacta encontraba en el área.

asegurado soldadura

Ejercicio 1

Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e a un supervisor que se

El acople no estaba con la cadena; la cede y se rompe

impacta

se encontraba en

el área

asegurado soldadura


Investigación

Entender que sucedió y recopilar toda la evidencia posible

Recoja evidencia Observación e información Entrevistas

Documentos

Observación Entrevistas Documentos

Revise y Compare

Mayor Análisis?


ubi

ma

P tes

ma

Pa má

ma

D doc

otr

Investigación

Recoger la información

·Posición (position): lugar de ocurrencia, la

cación del trabajador, las herramientas o los

teriales.

· ersonas (people): trabajador lesionado, los

tigos, el jefe inmediato, el jefe de

ntenimiento, entre otros.

· rtes (parts): herramientas, equipos o

quinas, el diseño del puesto de trabajo y demás

teriales.

· ocumentos (papers): los procedimientos

umentados, normas de seguridad, registros y

as evidencias.


Investigación

Determinar la

secuencia de

los eventos

“Snap Chart”®


Investigación Cronología del evento

6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana -

lluvias en la tarde)

6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se

requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes

7:00 am Alistan el equipo

7:15 am Salen dos vehículos a instalar

8:10 am Segundo vehículo llega al área

8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo

8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma

8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material

8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje

8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts

8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene

Orden para instalar

material

publicitario en valla

Proceden a instalar

subiendo por la

escalerilla

Tubo horizontal se

dobla aprox .a 50

cms del sitio de

apoyo

Trabajador se

encontraba

instalando material

publicitario cae de

altura 10 mts

Trabajador cae

al piso

golpeándose en

múltiples

partes y fallece

en el acto.


Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

Investigación Cronología del evento

Orden para instalar

material

publicitario en valla

Proceden a instalar

subiendo por la

escalerilla

Tubo horizontal se

dobla aprox. A 50

cms del sitio de

apoyo

Trabajador se

encontraba

instalando material

publicitario cae de

altura 10 mts

Trabajador cae

al piso

golpeándose en

múltiples

partes y fallece

en el acto.

Dos trabajos el mismo día,

trabajo en alturas

Tubo vertical

18 mts

Tubo se dobla completamente

sobre el tubo vert.

Trabajador se encontraba en

extremo derecho sobre la pasarela

El trabajador se ofrece a realizar el trabajo por su

experiencia

El trabajador estaba en proceso de

jubilación, ya no realizaba este

tipo de trabajos

Fatiga de material? Efecto de palanca

por el peso del wr y viento en el momento

Unión y soldadura

intactas El procedimiento de

verificación de la valla es visual – cada 3 meses

No estaba asegurado, el arnés de seguridad en el

vehículo.

Por estar en proceso de

jubilación no había recibido formación

para trabajo en alturas

Los demás trabajadores recibieron formación en alturas

Instalada 6 años Firma experta realizó

atrás verificación a equipo para w en alturas – existen registros de

certificación

Análisis

Con ésta información, ya podemos entender mejor que pasó,

(detalles!), nos permite identificar el factor causal

Factor causal:

Falla, o error, que de no ocurrir hubiera

prevenido la ocurrencia del incidente o

mitigado significativamente sus

consecuencias

Inmediatas / Directas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008

Árbol de fallas – Árbol de eventos

“Aspectos hipotéticos para establecer la secuencia y

ayudar a identificar barreras”


a

Análisis

Prueba ácida de la causa raíz:

No se trata de establecer culpables

Se indagó de manera suficiente!!!

La mas básica de las causas que

puede ser identificada y que la

dministración esta en condiciones de

corregir o reducir la probabilidad de

recurrencia.

Permite que se generen planes de acción


Análisis

La pregunta: Implementando el plan de acción el accidente no se repite por la

misma causa?

