TIPOS DE ESTUDIOS

Criterios de clasificación de los diferentes tipos de estudios

FINALIDAD del estudio:

Analítica Descriptiva

SECUENCIA TEMPORAL del estudio:

Transversal Longitudinal

CONTROL DE ASIGNACION DE LOS FACTORES DE ESTUDIO:

Experimental Observacional

INICIO DEL ESTUDIO EN RELACIÓN A LA CRONOLOGIA DE LOS HECHOS:

Prospectivo Retrospectivo

¿Existe control del factor de estudio?¿Hay manipulación?

ESTUDIO EXPERIMENTAL

ESTUDIO OBSERVACIONAL

¿Existe grupo control concurrente? La formación de los gruposse realiza en función de:

ENSAYO CONTROLADO

ENSAYO NO CONTROLADO

¿La asignación a los grupos es aleatoria?

ECA

EC NO aleatorio

COHORTES

CASOS Y CONTROLES

SI

SI

NO

NO

Presencia de enfermedad o efecto

SI NO

Exposición al factor de estudio

Fuente Argimon y Jiménez 99)

Algoritmo de clasificación de los estudios analíticos

Jerarquía de tipos de estudios analíticos

Revisiones sistemáticas de ECAsECA

cohortes

caso control

De intervención

De observación

validez2001 Bazian Ltd

slide 7.1

Relación entre tipos de estudio y preguntas de investigación

ETIOLOGIA: cohortes, casos y controles DIAGNOSTICO: estudios transversales, “gold

standard” TRATAMIENTO O PREVENCIÓN: ECAs PRONOSTICO: cohortes prospectivas

Los estudios experimentales: los ensayos clínicos

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Un Ensayo Clínico (EC) es una técnica experimental que se llevan a cabo en seres humanos, ya sean pacientes o voluntarios sanos para evaluar la eficacia de una intervención.

La asunción básica de estos diseños es que los grupos que se comparan son similares por todas las características pronosticas que pueden influir sobre la respuesta, excepto la intervención que se esta evaluando.

Asignación aleatoriaAsignación aleatoria

No se debe confundir la INVESTIGACION MEDICA CON LA ATENCION MEDICA

Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través de las fases de un ECA

TIEMPO

Pilares básicos del ensayo clínico

la determinación del origen y tamaño de la muestra,

la asignación aleatoria, la exposición a los tratamientos enmascaramiento

Clasificación de los estudios en función del desarrollo clínico de un

fármaco

Ensayos Clínicos Fase I

Primer estadio de la prueba de un nuevo fármaco en el ser humano

Objetivo principalObjetivo principal: Determinar la seguridad, farmacocinética, farmacodinamia y la máxima dosis tolerada (MTD) en humanos

SujetosSujetos: Voluntarios sanos (20-80 sujetos) Uso en el desarrollo de medicamentos

genéricos

Ensayos Clínicos Fase II

Objetivo principalObjetivo principal: Búsqueda de dosis; relaciones dosis/respuesta, y acontecimientos adversos.

SujetosSujetos: Pacientes potenciales (100-400) DiseñoDiseño: Estudios no controlados, suelen ser

estudios abiertos

Ensayos Clínicos Fase III: Estudios de eficacia

Ultima fase de la evaluación de un medicamento antes de su comercialización

Objetivo principalObjetivo principal: Evaluar la eficaciaeficacia, y relación beneficio/riesgo en comparación con otras aternativas terapeuticas disponibles, o con un placebo si no hay tratamiento disponible.

SujetosSujetos:Pacientes DiseñoDiseño:ECAs

Ensayos Clínicos Fase IV

Estudios posteriores a la comercialización del fármaco.

Objetivo principalObjetivo principal: Nuevas indicaciones, nuevas formulaciones o vías de administración. EfectividadEfectividad y seguridad en grupos especiales y en condiciones reales de la práctica clínica

SujetosSujetos: Pacientes DiseñoDiseño: ECAs y estudios observacionales

ESTRUCTURA BÁSICA DE UN EC

Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través de las fases de un ECA

Pilares básicos del ensayo clínico

la determinación del origen y tamaño de la muestra,

la asignación aleatoria, la exposición a los tratamientos enmascaramiento

Selección de la población

Origen de los participantes (representatividad de la muestra, así como de su homogeneidad )

