introducción a la gestión de la calidad en salud

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Ministerio de Salud

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1. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD Resulta muy claro y evidente que existe un creciente interés por la calidad en todos los sectores productivos del país y adicionalmente en el sector Salud, especialmente en la última década, producto de la implementación de la Reforma en Salud. Este interés afecta a todos los implicados; la población y los pacientes que son los usuarios o receptores de la prestación de servicios, los profesionales y funcionarios de salud y finalmente las autoridades encargadas de la gestión y administración del sistema. La Evidencia Científica nos ha probado que los sistemas de salud deben desarrollar importantes niveles de Fortaleza interna y oportunidades de mejora para incrementar la salud de la población e impactar su calidad de vida de una manera concreta y sostenida en el tiempo. Es así como la Organización Mundial de la Salud incentiva el desarrollo en los países de herramientas para las mejoras en salud que sean basadas en evidencia y económicamente viables. De esta manera, la OMS ha propiciado que los estados desarrollen iniciativas destinadas a la mejoría de la Seguridad de los Pacientes y la Calidad de la Atención Clínica tanto a nivel técnico como político. Todo este proceso incluye acciones para construir conocimiento acerca de problemas de calidad y seguridad; además de acciones implementadas para mitigar los efectos y consecuencias en los diferentes niveles de salud. Por otro lado la OMS define claramente que el foco de todas estas iniciativas debe orientarse hacia la población más marginada y vulnerable, con dificultades de acceso a salud. De esta manera, las mejoras en Calidad y Seguridad en Salud son el resultado de la implementación de numerosas acciones técnicas y políticas desarrolladas en un largo período de tiempo, por profesionales altamente capacitados y motivados en el desarrollo, puesta en marcha y evaluación de estas instancias de calidad.

Desde el ámbito conceptual, la calidad ha pasado de una visión fundamentalmente interna , traducida primero en prácticas de inspección de la calidad de productos y más tarde en sistemas de control estadístico de calidad y orientadas al logro de la eficiencia en los procesos productivos; todo ello desde el punto de vista industrial. Actualmente la visión es indudablemente más amplia, donde adquieren notable importancia los factores externos como la aptitud del consumidor (paciente) para el uso del producto o servicio en cuestión o la satisfacción del cliente, asociada a la preocupación por diversos elementos del entorno competitivo y genérico de la institución como son el medio ambiente, seguridad laboral, responsabilidad social. La Calidad, entendida como una Visión nueva y diferente en la cultura de la organización, no es un mero conjunto de acciones, sino un sistema integrado y coherente de políticas, valores, procesos e instrumentos dirigidos hacia las transformaciones más profundas que


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deben realizar las instituciones de salud chilenas, situación que necesita de un lapso prolongado para cristalizar y un impulso continuo para consolidarse.

a. Historia de la Calidad Chile: Durante los últimos 20 años, se han desarrollado en el sector salud chileno una serie de iniciativas destinadas a implantar los conceptos de calidad, migrando desde una calidad centrada en la inspección y el producto hacia una Gestión de Calidad Total (Total Quality Managment) Programa de Control y Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH):

En Chile desde el año 1983, se viene desarrollando desde el nivel central, un Programa de Control y Prevención de las IIH, cuyos objetivos principales son el contar con un diagnóstico de situación en IIH a nivel nacional, elaborar normas y diseñar estrategias para su prevención y control y evaluar el desarrollo de programas a nivel local. Para el cumplimiento de estas tareas dispone de las siguientes estructuras:

o Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias o Elaboración de normas y protocolos o Programas de supervisión e intervención sistemático o Programas de evaluación externa del cumplimiento de la normativa en

IIH En la actualidad la vigilancia epidemiológica se realiza en forma activa, con indicadores específicos asociadas a procesos de riesgo, y en línea (SICARS), abarcando más del 95% de los establecimientos hospitalarios del país.

Programa de Evaluación y mejoramiento continuo de la Calidad: Significó el inicio formal de un programa de Calidad, estructurado desde el Ministerio de Salud. Se Inició el año 1991, en la atención primaria, incorporando más tarde a los equipos de los niveles hospitalarios y Directivos como parte de su estrategia de desarrollo. Este programa logró la formación de un numeroso y variado contingente de funcionarios de los servicios de salud del país, en las bases teóricas y metodológicas de la gestión de la calidad. En el año 2004, coincidentemente con las nuevas exigencias pertinentes a la Reforma de Salud, las acciones a nivel central en este plano debieron cambiar de carácter, por lo que se restó continuidad y gestión al Programa.

Experiencia Chile-Calidad: Desde al año 1998 se han convenido diversos

acuerdos con instituciones públicas tanto a nivel de salud como en otras instancias de gestión pública con el fin de implementar modelos de excelencia en la gestión de estas reparticiones.


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Programa de Excelencia en la gestión de redes Asistenciales: Surgió el año 2002, como resultado de una iniciativa conjunta del Ministerio de Salud, y Chile Calidad.

Programa de Excelencia hospitalaria: a cargo del Ministerio de Salud, con el

apoyo técnico del Centro nacional de Productividad y Calidad. Se evaluaron bajo un instrumento de medición de la calidad, 57 hospitales tipo 1 y 2 del país.

Programa de la Evaluación de la Calidad Hospitalaria (PECAH): como parte de

la política de mejoría continua de la calidad, el Ministerio de Salud, desarrolló un Programa de Evaluación externa de la Calidad de la Atención Hospitalaria (PECAH) que contemplaba los aspectos más relevantes en este nivel de atención. El modelo fue elaborado con participación amplia de todos los grupos involucrados tanto del sector público como del sector privado y aprobado por las autoridades correspondientes a nivel central y local. En la elaboración de este programa se analizaron los antecedentes sobre procesos de evaluación tanto a nivel nacional como internacional, considerando sus ventajas y desventajas. PECAH constituía un proceso externo periódico de evaluación de la calidad en hospitales que comparaba los procesos que en ellos se desarrollan con un patrón preestablecido (estándar), lo que en términos de Gestión de Calidad equivale al modelo de Inspección de la Calidad y Gestión de la Calidad por el modelo CEC o Control Estadístico de la Calidad, modelos que sólo definían el cumplimiento de indicadores, no visualizando la Gestión como parte de la relación con los clientes, funcionarios, proveedores y usuarios. El propósito de este programa, era en definitiva evaluar en forma objetiva y con criterios uniformes, la calidad de la atención hospitalaria en el país focalizándose en la seguridad del paciente y prestadores involucrados.

b. Marco Legal de la Calidad en Salud

La Reforma de Salud se define como una estrategia sanitaria global, la cual incorpora procesos sistemáticos de cambios, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y donde se identifican objetivos claros y definidos con anterioridad. En este contexto los objetivos principales de la Reforma son; otorgar garantía a los derechos de salud de las personas, y en mejorar los niveles de equidad en el acceso y en el financiamiento, en aumentar la eficacia y la eficiencia de la gestión del sistema de salud y en la creación de una cultura de participación social.

Luego, en el año 2000 se da inicio a las estrategias destinadas a impulsar la materialización del proceso de reforma del sector salud, partiendo con el proceso de modificación de la estructura legal del sistema de salud. Para lo


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cual se presentan a tramitación legislativa siete proyectos de ley, que apuntan a distintas dimensiones de la Calidad en Salud.

Leyes de la Reforma

7 nuevos instrumentos legalespara la gestión y promoción de la calidad sanitaria:

1) GES de Calidad2) Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales3) Estándares de Calidad4) Protocolos de Atención 5) Sistema de Certificación de Prestadores Individuales6) Sistema de Registros de Prestadores Individuales e Institucionales Acreditados7) Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes

Política de Estado para Calidad en Salud

La ley 19.966 de Garantías explícitas en Salud (GES), en el cual se establecen las extensiones de régimen FONASA e ISAPRES, y las dimensiones respecto de las cuales de constituyen las garantías; acceso, oportunidad, cobertura financiera y calidad. Ello implica el Rol de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en el Diseño de la Garantía de Calidad mediante la creación de estándares generales, específicos y de apoyo. También se contemplan en este proyecto los mecanismos mediante los cuales se establecen estas garantías, el mecanismo de control transformando la Superintendencia de ISAPRES en la Superintendencia de Salud, que debe velar por el cumplimiento de las GES tanto del ámbito público como privado, generando el Sistema de Certificación de Prestadores Individuales e Institucionales Acreditados. Por último esta ley especifica los instrumentos de gestión del financiamiento del nuevo régimen.

La ley 19.937 de Autorización sanitaria y Gestión pública, pretende fortalecer el

rol regulador del Ministerio de Salud, traspasando las funciones reguladoras que tradicionalmente estaban en los servicios de Salud a las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIS). Para esto se realizó una reestructuración del Ministerio de Salud el cual se divide en dos subsecretarias, la Subsecretaría de Redes Asistenciales y la Subsecretaría de Salud Pública. Para abordar el


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ámbito de la gestión pública, se crea la figura del Hospital Autogestionado, es decir un establecimiento con mayor autonomía de gestión.

La Ley 20.015 de Instituciones de Salud Previsional, establece nuevas

regulaciones que adaptan el sistema privado de seguros a las nuevas exigencias del AUGE, asegurando así estandarizar el proceso asistencial de las patologías GES, tanto para el área pública como privada.

La ley sobre los Derechos y Deberes de las personas en materia de salud, busca

potenciar el rol del usuario como eje central de la reforma, reforzando la confianza y seguridad de las personas en el sistema.

