intranasálne podanie liečiv v urgentnej medicíne a ...intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť...
TRANSCRIPT
![Page 1: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/1.jpg)
Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a medicíne
katastrof
Úrad hlavného lekára Ružomberok, Univerzitná nemocnica Martinnpor. MUDr. Lucia KOPČOVÁ
![Page 2: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/2.jpg)
História
šňupanie tabaku a ďalších omamných látok (Indiáni, Amerika), — povzbudenie nálady pri rituálnych slávnostiach, v Európe (stredovek) — podanie omamných látok (semená durmanu) obetiam lúpeže na omámenie, dnes šňupanie drog: heroín, kokaín
1. klinická štúdia — intranasálne podanie atropínu a skopolamínu a ich výhody pre vojenské účely pri otrave organofosfátmi a bojovými látkami (Hyde, Tonndorf, Chinn, Field, 1953) — na základe tejto štúdie začal MUDr. Otakar Bořík , DrSc. primár ORL odd. (nemocnica v Karlových Varoch) testovať v polovici 20. storočia rôzne látky na premedikáciu detí (skopolamin, pilokarpín, kyselinu nikotínovu...).
Obr. 1 Povzbudenie nálady pri rituálnych slávnostiach Indiánov (http://www.magazin-legalizace.cz/cs/articles/detail/1913-drogy-jako-ritual/)
![Page 3: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/3.jpg)
Čuchová dráha
1. neurón: neuroepitelová čuchová b. epitelu concha nasalis supperior → fila olfactoria = nn.olfactorii cez lamina cribrosa → bulbus olfactorius na spodine frontálneho laloku
2. neurón: mitrálna bunka bulbus olfactorius → tractus olfactorius → trigonumolfactorium → gyrus olfactorius med. et lat. (bez prepájania v thalame) → spánková kôra temporál. laloku, amygdala, hypothalamus, hyppocampus (http://www.wikiskripta.eu/).
Obr. 2 Tractus olfactorius (http://www.wikiskripta.eu/) Obr. 3 Bulbus a tractus olfactorius žltou farbou(http://wikiskripta.eu/)
![Page 4: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/4.jpg)
Výhody, nevýhody intranasálnej aplikácie
rýchly nástup účinku, už behom 3 min prvé známky, vrchol účinku za 10 ― 15 min
rýchlosť nástupu účinku vyššia ako pri bukálnej aplikácii ― dosiahnuté vyššie plazmatické hladiny a tým intenzívnejší účinok
účinok možno titrovať pridávaním malých dávok, vysoká biologická dostupnosť
čiastočne dochádza k priamemu vstupu farmaka do mozgu a mozgovomiešnehomoku čuchovou sliznicou (Hess, 2012)
pri neodbornej manipulácii alebo v polohe v sede pri aplikácii intranasálne môže časť liečiva stiecť do hrdla
možnosť podania aplikácie len u určitých druhov liečiv
možnosť podania limitovaného množstva liečiva jednorázovo ― 1ml do 1 nosovej dierky
![Page 5: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/5.jpg)
● Medicínske obory, kde možno využiť intranasálnu aplikáciu farmak
Humánne liečivá Veterinárne liečivá
Midazolam Xylazin
Ketamin (Calypsol), S + ketamin
Naltrexon - Atipamezol
Fentanyl a jeho deriváty (Sufentanyl)
Climazolam – Azaperon –Ketamin
Naloxon (Narcan)
Flumazenyl (Anexate)
Dexmedetomidin (Dexdor)
Haloperidol
Oxytocin (Oxydrinken)
Premedikácia deti a sedácia dospelých pred STCH výkonmi, pred CA, pred RTG vyšetrenim
Anxiolýza a sedácia dospelých pri MR, RTG
Sedácia a analgézia pri akútnej bolesti i chronickej bolesti
Sedácia a analgézia v záchrannej službe
Sedácia a analgézia u popálenin
Sedácia a analgézia v medicíne katastrof
Sedácia a analgézia v poľných podmienkach armády
Intranazálna aplikácia v hospicoch
Sedácia nekľudných pacientov Haloperidolom
Sedácia a analgézia pred endoskopickými výkonmi
Analgézia pri rehabilitácii a bolestivých preväzoch
