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Docencia Rafalafena 8-01-2014
ÍNDICE
• Introducción.
• Terminología equivalente.
• Cardiopatía isquémica crónica.
– Diagnóstico.
– Estratificación del riesgo.
– Tratamiento.
– Seguimiento del paciente con angina estable.
– Poblaciones especiales.
• Conclusiones.
• Bibliografía.
INTRODUCCIÓN
• GRADOS DE RECOMENDACIÓN.
– Clase I
– Clase II • IIA
• IIB
– Clase III
• NIVEL DE EVIDENCIA.
– A
– B
– C
TERMINOLOGÍA EQUIVALENTE actual clásica
ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CRÓNICA
ASINTOMÁTICOS
MUJERES
ANCIANOS
DIABÉTICOS
ANGINA ESTABLE
AGUDA: SCA
SCASEST
Angina inestable
Infarto no q
SCACEST
IAM
IAM no q
Cardiopatía isquémica crónica.
1) Diagnóstico. …3 pilares básicos.
• Valoración clínica síntomas y signos.
• ECG.
• Estudios cardiacos específicos:
– No invasivos.
– Invasivos.
…Además las pruebas de laboratorio y la Rx tórax nos aportarán información relevante.
ANAMNESIS DEL DOLOR TORÁCICO
A FAVOR DE ORIGEN CORONARIO
EN CONTRA DE ORIGEN CORONARIO
Localización Irradiación
Retroesternal Precordial Epigástrico
Extensión a hombros, borde cubital, mandíbulas y región interescapular
Supramandibular Infraumbilical
Localización “a punta de dedo” o región < 3 cm.
Cualidad del dolor
Opresivo Quemante.
Punzante Hormigueos
Duración del dolor
< 20 minutos: angina > 20 minutos: IAM
< 1 minuto. Varias horas pero con ECG y MDM
normales. > 24 horas.
Modificaciones
Inmodificable, persistente. Modificaciones con la respiración o postura.
Se reproduce con la palpación.
Síntomas
acompañantes.
Cortejo vagal. Disnea.
Otros síntomas CV: palpitaciones, síncope.
Debilidad, cansancio…
CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE LA CCS
CLASE I
Sin limitación.
CLASE II
Leve limitación.
CLASE III
Importante limitación.
CLASE IV
Imposibilidad de realizar ninguna actividad física.
Pruebas de laboratorio
• Hemograma: anemia como marcador pronóstico.
• Hormonas tiroideas.
• Función renal: imprescindible, y ya al diagnóstico.
• Perfil lipídico: colesterol total y fraccionado, triglicéridos.
• Estado glucémico.
• NT-ProBNP: importante predictor independiente de
mortalidad a largo plazo.
Radiografía de tórax…
• Insuficiencia cardiaca.
• Enfermedad valvular.
• Enfermedad pulmonar significativa.
Estudios cardiacos no invasivos.
• ECG.
• Ecocardiograma en reposo.
• Electrocardiografía ambulatoria (Holter). – Angina vasoespástica.
– Eventos arrítmicos secundarios a los episodios isquémicos.
• ECG de esfuerzo: – detección isquemia inducible.
– Evaluación de la eficacia del tratamiento.
• Prueba de esfuerzo combinada con técnicas de imagen.
Portadores de MP
BCRHHH
Sd. WPW
Estudios cardíacos invasivos CORONARIOGRAFÍA.
• CCS III-IV.
• Alta probabilidad pretest de enfermedad coronaria.
• Los síntomas no responden al tratamiento médico.
Probabilidad pre-test …+ ECG y FRCV
Dolor torácico no anginoso
Angina atípica Angina típica
Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
35 3-35 1-19 8-59 2-39 30-88 10-78
45 9-47 2-22 21-70 5-43 51-92 20-79
55 23-59 4-24 45-79 10-47 80-95 38-82
65 49-69 9-29 71-86 20-51 93-98 56-84
Modificado de Pryor et al.
• PPT alta (61-90%) y angina limitante (III-IV) coronariografía invasiva. • PTT media (31-60%) con ángor no grave prueba funcional/inducción isquemia. • PTT baja (< 29%): se considerarán otras causas.
Alto riesgo (FRCV) DM, tabaco y CT > 250 mg/dl. Bajo riesgo: ninguno.
Tipicidad de Braunwald: - Opresión retroesternal. - Desencadenamiento ejercicio/estrés. - Alivio reposo/NTG.
• Datos clínicos: presencia de…
– FRCV.
– Signos de IC.
– Edad avanzada.
– Alteraciones ECG.
• Pruebas de esfuerzo apoyada por la imagen. – Bajo umbral isquémico.
– Gran extensión y severidad de la isquemia detectada por técnicas de imagen.
– Disfunción ventricular.
– Disminución de la capacidad máxima de ejercicio en la ergometría.
• Coronariografía: enfermedad de tronco común y/o 2-3 vasos (especialmente
lesiones proximales de la DA)
2) Estratificación del riesgo. …riesgo de muerte CV o infarto.
