introduzione. l’artrosi è la malattia reumatica più comune ... · l’artrosi è la malattia...
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INTRODUZIONE.
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L’artrosi è la malattia reumatica più comune nei paesi
occidentali.
E’ caratterizzata dalla distruzione della cartilagine articolare,
che conduce a dolore, deformità e limitata capacità
funzionale dell’articolazione.
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DEFINIZIONE.
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Non esiste una sola definizione dell’artrosi universalmente
accettata.
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Viene considerata, per lo più, come un gruppo di affezioni
sovrapponibili, con differente eziologia, che conducono a
simili conseguenze biologiche e cliniche.
Viene considerata, per lo più, come un gruppo di affezioni
sovrapponibili, con differente eziologia, che conducono a
simili conseguenze biologiche e cliniche.
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Viene anche definita come “insufficienza articolare”,
concetto clinico analogo all’insufficienza cardiaca o
renale.
Lo stadio finale dell’insufficienza articolare grave può
essere trattato solo con un intervento di artroprotesi, così
come l’insufficienza cardiaca e renale allo stadio finale
necessitano del trapianto.
Comunque solo una piccola parte di articolazione artrosiche
andrà incontro ad una insufficienza completainsufficienza completa.
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Età e prevalenza dei segni radiologici dell’artrosi.
0
10
20
30
40
50
60
70
< 25 24-34 35-44 45-54 55-64 > 65
Femmine
Maschi
età
Prevalenza dell’artrosi grave (%)
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Prevalenza dell’impegno artrosico nei due sessi.
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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In questa condizione l’articolazione presenta:
L’insorgenza è insidiosa.
° dolore,
° difficoltà al movimento,
° astenia muscolare,
° disabilità.
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Alcuni esempi:
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Alcuni esempi:
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PRESENTAZIONE CLINICA.
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Sintomi e segni chiave:
La gravità del dolore varia tra i pazienti e nello stesso
individuo nel corso del tempo.
-dolore articolare e/o dolorabilità;
-tumefazione articolare e/o ossea;
-impaccio dopo l’esercizio fisico;
-rigidità mattutina;
-infiammazione lieve;
-impegno muscolare e/o astenia;
-ridotto range del movimento e/o della funzionalità;
-crepitii/scrosci articolari;
-aumento del calore e/o versamento articolare;
-deformazione e/o instabilità.
La gravità del dolore varia tra i pazientitra i pazienti e nello stesso
individuo nel corso del tempo.
La gravità del dolore varia tra i pazienti e nello stesso nello stesso
individuoindividuo nel corso del tempo.
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CAUSE.
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Ha origine multifattoriale:
i quali possono a loro volta venire
modificati dall’effetto dell’età, dal
sesso,dall’impronta genetica.
i quali possono a loro volta venire
modificati dall’effetto dell’età, dal
sesso,dall’impronta genetica.
-fattori biomeccanici,
-metabolici,
-endocrini,
-infiammatori,
CAUSE.
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Classificazione dell’artrosi.
Tipo di artrosi Esempi Forme
Primaria
Idiopatica localizzata
Mano +Nodale (noduli di Heberden e di
+Bouchard)
+Artrite erosiva delle art.IF (non
nodale)
+Prima carpo-metacarpale
Piede -Alluce valgo
-Alluce rigido
Anca +Eccentrica (superiore)
+Concentrica (assiale)
Idiopatica generalizzata -Impegni in tre o più gruppi di art.
Secondaria Traumi +Diverse sedi
Disturbidellacrescita
-Lussazione congenita dell’anca
-Protrusione acetabolare
Fattorimeccanici
+Deformaz.in varo/valgo
+Sindr.da ipermobilità
+Depositi di calcio
+Depositi di pirofosfato
+Artropatia da idrossiapatite
Fattorimatabolici
-Ocronosi (alcaptonuria)
-Emocromatosi
-Malattia di Wilson
Fattori +Acromegalia
DIAGNOSI.
