Dr. Diego Grajales López.Especialista en Medicina de Emergencia y DesastresJefe del Servicio de Emergencia del Hospital “Dr.

Patrocino Peñuela Ruiz”Estado Táchira. Venezuela.

La atención prehospitalaria está en constante evolución y ha pasado de ser un oficio a convertirse en una verdadera especialidad.

En la atención prehospitalaria de las víctimas de una situación de emergencia concurren muchos aspectos que deben ser tenidos en cuenta; son prioritarios y de realización inmediata:

1. Permeabilidad de la vía aérea.2. Estabilización de la columna.3. Ventilación adecuada.4. Mantenimiento de la circulación.5. Prevención de lesión cerebral secundaria.6. Evitar la hipotermia.

Se debe trasladar el paciente con la menor demora posible y en las mejores condiciones a un sitio donde se pueda dar atención definitiva.

Arango E; Diaz J. Guias para el manejo de Urgencias. Capitulo: I Manejo prehospitalario de la via aerea.

En la distribución trimodal de las muertes (1983), se notó que el 50% de los decesos ocurría en la primera hora (Hora dorada). Muchas de estas debido a problemas potencialmente tratables de la vía aérea, ventilatorios, y circulatorios.

Las indicaciones de intubación en caso de emergencia se pueden dividir encuanto al grado de urgencia de la vía aérea en cuatro categorías:

1. Inmediata: intervención en apnea.2. Emergencia: intervención en falla respiratoria.3. Urgencia: intervención en pacientes estables en quienes por su condición se prevé un próximo compromiso de la vía aérea.4. Tardía: intervención en aquellos pacientes que presentan problemas pulmonares de alto riesgo como síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Arango E; Diaz J. Guias para el manejo de Urgencias. Capitulo: I Manejo prehospitalario de la via aerea.

La adecuada oxigenación, ventilación y protección de la aspiración son las piedras angulares del tratamiento de la vía aérea y la

primera prioridad cuando se trata a pacientes con un colapso o traumatismo.

El tiempo, efectividad y la decisión de manejar via aerea marca la diferencia entre la vida y la muerte.

El adecuado tratamiento de la vía aerea depende de una combinación de buen juicio, equipo adecuado y adiestramiento

apropiado para llevar acabo todos los procedimientos necesarios.

Villarreal R..Mr medicina de emergencia intubacion orotraqueal Chmdraam-css

Recientemente, el control prehospitalario de la vía aérea ha sido cuestionado, en particular cuando se lleva a cabo una inducción de

secuencia rápida.

Aún los diferentes sistemas de emergencia en muchos países se debaten entre el “cargar e irse” versus “permanecer y actuar” (Load and go versus

stay and play).

En los últimos 30 años se ha observado una reducción en la morbilidad y mortalidad gracias al manejo temprano de situaciones de emergencia.

Arango E; Diaz J. Guias para el manejo de Urgencias. Capitulo: I Manejo prehospitalario de la via aerea.

Criterios de intubación

Apnea Escala de Glasgow 8 Dificultad respiratoria:

oDisnea oUso de los músculos accesorios oRespiración superficial

-Situación de Urgencia o Emergencia

-Manejo de la victima en el sitio del suceso.

-Evaluación de riesgos de la escena

-Carrera contra el tiempo.

-Influencia de factores ambientales

-Recursos limitados.

Gravedad de la lesión.

Factores del huésped (patología asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.

Calidad de la atención.

"El manejo Prehospitalario del paciente politraumatizado". Revista Emergencias y Catástrofes. Vol. 1, No. 1, Año 1999, Pág. 29-37. España.

LA INTUBACIÓN PREHOSPITALARIA PUEDE EMPEORAR LOS RESULTADOS

DE PARO CARDIACO EN ADULTOS

Prehosp Emerg Care. 2011 Jan;15(1):44-9. Epub 2010 Sep 21

Michigan (1995-2006): De 1414 pacientes adultos con paro no traumático, a 86% se les practicó intubación prehospitalaria. En el grupo general, la supervivencia al alta hospitalaria no difiere significativamente entre los

pacientes intubados y no intubados (6,5% vs 10,0%). Sin embargo, entre los pacientes con FV / TV, la intubación disminuyó significativamente la

probabilidad de supervivencia al alta (11,6% vs 20,8%; razón de probabilidad ajustada, 0,52, después de controlar por paro cardiaco).

