Invazivne metode liječenja boli

Kontinuum liječenja boli

Najmanje invazivno Najinvazivnije

Psihološki/fizički pristup

Topički lijekovi

Oralni lijekovi

Intervencijske tehnike

Kontinuum nije povezan sa djelotvornošću

Indikacije za invazivno liječenje boli

• Bol koja nije izliječena konzervativnim pristupom

• Neprihvatljive nuspojave sustavne terapije

• Pacijentova želja za izbjegavanjem sustavne th.

• Bolne krize

Terapijska razmatranja:Određivanje prioriteta

• Djelotvornost– klinički pokusi– kliničko iskustvo

• Sigurnost/podnošljivost• Jednostavnost upotrebe

– učestalost– bolesnikovo prihvačanje

• Cijena

Invazivne metode liječenja boli: Blokovi

• Dijagnostički blokovi– koriste se za identifikaciju

izvora boli

• Prognostički blokovi– koriste se za izbor metode

• Terapijski blokovi– produljena analgezija

jednokratnom aplikacijom– usklađeno sa fizikalnom

terapijom

Invazivna terapija za bol u donjem dijelu leđa

• Epiduralne injekcije steroida

• Injekcije sakroilijačnog zgloba

• Blokovi fasetnih zglobova kralježnice

• Stimulacija leđne moždine

• Spinalna (subarahnoidalna) aplikacija lijekova

Epiduralne injekcije steroida

Razumijevanje:

• Nucleus pulposus bogat je proupalnim medijatorima uključujući fosfolipazu A, interleukine i proteoglikane

• Lokalno apliciranje steroida pojačati će protuupalni efekt , te redukciju simptoma.

2

2

1

Tehnike epiduralne aplikacije steroidaInterlaminarna (1), transforaminalna (2), kaudalna (3)

3 3

Epiduralne injekcije steroida:Sigurnost i komplikacije

• Cervikalna– Interlaminarna: Punkcija dure, ozljeda leđne moždine– Transforaminalna: inzult, ozljeda korijena živca

• Torakalna– Interlaminarna: Punkcija dure,ozljeda leđne moždine– Transforaminalna: Pneumotoraks, ozljeda korijena živca

• Lumbalna– Interlaminarna: Punkcija dure– Transforaminalna: Ozljeda korijena živca

Cervikalna transforaminalna epiduralnaaplikacija steroida

Neurološki događaji nakon cervikalne epiduralne aplikacije steroida

• 1340 ispitanika• 286 odbijenih• 78 ozbiljnih neuroloških

komplikacija– 13 cerebelarni basilarni infarkt– 11 infarkt leđne moždine– 12 smrti

Scanlon and Wallace, 2004

Vertebralna arterija

Aplikacija u canalis centralis leđne moždine

Simpatička blokada

Ozljeda živca vodi do:•Križanja puteva informacija između simpatičkih i aferentnih vlakana•Aktivacija simpatičkih eferentnih evociranih potencijala u malim aferentnim vlaknima•Porast broja kateholaminskih receptora

– Drummond et al, 1996; Devor 1981; Devor, 1990; McLachlan, 1993

Tehnike simpatičke blokade

Blok ganglion stellatuma

Lumbalni simpatički blok

Subarahnoidalna(spinalna)aplikacija lijekova

• Opioidi

• Klonidin

• Bupivakain

• Baklofen

• Zikonotid

Problemi sa studijama djelotvornosti intratekalne terapije

• Nedostatak psihološke procjene

• Nisu opisane metode skrininga

• Nema kontrolnih skupina, randomizacije, te “slijepih”proba

• Nisu definirani bolni sindromi

• Nisu standardizirane metode koje opisuju ishod

• Nema protokola za izbor, povećanje ili smanjenje lijekova

• Aktualne studije su prekratke

Pregled literature: Intratekalna aplikacija morfina

No. of Good – ExcellentReference Patients Indication Pain Relief

Onofrio, Yaksh, 1990J. of Neurosurgery 53 Cancer 64%

Penn, Paice, 1987 35 CancerJ. of Neurosurgery 43 8 Non-malignant 84%

Shetter, 1986Neurosurgery 14 Cancer 79%

Krames, Gershow, 1985Cancer 17 Cancer 88%

Auld, Jokela, 1985Spine 26 Non-malignant 81%

Mehanizam djelovanja Ziconotida na prijenos u sinaptičkoj pukotini primarnog nociceptora

• Presinaptički kalcijevi kanali (CCs) triger kalcij-ovisno otpuštanje

• Ziconotid blokira presinaptičke N-tip kalcij kanale ili NCCs

Ziconotide A.P.