2. DEFINICIONES

a. Modelos de Calidad: De una manera tremendamente amplia, el concepto de calidad puede aplicarse a muy diversos aspectos de la actividad industrial y de la salud, ya sea desde los niveles directivos superiores, a la calidad de los procesos de producción y entrega de servicios, la gestión del recurso humano de la organización y los principales procesos de apoyo a la producción. Es así como diversos autores han definido un producto o servicio de calidad: Juran define la calidad como “idoneidad o aptitud para el uso”. Un producto o servicio será de calidad si sirve para lo que se está previsto que funcione. La aplicación de esta definición a los servicios y prestaciones de salud concretas exige una definición previa de que necesidades y expectativas está previsto satisfacer con el servicio o prestación a evaluar; las cuales obviamente son diferentes dependiendo de que producto o servicio se trate y necesariamente las condiciones de calidad lo hacen también. Deming propone definir la calidad en “función del sujeto que ha de juzgar o recibir el producto o servicio”. La idea básica es la misma; quien compra o demanda el servicio lo hace en función de unas necesidades o expectativas que van a determinar si lo que recibe es o no de calidad. Ishikawa utiliza la misma idea: la calidad del servicio o del producto es “la satisfacción que los consumidores de ese producto o servicio logran” Entonces necesariamente hay que saber cuales son los requisitos para reconocer si el producto o servicio es o no de calidad. A partir de estas tres definiciones se constituye una triada básica de componentes que orientan la calidad: proveedorservicioreceptor.


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Por ello existen múltiples definiciones de lo que se entiende por calidad en los servicios de salud. Todas obedecen a la necesidad de conocer y entender las necesidades sanitarias de la población a la que se debe atender y cuya calidad queremos definir. Al igual que los sistemas de dirección han ido evolucionando con los cambios del entorno y los problemas organizativos, la investigación y la práctica de la calidad han ido progresando para superar la progresiva insatisfacción con los enfoques anteriores originada por la transformación de las empresas e instituciones y el asumir nuevos retos y desafíos directivos. Una revisión amplia de los diferentes modelos y evoluciones de la calidad permite diferenciar al menos diez etapas diferentes. Adicionalmente puede leerse también cuales son los pasos que deben recorrer todas las instituciones comprometidas en la mejora de la calidad. Se puede observar que los enfoques varían desde centrarse exclusivamente en el producto final (inspección), proceso productivo, enfoque preventivo (control de calidad de todos los procesos tanto productivos como de apoyo) y finalmente el enfoque actual, estratégico, que visualiza la institución como un todo integrado (Calidad Total), donde se produce la integración del proceso productivo, el servicio o producto terminado y la satisfacción de los clientes externos, proveedores y recursos humanos involucrados en el proceso de calidad. Surge entonces un proceso de Gestión de Calidad multidimensional y dinámico en el tiempo. Multidimensional porque son múltiples las necesidades y expectativas a satisfacer y dinámico porque ambas están en continua evolución.


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Evolución de la Gestión de Calidad

Etapa I: Orientación al productoInspección después de producción

Auditoria de Productos Terminados

Etapa 2: Orientación al proceso (Deming)Control de Calidad durante proceso de fabricación

Control estadístico del proceso

Etapa 3: Orientación al Sistema (Ishikawa)Extensión del control de calidad a todas las áreas de la empresa

Control Total de la Calidad: aseguramiento de la calidad de todo el sistema

Etapa 4: Orientación a la Prevención (Juran)Aptitud para el uso del producto.

Optimización del diseño del producto/proceso para crear valor

Mejora Continua

Reducción de los costos de la NO calidad

Etapa 5: Orientación a las PersonasActividades de resolución de problemas

Participación directa de trabajadores

Círculos de Calidad – Equipos de Mejora

Formación de los empleados

Etapa 6: Orientación a los CostosDiseño de Experimentos

Función de Pérdidas

Etapa 7: Orientación CulturalCambio Cultural de la Organización

Innovación diseño organizativo

Liderazgo y estilo direcciónENFOQUE JAPONES

CONTROL TOTAL DE CALIDAD

Etapa 8: Orientación ServicioSatisfacción del cliente

Gestión expectativas-percepciones

Despliegue del cliente en la función

calidad

ETAPA 9: Reorientación

al ProcesoReingenieria del procesoOrientación Global (GCT/TQM)

Gestión de Calidad Total

Esfuerzo en la búsqueda de la excelencia en toda la

organización y el sistema de valor

Adaptado de: Camisón C, Cruz S, González T: Gestión de Calidad, conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson Educación S.A., Madrid 2007, Pág. 79.

Como puede desprenderse de la lectura previa, los anteriores conceptos de calidad sólo la interpretan de manera parcial. El concepto de calidad total involucra tanto las visiones internas al interior de las instituciones, así como las externas, vinculadas a los clientes, usuarios, proveedores de los servicios. Por lo tanto: La definición de calidad por una institución debe incorporar la dimensión

externa o de mercado, pues la calidad consiste en proporcionar valor al cliente, estableciendo una calidad de servicio que sea percibida con satisfacción. La perspectiva externa acentúa la eficacia y la satisfacción del cliente.

La definición de calidad también debe considerar su dimensión interna, tomando en cuenta cuatro aspectos fundamentales.

o Enfatizando la eficiencia y la productividad. o Lograr la conformidad con las especificaciones (protocolos clínicos,

Normas técnicas, descripciones de procedimientos), lo que permite reducir la variabilidad y fomentar la mejora continua de los estándares.


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o Debe ser una herramienta apta para identificar una estrategia, una estructura y una cultura organizativa que valoricen la calidad como una herramienta de mejora de desempeño constante.

o Como instrumento para conducir un cambio cultural y organizativo de acuerdo con los principios de la orientación hacia la calidad total (movilización y compromiso de los funcionarios, mejora continua y desarrollo de las competencias de aprendizaje y cooperación interna)

Adicionalmente, se requiere definir conceptos previos respecto a la calidad, necesarios para integrar el concepto de Gestión Total de la Calidad y que se relacionan con las dimensiones de la Calidad de un Producto o Servicio y que buscan conjugar las perspectivas internas de la institución con sus clientes externos y el mercado es así como debemos definir: La Calidad programada o diseñada, que es aquella que la institución

pretende obtener (calidad prevista) y que se plasma en las especificaciones de diseño (en el caso de los servicios de salud, Normas, Documentos, Protocolos, Manuales, Instructivos, etc.) y puesta en marcha del producto o servicio a entregar, con el fin de responder adecuadamente a las necesidades planteadas por la comunidad.

La Calidad realizada, es la obtenida tras la producción o bien la prestación del procedimiento o servicio a entregar. Tiene que ver con el grado de cumplimiento de las características de calidad del servicio (diseño) tal como fue previsto realizarlo.

La Calidad esperada, necesaria o concertada es la necesitada por el usuario, paciente o cliente del servicio según se manifiesta en sus necesidades y expectativas.

La calidad total persigue entonces no solo la satisfacción plena de los clientes, que puede ser insostenible desde el punto de vista económico o social, ni tampoco únicamente la satisfacción plena de otros grupos de interés tanto internos como externos, que puede ser insostenible también; sino la satisfacción social y económica de todas las partes interesadas. Finalmente, se trata entonces de dimensiones íntimamente relacionadas, que definen los alcances de la Gestión de Calidad. Adicionalmente este concepto es fruto de una o varias generaciones del movimiento por la calidad previamente descritos.


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b. Concepto de Gestión de Calidad Total:

Se han intentado realizar múltiples definiciones de TQM (Total Quality Management) o Gestión de Calidad Total (GCT); sin embargo, una de las más adecuadas corresponde a Evans en 1992 en el Report of the Total Quality Leadership Steering comité and Working Councils, que corresponde a:

“Calidad total es un sistema de dirección enfocado en las personas que busca el continuo incremento de la satisfacción del consumidor a un costo real continuamente menor. Calidad total es un enfoque sistémico completo (no un área o un programa aislado) y una parte integral de la estrategia de alto nivel de la institución. Trabaja horizontalmente cruzando funciones y departamentos, implica a todos los empleados, desde la alta dirección a los niveles más operativos. Se extiende además hacia atrás y delante de todo el proceso de entrega del servicio o producto, desde la cadena de proveedores y hacia los clientes finales tanto internos como externos. Calidad total acentúa además el proceso de aprendizaje, mejora continua y adaptación al cambio como claves para el éxito de la organización”

Es gestión porque es un cambio guiado, racional, que contribuye al desempeño de la organización. Es planificada y conducida por la alta dirección del establecimiento y alineada con los objetivos estratégicos de éste. Es además un cambio cultural total pues abarca toda la organización tanto los procesos como los resultados de los mismos, así como servicios, proveedores y usuarios o clientes. Finalmente es calidad porque mejora cada producto, proceso o servicio en que se aplique este enfoque. Implantar en las organizaciones un enfoque de Gestión Total de la Calidad implica introducir cambios importantes y profundos en la propia idiosincrasia de la institución. Los desafíos son fundamentalmente de tres tipos:

Su pretensión de extenderse a todos los niveles de la organización obliga a

un cambio organizacional profundo. Esta transformación organizativa implica un nuevo sistema de valores y

creencias que modifique la forma de pensar y actuar de todos los miembros de la institución, el cambio organizativo duradero hacia la Gestión de Calidad Total implica un cambio en la cultura de la organización.

Requiere de una estricta planificación y seguimiento para armonizar las múltiples actividades desarrolladas, así como para definir la forma y los momentos en que alcanzarán los primeros resultados tangibles. Dado que el cambio cultural y organizativo no se improvisa ni se alcanza de la noche a


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la mañana, una implantación exitosa requiere de múltiples iniciativas, programas que sostengan la estrategia durante su proceso de maduración. La implantación debe ser conducida y basada en proyectos de equipos y planes de mejora supervisados por la alta dirección de la institución.

El cambio organizativo que la Gestión de Calidad Total requiere, exige alinear adecuadamente los siete pasos claves de la gestión organizacional:

1. Misión: La Misión define la razón de ser de la institución en un cierto

ámbito de desempeño. Cuando esta misión es claramente definida y ampliamente comunicada para que sea compartida, el compromiso de los funcionarios y profesionales es más alto.

2. Objetivos: Los objetivos son resultados medibles que la organización desea alcanzar en cierto período de tiempo. Cuando los objetivos son claros, los empleados saben lo que necesitan lograr, así como cuando lo han logrado.

3. Estrategia: Establece como van a ser alcanzados la Misión y los Objetivos. 4. Estructura: La estructura es la relación entre las personas, los roles y las

responsabilidades, organizados en procesos, que los individuos y los equipos asumen para el logro de los objetivos.