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La diagnosi è soprattutto clinica e strumentale.
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STRUMENTALE
• RX tradizionale.
EMATOCHIMICA
• per escludere malattie reumatiche ...
DIAGNOSI.
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iGrado Gravità dell’artrosi Caratteristiche RX
0 Nessuna Nessun segno di artrosi
I Dubbia Piccoli osteofiti,significato
dubbio
II Minima Osteofiti definiti, spazio
articolare conservato
III Moderata Moderata diminuzione
dello spazio articolare
IV Grave Marcato restringimento
dello spazio articolare con
sclerosi dell’osso
subcondrale
Classificazione di Kellgren e Lawrence dei segni radiografici dell’artrosi.
DIAGNOSI.
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tros
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tros
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i OsteofitiOsteofiti
Riduzione della rima articolareRiduzione della rima articolare
GeodiGeodi
DeformitàDeformità
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DANNO FUNZIONALE.
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L’artrosi è una delle principali cause di invalidità.
* ridotta mobilità;
* difficoltà nell’eseguire le attività della vita quotidiana;
* isolamento sociale;
* depressione.
All’artrosi consegue:
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osiPREVENZIONE.
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Misure generali:
→evitare il sovrappeso;
→controllo ponderale;
→eseguire regolarmente l’esercizio fisico;
→indossare calzature adeguate, particolarmente calzature
sportive;
→evitare traumi o attività stressanti ripetitive.
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osiRICAPITOLANDO...
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Cos’è l’artrosi?
Una malattia degeneratativa a genesi multifattoriale, che
colpisce le articolazioni.
Che problemi causa?
Spt dolore, fino ad una compromissione della capacità del
soggetto a svolgere le normali attività quotidiane
autonomamente..
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osiRICAPITOLANDO...
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Può essere trattata?
- Si.
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osiIstruzioneIstruzione
Esercizio e dietaEsercizio e dieta
AnalgesiciAnalgesici
FansFans
FKTFKT
ArtroprotesiArtroprotesi
CoxartrosiCoxartrosiCoxartrosiCoxartrosi
CoxartrosiCoxartrosiCoxartrosiCoxartrosi
• ProcessoProcessoProcessoProcesso degenerativodegenerativodegenerativodegenerativo locale :locale :locale :locale :invecchiamentoinvecchiamentoinvecchiamentoinvecchiamento edededed usurausurausurausura delladelladelladella cartilagine cartilagine cartilagine cartilagine
–indipendenteindipendenteindipendenteindipendente dalle dalle dalle dalle infezioniinfezioniinfezioniinfezioni
–dalle dalle dalle dalle reazionireazionireazionireazioni allergiche allergiche allergiche allergiche
–o o o o daidaidaidai disordinidisordinidisordinidisordini metabolicimetabolicimetabolicimetabolici sistemicisistemicisistemicisistemici
• DifferenteDifferenteDifferenteDifferente dalla dalla dalla dalla
CoxiteCoxiteCoxiteCoxite infettiva infettiva infettiva infettiva
CoxiteCoxiteCoxiteCoxite infiammatoriainfiammatoriainfiammatoriainfiammatoria
•CoxartrosiCoxartrosiCoxartrosiCoxartrosi primitivaprimitivaprimitivaprimitiva : 50 %: 50 %: 50 %: 50 %
•CoxartrosiCoxartrosiCoxartrosiCoxartrosi secondariasecondariasecondariasecondaria– PostPostPostPost----traumatichetraumatichetraumatichetraumatiche ((((fratturefratturefratturefratture deldeldeldel collocollocollocollo, , , , deldeldeldel cotilecotilecotilecotile, , , , lussazionilussazionilussazionilussazioni))))