Osnovno djelovanje: Postotno povećanje u VASPI od 0-3. tjedna

0

5

10

15M

ean

Per

cent

Impr

ovem

ent

From

Bas

elin

e VA

SP

I S

core

Patients

ziconotideplacebo

VASPI- Visual Analog Scale of Pain Intensity

12%

5%

p=0.04,

Intraspinalne injekcije kod sveobuhvatnog tretmana u liječenju maligne boli

• Randomizirane kontrolirane studije• 202 nasumično izabrana karcinomska bolesnika za spinalnu aplikaciju

ili cjelociti zdravstveni tretman.• Klinički uspjeh definira se kao >/= 20% redukcija u VAS skoriranju ili

jednaki VAS skor uz >/= 20% redukciju u dozi lijekova.• Veći uspjeh nakon spinalne aplikacije (84.5% vs 70.8%, p=.05)• Više bolesnika nakon spinalne aplikacije ima >/=20% redukaciju u VAS

skoru i u dozi lijeka• Nesignifikantna razlika u srednjoj VAS vrijednosti (IDDS-52%, CMM-

39%)• Bez razlike u preživljenju između kontrolnih skupinaSmith et al, 2002

Mješavine lijekova

ZA• Višestruko ciljno

djelovanje• Umanjenje

djelovanja• Sinergizam lijekova

PROTIV• Pitanje podudarnosti

lijekova- Potentnost- Topljivost

• Taloženje lijekova u visokim koncentracijama

• Stvaranje granuloma

KateterDura

KateterDura

Torakalno Lumbalno

Stvaranje granuloma kod kontinuirane spinalne terapije

Isplativost intraspinalne terapije

• 5-godišnja analiza isplativosti intratekalnog davanja morfina protiv farmakološkog pristupa nakon neuspješne kirurške intervencije; Intratekalna terapija jeftinija je nego standardni medikamentozni pristup.

• Lissovoy et al., 1997

• Intratekalna terapija protiv peroralne/transdermalne: Računajući 5%-tno mjesečno povećanje doze, kroz 25 mjeseci, intratekalni sustavi jeftiniji su od peroralne ili transdermalne terapije

• Hassenbusch et al., 1997

Stimulacija leđne moždine

Stimulacija leđne moždine

• Kad su podržaji jači od bolnih impulsa

• “Zatvaranje vrata”sprečava prenođenje bolnog signala do mozga

• SCS Implantiran pored dorzalnih kolumni stimulira živce za inhibiciju boli maskirajući bolne osjete uz pojavu parestezije

C VLAKNA

PROJEKCIJSKI NEURON

AaAb VLAKNA

INHIBITORNIINTERNEURONBol

Osjet

VRATA

C VLAKNA

PROJEKCIJSKI NEURON

AaAb VLAKNA

INHIBITORNIINTERNEURONBol

Osjet

VRATA

SCS

Točke stimulacije

Dorzalne kolumne• Sadrže sekundarna

osjetna (aferentna) vlakna

• Stimulacija izaziva parestezije većih površina izabranih regija povezivo sa jačinom stimulacije (jačinom katode)

Stimulacija leđne moždine

DJELOTVORNOST

• Većina retrospektivnih studija govori o 50-70% uspjehu(>50% smanjenje boli)

North, 1993; Kumar, 1991

• Studije o reoperacijama u lumbalnoj kralježnici govore o slabom ishodu kod većine bolesnika

North, 1991

Stimulacija leđne moždine

Zaključak

• Djelotvornost invazivnih tehnika u liječenju boli teško je odrediti obzirom na nedefiniranost dosadašnji kliničkih studija

• Većina studija su retrospektivne• Kao monoterapijski pristup, invazivno liječenje boli

slabije je djelotvorno u odnosu na polivalentni pristup koji uključuje psihološke i rehabilitacijske tehnike

Izvorni slajdovi: Mato Devčić