2) Estratificación del riesgo. …riesgo de muerte CV o infarto.
• Alto riesgo:
– mortalidad anual > 3%.
• Riesgo intermedio:
– mortalidad anual entre 1-2%.
• Bajo riesgo:
– Mortalidad anual menor 1%
3) Tratamiento. … mejorar el pronóstico y la calidad vida.
Concienciar al paciente de la necesidad de CEV y de los beneficios secundarios a ellos.
Tratamiento de las posibles comorbilidades que puedan empeorar la clínica.
MEDIDAS GENERALES: PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
FACTOR DE RIESGO OBJETIVO TERAPÉUTICO ACTITUD TERAPÉUTICA
Tabaquismo. abstinencia Programas conductuales específicos, fármacos.
Obesidad, sobrepeso. IMC 20-25 kg/m2 Dieta, actividad física adaptada.
Sedentarismo. Ejercicio cotidiano Actividad física adaptada
Diabetes. HbA1C < 7% Dieta, actividad física adaptada, tratamiento.
HTA. < 130/85 mmHg
< 140/90 mmHg: CVE y asociar fármacos si lesión órgano diana, IR o
vasculopatía asociada.
> 140/90 mmHg: CEV y fármacos desde el principio.
< 130/80 mmHg en diabéticos y enfermedad renal establecida.
LDL-c
< 100 mg/dl Dieta y fármacos.
< 70 mg/dl en diabéticos o alto RCV
HDL-c
> 35 mg/dl Dieta, actividad física adaptada y
fármacos. Triglicéridos.
< 150 mg/dl
Tratamiento farmacológico … para mejorar el pronóstico
• Fármacos antiplaquetarios: AAS 75-100 mg/día.
A todos los pacientes con angina ocasionada por enfermedad aterosclerótica.
• Fármacos hipolipemiantes: estatinas.
• IECA/ARA II: estabilización placa ateroma.
– HTA.
– IC.
– Disfunción ventricular izquierda.
– IAM previo.
– Diabetes.
• ß- bloqueantes. – IAM previo.
– Disfunción VI.
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO CON ANGINA ESTABLE
CLASE I
NIVEL DE EVIDENCIA
• AAS (75 mg/día) a todos los pacientes sin contraindicación específica.
• Tratamiento con estatinas a todos los pacientes con enfermedad coronaria.
• Tratamiento con IECA a todos los pacientes en los que está indicado. • Tratamiento con ß-bloqueantes orales en IAM previo o IC.
A
A A A
CLASE IIA
• Tratamiento con IECA a todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada.
• Clopidogrel como agente antiplaquetario alternativo en pacientes con angina estable que no pueden tomar AAS
• Tratamiento con estatinas a altas dosis en pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria confirmada.
B
B
B
CLASE IIB
• Tratamiento con fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL-c y altos de triglicéridos con diabetes y síndrome metabólico.
• Tratamiento con fibratos o ácido nicotínico asociado a estatinas en pacientes de alto riesgo con bajos niveles de HDL-c y altos de triglicéridos.
B
C
Tratamiento farmacológico … para mejorar los síntomas
• ß-bloqueantes cardioselectivos: … para todos
– Bisoprolol Emconcor®
– Atenolol Blokium®
– Metoprolol Beloken retard®
– Nebivolol. (VD directo) Lobivon®
• Nitratos: nitroglicerina en parches.
– Cardioplast®
– Dermatrans®
– Diafusor®
– Epinitril®
– Minitran®
– Nitroderm matrix®
Asmáticos.
ICA.
Hipotensión arterial.
Bradicardia sinusal marcada
BAV avanzado
Inhibidores de la
fosfodiesterasa- 5
Periodo libre de
fármaco
6-8 horas
Tratamiento farmacológico … para mejorar los síntomas
• Calcioantagonistas:
– Dihidropiridínicos: • Nifedipino: Adalat®, Pertensal®
• Amlodipino: Balzak®, Caduet®, Capenon®.
– No dihidropiridínicos: • Verapamilo: Manidon®, Tarka®.
• Diltiazem: Masdil®.
Complemento ß-bloqueante
Alternativa al ß-bloqueante
FEVI < 40% De elección:
Angina espástica, variante o
de Prinzmetal
Tratamiento farmacológico … para mejorar los síntomas
• Inhibidores del nodo sinusal:
Ivabradina: Corlentor®, Procaralam®
– Tratamiento alternativo si intolerancia a ß-bloqueantes.
– Disfunción VI con tratamiento clásico óptimo con FC > 70 lpm.
• Ranolazina (Ranexa®). – Ventajas:
• Duración del ejercicio.
• Número de episodios de angina.
• Reducción del consumo de nitroglicerina.
– No afecta a la FC ni a la TA.
RECOMENDACIONES SOBRE EL TTO PARA MEJORAR LOS SÍNTOMAS Y/O REDUCIR LA ISQUEMIA.