5. Cultura: Se define como las normas, creencias y valores que guían el comportamiento de las personas y que apoyan el modo en que trabajan juntas. Aunque la cultura es un resultado de todos los aspectos precedentes, es también el generador de la organización. La cultura también condiciona en gran medida las elecciones y definiciones hechas en cuento a la misión, los objetivos, la estrategia y las estructuras.

6. Personas: La gestión de las personas y su talento, abarca, junto a su integración dentro de una estructura, el diseño de sistemas y procesos que hagan efectivo y satisfactorio su trabajo.

7. Procesos: La organización de las tareas y tecnologías en procesos permite afrontar el trabajo de la institución de una manera mucho más horizontal y específica.

c. La Gestión de la Calidad y el cambio en la Organización: Por tanto una pieza esencial para el cambio organizativo basado en la calidad es el cambio cultural. El cambio cultural es uno de los retos más complicados para una institución y su dirección. Implica no sólo cambiar las rutinas organizativas, sino las actitudes, los valores y las creencias básicas de las personas. Entre los factores que se deben estudiar para determinar si una institución está realmente lista para el cambio organizativo hacia la calidad, uno de los aspectos cruciales es si todos los funcionarios y estamentos jerárquicos comprenden la calidad de modo homogéneo.


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La capacidad de los directivos para cambiar la cultura de la organización está ligada igualmente a la disposición e inclinación personal de sus miembros, así como el ajuste de contexto organizativo en que las personas se desenvuelven. Los esfuerzos de cambio deben ser concentrados y continuos, deben disipar los temores al cambio y deben aplicar consistentemente todos los principios de la Gestión de Calidad Total hasta que se conviertan en parte indisociable de la forma en que la organización trabaja. Se requieren entonces estrategias de cambio cultural activas y potentes, que descansen tanto en cambios de contexto como de las formas de dirección y relación con los grupos de interés, así como de los propios procesos de implantación del modelo GCT, a fin de alinear las expectativas y aspiraciones de todos en el mismo rumbo. Una definición completa del modelo de GCT enfocada a crear un alineamiento entre los siete aspectos clave para el cambio organizacional exige cuatro pasos. Estos pasos proporcionan una Guía para liderar y Gestionar el cambio organizativo y cultural de la institución hacia la GCT: 1. Autodiagnóstico Inicial: El punto de despegue de un cambio organizativo

bien alineado es determinar claramente donde está actualmente la institución. Se trata de discernir si los siete aspectos de la vida organizativa se encuentran alineados entre sí.

2. Dimensión del Objetivo y la Misión. El segundo paso es determinar hacia donde la organización quiere ir. Esta dimensión convierte la GCT en un cambio cultural a largo plazo, que se debe expandir a todos los niveles de la institución. La esencia de este paso es entonces clarificar adecuadamente la Misión, que debe comprender tanto el definir en que espacio y “negocio” desea competir y estar; así como el sistema de valores que guiará su comportamiento tanto organizativo como competitivo. Por ello la GCT propone una dirección basada en valores comunes y culturales de la organización.

3. Dimensión Estratégica: La puesta en marcha y consolidación de un sistema de GCT ha de estar enfocada al logro de la Misión y Objetivos de la institución, de un modo compatible con su cultura. Esta perspectiva enfatiza que la GCT debe tener un adecuado nivel de integración con el proceso estratégico de la institución. Entonces existe una importancia estratégica de la Calidad y su planificación.

4. Dimensión Operativa: El problema entonces es cómo cambiar la cultura y la estructura de la organización y su proceso estratégico para que el percibir, pensar y actuar de todos sus miembros esté orientado a la creación de valor para todos los grupos de interés, idealmente al costo más bajo posible. Esta dimensión se plasma en el modelo que la organización


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selecciona para diseñar e implantar su sistema de Gestión de la Calidad , asi como el uso de las múltiples herramientas de mejora continua y eliminación de disfuncionalidades, métodos para la obtención de información y la medición continua de resultados y prácticas de los procesos directivos y organizativos. Por consiguiente la dimensión operativa de la Gestión de Calidad es mucho más que una dimensión meramente técnica, pues comprende prácticas tanto tecnológicas como sociales para la implantación de los principios de calidad.

Finalmente el enfoque de la GCT puede ser caracterizado a partir de ocho principios fundamentales y de su grado de implantación según las prácticas y herramientas organizacionales que se utilicen:

1. Orientación Estratégica a la creación de valor. 2. Orientación al Usuario/Cliente. 3. Liderazgo y Compromiso de la Dirección. 4. Visión global y horizontal de la Organización. 5. Orientación a las personas y al desarrollo de sus competencias. 6. Orientación a la Cooperación. 7. Orientación al aprendizaje y a la innovación. 8. Orientación ética y social.

En definitiva, un método para alcanzar la Gestión de Calidad Total requiere de un conjunto de prácticas e iniciativas sistemáticas en los siguientes campos: Acciones de alta dirección. El apoyo de la Alta Dirección se considera en la

literatura como el primer factor crítico para que se desarrolle una estrategia de largo plazo basada en las necesidades de los clientes y del resto de los grupos de interés claves de la organización, asi como para configurar un diseño organizativo y una cultura de la calidad. Las prácticas que la dirección debe impulsar hacen referencia a la Planificación Estratégica de la Calidad, es decir, al establecimiento de una estrategia de calidad vinculada a la estrategia corporativa, que incorpore la fijación de objetivos empezando por la alta dirección, el desarrollo de Planes de Control, Mejora Continua y la comunicación de los logros que se vayan alcanzando.

Establecer una estructura de apoyo a la Gestión de Calidad, que sustente el

trabajo de toda la organización con miras a la mejora de la calidad, por ejemplo, alimentando el sistema de comunicación que informe a todos los miembros de la organización con los logros conseguidos y las dificultades que aparezcan.

La identificación de las necesidades y expectativas de todos los grupos de

interés clave de la organización, así como el seguimiento de su evolución a


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través de los cambios en el servicio, la dinámica competitiva y los valores sociales. Esta práctica debe asegurar el suministro continuo de información para el diseño y puesta en marcha de los servicios o productos a entregar y para el rediseño según los cambios en las necesidades de los usuarios y clientes.

La justificación de un enfoque de Gestión de Calidad radica en su contribución

a los objetivos estratégicos de la Institución (como podría ser la Acreditación en Salud para la entrega de prestaciones GES a la población beneficiaria). Por ello es trascendente en el enfoque de GCT la importancia de la disponibilidad de algún método de medida de los resultados, que permita seguimientos regulares y objetivos, sin las cuales cualquier proyecto de calidad no sería posible.

La elaboración de un manual y unos procedimientos de calidad que

estandaricen las mejores prácticas en los procesos y el control de su cumplimiento mediante las Auditorias de Calidad. La gestión de los procesos se puede desarrollar a partir de los modelos normativos de aseguramiento de la calidad (tales como las Normas ISO 9.000 ó 14.000) muy usados en salud actualmente para los Servicios y Unidades de apoyo clínico como Laboratorio Clínico, Radiología, Medicina Nuclear, etc. Asi como tambieo a partir de los Protocolos, Guías y Normas Clínicas para los procesos asistenciales y clínicos más riesgosos para los pacientes y aquellos que impliquen un mayor costo para la institución.

La relación fluida con los agentes externos a la organización como

proveedores, clientes, directivos de nivel Central, estableciendo alianzas estratégicas y fomentando relaciones estables a largo plazo.

El establecimiento de un diseño global y horizontal a largo plazo de la

organización, delineando claramente la distribución y coordinación de tareas de modo que favorezcan la participación, la cooperación y el compromiso. Ello significa estimular la participación de los funcionarios en proyectos de mejora y trabajo en equipos, así como la organización y gestión por Procesos.

Acciones de Socialización, que deben necesariamente incluir prácticas de

dirección de RRHH enfocadas al desarrollo de sus competencias, de la capacidad de aprender, de su compromiso y su participación. Entre dichas prácticas deben incluirse políticas de formación, motivación, participación, promoción, selección, reconocimiento y comunicación.


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Principios

La Gestión de Calidad Total (GCT) implica la adopción de principios clave, de un sistema de valores, que guían la forma de gobernar la organización y el comportamiento de todos sus integrantes.

Prácticas y Técnicas Los principios anteriores se implantan mediante prácticas que aportan los instrumentos para asegurar

que los principios se tienen en cuenta en la estrategia y en cada actividad diaria de la institución.

Herramientas de mejora Sistemas de Medición Procesos Organizativos y Directivos

Investigación de defectos en la prestación de servicios.

Investigación sistemática de fallas y errores.

Recopilación de estadísticas de calidad.

Control estadístico de procesos.

Documentación de procesos y del sistema de gestión de la calidad

Manual de Calidad

Gestión de Procesos

Dinámica de Grupos

Técnicas de Resolución de Problemas

7 Herramientas de calidad

Benchmarking

Autoevaluación

Evaluación de proveedores

Utilización del Ciclo de la Mejora Continua (PDCA)

Análisis FODA

Despliegue de la función de calidad.

Contar con un sistema de medición capaz de aportar información sobre los hechos relevantes

Estudio de costos de la calidad v/s no calidad

Investigación sistemática y regular del usuario/cliente (necesidades y satisfacción del servicio) mediante encuestas o reuniones periódicas.

Medidas de la variación y eficiencia de los procesos.

Medición continua de resultados.

Investigación regular y sistemática de la satisfacción del cliente interno (funcionarios)

Creación de Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente.

Creación de departamentos y unidades de calidad por servicios o unidades clínicas.

Programas de formación en calidad.

Delegación de responsabilidades, empoderamiento de los funcionarios

Participación de los funcionarios en decisiones estratégicas.

Recolección regular y sistemática de sugerencias y reclamos.

Creación de equipos para la mejora continua y círculos de calidad.

Equipos interfuncionales

Sistemas de comunicación vertical y horizontal

Organización por procesos

Gestión eficaz y oportuna de las quejas y reclamos

Relación de cooperación a largo plazo con proveedores, funcionarios y usuarios del servicio.

Creación de unidades descentralizadas (autonomía en el trabajo) como Centros de Costos y Centros de Responsabilidad.

