introducere in hepatite
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
1/58
INTRODUCERE NHEPATOLOGIE
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
2/58
FICATUL
Ficatul este cel mai semnificativviscer abdominal, cu masa de circa
1200-1500 g (1/50 din masacorpului)
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
3/58
FICATUL
Ficatul este divizat anatomic npatru lobi:
Exist uneorianomalii anatomice: lobi aberani, lobul Ridel, ficatul n corset,atrofia unuia dintre lobii hepatici, agenezia lobului drept.
Ficatul este acoperit de un strat de esut conjunctiv (capsula Glisson).
lobul drept cel mai mare;lobul stng cel mai mic;lobul mijlociu ptrat anterior;lobul caudat posterior.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
4/58
Conform clasificrii lui S.Couinaud (1957) ficatul esteconstituit
din 8 segmente independente. Fiecare segment are vascularizareaferent, eferent i drenaj biliar. n centrul fiecrui segmentsunt situate ramurele v.porte, a.hepatice i a ductului biliar.
ANATOMIA FICATULUI
Numerotarea segmentelor hepatice se efectueazdup acele ceasornicului
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
5/58
VASCULARIZAREA FICATULUIFicatul are oirigaie dubl, contopirea celor dou sisteme avnd loc
la nivelul sinusoidelor.Structurile vasculare sunt:
Artera hepatic prezint un ram unic dinartera celiac sau derivdirect din aort.
Vena porta se formeazposterior de capulpancreasului prin unirea a treivene: vena mezenteric
superioar, vena mezentericinferioar, vena splenic.
Trunchiul venei porte are o lungime medie de6-8 cmi un diametru pn la1,2 cmi este lipsit de valve.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
6/58
ARHITECTONICA FICATULUI
Ficatul este constituit dinmultipli lobuli hepaticiLobulul hepatic esteconsiderat caunitatemorfofuncional aficatului, fiind cuprins ntre cteva spaii porte iavnd n centru venacentrolobular. Lobulii hepaticinu auhotar net, deoarece esutulconjunctiv interlobular esteslab dezvoltat, iar forma sapoate fi apreciat conformsiturii venei centrale i atriadelor portale.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
7/58
STRUCTURA LOBULULUI HEPATICLobulul hepatic clasic npreparatele histologice areformaunui hexagon, n centrul cruia estesituat vena central (venulhepatic). La colurile hexagonului suntsituate tracturile portale, prin care
trec ramificaiile venei porte,arterei hepatice, ductul biliar, vaselimfatice, fibre nervoase.
1. Triada portal 2. Lobulul hepatic3. Vena central 4. Canaliculi biliari5. Ductul biliar comun6. Vena hepatic portal 7.Artera hepatic
8. plata hepatocitar (cu hepatocite)9. sinusoide
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
8/58
STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC
Parenchimul lobulilor esteconstituit dinbenzi celulareradiale, avnd forma unor
plci cugrosimea de ocelul, pornite din jurulvenei centrale, direcionatespre tracturile portale.ns, odat cu apropiereade tracturile portale,direcia radial a benzilorse pierde.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
9/58
VASCULARIZAREA LOBULULUI HEPATIC
Vascularizarealobulului hepatic:
1. Vena central 2. Celul Kupf fer3. Sfinctere arteriale4. Artera hepatic 5. Vena porta6. Sinusoid7. Vena interlobular
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
10/58
TRACTUL PORTALReprezint un strat de esutconjunctiv care nconjoar ramurilearterei hepatice, venei porte,canaliculele biliare, vasele limfaticei nervii. Acest strat conjunctiv continucapsula extern a ficatului,realiznd o adevrat placlimitant i de asemenea, nconjoar triada portal careconine: vena port, artera hepatici canalul biliar. Tracturile portale nu aparin unuilobul, dar fiecare tract portal, graiesiturii sale n colul hexagonului,aparine la trei lobulimegiei,crora le este tangent
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
11/58
Din triada portal sngelevenos i arterial strbate placalimitant printr-o serie de canaleprevzute cu sfinctere, careconverg ntr-o reea de capilare
specializate, numitesinusoide.Sinusoidele asigur transportulsngelui n hepatocite.