Criterios de inclusión, exclusión Número de participantes

Petición del consentimiento

AFECTA A LA VALIDEZ EXTERNA

criterios de inclusión: características que se debe poseer para participar en el ensayo. Algunos ejemplos de criterios de inclusión son: Contenido en células-T mayor de 200 Estar dispuesto y capacitado para firmar el formulario de

consentimiento informado Carga viral mayor de 10,000 copias

criterios de exclusión: características que no se debe poseer para participar en el ensayo. Algunos ejemplos de criterios de exclusión son: Infección oportunista activa Mujeres embarazadas o en período de lactancia Cualquier vacunación aplicada en el mes anterior

Problema:

mujeres

niños

Aleatorización (1)

Es el proceso de asignar aleatoriamente un tratamiento a cada sujeto/paciente

En general, la asignación aleatoria de los sujetos/pacientes se lleva a cabo mediante números aleatorios

Aleatorización (2)

• El objetivo principal es evitar el sesgo de selección. Es decir evitar que un conjunto de sujetos/pacientes con determinadas características sean asignados únicamente a un grupo de tratamiento

• Se debe tener en cuenta: Diseño del estudio, Numero de tratamientos, tamaño del bloque, etc.

Aleatorización (3)Figura 1: Efecto de la aleatorización en el resultado de los ensayos sobre ENT en el dolor agudo

En los estudios aleatorizados no se observan beneficios de la ENT sobre el placebo, mientras que en los no-aleatorizados la ENT es beneficiosa.

http://www.infodoctor.org/bandolera/b80s-2.html#Table

¿Qué intervenciones se comparan?

Uso de placebos Mejor tratamiento disponible

Debate Ético. (Declaración de Helsinki, revisión Edimburgo)

La Declaración de Helsinki afirma que "en todo estudio médico se debe asegurar que cada paciente (incluidos los del grupo control si lo hubiere) recibe el mejor método diagnóstico y terapéutico"

¿Cuál es la hipótesis subyacente?

Estudios que pretenden mostrar superioridad Estudios que pretenden mostrar equivalencia

(ausencia de diferencia) Estudios que pretenden mostrar no-

inferioridad (un nuevo tratamiento no es peor que otro tratamiento)

Enmascaramiento (1)

Las expectativas de los pacientes o de los investigadores pueden influir en la evaluación de la respuesta observada.

Son procedimientos que intentan evitar que investigadores y/o participantes sepan el grupo al que pertenencen.

Si no hay enmascaramiento el estudio se denomina Ensayo ABIERTO, se sabe que tratamiento se está recibiendo.

Enmascaramiento (2)

Figura 2: Efecto del enmascaramiento ("ciego") en el resultado de los ensayos de acupuntura en el tratamiento del dolor crónico de espalda. 

Los estudios "ciegos"  mostraban que el 57% de los pacientes mejoraban con la acupuntura y el 50% en el grupo control, con un beneficio relativo de 1,2 (IC 95% 0,9 -1,5). Sin embargo, los cinco estudios "no-ciegos" mostraban una mejora del 67% con acupuntura y un 38% en el grupo control, lo que generaba un beneficio relativo significativo del 1,8 (1,3-2,4).

http://www.infodoctor.org/bandolera/b80s-2.html#Table

Técnicas de enmascaramiento

Simple ciegoSimple ciego (single blinded): donde sólo uno de los participantes (los pacientes) desconocen la intervención asignada.

Doble ciegoDoble ciego: (double blinded) ni pacientes ni investigadores conocen el tratamiento administrado

Triple ciego

Tipos de ensayos

Ensayo Clínico Paralelo: cada paciente recibe una sola intervención, y los resultados de cada uno de los grupos se comparan entre si.

Ensayo Clínico Cruzado (cross-over): cada sujeto actua como su propio control. Se les asigna una secuencia de tratamientos. Necesidad de periodo de blanqueo.

Ensayo Abierto

Preguntas frente a un EC

¿Son válidos los resultados del estudio.?

¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?

¿Se ha tenido en cuenta en las conclusiones a todos los pacientes correctamente incluidos, en cuanto a su número y a sus características?

¿Se realizó un enmascaramiento de los pacientes, los médicos y del personal del estudio?

Aparte de la intervención experimental del estudio ¿fueron ambos grupos igualmente tratados?

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

¿ Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico? ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del

efecto?

¿Los resultados del estudio son útiles para mis pacientes?

¿Puedo aplicar estos resultados a mis pacientes?

¿Se han considerado todos los resultados clínicamente importantes?

Los beneficios terapéuticos ¿compensan los riesgos potenciales y los costes?