introducción: el laboratorio en el proceso
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• Introducción: El laboratorio en el proceso medico asistencial
• La importancia de una adecuada solicitud de las pruebas
• Adecuación de la demanda: Definició. • Causas inadecuación• Necesidad corrección
Young et al. Am Ass Clin Chem, 1979
Hasta que punto es decisivo el laboratorio
• Hace 30 años…El 75 % de los diagnósticos se realizan solo con historia clínica
El 10-15% de los diagnósticos se realizan solo con la historia clínica + examen físico
El resto de los diagnósticos se realizan con el resultado de una prueba de laboratorio
Hasta que punto es decisivo el laboratorio
• Actualidad…
Un 60-70% de las decisiones médicas importantes basadas en resultados de laboratorio
Ingreso de pacientes
Altas de pacientes
Medicación de pacientes
J. Kalra / Clinical Biochemistry 37 (2004) 1052–62
Consecuencias de errores
ISO Technical Report 22367 “Medical laboratories – Reduction of error through risk management and continual improvement – Complementary elements”
6.4-12%: Riesgo en cuidado inadecuado del paciente y efecto adverso26-30%: Atención paciente30%: Repetición tests, pruebas diagnósticas mas invasivas (scanner,biopsias…) y consultas medicas que conducen a disconfort, gasto….. un error puede conducir a 15 consultas medicas…….
Plebani M. Clin Chem Lab Med. 2006;44:750-9
Nueva clasificación de Errores
Carraro and Plebani. Clinical Chemistry 53, No. 7, 2007
Los errores analíticosson los que más riesgoconllevan
Clasificación de 160 errores detectados activamente en el ámbito hospitalario
La mayor parte de errores se produce fuera del laboratorio
La mayor parte de ellos son evitables
J. Kalra. Clinical Biochemistry. 2004;37:1052–1062
En todas la etapas del proceso
Tipos y porcentajes de error en las tres fases del proceso de laboratorio
Solicitud pruebas
¿Qué sospecha?
Identificación paciente
Toma de muestras
TransportePreparación
muestras
Análisis
Informe
Interpretación informe
BRAIN TO BRAINLundberg, JAMA 1975
Acción
CMI: Perspectiva Proceso Interno
Error de Laboratorio
“A defect occurring at any part of the laboratory cycle, from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reaction on these”
Defecto ocurrido en cualquier etapa
del ciclo del laboratorio, desde la
solicitud de las pruebas al informe
de resultados y su adecuada
interpretación y reacción”
Boone. Clin Chem Lab Med 2007;45(6):708–711
Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44:750-9.
Los errores en términos relativos DISMINUYEN
Plebani M. Clin Chem Lab Med 2007;45:700–7.
pero AUMENTAN en términos absolutos
Identificar
Barreras
No taparse ojos
ERRORES Solicitud pruebas
Dificildetectar
Máxima información
Con el menor número de pruebas
The future of clinical chemistry and its role in healthcare: a report of the Athena Society. Clin Chem 1996;42:96-101.
Solicitud pruebas
Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of
laboratory clinical audits.• There were large variations in the estimates of
inappropriate laboratory use (4.5%-95%).
van Walraven C, Naylor CD. JAMA. 1998;280:550-8.
El laboratorio como consultoría
“Algo que nunca debió suceder nunca podrá estar bien hecho”
CONVENCIMIENTO Y APOYO DE LA GERENCIA
CAPACITACION
MOTIVACION
PARTICIPACION
Solicitud pruebas
INADECUACION POR EXCESO
Empezar en la solicitud de la prueba
El servicio de atención al cliente
El laboratorio como consultoría
“Algo que debió suceder……”
CONVENCIMIENTO Y APOYO DE LA GERENCIA
CAPACITACION
MOTIVACION
PARTICIPACION
Solicitud pruebas
INADECUACION POR DEFECTO
Empezar en la solicitud de la prueba
El servicio de atención al cliente
NO PREVENIMOS
NO DIAGNOSTICAMOS
NO MONITORIZAMOS
Solicitar mas: INADECUACION POR EXCESO
Solicitar menos: INADECUACIÓN POR DEFECTO
CONTRIBUYE A AUMENTO DEMANDA
FALSOS POSITIVOS
PERDIDA DIAGNÓSTICO
GASTO
Solicitud pruebas
1 GASTO INADECUACION POR EXCESO Solicitud pruebas
INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS
Solicitud pruebas
2 FALSOS POSITIVOS
Solicitud pruebas
INADECUACION POR EXCESO
Innecesarias - Consultas médicas - Pruebas diagnósticas - Tratamientos
INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS
Solicitud pruebas
Síndrome de Ulises
INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS
Solicitud pruebas
Síndrome del enfermo imaginario
Puede salir carísima…
INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS
Solicitud pruebas
Aunque prueba sea baratísima…
Información personalizada acorde características
prueba y paciente
INADECUACION POR EXCESO3 CONTRIBUYE AUMENTO DEMANDA
Solicitud pruebas
No atención personalizada CADA PRUEBA
Información vs datos
Post-post analítica: Interpretación.