Sngele din venulele portale iarteriolele hepatice traverseaz
sinusoidele i se vars nvenacentral. n sinusoide plasmaptrunde n spaiul Disse, undeare loc schimbul de substane imetabolii cu hepatocitele.
TRIADA PORTAL I SINUSOIDE
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
12/58
SINUSOIDE HEPATICESngele din ramurile v.porta i
a.hepaticese amestec n sinusoidelehepatice i apoi se colecteaz n venacentral care prezint o ramura av.hepaticeSinusoidele sunt acoperite cuendoteliu, dintre care se localizeaz
fenestre. Prezena fenestrelorfaciliteaz fluxul sanguin spre spaiileDisse. Graie acestui mecanism sealimenteaz hepatociteleDiametrulsinusoidelor depinde destarea funcional a fic4 pn la 25
mkmatului i constituie de la. nlocurile de confluare a venulei cusinusoidul i a sinusoidului cu venacentral sunt localizatesfinctereleextern i intern, dotate cu fibremusculare netede, care au rolul de
reglare a fluxului de snge spre lobululhepatic.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
13/58
LOBULULHEPATIC IHEPATOCITUL
Ficatul este constituit din aproape100.000 lobuli hepatici, care seprezint n structuri cilindrice maimici de 2.5 cm n lungime.Numrul total de hepatocite esteaproximativ300 bilioane.
Hepatocitele formeaz plcianastomozante dintr-un rnd decelule, care contacteaz strns culabirinturile ramificate ale vaselorsanguine.ntre sinusoide i plcihepatocitare se localizeazcelulespecifice Kupffer, care se lupt cubacteriilei ali compui externi,prezeni n snge. Cnd sngeletrece printre plcile hepatocitare,el se cur de substanele nocive.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
14/58
CELULA TIPIC
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
15/58
ULTRASTRUCTURA CELULEI HEPATICE vascular (rezorbtiv), este ndreptat spre sinusoid (A)
Are dou poluri:biliar (secretor) este ndreptat spre canaliculul biliar (B)
Hialoplasma hepatocitelor conineorganele citoplasmatice:
Nucleul (N)Reeaua citoplasmatic (RC) Mitocondriile (M)Lizozomi (L)Complexul Golgi (CG)Peroxisomele(P)Canalicul biliar (CB)Desmosome (D)
N
RC
M
L
CG
P
A
B
CBD
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
16/58
FUNCIILE PRINCIPALE ALEFICATULUI
IMUNOREGLAREA
DETOXIFICAREA
CIRCULAIASANGUIN CUFILTRAREA
DRENAJULBILIAR
REGLAREANIVELULULUIGLUCOZEI
SINTEZA I DEPOZITAREA AMINOACIZILORPROTEINELORGRSIMILOR
VITAMINELOR
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
17/58
FUNCIA METABOLIC METABOLISMULPROTEINELOR determinarea proteinelor
sumare albuminei
fraciile proteinei proba cu timol ureea creatinina amoniacul factorii de coagulare a
sngelui inhibitorii coagulrii
sngelui antitrombina iantiplasmina
Aminoacizilor neeseniali
METABOLISMUL LIPIDELOR nivelul colesterolului B- lipoproteidele; trigliceridele; fosfolipidele;
lipidele sumare, HDL, LDL, POL; determinarea acizilorgrai
neesterificai METABOLISMUL HORMONILOR Insulina
Glucagonul Somatostatina T3, T4, TSH, cortizol Prolactina Estradiol
Testosteron, etc
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
18/58
FUNCIA METABOLIC
METABOLISMULVITAMINELOR particip n absorbia
vitaminelor liposolubile:A, D, E, K
sintetizeaz vit. A, colin, sintetizeaz formeleactive ale vit. B1, acidulfolic
depune vitaminele A, D,
K, PP, E, B1, B2, B12,acidul folinic elimin din organism vit,