El índice de falla en los sistemas con médico a bordo está en un promedio del 1% mientras que en aquellos SMU que no

cuentan con médicos a bordo el índice de falla está en un promedio del 15%.

Los resultados de esta revisión sugieren que los SMU en los que personal no-médico realiza la IET tienen significativamente

mayor número de intubaciones fallidas que aquellos sistemas medicalizados.

Este incremento persiste también en los sistemas no medicalizados donde se utilizan relajantes neuromusculares.

Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providersHans M Lossius, Jo Røislien, and David J Lockey4. Critical Care 2012, 16:R24 

Si un SMU pretende que los proveedores pre-hospitalarios realicen Intubaciones en Secuencia Rápida (SRI) esta debe ser realizada bajo

los más altos estándares, y eso incluye tasas de éxito cercanas al 100%.

Este meta-análisis sugiere que ese nivel de ejecución o desempeño actualmente se encuentra solo en aquellos servicios con médico

abordo. 

Substituir a los médicos ya existentes con profesionales no-médicos bien entrenados trae consigo importantes cuestionamientos sobre la

seguridad del paciente.

Por todo lo anterior, los autores recomiendan que los proveedores no-médicos deben concentrarse más en el correcto manejo básico de la vía aérea y/o utilizar técnicas avanzadas distintas a la IET para lograr

tener SMU’s de alta eficiencia.

Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providersHans M Lossius, Jo Røislien, and David J Lockey4. Critical Care 2012, 16:R24 

La tasa de error en la IET fuera del hospital es considerablemente mayor en aquellos sistemas basados

en proveedores no-médicos.

La IET es un procedimiento necesario pocas veces en el ámbito pre-hospitalario; dentro del hospital el

procedimiento se realiza con mayor frecuencia, tanto de manera electiva como de urgencia.

Debido al punto anterior, los proveedores en ambos grupos pueden tener suficiente entrenamiento y

conocimiento de la técnica, pero los médicos tienen índices más altos de éxito gracias a su práctica

hospitalaria con pacientes graves y/o anestesiados.

Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providersHans M Lossius, Jo Røislien, and David J Lockey4. Critical Care 2012, 16:R24 

La SRI incluye tres elementos principales: sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares, y todos son

necesarios para una intubación exitosa y segura.

La utilización de estos medicamentos requiere un alto nivel de competencia y la habilidad de lidiar con sus efectos adversos.

En el ámbito hospitalario esto generalmente presupone el nivel educativo de un medico especialista.

El uso de relajantes neuromusculares hace que el procedimiento sea potencialmente mas peligroso.

A pesar del riesgo, su uso aumenta la tasa de éxito en la IET y un número importante de los sistemas basados en

proveedores no-médicos no los emplea.Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providers

Hans M Lossius, Jo Røislien, and David J Lockey4. Critical Care 2012, 16:R24 

Las complicaciones de una IET fallida son graves y deben evitarse al máximo.

Actualmente se dispone de dispositivos supraglóticos (Combitubo, LMA, Tubo Laríngeo, i-

Gel) para el manejo avanzado de la vía aérea que han demostrado ser una buena opción en manos de

personal no-médico, durante el manejo de pacientes muy enfermos y gravemente heridos.

El éxito en la IET debe ser tomado como un indicador de la eficiencia y seguridad del SMU en cuestión y debe

buscarse una tasa cercana al 100%.

Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providersHans M Lossius, Jo Røislien, and David J Lockey4. Critical Care 2012, 16:R24 

Prehospital intubation of the moderately injured patient: a cause of morbidity? A matched-pairs analysis

of 1200 patients from the DGU Trauma Registry.

RESULTS:

-included 600 matched pairs that met the inclusion criteria.

-The results indicated that prehospital intubation was associated with a prolonged rescue time (not intubated: 64.8 min.; intubated: 82.3 min) a higher volume replacement (not intubated: 911.3 ml; intubated: 1,573.8 ml).

-In the intubated patients, coagulation parameters, such as the prothrombin time ratio (PT) and platelet count, declined, as did the hemoglobin value

-PT non-intubated: 92.3 %; intubated: 85.7 % -Hemoglobin non-intubated: 13.4 mg/dl; intubated: 12.2 mg/dl.

Hussmann B, Lefering R, Waydhas C, Ruchholtz S, Wafaisade A, Kauther MD, Lendemans S, Trgats TR. Crit Care. 2011 Sep 13;15(5):R207. 