● Liečivá, ktoré možno podať intranasálne
Tab. 1, 2 Liečivá pre intranasálne podanieZoznam medicínskych odborov, kde možno využiť intranasálnu aplikáciu
![Page 6: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/6.jpg)
Intranasálny aplikátor liečiv LMA MAD NASAL 100
intranasálny aplikátor liečiv LMA MAD NASAL 100 je variantom i.v vstupu, podanie liekov je bezbolestné, účinné a rýchle
tryska aplikátora vytvára jemný aerosól, veľkosť atomizovaných častíc je v rozmedzí 30 až 100 mikrónov
Obr. 4 Injekčné striekačky s nosovým aplikátorom MAD Nasal, (http://www.remedia.cz/)
![Page 7: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/7.jpg)
Dávkovanie niektorých liečiv
Tab. 3 Dávkovanie pre intranasálne podanie liečiv, (Truhlář, 2011)
Názov Indikácia Doporučená dávka
KetamínCalypsol inj. 1 amp = 10 ml = 500 mg 1 ml = 50 mg
analgosedácia5 mg/kg rozmedzie 5 – 8 mg/kg
MidazolamDormicum inj. 1 amp = 1 ml = 5 mg 1 ml = 5 mg
sedácia, protikrčova liečba
0,3 mg/kg rozmedzie 0,3 – 0,5 mg/kg 0,3 mg/kg rozmedzie 0,2 – 0,3 mg/kg
SufentanylSufenta inj. 1 amp = 2 ml = 10 𝜇𝑔 1 ml = 5 𝜇𝑔
analgézia
0,5 μg/kg rozmedzie 0,5 – 0,7 μg/kg pri nedostatočnom účinku možno po 15 min zopakovat polovične množstvo,monitoring, SpO2
![Page 8: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/8.jpg)
Naša skúsenosť v premedikácii(UN Martin)
Posledné otestované lieky (KARIM,1.LF UK a VFN Praha)
Midazolam 5mg (u detí dávka 0,3mg/kg) + 1% Mesocain 1ml (= 10mg - eliminovanie štípania v nose po Midazolame) intranasálne alenie viac ako 10 mg Midazolamu do premedikácie
premedikáciu podávať 15 min pred výkonom, nie skôr!
obsah rozdeliť do obidvoch nosných dierok
(5mg Midazolamu i.n — dostatočný efekt v premedikácii pre dieťa i dospelého až do 50 kg váhy).
Oxytocín 10 IU (1ml = 5 IU) i.n (sedácia)
oxytocín ako terapeuticky účinná látka u detí s autizmom (KARIM 1.LF UK a VFN v Praze, 2018).
Zistilo sa, že oxytocin po intranasálnej aplikáci má centrálny účinok− znižuje psychickú reakciu na stres, zvyšuje empatiu a dôverčivosť k ošetrujúcemu zdravotníckemu personálu a má mierny anxiolytický účinok. V pilotnej štúdii dokázaný významný anxiolytický účinok pred stomatochirurgickými výkonmi.(Hess, L. − Málek. J. 2017)
![Page 9: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/9.jpg)
26 roč. pacientka s Ment. ret.II.st., DMO, 120 kg, prijatá na STCH kliniku UNM na plánované extrakcie zubov v CA
Pred OP: nepokoj, kývavé pohyby celým telom, nervozita, podľa udania matky ťažká spolupráca, agresivita aj pri bežných výkonoch i v prítomnosti matky, obezita,
Premedikácia: Oxytocin 10 IU intranasálne
Po 5.min pacientka usmievavá, spolupracuje, dôverčivá aj voči zdravotníckemu personálu, možnosť zaistiť obtiažny i.v prístup
Výjazd RLP ku 12 roč. dievčine s úrazom pri hre,
TO: hlboká rezná rana na predlaktí PHK po náraze
do sklenej výplne dverí, agresívna, nespolupracuje,
obtiažne ošetrovanie krvácajúcej rany, snaha o
zaistenie i.v vstupu — nemožné, OA: Tourettov sy
Tlmenie: 5 mg Midazolam (= 1ml) intranasálne +
1ml Sufentanyl (= 5mcg) intranasálne do druhej
nosovej dierky
ešte nedostatočný efekt — zopakovanie — 5 min
po 2. dávke: bolesť neguje, spolupracuje, zaistenie
i.v vstupu, transport do UNM
Kazuistika 2Kazuistika 1
![Page 10: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/10.jpg)
Poľné podmienky armády, medicína katastrof
V medicíne katastrof pri nehodách s hromadným postihnutím osôb je častokrát nutné improvizovať. Intranasálna aplikácia farmak je jednoduchá, neinvazívna, dostupná i pre použitie paramedikmi.