– DeformitDeformitDeformitDeformità acquisiteacquisiteacquisiteacquisite ((((coxacoxacoxacoxa plana, plana, plana, plana, epifisiolisiepifisiolisiepifisiolisiepifisiolisi, , , , osteonecrosiosteonecrosiosteonecrosiosteonecrosi))))
•CoxartrosiCoxartrosiCoxartrosiCoxartrosi su su su su malformazionemalformazionemalformazionemalformazione lussantelussantelussantelussante : 40 %: 40 %: 40 %: 40 %– DisplasiaDisplasiaDisplasiaDisplasia semplicesemplicesemplicesemplice
•deldeldeldel cotilecotilecotilecotile : : : : coperturacoperturacoperturacopertura insufficenteinsufficenteinsufficenteinsufficente, , , , obliquitobliquitobliquitobliquità deldeldeldel tettotettotettotetto insufficenteinsufficenteinsufficenteinsufficente
•deldeldeldel femorefemorefemorefemore : : : : coxacoxacoxacoxa valgavalgavalgavalga
– SublussazioneSublussazioneSublussazioneSublussazione
– LussazioneLussazioneLussazioneLussazione veraveraveravera
• MalformazioneMalformazioneMalformazioneMalformazione protrusivaprotrusivaprotrusivaprotrusiva
EziologiaEziologiaEziologiaEziologia
•FlessioneFlessioneFlessioneFlessione conservataconservataconservataconservata a a a a lungolungolungolungo
•DifettoDifettoDifettoDifetto delladelladelladella estensioneestensioneestensioneestensione ((((flessoflessoflessoflesso))))
•AbduzioneAbduzioneAbduzioneAbduzione edededed adduzioneadduzioneadduzioneadduzione limitatelimitatelimitatelimitate precocementeprecocementeprecocementeprecocemente
•PerditaPerditaPerditaPerdita precoceprecoceprecoceprecoce deladeladeladela RotazioneRotazioneRotazioneRotazione InternaInternaInternaInterna
Riduzione della motilità
Il Il Il Il trattamentotrattamentotrattamentotrattamento medicomedicomedicomedico non non non non pupupupuò sopprimeresopprimeresopprimeresopprimere il il il il doloredoloredoloredolorechechecheche in maniera temporalein maniera temporalein maniera temporalein maniera temporale
–FarmaciFarmaciFarmaciFarmaci
–Infiltrazioni Infiltrazioni Infiltrazioni Infiltrazioni
–FisioterapiaFisioterapiaFisioterapiaFisioterapia
–DiminuzioneDiminuzioneDiminuzioneDiminuzione deldeldeldel peso e peso e peso e peso e dell’attivitdell’attivitdell’attivitdell’attività fisica fisica fisica fisica
TRATTAMENTO
Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgicoTrattamento chirurgicoTrattamento chirurgico
•Le Le Le Le osteotomieosteotomieosteotomieosteotomie–TraslazioneTraslazioneTraslazioneTraslazione
–VarizzazioneVarizzazioneVarizzazioneVarizzazione
–ValgizzazioneValgizzazioneValgizzazioneValgizzazione
•Le Le Le Le osteotomieosteotomieosteotomieosteotomie del bacinodel bacinodel bacinodel bacino
•Le Le Le Le artroprotesiartroprotesiartroprotesiartroprotesi
Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgicoTrattamento chirurgicoTrattamento chirurgico
• ArrestoArrestoArrestoArresto osseoosseoosseoosseo
OsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomia didididi Mc MurrayMc MurrayMc MurrayMc Murrayperperperper le le le le coxartrosicoxartrosicoxartrosicoxartrosi centratecentratecentratecentrate
Effetto antalgico per rilasciamento dei muscoli adduttori edileo-psoas
OsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomia di varizzazionedi varizzazionedi varizzazionedi varizzazione(Pauwels)(Pauwels)(Pauwels)(Pauwels)
L’osteotomia allunga il braccio di leva h dei muscoli abduttori M e ne modifica la direzione.
Questa diminuisce la risultante R e la sposta piuù profondamente nelcotile (in piuù, detende gli addutori e lo psoas).