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA
• Nitroglicerina de acción rápida para el alivio de los síntomas agudos, con consejos apropiados sobre su empleo.
• Probar los efectos de un betabloqueante selectivo B1 a dosis crecientes hasta alcanzar la máxima; considerar protección contra la isquemia durante las 24 horas.
• Ante intolerancia o ineficacia de los betabloqueantes, probar monoterapia con:
Calcioantagonista, Nitrato de acción prolongada,
Nicorandil. • Si los efectos en monoterapia con betabloqueantes son insuficientes, añadir un
calcioantagonista dihidropiridínico.
B
A
A C C B
CLASE IIa
• En caso de intolerancia a los betabloqueantes, probar un inhibidor del nodo sinusal (ivabradina).
• Si la monoterapia con calcioantagonistas o la terapia combinada no es eficaz, sustituir el calcioantagonista por un nitrato de acción prolongada o por nicorandil. Evitar la tolerancia a los nitratos.
B
C
CLASE IIb
• Se podrán utilizar agentes metabólicos, si están disponibles, como terapia añadida o como terapia de sustitución en caso de intolerancia al tratamiento convencional
B
4) Seguimiento del paciente con angina estable.
…pero ¿dónde?
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA SEGUIMIENTO EN CARDIOLOGÍA
• Dolor no coronario o atípico con ergometría negativa.
• Angina con riesgo bajo o intermedio, con buen control sintomático.
• Tras infarto de miocardio en fase estable en pacientes de bajo riesgo.
• Tras revascularización en los pacientes que pasen a pertenecer al grupo de bajo riesgo.
• Angina con riesgo intermedio que persisten sintomáticos.
• Angina con riesgo alto. • Infartos que persisten en los grupos de
riesgo moderado-alto. • Revascularización percutánea o qurúrgica:
si persisten asintomáticos en las revisiones anuales y no presentan complicaciones podrían derivarse a Atención Primaria.
• Otros procesos cardiovasculares añadidos a
la cardiopatía isquémica.
• Control de FRCV cada 3-6 meses por enfermería:
TA, dieta, peso, actividad física.
• Evaluación clínica, analítica y ECG cada 6-12 meses.
• Revisiones anuales.
• Historia clínica, exploración física y ECG. • Prueba de esfuerzo cada 3-4 años.
5) Poblaciones especiales.
• Ancianos. – Más frecuente la angina secundaria: Eao, anemia, crisis hipertensiva,
FA…
– En general, no variación del esquema terapéutico.
– Cuidado con la comorbilidad.
• Mujeres. – En general, mejor pronóstico.
– “Serán postmenopáusicas con angina de pecho”. Más cortejo
vegetativo.
– Si es premenopáusica: más dolores atípicos.
– Más angina microvascular y alteraciones en la reserva miocárdica.
– Las características específicas de presentación clínica, tratamiento y
pronóstico están poco estudiadas.
5) Poblaciones especiales. • Diabéticos:
– Proceso de aterogénesis acelerado.
– Riesgo similar a: • CI establecida.
• Arteriopatía periférica.
• Accidente cerebrovascular.
– Presentan más: • Síntomas atípicos.
• IAM silentes.
• Cortejo vegetativo con disnea y síncope durante el infarto.
– AAS 80-325 mg/día como prevención primaria si hay otro FRCV presente.
– Son los que más se beneficial de CEV.
Tratarlos según las guías de prevención secundarias,
aunque no exista CI sintomática.
• La cardiopatía isquémica incluye tanto a paciente sintomáticos como asintomáticos.
• La principal causa sigue siendo la aterotrombosis, siendo la placa de ateroma estable el principal sustrato anatómico que origina síntomas.
• El mecanismo implicado suele ser el aumento de la demanada miocárdica de oxígeno en condiciones de aporte insuficiente.
• Existen otras patologías que causan isquemia miocárdica.
• Importancia de la modificación del estilo de vida.
• Tres pilares básicos para el diagnóstico de la angina estable: • Historia clínica. • ECG. • Estudios cardiacos no invasivos e invasivos.
• La importancia de la probabilidad pretest.
• La importancia de estratificar el riesgo.
• Objetivos del tratamiento farmacológico: • Mejorar el pronóstico. • Mejorar los síntomas.
• Tratamiento farmacológico clásico de la angina estable: • AAS. • ß-bloqueantes. • Estatinas.
Bibliografía.
• Bardají Ruiz A. Angina estable en Enfermedad coronaria. Máster
en cardiología. Universidad Miguel Hernández Elche-Sociedad
española de Cardiología-Menarini, 2011. 2ª edición.
• Joaquin Aznar Costa y José Mª Cruz Fernández. Tratamiento
práctico de la cardiopatía isquémica crónica. Sociedad española de
cardiología.
• Guías prácticas de la sociedad europea de cardiología de
Enfermedad coronaria crónica 2013.
• Rafael J. Hidalgo Urbano. Algoritmos en Cardiología. Módulo 2.
Sociedad española de Cardiología.