E, B2, PP, etc.Echilibrul acido-bazic
REGLAREA ACTIVITIIENZIMELOR N SERULSANGUIN Enzime secretorii
colinesteraza
Enzime indicatorii ALT,AST, MFaldolaza, F-1-F Enzime excretorii FA,
GGTP, 5-NC, b-glucoronidaza,LAP
METABOLISMULSUBSTANELOR BIOLOGICACTIVE, AMINELORBIOLOGICEMETABOLISMULMICROELEMENTELOR
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
19/58
FUNCIA DE DETOXIFICARE IDRENAJUL BILIAR
DRENAJ BILIAR bilirubina sumar i
fraciile ei
bilirubina urinei urobilina urinei Acizi bilari n snge i n
bil
Lipide, cholesterol,trigliceride n bil
DETOXIFICARE Proba cu bromsulfalein
(I131)
proba cu acid hipuric(proba Quic) studierea funciei de
glucuronizare proba cu mentol Testul hepatic funcional
de detoxificare cu cofein,aspirin i paracetamol(n saliv i urin)
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
20/58
FUNCIA DE IMUNOREGLARE
IMUNITATEA UMORAL haptoglobina fraciile compelemtului imunoglobulinele A, M, G, E
Macroglobulina Anticorpii ctre celulele hepatice TNF Citokinele (interleukine 2, 6, 8, 12, etc) Complexe imunocirculante
crioglobulineIMUNITATEA CELULAR limfocitele T totale CD4, CD8, T-killer naturale, etc limfocitele B-sumare
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
21/58
HEPATOPATIILE
Pentru prima dat noiunea de hepatopatiea fost introdus n medicin de ctre Gustavvon Bergmann, 1932. Hepatopatia prezint o patologie hepatic dediferit etiologie i se stabilete ca diagnostic prezumtiv la prima etap de adresare ctremedic.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
22/58
CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR A. PARENCHI M ATOASE :
1. Hepatita (viral, toxic, ischemic, medicamentoas) Acut Cronic (persistent sau activ)
2. Ciroza Alcoolic (portal, nutriional, ciroza Laennec) Postnecrotic Biliar Hemocromatoza Tipuri rare (de exemplu boala Wilson, galactozemia, fibroza
chistic a pancreasului, deficiena de alfa1-antitripsin)
3. Infiltrative Glicogenoze Lipoidoze (cu grsimi neutre, colesterol, gangliozide, cerebrozid Amiloidoze Limfoame, leucemii
Granulomatoze (de exemplu sarcoidoza, tuberculoza, idiopatice)
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
23/58
CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
A. PARENCHI M ATOASE:
4. Mase tumorale care ocup spaiu Carcinom hepatocelular, tumori metastatice Abcese (piogenic, amebian) Chisturi (boala polichistic, Echinococoza) Gome
5. Tulburri funcionale nsoite de icter(ereditare saudobndite)
Sindrom Gilbert Sindromul Crigler-Najjar Sindroamele Dubin-Djohnson i Rotor Colestaza din sarcin i colestaza recurent benign
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
24/58
CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
B. H EPATOBI LI ARE
Obstrucie biliar extrahepatic (de natur calculoas,tumoral sau stricturi)
Colangita (septic, ciroza biliar primitiv, colangitasclerozant primar, medicamentoas, toxic)
C. VASCUL ARE
Congestie pasiv cronic i ciroza cardiac Tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari) Tromboza venei porte Pileflebita Malformaii arteriovenoase
Boal venoocluziv
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
25/58
ANAMNEZA N BCDFAncheta (ntrebri obligatorii):
1. Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter)?