Formación y planes de carrera funcionaria basados en competencias laborales


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d. La Gestión de la Calidad por Procesos:

La Gestión de Calidad Total posee una concepción de la institución orientada a los procesos y no a las funciones. Todas las actividades que se desarrollan en una organización pueden descomponerse en procesos y tareas. Como proceso debemos entender la secuencia de tareas o actividades que van añadiendo valor sobre cierto input mientras se presta determinado servicio o se elabora un determinado producto, con el objetivo de que el resultado satisfaga los requerimientos del usuario y las especificaciones previamente establecidas. Estos procesos básicos están igualmente vinculados con otros procesos elementales, para formar procesos más complejos y extendidos. El proceso productivo puede definirse así como una secuencia de procesos interrelacionados. Una gestión por procesos enfocada a la mejora continua y a la innovación contribuye directamente a la mejora de la eficiencia y por ende a la calidad de la práctica clínica, al configurar una estructura de procesos creadores de valor. En la Gestión de procesos, todas las actividades y tareas de la organización han de estar enfocadas al usuario o cliente tanto interno como externo. El resultado final de la gestión por procesos debe satisfacer al usuario plenamente. La gestión por procesos incorpora prácticas orientadas a: Identificar los procesos críticos, comunicarlos y evaluar su impacto en la

atención de los pacientes. Identificar las secuencias de tareas que forman un proceso, los proveedores

y clientes relacionados en él. Establecer una gestión sistemática de cada proceso, designando un

encargado (coordinador) y midiendo sus resultados continuamente. Satisfacer las expectativas y necesidades del cliente interno en el proceso.

Esto implica aplicar prácticas ya mencionadas como son: investigación del cliente interno, diseño del proceso orientado a la satisfacción del mismo, retroalimentación de su satisfacción y de los cambios en sus expectativas y necesidades, diseño organizativo horizontal buscando el trabajo en equipo y la cooperación interna.

Revisión de los procesos y establecimiento de objetivos para su mejora continua, anticipando el cambio en las necesidades de los usuarios, usando para ello toda la información disponible de clientes, proveedores, funcionarios, competidores (Benchmarking) y otras partes interesadas.

Estimular la innovación en los procesos, descubriendo y aplicando nuevas tecnologías y/o rutinas organizativas, así como fomentando el aprendizaje.

Implantar los cambios en los procesos y evaluar sus resultados.


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La gestión por procesos se sostiene, indudablemente, en prácticas de aseguramiento de la calidad. Ahora bien, desde un enfoque estratégico, un sistema de Gestión de Calidad (como GCT) documentado y certificado, no es un objetivo en sí mismo, sino una ayuda para dirigir los procesos, para implantar los planes de mejora de la calidad y para definir las responsabilidades en esta área. La dirección debe definir hasta que punto desea estandarizar los procesos y formalizarlos. Ello es particularmente importante en el proceso de Acreditación, dado que, los estándares o ámbitos a evaluar, en numerosas oportunidades requieren de la formalización institucional del proceso clínico o administrativo en cuestión, situación que necesariamente condiciona a la dirección del establecimiento en un sentido estricto.

Los procesos pueden ser clasificados en función de variados criterios. La clasificación más habitual es la que distingue entre procesos clave, estratégicos y de apoyo. Los procesos clave también se denominan procesos operativos y son propios de cada institución. Los procesos estratégicos son aquellos procesos mediante la empresa desarrolla sus estrategias y define los objetivos. Y los procesos de apoyo los que proporcionan los recursos y el apoyo necesario para que los procesos clave se puedan llevar a cabo. Uno de los objetivos de la Gestión por Procesos es la orientación al cliente en su sentido más amplio, incluyendo tanto a los clientes externos como internos. En la gestión por procesos todos los procesos que se desarrollan en la organización poseen valor intrínseco para un cliente interno o externo. La representación gráfica de los procesos facilita la ejecución, comunicación y análisis de los mismos, así como la detección de mejoras. Las empresas disponen de diversas herramientas de representación gráfica y la más usual sea la utilización de diagramas, como por ejemplo, el diagrama de flujo. Por otro lado la Gestión por Procesos supone desarrollar un sistema de control que permita medir y evaluar el output de los procesos y el funcionamiento de éstos, además de permitir medir la satisfacción del cliente, bien sea interno o externo. La auditoria interna y la autoevaluación son dos herramientas con las que cuenta la institución para llevar a cabo la medición de sus procesos. Finalmente entre los métodos que permiten la mejora continua y el desarrollo de los procesos se encuentra el Ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) o en español, Planificar, Hacer, Comprobar y Actuar; y la reingeniería de procesos. Especialmente el Ciclo PDCA es un sistema cuya aplicación resulta tremendamente útil en la gestión de procesos ya que permite la consecución de la Mejora de la Calidad en cualquier proceso de la institución. La reingeniería de procesos se presenta actualmente como una técnica para


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mejorar todos los procesos de la institución, basado en el rediseño radical de éstos, mediante innovaciones radicales que permiten avances significativos en los estándares de calidad o la eliminación de aquellos procesos que no añaden valor, en lugar de la simple reestructuración de procesos.

e. La Calidad en el Servicio:

Una definición clásica de calidad en el servicio pude definirse como “el juicio global del consumidor, usuario o cliente externo acerca de la excelencia o superioridad del producto o servicio recibido. Lo fundamental que pude desprenderse de la definición es que existe un desplazamiento desde el concepto clásico de calidad de producto en el sentido “objetivo” o tangible, hacia un concepto “subjetivo” de calidad basado en la percepción de usuario o cliente que recibe el servicio. Por ello, la calidad en el Servicio pasa a ser un concepto definido desde la perspectiva del usuario o cliente, con lo que toma relevancia la calidad percibida. Muchos autores abogan por valorar la calidad de servicio percibida como un desajuste entre las expectativas de los clientes y sus percepciones. Las expectativas serían los deseos y necesidades de los usuarios y las percepciones son las creencias de estos usuarios relativas al servicio recibido. De manera que los usuarios o pacientes valoran la calidad de servicio comparando lo que desean o esperan con lo que realmente reciben o perciben que reciben. Un paciente percibirá un servicio como de alta calidad cuando su experiencia con la prestación de ese servicio iguale o supere sus expectativas iniciales. Por el contrario, el servicio será catalogado como de mala calidad cuando las expectativas no se vean satisfechas por la experiencia de la prestación de servicios.

i. Dimensiones de la Calidad de Servicio: Una organización que pretenda alcanzar altos niveles en la calidad del servicio que suministra debe prestar una especial atención a los atributos en los que se fijan los usuarios o clientes para evaluarla, es decir, a los elementos del servicio que el cliente/usuario puede percibir y cuya valoración le permitirá juzgar un servicio como de buena o de mala calidad. Una de las referencias más comunes utilizadas para determinar las dimensiones de la calidad se servicio es la aportada por los autores Parasuraman, Zeithaml y Berry en 1985, dentro de la Escuela Norteamericana de la Calidad de Servicio, quienes enumeran una serie de criterios con que los usuarios o clientes juzgan la calidad de un servicio. Inicialmente fueron diez dimensiones, las cuales en estudios posteriores de estos mismos autores redujeron a cinco dimensiones principales:


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1. Elementos Tangibles que acompañan y apoyan el Servicio; tales como la apariencia de las instalaciones físicas, el mantenimiento y la modernidad de los equipos, el aspecto de los materiales, la apariencia física de las personas, etc.

2. La fiabilidad o habilidad para realizar el servicio prometido de forma fiable y cuidadosa, es decir, la capacidad de cumplir bien a la primera con los compromisos adquiridos.

3. La capacidad de respuesta o disposición y voluntad para ayudar a los usuarios o clientes y proporcionar un servicio rápido.

4. La Seguridad o conocimientos y atención mostrados por los funcionarios y sus habilidades para inspirar credibilidad y confianza.

5. La Empatía o atención individualizada que se ofrece a cada usuario y/o cliente.

Entre estas dimensiones observamos que algunas se ocupan de la calidad del resultado del servicio prestado, mientras que otras hacen referencia al rpoceso de prestación del servicio.

Tipo de Investigación Inversión en Dinero Inversión en Tiempo Usos Primarios

Gestión estratégica de reclamos

Baja Baja Identifica problemas en la entrega del Servicio comprometido

Deseos de los usuarios en sectores similares

Baja Baja Desarrollar un marco general e inicial de las expectativas de un sector, unidad o departamento específico.

Investigación de los clientes intermedios

Moderada Moderada Buena forma de recopilar información en profundidad de los clientes finales.

Estudio de clientes/usuarios clave

Moderada Moderada Obtención de información en profundidad de los usuarios más importantes

Paneles de clientes De moderada a alta De moderada a alta Fuente continua de información sobre los cambios que se producen en las expectativas de los clientes.

Estudio de casos individuales

Moderada Moderada Facilitan información comparativa sobre los distintos componentes de la calidad de servicio

Estudios globales de las expectativas de los usuarios

Alta Alta Establecen medidas basadas en los clientes y sirven de base para estudios continuos que aportan una visión dinámica de las expectativas y percepciones de los clientes

La medición es el primer paso para mejorar la calidad del servicio entregado. Para ello se deben considerar tres principios expuestos a continuación: 1. Dejar que los usuarios o clientes digan lo que les importa. No hay que

diseñar nunca un sistema de medición partiendo de supuestos o creencias sobre las necesidades de los usuarios o atendiendo sólo a los diferentes grupos de interés al interior de la institución. Los tres tipos de mediciones


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(proceso, servicio, satisfacción) deben estar en consonancia con lo que realmente importa al usuario o cliente. Por ejemplo, no se debe proponer un objetivo de entrega de exámenes en cuatro días, cuando los usuarios esperan una entrega al día siguiente.

2. Seleccionar cuidadosamente las medidas concretas y establecer un sistema

de medición compensado entre mediciones de proceso, servicio y satisfacción. Es sabido que las personas suelen hacer lo que se les dice que hagan y aquello por lo que se las recompensa. Por tanto, es imprescindible considerar el número y las características de las medidas propuestas.