Americká armáda otestovala v súčasnej dobe Ketaminintranasálne v dávke 30 — 50 mg k tlmeniu akútnej bolesti bez významného ovplyvnenia kognitívnych funkcií alebo kardiorespiračného systému.
Intranasálna aplikácia sa uplatňuje i pri výskume ,,nonlethal weapons” tlmeniu pouličných nepokojov, útlm agresivity davu alebo skľudneniu panických reakcií ľudí (použitie — Haloperidol, Oxytocín).(Hess, 2012)
Obr. 5, 6 Ilustratívne obrázky — vojenské zdravotnícke cvičenia (http://www.mosr.sk/, http://www.mocr.army.cz/ )
![Page 11: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/11.jpg)
Záver
Intranasálna aplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm krčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej bolesti i pri podaní špecifických antagonistov, napr. pri predávkovaní heroínom, v urgentnej medicíne a medicíne katastrof na podanie rýchlej analgézie, sedácie, antikonvulzívnej terapie i anxiolýzyu pacientov i bez zaistenia i.v vstupu.
Intranasálna aplikácia sa využíva predovšetkým pre benzodiazepíny, opioidy, ketamín, α-agonisti a ich kombinácie. Taktiež špecifickí antagonisti sa vstrebávajú nosovou sliznicou (Hess, 2012).
Obr. 9 Intranasal v poľných podmienkach armády (https://www.aktuality.sk/)
Obr. 7 Intranasal v UM a MK (https://pardubice.rozhlas.cz/)
Obr. 8 Intranasal premedikácie a antikonvulzívna th(https://www.youtube.com/)
![Page 12: Intranasálne podanie liečiv v Urgentnej medicíne a ...Intranasálnaaplikácia sa môže uplatniť v premedikácii, je vhodná pre útlm kŕčovej aktivity, pri tlmení pooperačnej](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ead8edf6c1754c2238f1c/html5/thumbnails/12.jpg)
Literatúra
HESS, L. 2012 Nazální aplikace farmak z pohledu anesteziologa: práca s podporou grantov VG 20102015014 a IGA NT 11284-4. Praha, 2012. 15 ― 23s.
FEKETEOVÁ, E. KAŠÁK. V. 2010. Intranasální aplikace léků. In Farmakoterapie [online]. 2010, roč. 6, č. 4, s. 443-448 [cit. 2018.06.10] Dostupné z internetu: https://www.medvik.cz/bmc/view.do?gid=821526. ISSN: 1801-1209; 1801-7509.
HESS, L. 2017. Nazální aplikace farmak a její indikace pohledem anesteziologa. In Remedia [online]. 2012, roč. 22, č. 5 [cit. 2018.06.10] Dostupné z internetu: http://www.remedia.cz
HESS, L. MÁLEK. J. 2017 Netradiční způsoby aplikace anestetik: Možnosti jejich využití v urgentní medicinea medicíně katastrof. [online]. Praha: Charles university in Prague, Karolinium press, 2017. 151s. [cit. 2018.06.09] Dostupné z internetu: https://books.google.sk/books?id=ol8lDwAAQBAJ&dq=netradičn%C3%AD+zpusoby+aplikace+anestetik&hl=sk&source=gbs_navlinks_s/. ISBN 8024634503, 9788024634500.
SEIDL, Z. a i. 2017. Čichová dráha. [online]. 2017, 12:04, 06.01.2017 [cit. 2018.06.10] Dostupné z internetu: https://www.wikiskripta.eu/w/Čichová_dráha/.