2. Intervenii chirurgicale suportate? 3. Transfuzii de snge i/sau a substituenilor de snge? 4. Particularitile de alimentaie (ciuperci, condimente, mese
copiaoase)?5. Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea
metabolismului lipidic)?6. Abuz de alcool?7. Folosirea medicamentelor, care?8. Activitate profesional, ndeletniciri sau hobbi, care pot avea
aciune toxic asupra ficatului (utilizarea lacurilor, coloranilorchimici vopselelor)?9. Toxicomanie, narcomanie?10. Cltorii n strintate? 11. Perversiuni sexuale?12. Maladii ereditare hepatice (sindromul Gilbert, Dubbin-Johnson...)?
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
26/58
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
27/58
ACUZELE N BCDF 1. Sindromul astenovegetativ se manifest prin: astenie, reducerea
potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomniedispoziie suprimat, scderea capacitii de concentraie, cefalee;prezena cruia poate indica dereglare funciei hepatice.
2. Sindromul dolor: dureri surde n hipocondrul drept, senzaii degreutate, compresiune n aceast zon de obicei sunt condiionatede reacia capsulei ficatului (tunicii seroase, peritoneului visceral) lextinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apardin cauza inflamaiei capsulei, aderenelor dintre tunica fibroas i
peritoneul parietal.3. Sindromul dispeptic: reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar
vome, eructaii, senzaii de greutate i plenitudine n epigastru,intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii,
intolerana alcoolului i a fumului de igar.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
28/58
ACUZELE N BCDF
4. Sindromul icteric: coloraia galben a pielii i tegumentelor,pruritul cutanat, modificarea culorii scaunului (alb-suriu) ia urinei (brun-cafenie), tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate.
5. Sindrom hemoragipar : hemoragiile nazale i rectale,gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice,hemoragii gastrointestinale pot fi n ciroza hepatic.
6. Steluele vasculare, creterea n volum a abdomenului, limbai buzele roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului,mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelulabdominal, contractura Dupuytren, dereglri lacrimare
sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
29/58
ACUZELE N BCDF8. Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei,
tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat,dezorientare n timp i spaiu, precoma, coma n cirozelehepatice.
9. Pierderea n pondere este posibil n cadrul maladiilorhepatice grave.
10. Febra, artralgiile, mialgiile, crampe musculare suntposibile n hepatitele virale acute (perioada preicteric), nhepatitele alcoolice acute, n hepatitele toxice, autoimune, nCH active i n cancer hepatic.
11. Tulburrile endocrine reducerea libidoului, dereglri aleciclului menstrual, impoten, glanda tiroid mrit i/saudereglarea funciei ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie
testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
30/58
Examenul fizicIcterul
Stelue vasculare (teleangiectazii) unicesau multipleXantelasme, xeroftalmie, reducerealacrimaiei Gingivoragii, epistaxisMirosul hepatic
Facies ciroticLimba roie depapilat Lipsa pilozitii de tip masculin Ginecomastie (mrirea glandelormamare)Atrofie testicular
Mrirea abdomenului n volum (ascita) Venele dilatate de tip capul meduzei Eritem palmarContracie Dupuytren Unghii albe, de tip sticlelor de ceas Edeme gambieneFlapping tremor
Inspecia general poate evidenia:
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
31/58
10 acuze importante n cadrul BCDF:
1. Astenie2. Fatigabilitate3. Senzaie de plenitudine dup alimentaie 4. Balonarea abdomenului5. Inapeten 6. Greuri 7. Intolerana alimentelor grase, a alcoolului,
fumului de igar 8. Prurit cutanat9. Impoten 10.Tensionare abdominal
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
32/58