3. Otorgar importancia al sistema de medición; es la única manera de

conseguir que los funcionarios presten atención y orienten su comportamiento hacia el cliente. La vinculación del sistema de medición con sistemas de recompensa y reconocimiento resulta fundamental.

f. La Estructura Organizativa para la Gestión de la Calidad. La aplicación de un sistema de Gestión de Calidad , apoyado en los principios que integran cualquiera de los enfoque ya conocidos como Inspección, Control Estadístico de la Calidad, Control de la Calidad Total o Gestión de Calidad Total, articulado a partir de procesos de certificación, acreditación o uso de Normas de Estandarización, suponen el rediseño o establecimiento de los sistemas de planificación, los procesos, que integran la organización, la implantación de Sistemas de Control que posibiliten la producción sistemática de productos o servicios de mejor calidad. Todo lo anterior hace clara referencia al diseño organizativo y requieren, en mayor o menor medida de cambios profundos en la estructura de la organización a través de sus variables de diseño. Cuando el sistema de calidad implantado se ajusta a los principios propios de la Gestión de Calidad Total, los cambios en estructura de la organización son más profundos y de mayor amplitud. Así por ejemplo, si el despliegue del sistema lleva a una revisión de la lógica estratégica de los directivos y a cambios en la visión del servicio o del negocio en cuestión, es probable que se produzcan modificaciones en el organigrama, orientadas a dar soporte a las nuevas capacidades organizativas que se desea potenciar. En cuanto al empleo de los mecanismos de coordinación, se debe tender a hacer una mezcla entre la normalización de procedimientos, habilidades y resultados junto a la adaptación de los equipos de trabajo en las diferentes unidades y departamentos de la institución. En ocasiones este modelo de implantación de un sistema de calidad, da origen a la creación de una estructura de equipos paralela, de carácter orgánico que


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facilita la aparición de múltiples flujos de información, especialmente de carácter horizontal, fomentando las iniciativas de los funcionarios a fin de que aporten ideas a la mejora continua de procesos, productos y servicios, ya que al interior de estos equipos donde los trabajadores gozan de la autonomía y de los recursos necesarios para identificar problemas, analizan las causas y proponen soluciones creativas que mejoran la calidad. Por otro lado, la implantación de un sistema con el enfoque de GCT implica una fuerte descentralización en la toma de decisiones a favor de los niveles intermedios y operativos de las jerarquías. En sintonía con lo anterior, se intensificará la creación de una amplia red de flujos internos de información que permita a los individuos contar con los datos y la información necesaria para tomar decisiones cuando les corresponda hacerlo. Por otra parte, la Gestión de Calidad Total, al enfocar a la institución hacia el exterior (proveedores y clientes), requerirá un flujo de información mucho más alto con el entorno, que permitirán la conexión de los diferentes niveles jerárquicos con el ambiente que los rodea.

i. Equipos de Trabajo en el ámbito de la Gestión de la Calidad.

En el ámbito de la Gestión de calidad, el trabajo en equipo es considerado una práctica fundamental que posibilita el compromiso de los funcionarios y su participación en la mejora continua de procesos, productos y servicios. Un equipo de trabajo es un conjunto formado por un número reducido de personas con habilidades técnicas y personales complementarias, que interactúan en el logro de un propósito común, siendo la responsabilidad de aquellas individual y colectiva; y de cuyo esfuerzo conjunto se produce sinergia positiva que facilita el resultado colectivo. Por otro lado un grupo de trabajo es un conjunto formado por un número determinado de personas que comparten información y toman decisiones, a fin de ayudar a cada miembro a ejecutar su tarea y a alcanzar sus objetivos individuales. De lo anterior se desprende que la diferencia entre un equipo de trabajo y un grupo de trabajo en la existencia de objetivos colectivos, la responsabilidad individual y mutua, la complementariedad de las habilidades y el efecto sinérgico del esfuerzo conjunto. También se diferencian en que la eficacia del equipo se mide directamente, por los resultados del trabajo colectivo, y sin embargo la eficacia de un grupo se mide de manera indirecta, observando su influencia en otros indicadores, como, por ejemplo, en el rendimiento económico de la institución.


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Los beneficios de la implantación en la organización de equipos de trabajo en la Gestión de la Calidad son cuantiosos: obtención de la flexibilidad que requieren las organizaciones para ser competitivas, mejorar la satisfacción de los empleados o funcionarios y su compromiso con la organización. Utilizar mejor los talentos, conocimientos y experiencia del personal; mejora en los niveles de productividad, eficacia y eficiencia, al mismo tiempo que se crea un ambiente en el que sus integrantes se encuentran motivados y satisfechos con la realización de su trabajo, mejorando adicionalmente los resultados de la institución. Concretamente en el marco de la Gestión de la Calidad, el equipo de trabajo desempeña funciones como: mecanismo impulsor de la implantación del sistema, mecanismo de participación de todos los funcionarios o empelados, mecanismo de fomento del proceso de búsqueda de la Mejora Continua y mecanismo que incrementa el grado de flexibilidad de la institución. Con todo ello, los equipos contribuyen a generar un determinado nivel de confianza, compromiso con la tarea, valores comunes y unidad de esfuerzo entre todos los miembros de la organización. Los equipos de trabajo en el marco de la Gestión de la Calidad se pueden clasificar en comités de calidad, círculos de calidad, equipos de mejora y grupos autónomos. Los comités de calidad son equipos multidisciplinarios y multifuncionales cuyo objetivo es diseñar e iniciar el Plan de Calidad de la institución; y tras su implantación, la función básica de los mismos se centra en la evaluación periódica y mantenimiento del sistema. Actúan de forma paralela a la estructura formal de la institución. Los círculos de calidad son equipos pequeños, formados por funcionarios del mismo nivel jerárquico, que realizan una tarea idéntica o similar en un área de trabajo común; por tanto, proceden de la misma área funcional y dependen del mismo supervisor. Sus miembros se reúnen voluntaria y periódicamente y son entrenados para identificar, seleccionar y analizar problemas y posibilidades de mejora relacionadas con su trabajo, recomendar soluciones, presentarlas a la alta dirección y si ésta lo aprueba, llevar a cabo su implantación. Los equipos de mejora están constituidos por personas que proceden de la misma o de diferente área funcional y/o del mismo o diferente nivel jerárquico. Su participación es obligatoria y su finalidad es buscar y plantear soluciones que resuelvan un problema relacionado con los procesos. Cuando desaparece el problema o se ha identificado el área de mejora, desaparecen estos equipos. Finalmente, los grupos


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autodirigidos o autónomos están compuestos por un conjunto de personas de distinta área funcional , cuya participación es obligatoria y con carácter permanente, que tienen por finalidad la realización de sus tareas señalando sugerencias de mejora, que se encargan de implantar y se responsabilizan de forma colectiva, de los resultados obtenidos. Dependiendo del modelo de calidad a emplear, ya sea desde la Inspección a la Gestión de Calidad Total, la organización podrá utilizar un tipo específico de equipo o en los modelos de GCT prácticamente debe incluirlos todos. Dado el diseño actual de la Gestión de la Calidad en Chile, que se inicia con el proceso de Acreditación, se debe facilitar y estimular la creación de equipos de mejora continua que fomentan la participación de los funcionarios en la mejora incremental de los procedimientos en los que se desempeñan habitualmente. Por el contrario, un enfoque de GCT facilitará la implantación generalizada de los grupos autónomos y la descentralización colectiva de la capacidad para tomar decisiones, lo que en las etapas iniciales podría conducir a un caos organizacional, sin conseguir el objetivo de implantar la cultura de calidad


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3. OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN CHILE:

a. Objetivos Generales de la Gestión de la Calidad en Salud Generar dentro de las instituciones de salud un profundo cambio cultural

que implica la revisión constante de los procesos y la instalación del modelo de mejora continua de la calidad al interior de todas las unidades clínicas, servicio de apoyo y administrativos de todos los establecimientos de salud de la Red Asistencial.

Desarrollar un equipo de trabajo amplio, transversal y consensuado en todos los Niveles Asistenciales comprometido en el desarrollo de la Gestión de Calidad y la Mejora Continua en Salud.

Desarrollar una sinergia entre la Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente que apoye fuertemente la labor asistencial de todo el personal de salud, instituciones y el sistema de salud en su conjunto.

b. Objetivos Específicos de la Gestión de Calidad en Salud Desarrollar el Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad en los

diferentes Niveles de Atención de Salud de la Red Asistencial. Sensibilizar a los Equipos Directivos de los Establecimientos en la

importancia de la Autoevaluación, Acreditación y Mejora Continua de la Calidad en Salud.

Instalar Equipos Locales de Gestión de la Calidad en los Establecimientos de Salud de la Red Asistencial.

Capacitar a los funcionarios de los Establecimientos en Gestión de Calidad, Mejoramiento Continuo y Planes de Mejora Continua.

Participar de los procesos de Evaluación externa de la Calidad que desarrollen los distintos Establecimientos y Equipos de Salud.

Potenciar el rol del Programa de Seguimiento y Control de Infecciones Intrahospitalarias como referente para la Mejora Continua de Calidad en los establecimientos de Salud.

Desarrollar iniciativas locales que contribuyan a la Gestión de Riesgos Sanitarios en las Instituciones de Salud.

Favorecer el desarrollo de la estrategia de evaluación de las tecnologías sanitarias en los equipos de salud de la Red Asistencial.

Contribuir a la puesta en marcha de los procesos de Autoevaluación y Acreditación en los establecimientos de salud de la Red Asistencial.


