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INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

Dra. Rommy Elizabeth Pineda Magaña

Urgenciass Pediatricas con Alta Especíalidad en Toxicología

Aplicada a la Clínica y Master en Toxicología.

Hospital Materno Infantil SSA Monterrey, Nuevo Leon , México

INDICE

1. Tratamiento general de la Intoxicaciones en Pediatría 2

2. Manejo de intoxicaciones por medicamentos 7

a) Paracetamol (Acetaminofén) 7

b) Antidepresivos Tricíclicos 11

c) Anticonvulsivantes 14

c.1 Ácido Valpróico 14

c.2 Fenitoína 17

c.3 Carbamazepina 20

d) Benzodiacepinas 23

e) Antiarrítmicos 26

e.1 Bloqueadores de canales de calcio 26

e.2 Betabloqueadores 28

f) Salicilatos 31

g) Hipoglucemiantes orales 37

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

2

1. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

EN PEDIATRIA

INTOXICACIÓN proceso patológico con signos y síntomas clínicos específicos causados por

un tóxico (1) .

TÓXICO cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica en un ser vivo,

como consecuencia de una acción involuntaria, accidental; o por voluntad de alguien en causar el

daño (homicidio o suicidio) (1).

Existen algunos factores de riesgo que propician que pacientes pediátricos sufran de alguna

intoxicación determinados por un huésped, agente y medio ambiente como se describe en la tabla

1.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

Huésped Edad del paciente

Después de los 9 meses la oralidad del niño es un riesgo

La conducta exploradora de entre los 2 a los 6 años

En Adolescentes considerar depresión, cambios de

conducta, entorno

Agente Inexistencia de envases especiales para sustancias

tóxicas, así como su almacenamiento inadecuado

Ministración incorrecta de medicamentos por padre o personal de salud

Uso indiscriminado de la herbolaria o medicina

ayurvédica

Medio Ambiente Contaminación ambiental

Viviendas pequeñas y poco ventiladas, construidas con

materiales de riesgo

Habitar en zonas endémicas de animales de ponzoña

Descuido por parte de los cuidadores

(GPC SS-110-08)

DIAGNÓSTICO pensar en intoxicación si se cuenta con alguno de los factores de sospecha

(Cuadro 1) o si en la exploración física se agrupa un toxíndrome (Tabla 2).

CUADRO 1. FACTORES DE SOSPECHA DE INTOXICACIÓN

Evento clínico súbito

Daño multisistémico sin causa aparente

Alteración del estado de alerta en un paciente previamente sano

Convulsiones de NOVO

Cuadro gastrointestinal súbito

Intentos previos de suicidio

Historia Clínica que no concuerda con la exploración física

(Toxicología Clinica, 2010)



3

TABLA 2. TOXÍNDROMES

Toxíndrome Manifestaciones clínicas Causas

Anticolinérgico o

Atropínico

Taquicardia, midriasis, hipertermia,

rubicundez, piel seca, distensión abdominal,

retención urinaria, alucinaciones,

hipertensión, visión borrosa, agitación,

convulsiones, coma.

Atropina, escopolamina,

glicopirrolato,

benzotropina,

antihistamínicos de

primera generación,

neurolépticos,

antisicótico,

antidepresivos

tricíclicos.

Colinérgico Muscarínico: bradicardia, miosis sialorrea,

lagrimación, rinorrea, broncorrea, dificultad

respiratoria, vómitos, diarrea,

fasciculaciones musculares, alteraciones neurológicas.

Organofosforados,

carbamatos, pilocarpina,

neostigmina,

piridostigmina, fisostigmina,

Nicotínico: miosis, taquicardia, debilidad,

temblor, fasciculaciones musculares, crisis convulsivas, somnolencia.

colinomométicos.

Hipnótico Sedante Somnolencia, bradilalia, bradipsiquia, ataxia, bradicardia, bradipnea, miosis, hipotermia, hipotensión, depresión respiratoria, coma.

Benzodiacepinas,

fenobarbital, alcohol,

gamahidroxibutirato,

anticonvulsivantes,

antiarrítmicos,

barbitúricos,

bloqueadores de canales

de calcio, carisoprodol,

etomidato.

Opiáceo Depresión respiratoria, depresión neurológica, miosis.

Morfina y derivados.

Simpaticomimético Taquicardia, hipertensión, agitación,

hipertermia, diaforesis pupilas dilatadas,

Cocaína, anfetamina y

anfetaminoides, cafeína,

salbutamol, teofilina, inhibidores de MAO

Serotoninérgico Fiebre, taquicardia, hipertensión, taquipnea,

midriasis, diaforesis, agitación,

hiperreflexia, confusión, coma, crisis

convulsivas, rigidez muscular, mioclonías.

Sertralina, fluoxetina,

paroxetina, citalopram,

ácido valproico,

meperidina, fentanilo,

tramadol, ondansetrón,

metoclopramida,

sibutramina, linezolid, dextrometorfano.