13 semne clinice importante alehepatopatiilor:
1. Hepatomegalia2. Icter3. Stelue vasculare
4. Eritem palmar i/sau limba roie, buze de lac 5. Ginecomastia6. Contractura Dupuytren7. Sindrom hemoragipar8. Miros hepatic9. Atrofie testicular 10. Splenomegalia11. Ascita, edeme12.Semnele pruritului: excoriaii, pete hiperpigmentate
13. Modificarea caracterului scrisului, flapping tremor
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
33/58
Diagnosticul de laborator alhepatopatiilor
n prezent sunt cunoscutepeste 1000 de testecarecaracterizeaz funciile hepatice sub aspectulreaciilor biochimice. n practica clinic nu estebinevenit divizarea testelor conform tipurilor de
metabolism.n anii 50-60 ai secolului XX, hepatologii franceziRene i Fauvler au propus principiul de evaluare astrii funcionale a ficatului sub aspect patofiziologic,prin aprecierea sindroamelor de laborator patologicede baz, dezvoltate la bolnavii cu boli hepatice.Acestea sunt sindroamele: de citoliz, de colestaz,imuno-inflamator, hepatopriv, sindromul ce reflectactivitatea infeciei virale
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
34/58
S. CITOLITIC S.COLESTATIC
S. INSUFICIENEI HEPATO-CELULARE (HEPATODEPRESIV)S. IMUNO-INFLAMATOR
S. DE UNTARE PORTO-CAV S. DISHORMONOZEI
ALT, AST, LDH(4,5),monofosfataldolaza, arginaza,
glucozo-6-fosfataza, histidaza, Fe.
Bilirubina, fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, GGTP, colesterol, aciziibiliari, -LP, trigliceridele, fosfolipidele.
Tolerana la glucoz, IIR, peptidul-C, TSH, ACTH, cortizol, T3, T4, etc.
Leucocite nesegmentate, limfocite,VSH,1,2,-globulinele, proba cu
timol, haptoglobina, complement C3,IgA, IgM, IgG, auto-Ac.
Proteina total, protrombina,albuminele, factorii de coagulare,fibrinogenul, ceruloplasmina,pseudocolinesteraza.
Amoniacul i derivaii lui, fenolul,aminoacizi (triptofan, tirozin,
metionin, fenilalanin).
Sindroamele principale al hepatopatiilor
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
35/58
SINDROMUL CITOLITICSindromul citoliticeste direct proporionalcu intensitatea
agresiunii procesului patologic n ficat (fermenii dizolvai ncitoplasm n perioada de acutizare traverseaz membranahepatocitar afectat)
ALT i ASTsunt parametrii cei mai folosii, n aprecierea
sindromului citolitic. Valorile transaminazelor auimportan n ctevamomente-cheie:la stabilirea diagnosticului pozitiv;la aprecierea stadiului bolii;la aprecierea terapiei eficiente sau eec, recdere; markeri pentru factori noi de agresiune.
Valorile normale:ALT 7-40 UI/l (0,1-0,45mmol/o/l )AST - 10-30 UI/l (0,1-0,68mmol/o/l)
Coeficient De Rittis :AST/ALT 1, 1 1,6
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
36/58
SINDROMUL CITOLITICAldolaza crete n necrozele hepatice
n hepatitele acute poate depi 10mu/mlValorile normale:0-2,5 mu/ml ser
LDH este important mai ales prin fraciunea 5
Valorile normale:LDH = 190mu/ml ser; LDH5 = 35% din LDH total
Sideremia crete n citoliza hepatic ca urmare a eliberrii Fe++ din hepatocit
Valorile normale:80-100 g la femei100-120g la brbai
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
37/58
A
B
CD
E
F
G
AlaT, AsAT, F-1-F-A
HISTIDAZA
ARGINAZA
G-6-F-A
REPREZENTAREA SCHEMATIC AENZIMELOR HEPATICE N HEPATOCIT
SINDROMUL COLESTATIC
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
38/58
SINDROMUL COLESTATIC
Valorile normale:Bilirubina total 8,5-20,5 mcmol/lBilirubina conjugat 2,14-5,13 mcmol/lBilirubina neconjugat 6,41-15,39 mcmol/lColesterolul total 3,63-5,2 mmol/lFosfataza alcalin - 14-18 UI/lGGTP - 10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)
SINDROMUL DE COLESTAZ ESTE DEPENDENT DE DERGLRI N EXCREIA BILEI I A COMPONENTEI EI
Creterea bil irubinei i fraciilor sale este dependent de nivelul afectriiprimare n metabolismul bilirubinei (prehepatic, hepatic, subhepatic).n hepatitele cronice i cirozele hepatice cel mai des apare icterul hepatic(premicrosomal, microsomal, postmicrosomal).