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4. ESTRATEGIAS PARA LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

a. Política Nacional de la Calidad. La Política Nacional de Calidad se constituye en el elemento angular para la Gestión de Calidad en Salud de nuestro país. El centro y foco de esta Política es la seguridad de los pacientes, basada en sus necesidades y expectativas de recibir una atención técnicamente acorde con el desarrollo de la medicina en el país, de acuerdo las posibilidades del sistema y en un marco de trato digno y respetuoso.(cita requerida). Por otro lado permite que progresivamente los establecimientos de salud inicien el proceso de transformación cultural que ello implica, usan los pilares fundamentales que se definen en la reforma en salud, esto es: Contar con una legislación que favorezca la implantación y consolidación de la Gestión de Calidad al interior de las instituciones de salud y el soporte estructural y operativo al interior de la Red Asistencial para el seguimiento y evaluación de la Gestión de la Calidad. Adicionalmente, la Política Nacional de Calidad explicita los roles e interrelaciones de los diferentes organismos de Salud tanto a nivel de regulación y rectoría como el Ministerio de Salud, a nivel de fiscalización como la Superintendencia de Salud e Instituto de Salud Pública; a nivel de aseguradores tanto FONASA e Instituciones de Salud Previsional y llegando finalmente a los organismos prestadores de salud ya sean de nivel público como establecimientos de atención hospitalaria, de especialidades y la Atención Primaria y del ámbito de los prestadores privados de salud.

b. Instancias para la Gestión de Calidad.

i. Comisión Nacional de la Calidad en Salud: Esta entidad, creada por la Subsecretaría de Redes Asistenciales, aparece publicad oficialmente en el Diario Oficial el día 27 de Junio del 2008; creada como un equipo de asesoría ministerial, su propósito será la función de asesorar, estudiar y proponer iniciativas al Ministerio de Salud en el ámbito de la calidad en salud. La Comisión será integrada por las siguientes personas: Subsecretario(a) de Redes Asistenciales, Subsecretario(a) de Salud Pública, el Jefe(a) del Departamento de Control de Gestión del Ministerio de Salud, Jefe(a) del Departamento de Participación Social de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el Director(a) del Fondo Nacional de Salud, el Director(a) del Instituto de Salud Pública de Chile, el Director(a) de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, Dos Directores(as) de los Servicios de Salud que determine al efecto el Subsecretario(a) de Redes Asistenciales, el Presidente(a) del Consejo Consultivo de la Calidad. En forma adicional podrán integrarse nuevos miembros para asesorar en


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temas específicos dentro del ámbito de competencia de la Comisión. Y contará con las siguientes funciones y atribuciones: Contribuirá al desarrollo coherente de las políticas, planes y

programas de calidad que determine el Ministerio de Salud. Propondrá iniciativas intersectoriales de calidad. Estimulará el desarrollo de determinadas iniciativas tendientes a

la mejora de la calidad y seguridad en las prestaciones de salud proponiéndolas a las autoridades respectivas del Ministerio de Salud.

Propondrá directrices a impartir por el Ministerio de Salud, a fin de que en las instituciones del sector se aborden todos los componentes y dimensiones de la calidad.

Contribuirá a la difusión de las políticas, planes y programas que el Ministerio de Salud lleva a cabo, en materia de calidad y seguridad del paciente.

ii. Consejo Consultivo de la Calidad:

El Consejo Consultivo de la Calidad en Salud, será una instancia de participación y control social, cuya función principal es la de asesorar del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud, en las áreas de competencia de éste último. Estará integrado por profesionales de las siguientes instituciones, correspondiendo un representante para cada una de éstas instancias: asociación de sociedades científicas médicas de Chile, Universidades reconocidas oficialmente por el Estado de Chile, Institutos Profesionales que otorguen títulos de profesionales en el área de la salud, Centros de Formación Técnica que otorguen títulos de técnicos en el área de la salud, Colegios Profesionales del área de salud, que cuentan con personalidad jurídica, Asociación Nacional de Usuarios de Salud. Corporación Nacional de Consumidores. Corporación de Usurarios de ISAPRES. Asociación Chilena de Municipalidades. Agrupación Metropolitana de Consejos Económicos y Sociales, Asociación de Instituciones de Salud Previsional, Directores de Servicios de Salud y asociaciones de trabajadores de la salud, elegido por las mismas. Un representante de la Subsecretaría de Redes Asistenciales y un representante del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud. Además, podrán integrarse nuevos consejeros por designación del Ministro de Salud, o bien a solicitud del Consejo Consultivo de la Calidad en Salud, previa aprobación del Ministro de Salud. Dentro de las funciones y atribuciones de este consejo, podemos señalar:


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Resolver las consultas que le formule el Ministerio de Salud, a través del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, en materias de calidad en salud.

Proponer al Ministerio de Salud criterios, principios y acciones en materia de calidad y seguridad del paciente.

Contribuir a la difusión de las políticas, planes y programas que el Ministerio de Salud lleva a cabo, en materia de Calidad y Seguridad del Paciente.

Contribuir a la inclusión de los pacientes, familias, consumidores, trabajadores de la salud y ciudadanos en general, en el trabajo de seguridad del paciente.

El Consejo Consultivo podrá invitar a sus sesiones y solicitar la colaboración de cualquier persona experta y/o profesional del Ministerio de Salud, de los Servicios de Salud y de representantes de otras instituciones públicas o privadas que estime conveniente, en las materias de su cometido. El Consejo elaborará el informe respecto de las materias que se le consulte, en el plazo de tres meses, para lo cual funcionará con la periodicidad necesaria para cumplir dicha labor, según programa de trabajo que se acuerde. El presidente del Consejo, será elegido entre los miembros del mismo, por la mayoría absoluta de sus integrantes, por el período de un año, pudiendo ser reelecto por una sola vez.

c. Instrumentos para la Gestión de Calidad:

i. Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente: Corresponden la Unidad estructural y funcional fundamental de Sistema de Calidad Chileno. Su propósito debe ser Centralizar, coordinar y liderar la gestión de la calidad poniendo énfasis en la seguridad del paciente. Asimismo, ser la contraparte de la oficina de calidad y seguridad del paciente nacional, instalada en el Ministerio de Salud, que dé cuenta de una red de calidad institucionalizada. Son entonces el instrumento operativo de las iniciativas y políticas de calidad del Ministerio de Salud y por consiguiente deben estar constituidas y distribuidas a lo largo de toda la Red Asistencial del país, desde los establecimientos Hospitalarios de mayor complejidad hasta los Centros de Salud de la Atención Primaria. Por consiguiente deben desarrollar las siguientes funciones y actividades de manera específica: Definir misión, política y objetivos en la Gestión de Calidad de

sus respectivas instituciones, los cuales deben estar alineados a los propósitos y objetivos del Ministerio de Salud.


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Convertirse en el referente de la Gestión de Calidad, Mejora Continua y del desarrollo de Planes de Mejora al interior de sus Establecimientos.

Favorecer el desarrollo de iniciativas locales en las Unidades y Servicios Clínicos que permitan instalar y difundir el cambio cultural que implica la Mejora Continua de la Calidad.

Asesorar a la Dirección de la Institución en materias y políticas de calidad con la mirada de la Seguridad del Paciente y la Mejora Continua.

Motivar, difundir y capacitar en la metodología de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad.

Coordinar actividades de autoevaluación y planes de mejora para obtener la autorización sanitaria y la acreditación prestadores GES.

Efectuar análisis sistemático de Gestión de Riesgo Sanitario y Eventos Adversos para mejorar la Seguridad del Paciente.

Proponer estrategias de manejo y prevención de Eventos Adversos y Riesgos Sanitarios al interior de la Institución.

Para lograr estos objetivos, es recomendable el diseño de una estructura de trabajo matricial, que desde el punto de vista funcional incorpore la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente a la más alta dirección de los establecimientos, con el fin de convertirse en el referente obligado y especializado en la instalación de los modelos de gestión de calidad y seguridad del paciente en toda la institución. Por consiguiente, de acuerdo al grado de complejidad del establecimiento o institución sería recomendable contar con: En los establecimientos de mayor complejidad y que implican un

mayor riesgo para la seguridad de los pacientes dado el alto volumen de procedimientos que realizan contar con al menos dos profesionales dedicados en forma extensa y completa a la Gestión de la Calidad, Seguridad del Paciente y transformación organizacional de su institución. En este contexto, dada la experiencia que se posee desde hace más de 20 años en el Programa de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, contar con este profesional como referente al interior de la Oficina, para el trabajo en el proceso de implantación y seguimiento de Planes Mejora y Evaluación de la Calidad.

En los establecimientos de menor complejidad y de Atención Primaria, dado el menor volumen de prestaciones y procedimientos que se realizan, pero no por ello exentos de riesgos pues el seguimiento y control de los pacientes se torna


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más complejo, es recomendable contar con un Encargado de la Gestión de Calidad, quien dentro de sus funciones debe contribuir a instalar y generar la cultura de la Gestión de Calidad y Mejoramiento Continuo al interior de su institución. Idealmente desarrollar Planes Anuales de Intervención que contribuyan a desarrollar estrategias de Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente en los funcionarios de su establecimiento los que serán evaluados y supervisados por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.

Dentro de las Estrategias que debe implementar la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, además del Encargado de Calidad de las instituciones de menor complejidad podemos mencionar: Entregar y difundir las competencias técnicas relacionadas a la

gestión de la calidad, mediante un plan de capacitación dirigido a los distintos estamentos de la Institución, de manera de involucrar a todos los funcionarios del Establecimiento y comenzar el proceso de cambio cultural hacia la calidad.

Realización de Autoevaluación anual, relacionados a la gestión de la calidad. Aprovechando para ello las instancias que entrega el proceso de Autoevaluación que debe realizarse para obtener la Acreditación en el futuro cercano.

Planificación anual de planes de mejora, relacionados a los resultados de la autoevaluación, poniendo énfasis en aquellos relacionados directamente con la Seguridad del Paciente y que sean relevantes para el proceso de Acreditación y de Mejora Continua de la Calidad.

Establecimiento de compromisos y metas, en relación a la mejoría de la calidad y seguridad del paciente, por servicio clínico o unidad de apoyo. Los cuales deben operar con acciones concretas, las cuales deben ser implantadas, evaluadas, seguidas y revisadas sistemáticamente. Para ello debe contar con las Herramientas ya descritas para la Gestión de la Calidad.

Vigilancia activa y generación de un registro de los eventos adversos más frecuentes, analizarlos dentro de un proceso y formular planes de intervención. Por ello es importante la formación de los profesionales y funcionarios en la Gestión de Riesgos Sanitarios con énfasis en Planes de Mejora e Intervención.

Protocolización de los procesos clínico asistenciales y administrativos críticos, definidos como aquellos que implican un mayor riesgo para el Paciente, definidos tanto por la


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Acreditación, como así también de los Planes de Mejora Continua desarrollados con posterioridad.