Prehospital intubation of the moderately injured patient: a cause of morbidity? A matched-pairs analysis

of 1200 patients from the DGU Trauma Registry.

RESULTS:

-Intubation at the scene resulted in:-An elevated sepsis rate (non-intubated: 1.5 %; intubated: 3.7 %)-An elevated prevalence of multiorgan failure (MOF)-Organ failure (OF) (OF non-intubated: 9.1 %; intubated: 23.4 %)

CONCLUSIONS: Prehospital intubation in trauma patients is associated with a number of risks and should be critically weighed, except in cases with clear

indicators, such as posttraumatic apnea

Hussmann B, Lefering R, Waydhas C, Ruchholtz S, Wafaisade A, Kauther MD, Lendemans S, Trgats TR. Crit Care. 2011 Sep 13;15(5):R207. 

Intubación traqueal prehospitalaria en el traumatismo craneal moderado y grave

Encarnación Molina Domínguez Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº 914. Vol 5 nº 11, noviembre 2005

-13.625 pacientes traumatizados pertenecientes a 5 centros hospitalarios.

-Hubo 4.885 pacientes a quienes se les realizó IP: en la escena del accidente (n = 2.665) o en la sala de urgencias durante la resucitación inicial (n = 2.220).

-Se realizó IP en el 19,3% de los pacientes (18,1% endotraqueal, 0,2% nasotraqueal, 0,6% combitubo y 0,4% cricotirotomia).

-La mortalidad para los pacientes con y sin IP fue 55% frente a 15% (OR 0,14; IC 95%: 0,13-0,16, p< 0,001).

-Cuando se ajustó por edad, sexo, mecanismo de producción del traumatismo, hipotensión, puntuación de Glasgow previa al ingreso y puntuaciones ISS y AIS para cabeza y cuello se mantuvo la asociación de intubación precoz con aumento en la mortalidad (OR 0,36; IC 95%: 0,32-0,42; p< 0,001).

Encarnación Molina Domínguez Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº 914. Vol 5 nº 11, noviembre 2005

-La mortalidad fue mayor en pacientes intubados en la escena del accidente que en la sala de urgencias del hospital para todos los pacientes en quienes la puntuación de Glasgow era menor de 9 y/o la puntuación AIS era mayor de 3.

-Al comparar ambos grupos, los pacientes en que la IP mejoraba la predicción de supervivencia eran los pacentes más graves (mayores puntuaciones AIS e ISS, mayor hipotensión y menor puntuación de Glasgow).

Aunque hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, no está claro que estas diferencias fueran lo suficientemente relevantes para ayudar al personal a seleccionar los pacientes que se pueden beneficiar de la intubación prehospitalaria

Intubación traqueal prehospitalaria en el traumatismo craneal moderado y grave

The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe

traumatic brain injury.

Prehospital intubation is associated with a decrease in survival among patients with moderate-to-severe TBI.

More critically injured patients may benefit from prehospital intubation but may be difficult to identify prospectively

Davis DP, Peay J, Sise MJ, Vilke GM, Kennedy F, Eastman AB, Velky T, Hoyt DB. J Trauma. 2005 May;58(5):933-9.

Prehospital airway and ventilation management: a trauma score and injury

severity score-based analysis.

Recent evidence suggests that the procedure may be associated with increased mortality, possibly reflecting inadequate training, suboptimal patient selection, or inappropriate ventilation

Prehospital intubation seems to improve outcomes in more critically injured TBI patients.

Air medical outcomes are better than predicted for both intubated and nonintubated TBI patients. Iatrogenic hyper- and hypoventilations are associated with worse

outcomes.

Davis DP, Peay J, Sise MJ, Kennedy F, Simon F, Tominaga G, Steele J, Coimbra R. J Trauma. 2010 Aug;69(2):294-301.

The use of neuromuscular blocking agents to facilitate prehospital intubation does not impair

outcome after traumatic brain injury.

The use of NMBAs to facilitate prehospital intubation improves outcome for patients with TBI.

The value of prehospital intubation for TBI remains to be determined; however, any trial evaluating nonintubation for TBI must be

compared with NMBA-facilitated intubation to be valid.

Bulger EM, Copass MK, Sabath DR, Maier RV, Jurkovich GJ. J Trauma. 2005 Apr;58(4):718-23; discussion 723-4.

Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain

injury.

Out-of-hospital endotracheal intubation was associated with adverse outcomes after severe traumatic brain injury.

The implications for current clinical care remain undefined.