EffettoEffettoEffettoEffetto delledelledelledelle osteotomiaosteotomiaosteotomiaosteotomia di di di di varizzazionevarizzazionevarizzazionevarizzazione
Le osteotomie aumentano la superfice portante quindi diminuiscono le pressioni di carico.
L’effetto carico si puoò ridurre da valori di pressione dell’ordine di 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2
ArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesi
Stelo Cotile
cementato non cementato cementato non cementato
ArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesi
Stelo noncementato
anatomici retti
•stelo retto
ArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesi non cementatenon cementatenon cementatenon cementatenon cementatenon cementatenon cementatenon cementate
La La La La gonartrosigonartrosigonartrosigonartrosi
GonartrosiGonartrosiGonartrosiGonartrosi staticastaticastaticastatica
•1 1 1 1 soggettosoggettosoggettosoggetto su 100 su 100 su 100 su 100 tratratratra 55 e 64 55 e 64 55 e 64 55 e 64 annianniannianni
2 % 2 % 2 % 2 % deglideglideglidegli uominiuominiuominiuomini
6,6 % 6,6 % 6,6 % 6,6 % delledelledelledelle donne donne donne donne tratratratra 65 e 75 65 e 75 65 e 75 65 e 75 annianniannianni
La La La La gonartrosigonartrosigonartrosigonartrosi é soprattuttosoprattuttosoprattuttosoprattutto un un un un problemaproblemaproblemaproblema maccanicomaccanicomaccanicomaccanico favoritofavoritofavoritofavorito da:da:da:da:
–DeformazioniDeformazioniDeformazioniDeformazioni femorofemorofemorofemoro----tibiali tibiali tibiali tibiali
–AlterazioniAlterazioniAlterazioniAlterazioni delledelledelledelle superficisuperficisuperficisuperfici articolariarticolariarticolariarticolari
–SequeleSequeleSequeleSequele di traumidi traumidi traumidi traumi ossei ossei ossei ossei
–Meniscectomie Meniscectomie Meniscectomie Meniscectomie
–RottureRottureRottureRotture di legamentidi legamentidi legamentidi legamenti (LCA)(LCA)(LCA)(LCA)
Parallelemente , ci sono delle alterazioni biochimiche nellacartilagine ed una perdita delle sue proprietà meccaniche
(reversibili secondo Berman ??)
La La La La gonartrosigonartrosigonartrosigonartrosi é soprattuttosoprattuttosoprattuttosoprattutto un un un un problemaproblemaproblemaproblema meccanico favoritomeccanico favoritomeccanico favoritomeccanico favorito da:da:da:da:
–DeformazioniDeformazioniDeformazioniDeformazioni femorofemorofemorofemoro----tibiali tibiali tibiali tibiali
–AlterazioniAlterazioniAlterazioniAlterazioni delledelledelledelle superficisuperficisuperficisuperfici articolariarticolariarticolariarticolari
–SequeleSequeleSequeleSequele di traumidi traumidi traumidi traumi ossei ossei ossei ossei
–Meniscectomie Meniscectomie Meniscectomie Meniscectomie
–RottureRottureRottureRotture di legamentidi legamentidi legamentidi legamenti (LCA)(LCA)(LCA)(LCA)
–La La La La fasefasefasefase d’d’d’d’appoggioappoggioappoggioappoggio monopodalicomonopodalicomonopodalicomonopodalico é accorciataaccorciataaccorciataaccorciatacon con con con zoppiazoppiazoppiazoppia di fugadi fugadi fugadi fuga, , , , doloredoloredoloredolore, , , , insufficenzainsufficenzainsufficenzainsufficenzamuscolaremuscolaremuscolaremuscolare. . . .