Requerimientos Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente a Nivel País: Tipo de Establecimientos Número de

establecimientos en el país

Número de Profesionales por Establecimiento

Número Total de Profesionales

requerido

Hospitales 1 y 2

Hospitales 3 y 4

CRS-CDT

Hospitales Delegados

CESFAM

Centros de Salud

CECOF

S.A.P.U.

Postas Rurales

Total País Fuente: DEIS-MINSAL, Octubre año 2008.

Es importante consignar que se requerirá capacitación permanente, motivación e incentivos específicos diseñados para cada nivel de atención con el fin de lograr el cambio cultural hacia la Gestión de Calidad y su mantención a través del tiempo, combinado con una adecuada estrategia de capacitación y liderazgo del Recurso Humano en cada punto del proceso.

ii. Sistema de Autoevaluación y Acreditación en Salud. Este sistema debe su origen al proceso integral de Reforma en Salud. Nuestro país ha definido nuevos roles, funciones y estructuras que permiten lograr los Objetivos Sanitarios de la Década y lograr el paso hacia un mejor nivel de vida de nuestra población. Para ello, el proceso de Reforma entrega todo el marco conceptual y legal para el Sistema de Acreditación e Implementación de la Garantía de Calidad en el GES. De acuerdo a lo expuesto en el reglamento del sistema de acreditación para los prestadores institucionales de salud, decreto nº 15, publicado en el diario oficial el 03 de julio del año 2007, se puede extraer lo siguiente: Dentro de las definiciones contenidas en el articulo Nº 2, específicamente la letra g menciona que se entenderá por “Estándar de


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Calidad: norma establecida por decreto del Ministerio de Salud dictado bajo la fórmula “Por orden del Presidente de la República”, en cumplimiento de lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, con el objetivo de garantizar que las prestaciones otorgadas por los prestadores institucionales alcancen la calidad requerida para la seguridad de sus usuarios”, adicionalmente, en el articulo 4º, se define explícitamente que el “Ministerio de Salud fijará, mediante decreto dictado bajo la fórmula “Por Orden del Presidente de la República”, los estándares mínimos que se deberán cumplir, según los distintos tipos de establecimientos y los niveles de complejidad de las prestaciones, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de sus usuarios.” Por otro lado, en el articulo nº 6 se describe la definición de los estándares generales y específicos y su aplicación: “Se establecerán estándares generales para los distintos tipos de establecimientos y específicos para determinadas prestaciones o grupos de prestaciones. Los primeros se aplicarán a la totalidad del establecimiento en cuanto a su funcionamiento general como tal, en tanto que los específicos regirán prestaciones determinadas, de forma que los prestadores deberán evaluarse sobre el estándar general que corresponda a su tipo de establecimiento y además sobre aquellos específicos aplicables a las prestaciones por las que quiera ser acreditado.” Finalmente, el decreto respectivo que aprueba cada estándar se publicará en el Diario Oficial. El contenido de los mismos se imprimirá en un manual que estará a disposición de todos los interesados y se incluirá en la página de Internet del Ministerio de Salud. Cada estándar regirá desde la fecha de la publicación en el Diario Oficial del decreto que lo aprueba, o desde aquella posterior que el mismo establezca. Adicionalmente, la Ley 19.966, del Régimen AUGE, en su articulo nº 2, menciona que el Régimen General de Garantías contendrá además GES relativas a acceso, oportunidad, protección financiera y calidad. Define también la garantía de calidad como: “otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº 19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11.” En el articulo Nº 23, de la Ley 19.966, se describe expresamente: “Las Garantías Explícitas en Salud y sus posteriores modificaciones entrarán en vigencia el primer día del sexto mes siguiente al de su publicación en el Diario Oficial. Con todo, las modificaciones podrán entrar en vigencia antes del plazo señalado, cuando existan circunstancias calificadas y


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fundamentadas en el decreto respectivo. Las Garantías Explícitas en Salud tendrán una vigencia de tres años. Si no se hubieran modificado al vencimiento del plazo señalado precedentemente, se entenderán prorrogadas por otros tres años y así sucesivamente.” Pese a ello el presidente de la República podrá disponer, por decreto supremo fundado, la modificación antes de cumplirse el plazo indicado en el inciso descrito en este párrafo. Finalmente en el articulo transitorio Nº 2 de la misma ley 19.966 explicita lo siguiente: “La Garantía Explícita de Calidad será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud, conforme a lo dispuesto en la ley Nº 19.937.” Actualmente el Sistema de Acreditación se encuentra en su fase de Diseño Terminal, en condiciones de iniciar su puesta en marcha en Noviembre del presente año, de acuerdo a la institucionalidad vigente y según se determine por las Autoridades del Ministerio de Salud.

Gestión de la Calidad en Instituciones Salud

Autoevaluación

Acreditación:

Dignidad Paciente

Gestión Calidad

Gestión Clínica

Acceso, Oportunidad

Continuidad Atención

Competencias RRHH

Registros

Seg. Equipamiento

Seg. Instalaciones

Servicios Apoyo

Manual de Mejora Continua de la Calidad

Dignidad Paciente

Gestión Calidad

Gestión Clínica

Acceso, Oportunidad

Continuidad Atención

Competencias RRHH

Registros

Seg. Equipamiento

Seg. Instalaciones

Servicios Apoyo

Inspección

CalidadModelo de Gestión Calidad Total

Visión actual del proceso de acreditación y Gestión de la calidad

Desde el punto de vista de la gestión de la calidad, el proceso de acreditación, que se inicia con la Autoevaluación que pueden realizarse las instituciones de salud, se correlaciona con los modelos de calidad del tipo de la Inspección de Calidad y de Control estadístico de la calidad (CEC).


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Ambos modelos permiten evaluar la comparación entre un resultado de producto o servicio esperado, contra un estándar definido externamente, usando para ello el instrumento de Acreditación, tanto en sus versiones para instituciones cerradas y abiertas. Como actividad para la Mejora de la Calidad y Gestión de Calidad Total, dentro del esquema que hemos utilizado en este documento, la acreditación en salud debe ser considerada como una actividad de monitorización, que permite identificar problemas y/o controlar que los indicadores y estándares medidos en el documento de Acreditación estén en el nivel deseado. Sin embargo, no hay un esquema o modelo único para los contenidos e implementación de este tipo de evaluaciones de la calidad. La primera distinción podemos hacerla entre el modelo de la ISO (del ámbito industrial) y el modelo específico para servicios de salud, cuyo paradigma es el Modelo de la JCAHO o Joint Comisión on Accreditation of Health Care Organizations en el otro extremo del espectro. Para efectos de la Acreditación, es extremadamente pertinente clarificar el uso de algunos términos que son utilizados a veces en forma confusa como son: La Certificación, que corresponde a una acción llevada a cabo por una

entidad reconocida como independiente de las partes interesadas mediante la que se manifiesta la conformidad, solicitada con carácter voluntario, de una determinada institución, producto, proceso, servicio o persona, con los requisitos definidos en las normas o especificaciones técnicas. En nuestro país, el término se utilizará para la Certificación de Profesionales y sus especialidades, en directa relación con las prestaciones AUGE que otorgarán a los usuarios o clientes de cada establecimiento o institución.

La Acreditación, como concepto, sería equivalente al de la Certificación, sólo que en nuestro país será utilizado fundamentalmente para las instituciones de salud que soliciten el proceso de manera formal con el objetivo de otorgar prestaciones AUGE a los usuarios o clientes del sistema de salud.

Desde el punto de vista de nuestras definiciones y en el esquema del modelo de Gestión Total de la Calidad, tanto la Certificación como la Acreditación son actividades de monitorización; esto es la comprobación de la existencia o no del cumplimiento de determinados estándares y requisitos, con el objetivo de asegurarnos que se encuentran en un nivel de seguridad mínimo para nuestros usuarios, e identificar cuales deben ser mejorados.


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La diferencia fundamental a nivel internacional entre los diferentes modelos de Acreditación y Certificación residen fundamentalmente en: el esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalúan, la finalidad y consecuencia de la evaluación y algunos aspectos de las metodologías con que se realizan estas evaluaciones. La idea central es que se conviertan en procesos que otorguen dinamismo y un marco de referencia inicial para la mejora continua de calidad. Lo más importante para considerar la Acreditación y la Certificación como procesos que permitan la Mejora Continua de la Calidad, es el hecho de que se repitan sistemáticamente en el tiempo y garanticen de esta manera una evaluación permanente de la institución comparándola de manera habitual con estándares y modelos más cercanos a la excelencia en el futuro.


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Anexo I: Herramientas para Gestión de la Calidad:

Las herramientas de calidad son métodos analíticos utilizados para el mejoramiento de procesos y solución de problemas en calidad. El uso de estas herramientas permite objetividad y claridad en el trabajo y fundamentalmente una “administración a través de datos”, en vez de opiniones Las herramientas de calidad, por lo tanto, son utilizadas para observar y medir datos en busca del mejoramiento y la solución de problemas en los procesos. Estamos frente a un “Problema” cuando reconocemos que un determinado objetivo, meta o standard – es decir una situación deseada – no fue o no va a ser alcanzada. Esto es un resultado indeseado de un proceso. A continuación revisaremos algunas herramientas de calidad que sirven para orientar la búsqueda de soluciones a los problemas que enfrentamos. Son metodologías que ordenan el análisis y permiten “ver” aspectos que en una primera instancia no son visibles

iii. Brainstorming: La traducción mas común es “Tempestad de ideas”. Es una técnica utilizada por grupos de trabajo o equipos de calidad para alentar la generación, esclarecimiento y evaluación de una lista de ideas, problemas o tópicos, de forma creativa y rápida, respecto de un determinado asunto. El énfasis está en la cantidad de ideas aportadas en un tiempo determinado y no en la calidadde éstas ideas de manera inicial. Se utiliza para: Identificar problemas. Identificar las causas de un problema. Para definir y desarrollar un proyecto de mejoramiento. Para elaborar un plan de acción

Para desarrollar esta herramienta se requiere: Formar un grupo con un máximo de 12 participantes. Orientar sobre el origen o motivo de la reunión. Nunca criticar las ideas. Escribir un documento con todas las ideas. La exposición de las ideas a todos al mismo tiempo evita

desentendimientos y sirve de estímulo para nuevas ideas. Todos deben concordar con la definición del problema, si no esta

debe ser repensada. Reescribir una nueva redacción. Escribir con las palabras de los participantes. No interpretar.