Creterea fosfatazei alcaline poate fi explicat de obstrucii, dar i desinteza crescut prin proliferare canalicular. GGTP este considerat o enzim de colestaz.n prezena sindromului colestaticcolesterolul poate crete, n afarasituaiilor cu fenomen hepatopriv de scdere a esterificrii n leziunileparenchimatoase.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
39/58
SINDROMUL IMUNOINFLAMATOR Apare datorit conflictului dintre mezenchim i parenchim ieste elementul lezional principal n producerea i evoluiapatologiei hepatice cronice.
Starea patologic tipic este reprezentat de: scderea albuminelor < 50%creterea globulinelor > 50%raportul A/G < 1
Electroforeza normal permite izolarea albuminelor i 4 fracii globulinice:
Hipergamaglobulinemia este semnul biologic clasic de apreciere ainflamaiei mezenchimale.
1 globuline = 4-6 g 2 globuline = 7-9 g
Proba cu Timol modificat atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH ) poate fi crescut, dar frsemnificaie cu forma clinic de boal.
globuline = 12-14 g globuline = 16-18 g
Valorile normale pentru imunoglobuline: IgA- 0,9-4,5 g/l;
IgM- 0,5-3,70 g/l;
IgG - 8-17 g/l
SINDROMUL HEPATODEPRESIV
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
40/58
SINDROMUL HEPATODEPRESIV REFLECT FUNCIA DE SINTEZ A HEPATOCITELOR Parametrii de apreciere :
Scderea proteinelor totale sub valoarea normal (65-85 g/l);
Hipoalbuminemia (N 35-50 g/l) este util pentru apreciereagradului deficitului de sintez hepatic. Este valoros raportul
albumine/globuline.Timpul Quick este considerat indice global al factorilorcomplexului protrombinic, apreciaz sinteza factorilor decoagulare.
I ndexul protrombinic (N 90-105%) poate servi dreptindice de bazal strii funcionale a ficatului.
Colinesteraza pseudocolinesteraza este un indicator foarte sensibilpentru prognosticul procesului patologic (N 5300-12900UI/l)
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
41/58
Algoritmul biochimic de diagnostic alBCDF la diferite etape
Sindromul Minimal Necesar MaximalSindromul decitoliz
ALT + AST + LDH 4,5, Fe, F-1-FA, histidaza,arginaza, G-6-FA
Sindromulhepatopriv(funcia desintez aficatului)
indiceprotrombinic
+ albumina, timpulQuick
+ pseudo-colinesteraza,coagulogramadesfurat, +antitrombina 3
Sindromul decolestaz
Bilirubina totali fraciile,pigmenibiliari nurin
+ FA,-glutamil-transpeptidaza(GGTP),
+ Cu, colesterol,-lipoproteide,trigliceride,HDL, LDL
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
42/58
APRECIEREA MARKERILORINFECIEI VIRALE:
B D C
HbsAgAnti Hbcor sum, IgMHbeAgAnti HBe
Anti HDV sumHDV IgM
Anti HCV
Toimarkeriinegativi
Markeripozitivi
Cutareaaltor cauze
ADN HBV
negativ pozitiv
ADN cantitaivBiopsia ficatului cu examen
histologic
Tratament antiviral
negativ pozitiv
Cutareaaltor cauze ARN HCV
ARN HCV cantitativ
Aprecierea genotipuluiHCV
pozitiv
ARN HDV
pozitiv
ARN HDVcantitativ
negativ
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
43/58
METODE INSTRUMENTALEScintigrafia ficatului cu izotopi de Tc99 poate orientadiagnosticul de ciroz prin evidenierea captrii izotopuluila nivelul ficatului, splinei i uneori la nivelul celulelorsistemului reticulo-endotelial din mduva osoas
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
44/58
METODE INSTRUMENTALEExamen ultrasonor al ficatului i cilor biliare- este una dintreexplorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepaticeprin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimuluihepatic, dar a semnelor de hipertensiune portal Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor dinhilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prinvena port, lienal i prin artera hepatic
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
45/58