–La La La La fasefasefasefase di ricezionedi ricezionedi ricezionedi ricezione ,,,,stabilizzazionestabilizzazionestabilizzazionestabilizzazione deldeldeldel caricocaricocaricocaricoe la e la e la e la duratadurataduratadurata totale totale totale totale deldeldeldel movimentomovimentomovimentomovimento sono sono sono sono allungateallungateallungateallungate....
La gonartrosi determina delle modifiche nel controllo dell’equilibrio e dei
movimenti
Con l’Con l’Con l’Con l’intentointentointentointento, , , , di ritrovaredi ritrovaredi ritrovaredi ritrovare tale tale tale tale equilibrioequilibrioequilibrioequilibrio ,,,,chechecheche le le le le osteotomieosteotomieosteotomieosteotomie furonofuronofuronofurono proposteproposteproposteproposte
•Merle d’AubignMerle d’AubignMerle d’AubignMerle d’Aubigné (1948) (1948) (1948) (1948)
•Judet (1957) Judet (1957) Judet (1957) Judet (1957)
•DebeyreDebeyreDebeyreDebeyre, , , , CauchoixCauchoixCauchoixCauchoix et Duparcet Duparcet Duparcet Duparc
•Jackson et Waugh (1961) Jackson et Waugh (1961) Jackson et Waugh (1961) Jackson et Waugh (1961) (ost(ost(ost(ostéotomie en dotomie en dotomie en dotomie en dôme)me)me)me)
•BlaimontBlaimontBlaimontBlaimont ((((curviplanecurviplanecurviplanecurviplane))))
•MaquetMaquetMaquetMaquet
•Coventry Coventry Coventry Coventry ---- GariepyGariepyGariepyGariepy
Il Il Il Il trattamentotrattamentotrattamentotrattamento medicomedicomedicomedico non non non non pupupupuò sopprimeresopprimeresopprimeresopprimere il il il il doloredoloredoloredolorechechecheche in maniera temporalein maniera temporalein maniera temporalein maniera temporale
–FarmaciFarmaciFarmaciFarmaci
–Infiltrazioni Infiltrazioni Infiltrazioni Infiltrazioni
–FisioterapiaFisioterapiaFisioterapiaFisioterapia
–DiminuzioneDiminuzioneDiminuzioneDiminuzione deldeldeldel peso e peso e peso e peso e dell’attivitdell’attivitdell’attivitdell’attività fisica fisica fisica fisica
non non non non hannohannohannohanno chechecheche un un un un azioneazioneazioneazionesintomaticasintomaticasintomaticasintomatica
Trattamento della gonartrosi
• I I I I risultatirisultatirisultatirisultati delledelledelledelle puliziepuliziepuliziepulizie articolariarticolariarticolariarticolari perperperper artrotomiaartrotomiaartrotomiaartrotomia o o o o perperperperartroscopiaartroscopiaartroscopiaartroscopia sono sono sono sono variabilivariabilivariabilivariabili e non e non e non e non fannofannofannofanno altroaltroaltroaltro chechechecheritardareritardareritardareritardare di qualchedi qualchedi qualchedi qualche mesemesemesemese o o o o annoannoannoanno l’l’l’l’interventointerventointerventointervento di di di di protesizzazioneprotesizzazioneprotesizzazioneprotesizzazione
• Le Le Le Le protesiprotesiprotesiprotesi sono sono sono sono utilizzateutilizzateutilizzateutilizzate neineineinei soggettisoggettisoggettisoggetti anzianianzianianzianianziani,,,,
le le le le loroloroloroloro prestazioniprestazioniprestazioniprestazioni allo sforzoallo sforzoallo sforzoallo sforzo , non sono , non sono , non sono , non sono sufficentisufficentisufficentisufficentise si se si se si se si proponeproponeproponepropone lolololo stessostessostessostesso interventointerventointerventointervento a dei a dei a dei a dei soggettisoggettisoggettisoggetti pipipipiù giovanigiovanigiovanigiovani edededed attiviattiviattiviattivi
• L’L’L’L’osteotomiaosteotomiaosteotomiaosteotomia ha ha ha ha perperperper scoposcoposcoposcopo l’l’l’l’eliminazioneeliminazioneeliminazioneeliminazione deldeldeldel doloredoloredoloredolore pipipipiù a a a a lungolungolungolungo possibilepossibilepossibilepossibile e e e e pupupupuò essereessereessereessere propostapropostapropostaproposta a a a a tuttetuttetuttetutte le le le le etetetetà