Wang HE, Peitzman AB, Cassidy LD, Adelson PD, Yealy DM. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):439-50.

Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario

El control avanzado de la VA es una técnica habitual en el manejo de pacientes críticos.

Una ventilación inadecuada del paciente va a condicionar el tratamiento y la evolución del mismo, por lo que los médicos de

urgencias-emergencias deben estar preparados para tal eventualidad, disponiendo y estando familiarizados con al menos un dispositivo

alternativo con el que dominar la situación.

Jiménez Moral, G; Ayuso Baptista, F; Fonseca del Pozo, FJ; Bertomeu Cornejo, M; Artacho Ruiz, R;García Criado, EI. Published in Semergen. 2008;34:272-83. - vol.34 núm 06

Pensamos, a diferencia de lo aconsejado por la AEST, que las técnicas quirúrgicas en el medio prehospitalario deben quedar relegadas a un

último intento de control de la VA.

Del resto de dispositivos supraglóticos expuestos no nos decantamos por ninguno en concreto, ya que el control de la VA, el tiempo de

formación y el coste del material son muy similares, debiendo ser los equipos sanitarios los encargados de evaluar el material y, en

consonancia con lo que se dispone en los hospitales de su zona, habilitarse del dispositivo más acorde.

Jiménez Moral, G; Ayuso Baptista, F; Fonseca del Pozo, FJ; Bertomeu Cornejo, M; Artacho Ruiz, R;García Criado, EI. Published in Semergen. 2008;34:272-83. - vol.34 núm 06

Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario

¿Cuanta investigación se realizó de manera prehospitalaria al desarrollar estos protocolos?

En cuanto a la efectividad de las ventilaciones, en la ambulancia se debe lidiar con diferentes terrenos que dificultan la aplicación efectiva del sello facial, al hacerlo de una manera correcta requiere al menos a una persona

completamente inmersa en esta labor, lo que limita la capacidad de atención.

La técnica de intubación permite que la ventilación sea adecuada en cualquier situación (esto incluye el momento en que se tiene que mover al paciente hacia la ambulancia), libera las manos del proveedor (bueno solo

una), y permite que asita a su compañero o bien al menos pueda desarrollar ajuna otra función.

En el hospital es sencillo decir que el TUM no debería intubar pues en el que hacer médico (en algunas ocasiones) se dispone de un área

especifica para la práctica de estas técnicas

.Jorge Roberto Cruz Núñez, TUM (SISTEMEDIC.AC   -A161); Miembro de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias desde 2008; Alumno

del cuarto año de medicina en la Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco. México D.F

¿Cuanta investigación se realizó de manera prehospitalaria al desarrollar estos protocolos?

“sin embargo somos nosotros quien tenemos al paciente 30 min, mismos que se pueden aprovechar para realizar procedimientos

"especializados" y darle 30 min de ventilación efectiva al paciente”

“He de concluir diciendo que en mi opinión la intubación deberá practicarse inmediatamente que el paciente lo requiera (referirse a sus protocolos locales), pues facilita nuestro trabajo, el ahorro de

tan solo 2 min que requiere la preparación del equipo (que se puede hacer sobre la ambulancia en algunos casos) y los 30seg que requiere la intubación per se, no justifican un traslado con

posibles deficiencias ventilatorias por la incomodidad que implican las maniobras de sello” 

Jorge Roberto Cruz Núñez, TUM (SISTEMEDIC.AC   -A161); Miembro de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias desde 2008; Alumno del cuarto año de medicina en la Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco. México D.F

CONCLUSIONES:

-Los estudios actuales respecto a la intubación en el ámbito prehospitalario siguen siendo altamente controversiales, aunque cada vez hay mas tendencia al tratamiento no invasivo de la vía aérea

-En pacientes con compromiso directo de la función respiratoria las indicaciones de la intubación prehospitalaria son mas claras.

-En pacientes con TEC, la indicación de intubación es directamente proporcional a la gravedad de la injuria.

-Los sistemas prehospitalarios medicalizados han mostrado mejores resultados con la implementación de técnicas de secuencias de intubación rápida.

-Las circunstancias de la escena y condiciones del traslado repercuten directamente en la toma de decisiones en lo que a intubación endotraqueal prehospitalaria se refiere.

-Se requieren estudios de campo concluyentes, que tomen en cuenta aspectos mas especificas en el manejo prehospitalario de pacientes que requieren intubación precoz.