METODE INSTRUMENTALEEndoscopia digestiv superioar reprezint metoda deelecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal(varice esofagiene, gastrice, gastropatie portal-hipertensiv)
METODE INSTRUMENTALE
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
46/58
METODE INSTRUMENTALE
Radiografiaesofagogastroduodenal cu past baritat, deasemenea, permitevizualizarea variceloresofagiene sau gastrice
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
47/58
METODE INSTRUMENTALETomografia
computerizat a ficatului- este util pentru apreciereadimensiunilor, structurii,formei ficatului,
evidenierea formaiunilorde volum (tumori, chisturi,abcese, echinococoz,lipome, hemangiome,hematoame etc.), steatozeihepatice. Poate fi efectuat n caz de ictere mecaniceneclare, traumatism hepatic,hemocromatoz, patologie
vascular hepatic .
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/57/CT_abdomen_-_liver_cirrhosis_-_01.JPG -
8/13/2019 Introducere in Hepatite
48/58
METODE INSTRUMENTALE
Rezonana magnetic nuclear- a fost implimentat n 1973(P.C. Lauterbur). Aceast metod este binevenit pentru diagnosticareatumorilor primare i metastatice (cu diametrul de
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
49/58
METODE INSTRUMENTALE
Biopsia ficatului cu examenulhistologic al bioptatului standardul deaur pentru diagnosticul bolilor cronicedifuze ale ficatului.Se efectueaz cu ac special, poate fioarb sau ghidat ecoscopic,laparoscopic sau preluat n timpulinvestigaiei transjugulare sautransfemorale. Examenul histologicfaciliteaz stabilirea diagnosticuluidesfurat al BCDF (sugereaz etiologia,
activitatea i stadiul procesului patologichepaticBiopsia ficatului se efectueaznumai ninstituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
50/58
Contraindicaii ctre biopsia ficatului
Tulburri de coagulare, insuficien cerebral, pulmonar,cardiac Patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii,empiem, abces, pleuropneumonie, colangit septic), ictermecanic, peritonit, ciroz hepatic decompensat,chisturi hepatice, echinococoz, osteomieloscleroz,leucemii, amiloidoz, cancer hepatic, hemangiom hepatic,adenoame hepatice, bride postoperatorii n partea dreapt
a cavitilor toracic i abdominal, anomalii anatomice(emfizem marcat, relaxarea diafragmei sau pareza ei,hernii diafragmale pe dreapta, situs inversus, ficat dispusorizontal)
Scorul KNODELL(H t l 1981)
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
51/58
4. FIBROZ 3. INFLAMAIE PORTAL
Scorul KNODELL(Hepato lo g y , 1981)
1. NECROZ PERIPORTAL INECROZ N PUNTE
NP absent NP minim
NP moderat (50% SP)
NP moderat i necroz n punte NP sever i necroz n punte Necroz multilobular
0134
5610
2. LEZIUNI DEGENERATIVE INECROZ LOBULAR
Absent Minim (corpi acidofili, celulebalonizate n 2/3 lobuli)
01 3
4
Absent Fibroz portal minim Fibroz n spaiul Disse
Fibroz n punte CirozAbsent Minim (cteva celule inflamatorii n14 = HCA
SCORUL METAVIR
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
52/58
SCORUL METAVIR n 1994, 10 morfologi au creat o nou clasificare a
histologic Metavir pentru determinarea activitiiprocesului inflamator i fibrotic n ficat F0
F1
F2F3
F4
F
Activitatea inflamatorie (A0 A3)
A0 fr activitate necroinflamatorie A1 activitate minimal A2 activitate moderat A3 activitate exprimat
Gradul fibrozei F0 fr fibroz F1 fibroza portal fr septe F2 fibroza portal cu septe rare F3 multe septe fr ciroza F4 ciroza hepatic
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
53/58
Angiografia
AngiografiaStudiile angiograficepermitvizualizarea sistemului venosportal prin opacifiere direct
(cateterizarea venei splenice sauporte) sau indirect (injectareasubstanei de contrast la nivelultrunchiului celiac sau al artereimezenterice superioare, de undesngele ajunge n sistemul port).Angiografiapermite
diagnosticareaanomaliilorvasculare, tumorilor primarehepatice sau metastaze n ficat.