• Identifica errores y / o fallas en los equipos

• Las barreras no funcionaron o no existen

• Cuales son las causas genéricas (que se repiten)


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INC

IDEN

TE

PER

DID

AS


Programas Estándares

lNo Implementados lInadecuados lIncumplidos

Factores Personales Factores Trabajo

Incorrectos

Actos Subestándares Condiciones Subestándares

Contacto con Energía o Sustancia Inesperados

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Modelo Dominó (Heinrich 1931)

Bird 1985

Us ed encuen a

INC

IDEN

TE

PER

DID

AS


Lesión personal •Lesión o enfermedad grave •Lesión o enfermedad seria •Lesión o enfermedad leve

Daño a la propiedad •Catastrófico •Mayor •Serio •Menor

Pérdida para el proceso •Catastrófico •Mayor •Serio •Menor

Contactos

•Golpeado contra •Golpeado por •Caída a un nivel inferior •Caída a un mismo nivel •Atrapado

•Cogido en •Cogido entre •Contacto con •Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga


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ACTOS SUBESTANDARES

• Operar equipos sin autorización

• Desobedecer las advertencias

• Olvidarse de colocar los seguros

• Conducir a velocidad inadecuada

• Poner fuera de servicio los

mecanismos de seguridad

• Emplear equipos defectuosos

• No usar adecuadamente los EPP’s

• Cargar de manera incorrecta

• Levantar de manera incorrecta

• Adoptar posición inadecuada

• Realizar mantenimiento a equipo

en operación

• Hacer bromas

• Trabajar bajo la influencia de

alcohol y/u otras drogas

CONDICIONES SUBESTANDARES

•Protecciones inadecuadas

•EPP’s inadecuados o insuficientes

•Herramientas/Equipos/Materiales defect.

•Espacio limitado para desenvolverse

•Sistema de advertencias insuficiente

•Riesgo de incendio y explosión

•Orden y limpieza deficientes

•Exposición a ruido

•Exposición a radiaciones

•Exposición a altas o bajas temperaturas

•Iluminación deficiente o excesiva

•Ventilación insuficiente


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Factores personales •Capacidad Inadecuada

•Física o Fisiológica •Mental o Sicológica

•Falta de Conocimiento •Falta de Habilidad •Tensión

•Física o Fisiológica •Mental o Sicológica

•Motivación Inadecuada

Factores del trabajo •Liderazgo o Supervisión Inadecuada •Ingeniería Inadecuada •Adquisiciones Inadecuadas •Mantenimiento Inadecuado •Herramientas/Equipos/Materiales Inadec. •Estándares de Trabajo Inadecuados •Abuso o Mal Uso •Uso y Desgaste

Falla en el cumplimiento de los estándares adecuados, en cuanto a:

•Política •Identificación de peligros •Requerimientos legales •Objetivos y metas •Administración del programa •Comunicación •Estructura y Responsabilidades •Capacitación •Documentación

•Control de Documentos •Control Operacional •Preparación para Emergencias •Accidentes, Incidentes, No conformidades •Monitoreo y Medición del Desempeño •Registros y Control de Registros •Auditoria del Sistema •Revisión de la Gerencia

Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985


Us ed encuen a




PELIGRO

Barreras

“Swiss Cheese” los accidentes ocurren porque las

personas cometen “errores” que llevan

a que las barreras dejen de ser

funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas

de manera “equivocada” o haciendo

lo que no deben hacer.

Accidente

Reason (1997)

Fuente: Shell International B V 2006


Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

Acciones Correctivas

“No podemos resolver problemas

utilizando el mismo tipo de

conocimiento que usamos para

crearlos”

Albert Einstein

Factores de Éxito

• Evitar la culpa como causa raíz.

• No llegar con un resultado pre establecido.

• Ampliar el alcance.

• Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que

pasó.

• Apegarse a un modelo causal.

• No ser esclavos del formato.

• Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el

análisis.

• Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas

veces nos concentramos solo en lo particular).

• Invertir tiempo en la planeación y diseño de las

recomendaciones.

• Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad


• Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find

– The consequences of underlying accident models in eight accident

investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311.

• Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident

research: A comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367.

• Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation

Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009.

• Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business

systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering:

Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271.

• Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO

Press Third Edition.


Gracias

Patricia Canney Villa

ARL SURA


investigación de accidentes arl sura

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