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La generación de ideas deberá tener una duración máxima de 20 minutos por tema.

Adicionalmente se puede modificar la herramienta, con otros dos modelos de proyectos: Brainstorming estructurado: en esta forma, todas las personas

del grupo deben dar una idea en cada ronda o “pasar” hasta el próximo turno o vuelta. Esto obliga a todos los miembros, en especial a los tímidos, a participar, pero puede generar alguna presión sobre las personas.

Brainstorming desestructurado: en esta forma, los miembros del grupo simplemente dan sus ideas conforme surgen en sus mentes. Esto tiende a crear una atmósfera mas relajada, pero tiene el riesgo de la dominación por los participantes mas extrovertidos.

Fases del proceso:

1. Fase de generación: el líder aclara el asunto a ser abordado, escribe en un flip-chart la lista con las ideas presentadas hasta que no surja ninguna otra.

2. Fase de clasificación: el grupo hace una revisión de la lista, para

certificar que todos entienden cada item de la misma forma y para condensar y/o eliminar duplicidades.

3. Fase de evaluación: el grupo discute la lista y procura eliminar

items sin importancia o fuera de foco.

4. Fase de agrupamiento de ideas: el grupo discute la lista y procura juntar las ideas similares o afines. Si es necesario, el grupo puede escribir una nueva frase que represente la idea general de las frases contenidas en cada agrupación.

5. Fase de Resultado: El grupo determina cual o cuales son las ideas,

proyectos o problemas principales a resolver, definiendo en el Acta de la Reunión los pormenores de cada uno y delimitando las fechas y cronogramas de trabajo para su estudio en profundidad mediante otras herramientas de calidad.


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iv. Diagrama Causa-Efecto o Espina de Pescado. El objetivo a cumplir es establecer una relación entre un “efecto” (problema) y todas las posibilidades de “causa” (primarias y secundarias), que pueden contribuir para ese efecto. Para aplicarlo correctamente se deben definir adecuadamente los siguientes pasos: Defnir y determinar claramente el problema o efecto que se va a analizar. Identificar los factores y causas que originan el efecto, mediante por ejemplo, el Brainstorming. Representación del diagrama, agrupando las causas de acuerdo a las “familias” que podemos encontrar. Análisis de las relaciones causa-efecto que derivan de la construcción del diagrama, buscando las causas más probables, con el fin de jerarquizarlas posteriormente. Las causas se dividen en “familias”, pudiendo comprender : Mano de obra Métodos Materiales Máquinas Medidas Medio ambiente

MÉTODO

MÁQUINA

MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE

MEDIDAMATERIALES

EFECTOEFECTO

ITEM DE VERIFICACION

ITEM DE CONTROL

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO(Espina de Pescado)

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO(Espina de Pescado)

Para utilizarlo se requiere:


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1. Construir un esqueleto de diagrama de causa y efecto, con los siguientes campos: problema/proceso (cabeza del pez), y las 4 M o 6 M según se prefiera.

2. Definir el problema a ser analizado y anotarlo en el campo

reservado a problema/proceso (cabeza del pescado).

3. Levantar todas las posibles causas del problema/proceso relacionado con cada una de las 4 M o 6M. (colocar en las respectivas espinas del pescado)

Análisis de las Causas Principales : Mano de Obra: actitud, capacidad, capacitación, experiencia,

comunicación, visión, fuerza, fatiga, influencias externas... Material: especificación, calidad, cantidad, identificación,

disponibilidad, abastecimiento, manejo, tamaño, peso, inventario, dimensión, valor, limpieza, provisión...

Máquina: capacidad, herramientas, fallas, mantención, planificación, automatización, lubricación, manejo, pruebas...

Métodos/Medición: procesos, cálculo, reglas, funciones para la ejecución, preparación, contaminación, espera, secuencia, tiempo perdido, relación hombre-máquina, transporte, documentación...

v. Histograma: Los Histogramas son diagramas de barras que muestran el grado y la naturaleza de la variación dentro del rendimiento de un proceso. El histograma muestra la distribución de frecuencias de un conjunto de valores mediante la representación con barras. Los pasos de construcción son los siguientes:

1. Identificar el objetivo del uso del histograma y reunir los datos necesarios.

2. Identificar los valores máximos y mínimos y calcular el rango, es decir, la dimensión del intervalo existente entre estos dos valores.

3. Determinar el número de barras a representar, sin una regla exacta de cuantas deben ser.

4. Establecer la anchura de las Barras.


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5. Calcular los límites inferior y superior para cada una de las barras.

6. Dibujar el Histograma 7. Analizar el Histograma y actuar con los resultados.

Un claro ejemplo corresponde a la ilustración siguiente:

Es pertinente que toda esta herramienta dispone actualmente de varios software o sistemas que facilitan la representación gráfica y recolección de datos; un claro ejemplo de ello se encuentra disponible en el sitio Web del Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, en relación con la Gestión de Riesgos Sanitarios, situación en la que se utilizan sobradamente estas herramientas de calidad.

vi. Diagrama de Pareto: EL diagrama de pareto es una herramienta de representación gráfica, que identifica los problemas más importantes en relación a su frecuencia de ocurrencia o costo (ya sea en dinero o tiempo) y permite establecer las prioridades de intervención. Se basa en el principio de Pareto, a menudo denominado regla del 80/20, el cual indica que el 80% de los problemas son originados por un 20% de las causas. Este principio es muy útil cuando se trata de identificar los errores o fallos críticos, que normalmente suelen ser pocos, de los muchos no críticos o triviales. Es un método indicado en las situaciones en que es posible realizar una adecuada y fidedigna recolección de datos.


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Para utilizarlo se debe: 1. Levantar los ítems que serán analizados 2. Levantar la incidencia de problemas relacionados a cada uno de los

ítems 3. Totalizar las incidencias y calcular el porcentaje de cada uno de los

ítems 4. Acumular los porcentajes de incidencia, siguiendo el orden de

mayor a menor 5. Trazar un gráfico

En el gráfico, puede observarse que para el problema de retrasos en la entrega de pizzas, cuatro causas originan el 70% de los retrasos lo que permite focalizar recursos e iniciativas en un menor número de problemas para su solución, lo que además redundará en una mejor percepción del servicio por parte de los clientes. Dentro de sus ventajas podemos mencionar: permite observar muy rápidamente los resultados de las acciones de mejora implantadas al comparar dos diagramas del mismo fenómeno en momentos distintos de tiempo. Es una herramienta polivalente y fácilmente aplicable, no sólo en el control de la calidad sino que en cualquier ámbito que nos preocupe. Finalmente, permite identificar claramente el problema más grave a resolver.


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vii. El Diagrama de Correlación:

Conocido también como diagrama de dispersión, sirve para determinar si existe relación entre dos variables, normalmente de causa y efecto. Esto lo ha convertido en un esquema muy adecuado para la Gestión de Riesgos Sanitarios y Prevención de Eventos Adversos. Habitualmente se aplica después del diagrama de espina, donde ya hemos identificado todas las posibles causas del efecto. Consta de cuatro fases:

1. Recogida de datos; se precisan recoger en pares los datos de las dos variables en estudio, la literatura de calidad recomienda al menos 30 pares de datos.

2. Representación de los datos, se utiliza un gráfico de dos ejes de coordenadas donde se sitúan los valores de cada una de las variables y se determina su punto de corte sobre el plano del gráfico. Normalmente, se sitúa la posible causa en el eje horizontal y el efecto observado en el eje vertical. Así se obtiene una nube de puntos que permite conocer si existe o no relación entre ambas variables.

3. Interpretación del diagrama; donde se establece la posible relación, ya sea en que las variables no están correlacionadas, presentan una baja probabilidad de relación, una alta correlación o una perfecta correlación lineal.

4. Finalmente se efectúa la medición de la correlación, utilizando las medianas tanto vertical como horizontal y se efectua la función de regresión lineal estadística.


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Diagramas de correlación.

viii. La Estratificación: La estratificación consiste en dividir los datos recogidos en grupos homogéneos para facilitar una mejor comprensión del fenómeno estudiado. A cada grupo homogéneo se lo denomina estrato. Esta técnica permite investigar los aspectos más significativos o las áreas más importantes donde es necesario centrar la atención. Se puede utilizar en la hoja de recogida de datos directamente, en los histogramas, en el análisis de Pareto y en los gráficos de control. También se puede aplicar cuando estemos estudiando la relación entre dos variables empleando los diagramas de correlación. Las fases de construcción son:

1. Definir el fenómeno o característica a analizar. 2. De manera general, representar los datos relativos a dicho

fenómeno. 3. Seleccionar los factores de estratificación. Los datos pueden

agruparse en función del tiempo (turnos, días, semanas, estaciones, etc.), de funcionarios (antigüedad, experiencia, sexo, edad, etc.), máquinas y equipos (modelo, tipo, edad, tecnología, etc.) o materiales (proveedores, composición, expedición , etc.). Tdos estos son factores de estratificación muy usuales. Para cada caso concreto debemos decidir cual de ellos resulta más adecuado para efectuar nuestro análisis.


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4. Clasificar los datos en grupos homogéneos en función de los factores de estratificación seleccionados.

5. Representar gráficamente cada grupo homogéneo de datos. 6. Comparar los grupos homogéneos de datos dentro de cada

criterio de estratificación, para buscar diferencias significativas entre los propios grupos. Si eso resulta, habrá sido útil.

ix. Gráfico de Control: El gráfico de control es una herramienta gráfica que se utiliza para medir la variabilidad de un proceso. Consiste en valorar si el proceso está bajo control o fuera de control en función de unos límites de control estadístico calculados

Gráfico de Control


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Gráficos de Control

introducción a la gestión de la calidad en salud

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