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
54/58
Splenoportografia
Splenoportografiaeste util pentruevideniereaanevrismelor, fistulelor,compresiilor pe venaport sau ramurile sale.Ajut i ladiagnosticarea etiologiei
hipertensiunii portale
SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
55/58
SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR SPECIFICITATE SENSIBILITATE
Tomografia computerizat (pentruleziuni de focar)
86-100% 84-96%Tomografia computerizat (pentru
diagnosticul diferenial alicterelor)
76% 77-97%Rezonana magnetic nuclear (ntumori)
87% 98%Colangiopancreatografia retrograd
(n ictere mecanice)78-93% 95-90%
USG (hepatita cronic sau cirozahepatic)
75-89% 70-69%
SPECIFICITATE SENSIBILITATEUSG (steatoza hepatic)
75-89% 90%USG (transformarea cirozei n Cr hepatic)
75-98% Pn la 50%USG (ictere mecanice)
75-89% 30-60%Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz
hepatic) 100% 78%
Biopsia hepatic transcutan (hepatite
cronice)100% 80%Biopsia hepatic transcutan (ciroze
hepatice)100% 60-95%
CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICE
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
56/58
CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICEN CAZ DE SUSPECIE LA HP:
Anamneza
Acuzele (cele 10 acuze principale)
Datele obiective (cele 12 i 9 semne importante)
Investigaii de laborator cu aprecierea sindroamelorhepatice de baz (citoliz, colestaz, imunoinflamator,hepatodepresiv)
USG ficatului i splinei
Scanograma ficatului
Aprecierea markerilor infeciei virale.
BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ CARE
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
57/58
BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ, CAREFACILITEAZ DIAGNOSTIAREA DETALIAT
A BCDF I VALOAREA LOR DIAGNOSTIC
Datele clinice(30%)
Datele de laborator(81-96%)
Diagnostic detaliat alBCDF
Investigaii morfologice (82-95%)
Investigaii instrumentaleimagistice:USG (60-75%)Laparoscopia (78-88%)
Laparoscopia + histologia
(97%)
ETAPELE DE DIAGNOSTIC I
-
8/13/2019 Introducere in Hepatite
58/58
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ICONSECINELE BCDF:
1. Aprecierea caracterului leziuni lorhepatice:
- primare- secundare2. Clasif icarea maladii lor f icatuluia. difuzeb. de focar3. Diagnosticul diferenial al icterelor a. subhepaticeb. intrahepaticec. suprahepatice4. Stabilirea etiologiei i caracterului
maladiilor hepaticea. hepatiteb. hepatozec. cirozed. colestazee. fibrozef. tumori
it
5. Aprecierea stadiul ui boli ia. stare prodromal b. stare acut c. stare cronic d. reconvalescen e. compensaref. decompensare6. Aprecierea activitii maladiei hepatice a. datele biochimice de laborator
(activitate enzimatic, mezenchimal,imunologic)
b. rezultatele analizelor histologice7. Aprecierea funciei ficatului 8. Evoluia bolii A. evoluia bolii - regresare- staionare - progresareA. eficacitatea tratamentuluiB g ti l