Howanitz PJ. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252–61.
No acciones clínicas tras 15% resultados hipercalcemia
INADECUACION POR EXCESO3 Contribuye aumento demanda
Solicitud pruebas
Oculta valores útiles
Datos “VALOR CLÍNICO” escondidos por COMPARSA!
Datos de laboratorio
Decisiones clínicas
Datos de laboratorio
Decisiones clínicas
Datos de laboratorio
Decisiones clínicas ERRONEAS
Datos
Cantidad
Ámbito operativo
Datos
Cantidad
Ámbito operativo
Datos
Cantidad
Ámbito operativo
Ámbito gestión
Conocimiento
Datos
Cantidad
Ámbito operativo
Ámbito gestión
Conocimiento
Datos de laboratorio
Conocimiento de Laboratorio
Información
Conocimiento de laboratorio
Decisiones clínicas acertadas
¿Ya en 1907?“A student often leaves the walls of his alma materwith a false conception of the use of the laboratoryin diagnosis”
“The practitioner is apt to overestimate the value oflaboratory procedures and that the results are notto be compared in accuracy with those of the puresciences”
JAMA 1907;48:63-70
“There is a danger that laboratory findings may beallowed to take the place of the keen thinking andthe educated senses which our professionalancerstors used to such good purpose”
100 años después…….
Conocimiento de laboratorio
Decisiones clínicas acertadas
Conocimiento de laboratorio
Decisiones clínicas acertadas
Qué solicitar
Cómo interpretar
Conocimiento de laboratorio
Decisiones clínicas acertadas
Qué solicitar
Definición adecuación• Adecuación“acción de aplicar a cada cosa lo que le es propio y más conveniente, considerando como propio sus características peculiares”
• Test inapropiado“aquel que podría ser evitado sin que se produzca un detrimento significativo en el cuidado del paciente”
• Adecuación, Modulación o Gestión Demanda“manipulación de la utilización de un recurso de salud para maximizar su utilidad”
Real Academia EspanolaFryer AA, Smellie WSA. Managing demand for laboratory tests: a laboratory toolkit. J Clin Pathol 2013;66:62-72.
Smellie WSA. Appropiateness of test use in pathology: a new era or reinventing the wheel? Ann Clin Biochem 2003;40:585–92.
Adecuacion vs Control demanda
• Control demanda, Restringir la solicitud
• Modulación o gestión demanda,Asegurar la apropiada solicitud
• ClásicamenteInadecuación en solicitud: demanda de un exceso de pruebas
• ActualidadInadecuación en solicitud: demanda de un defecto pruebas
inadecuación por exceso solicitud pruebas no relacionadas con sospecha diagnósticainadecuación por defecto solicitud pruebas relacionadas con sospecha diagnóstica
Adecuar la demanda disminuir solicitud innecesariasaumentar solicitud necesarias
Causas de la inadecuaciónLaboratorioPruebas no solicitadas (pruebas reflejas…..) diseño volante de petición o solicitud electrónica Perfiles exhaustivos o no consensuados con médicos; Cartera de servicios no revisión obsoletas o superadas
nuevas sin suficiente evidencia científica no evaluación seguimiento protocolos
Médico solicitante Presión asistencial. Más rápido solicitar que historia clínica.Falta experiencia, evidencia científica y/o interpretación del informe Desconocimiento coste pruebas Temor a litigios.Paciente Cada vez esta “más informado”, exige más al médico. Factores inherentes al sistema Sistemas información: resultados previos o de otros especialistas. No identificación única por paciente
Necesidad corregir inadecuación• Incremento demanda/variabilidad
• Resultado clínico paciente
• Ahorro coste prueba inadecuada “little ticket test”
• Disminución costes asociados R falsos positivos
• Mejora interpretación pruebas laboratorio
• Resultados valor diagnóstico“escondidos” por“comparsa”
• Obligación del profesional laboratorio
• Mejora en adecuación otros procesos hospital
• Recursos generados pruebas emergentes