La chirurgia
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
• ArtrodesiArtrodesiArtrodesiArtrodesi
• OsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomie
• ArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesiArtroprotesi
• Trattamento artroscopicoTrattamento artroscopicoTrattamento artroscopicoTrattamento artroscopico
TRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICO
Prognosi Reperti artroscopici
Buona
I o II di Outerbridge
Lacerazione lembo meniscale
Lembo/frattura condrale
Corpi liberi
Osteofiti nella zona sintomatica
Mediocre
III o IV di Outerbridge
Menisco degenerativo
Condrosi diffusa
Osteofiti lontani dalla zona
sintomatica
TRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICOTRATTAMENTO ARTROSCOPICO
Lavaggio articolareLavaggio articolareLavaggio articolareLavaggio articolare, , , , ablazione corpi ablazione corpi ablazione corpi ablazione corpi mobilimobilimobilimobili, , , , meniscectomie meniscectomie meniscectomie meniscectomie selettiveselettiveselettiveselettive ededededeventuali eventuali eventuali eventuali perforazioniperforazioniperforazioniperforazioni
Il Il Il Il Il Il Il Il riequilibrioriequilibrioriequilibrioriequilibrioriequilibrioriequilibrioriequilibrioriequilibrio pupupupuòpupupupuò essereessereessereessereessereessereessereessere ottenutoottenutoottenutoottenutoottenutoottenutoottenutoottenuto con con con con con con con con tretretretretretretretretipi tipi tipi tipi tipi tipi tipi tipi principaliprincipaliprincipaliprincipaliprincipaliprincipaliprincipaliprincipali di osteotomiedi osteotomiedi osteotomiedi osteotomiedi osteotomiedi osteotomiedi osteotomiedi osteotomie
Apertura interna Sottrazione esterna Curviplana
Lo scopo é ottenere l’equilibrio
Osteotomia di apertura
Una ipercorrezione in valgo é dunque necessaria perrealizzare l’equilibrio:
MP = MM
11111111-------- OsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomiaOsteotomia d’d’d’d’d’d’d’d’aperturaaperturaaperturaaperturaaperturaaperturaaperturaapertura
Tratto sotto-tuberositario
Cerniera interna stabile
Osteotomia del perone
22222222-------- OsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomieOsteotomie di sottrazionedi sottrazionedi sottrazionedi sottrazionedi sottrazionedi sottrazionedi sottrazionedi sottrazione esternaesternaesternaesternaesternaesternaesternaesterna
ARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIProtesiProtesiProtesiProtesi bibibibi----tricompartimentalitricompartimentalitricompartimentalitricompartimentali
Non Non Non Non vincolatevincolatevincolatevincolate::::
• Conservazione Conservazione Conservazione Conservazione o o o o meno meno meno meno LCPLCPLCPLCP
• Piatto fisso Piatto fisso Piatto fisso Piatto fisso o o o o piatto piatto piatto piatto mobilemobilemobilemobile
• Cementate Cementate Cementate Cementate o non o non o non o non cementate cementate cementate cementate ((((comunque comunque comunque comunque solo solo solo solo piatto tibialepiatto tibialepiatto tibialepiatto tibiale))))
• Rotula Rotula Rotula Rotula ????
ARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIProtesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale a a a a piatto piatto piatto piatto mobilemobilemobilemobile
ARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIARTROPROTESIProtesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale Protesi bicompartimentale a a a a piatto piatto piatto piatto mobilemobilemobilemobile