introducción y pregunta clínica estructurada
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ClaseTRANSCRIPT
práctica
basada en
evidencia
de la investigación a la toma de decisiones en salud
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2010, Issue 6
http://www.thecochranelibrary.com
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Dolor precordialProbable infarto al miocardio
Expediente electrónico
1. EKG
2. colocar oxígeno en mascarilla
...
3. Despertarme en cuanto estén listos los laboratorios.
4. ¡Gracias!
------------------------------
malas noticias
se acabó el oxígeno en tu
clínica
Residente escéptico pregunta:
¿Realmente ayuda en algo
el oxígeno?
el profesor...
•A dudar de tu maestro
•Preguntar lo impreguntable
¿Te atreves?
Medicina basada en evidencias (pruebas)
La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores del paciente
¿Por qué?
¿Para qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Prevención
Hemos hecho cosas bien...
Aunque...
también hemos cometido errores...
Posición para dormir
Recomendaciones previas
Edición 1958
Todos los padres y casi todos los
profesionales de la salud aceptaban esto
como un hecho irrefutable.
• "if [an infant] vomits,
he's more likely to
choke on the vomitus."
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Evidencia de daño ya existía
Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...Boca abajo Lado Boca arriba
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De haber hecho
una revisión
sistemática en
1970...
...se hubiesen prevenido 10 mil muertes de lactantes en el Reino Unido
... y al menos 50 mil en Europa, EEUU y Australasia
Los expertos a veces se equivocan
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Favors Tx Favors Ctrl
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
215
1 101 22 8
78
1 121 8 41 7 3
5 2 2 115 8 66 1
Expe
rim
enta
l
No
men
cion
ado
Rar
o / n
ada
Espe
cífic
o
Rut
ina
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Odds ratio
Favorece Tx Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
Libros de texto lo mencionaban como...
Otros ejemplos
• Aceite hirviendo para heridas de guerra
• Sanguijuelas y sangrías
• Insulina para la esquizofrenia
• Vitamina K para infarto al miocardio
“Una gran crítica a nuestra
profesión es que no tengamos
sumarios clínicos que
aparezcan y se actualicen de
manera periódica, organizados
por especialidad o sub-
especialidad, de todos los
ensayos clínicos que al
momento existen.”
Archie Cochrane1979
Fuga del conocimiento
Transferencia del conocimiento
• Proceso dinámico e iterativo
• Síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento
• Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos
Canadian Institutes of Health Research
Transferencia del conocimiento
¿Cómo se puede
lograr?
Habilidades de MBE
Aplicarla al lado del paciente
Mejora continua de la calidad de la atención Ayudar, educar e
incluir al paciente en la toma de decisiones
los 5 pasos de la MBE
– preguntar
– indagar, buscar
– lectura crítica
– aplicar
– revisar/repasar
PILAR
Preguntar
• una pregunta es el verdadero paso a la sabiduría
• todos los días las encontramos
• son oportunidades más que estorbos
P I C O
Paciente / problema
Pacientes con
infarto al miocardio
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de
oxígeno
comparado con no
administrarlo
¿Disminuye la mortalidad?
¿Disminuye el dolor precordial, ansiedad?
¿Estancia hospitalaria?
Indagar
el motor de búsqueda
Será tan importante para el clínico como suestetoscopio
Paul Glasziou
Utilidad de información
validez x relevancia
trabajo=
Sinopsis de síntesis
Sumarios
Sistemas
Estudios individuales
Sinopsis de estudios
Síntesis
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2010, Issue 6
http://www.thecochranelibrary.com
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Lectura crítica
•Validez
•Importancia
•Aplicabilidad
¿Está bien hecho el estudio?
...buscar sesgos
¿Cuáles son los resultados?
¿Cómo ayudo a mis pacientes con esta información?
Aplicar
✓Recomendación final
Recomendación
evidencia
valores y preferencias del paciente
experiencia
clínica
balance beneficio – riesgos
balancebeneficio – costos
Repasar
Evaluación del proceso
¿Cómo le fue a mi paciente?
¿Surgieron más preguntas a contestar?
¿Áreas de oportunidad para investigación?
hagamos preguntas...
HAZ UNA BUENA PREGUNTA
•Define el tipo de preguntas
‣ BÁSICA
‣ AVANZADA
EXPERIENCIA
BÁSICAS
AVANZADAS
TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS
✴¿Cuáles son las fases de la neumonía?
✴¿Cómo se produce la diabetes tipo 1?
✴¿Cuál es la fisiopatología de la bronquiolitis?
✴¿Cuáles son los valores normales de HbA1c en niños?
✴En pacientes con infarto agudo al miocardio, el uso de O2 ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones?
✴En pacientes con bronquiolitis usar solución salina hipertónica para nebulizar vs la salina normal ¿disminuye días de hospitalización?
Expediente clínico
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas
¿es mejor la solución hipertónica?
PREGUNTA PICO
• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave
•Nos da idea de qué queremos buscar (tipo/diseño de estudios)
• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición Comparación Outcome
(desenlace)
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición Comparación Outcome
(desenlace)
Lactantes con bronquiolitis
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con salina normal
¿Disminuye los días de hospital?¿Disminuye la severidad de los síntomas?¿Mejora el VEF?
P
I
C
O
P
I C
O
200
100 100
P
I C
OCuración al 5o. día
Hipertónico Fisiológico
bronquiolitis
+-
TIPOS DE PREGUNTA
• Tratamiento
•Diagnóstico
•Daño
• Pronóstico
• Etiología
100 residentes
paracaídas placebo
36.5 (2.1) 36.7 (1.9)
4.3 (1.2) 6.1(1.3)
25 (3) 22(2.4)
Temperatura , grados C
Escala de miedomediana (RIC)
Adrenalina sérica (mcg/dL)
OUTCOMESLa importancia de los desenlaces
a
Pacientes con arritmia
ecainida placebo
↓ ↓ ＝
↑↑ ＝
Número de arritmias
muerte???
El ejemplo de la ecainida y flecainida
•Para todos los post-infartados y evitar arritmias.
•Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”)
•Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
Lactantes con bronquiolitis
Hipertónico Normal
Saturación de O2
FEV1
Días de hospital
Muerte
Des
enlac
es c
línico
sMortalidad 9
Crítico para la toma de decisiones
Mejoría de los síntomas 8Crítico para la toma de decisiones
Efectos adversos 7
Crítico para la toma de decisiones
Días de estancia hospitalaria 6Importante,
mas no crítico
5Importante,
mas no crítico
4
Importante, mas no crítico
Gasometría arterial 3No
importanteFEV 1 2 No importante
1
No importante
“No decision about me, without me”
Gracias@CharlieNeck cmbe.net