(GPC SS-110-08)

TRATAMIENTO antes de pensar en eliminar el tóxico se debe dar una adecuada reanimación

si lo requiere, el personal de salud debe portar el equipo de protección universal.

a) Fase de emergencia: proporciona atención inmediata al paciente en el sitio donde ocurrió

la intoxicación; se retira al paciente de la fuente de exposición, se inicia la

descontaminación y maniobras de reanimación básica.

b) Fase de apoyo vital avanzado: A, B, C, D y E.



4

c) Fase de detoxificación: medidas de descontaminación y eliminación del tóxico (Tabla

3), uso de antídotos o antagonistas específicos (2). (Tabla 4)

TABLA 3. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Tratamiento general Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones

Lavado gástrico

Colocación de sonda oro

o nasogástrica, se

recomienda lavar con

solución salina con bolos

de 10ml/kg en decúbito

lateral izquierdo y

posición de

Trendelemburg

Primeros 60 minutos

de la exposición al

tóxico, o después si

se trata de fármacos

de liberación

prolongada o capa

entérica, formación

de bezoares,

disminución del

vaciamiento

gástrico.

Deterioro

neurológico o pérdida

de reflejos protectores

de la vía aérea, en

productos corrosivos

(ácido álcalis) o

derivados de petróleo,

en pacientes con

riesgos de hemorragia

o perforación.

Hipoxia,

neumonía por

aspiración,

neumonitis,

laringoespasmo,

arritmias

cardíacas,

perforación

esofágica,

hemorragia de

vías aéreas

superiores,

desequilibrio hidroelectrolítico.

Carbón activado: se

ministra por vía oral o por

sonda diluido en agua o

manitol.

Dosis única: 0.5 a 1

gr/kg/dosis, dosis máxima

100 gramos.

Dosis múltiples: misma

dosis repetir cada 4 hrs

por 6 dosis (24 hrs) con

ministración de catártico.

(el carbón NO se extrae)

Disminuye la

absorción del tóxico,

sobre todo en la

primera hora de la

exposición. Al

adsorber el tóxico

facilita su

eliminación

interrumpiendo la

circulación

enterohepática,

enteroentérica y

enterogástrica del tóxico.

Intoxicaciones por

alcoholes,

hidrocarburos,

cáusticos, litio,

potasio, hierro.

Pacientes con crisis

convulsivas,

obnubilación, colapso

hemodinámico debe

protegerse primero la

vía aérea.

Constipación,

náusea, vómito,

lesión pulmonar

aguda por

broncoaspiración,

abrasión corneal

al contacto ocular.

Catárticos

Salinos: sulfato de

magnesio calcinado en

polvo 1gr/kg/do, diluido

en 50 a 100 ml de agua

cada 12 hrs.

Sacáridos: manitol al

20% usar como diluyente

del carbón activado en

dilución 5 a 7 ml/gr de carbón activado.

Coadministración

con el carbón

activado en dosis

múltiples; ya que se

ha observado

reducción de sus

efectos adversos.

Hipotensión,

depleción de

volumen,

anormalidades

electrolíticas

significativas,

insuficiencia renal,

trastornos del ritmo

cardíaco.

Alteraciones

electrolíticas,

hipermagnesemia,

hipopotasemia,

hipernatremia,

deshidratación,

acidosis

metabólica.

Irrigación intestinal

total: medida de

descontaminación

gastrointestinal a base de

polietilenglicol.

- 9 meses a 6 años de

edad: 500ml/h

-6 a 12 años: 1000 ml/h

No debe utilizarse

en forma rutinaria,

está indicado en:

sustancias

potencialmente

toxicas en grandes

cantidades,

medicación de liberación

Perforación intestinal,

oclusión intestinal,

hemorragia

gastrointestinal

clínicamente

evidente, íleo,

compromiso de la vía

respiratoria, inestabilidad

Náusea, vómito,

dolor abdominal,

distensión

abdominal o

broncoaspiración.



5

-Adolescentes y adultos:

1500 ml/h

prolongada o con

capa entérica,

grandes cantidades

de hierro,

transportadores de

drogas ilícitas.

hemodinámica,

vómito incontrolable.

Alcalinización urinaria:

Bicarbonato de sodio 1 a

3 mEq/kg/do Mantener pH entre 7.5 a

8.5

Incrementar la

eliminación del

tóxico mediante una

trampa iónica; se usa

en clorpropamida,

fenobarbital,

metrotexato y salicilatos.

Lesión renal aguda o

crónica, falla cardiaca

preexistente.

Alcalosis

metabólica,

hipopotasemia,

hipocalcemia.

Técnicas de eliminación

extracorpórea

Diálisis peritoneal,

hemodiálisis,

hemofiltración,

hemoperfusión,

exanguiniotransfusión y

plasmaféresis.

Dosis tóxica,

concentraciones

plasmáticas muy

altas, severidad

clínica,

complicaciones de la

intoxicación,

depuración o

remoción de más de

30% del tóxico con

el procedimiento elegido.

Medidas de última

elección por alto

costo e invasividad

Hemorragias,

hematomas,

hipotensión

arterial,

desequilibrio

metabólico,

embolismo aéreo,

hipocalcemia,

trombocitopenia,

leucopenia.

(GPC SS-110-08)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

TABLA 4. ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS

Antídoto Dosis Agente Tóxico

N-acetilcisteína Inicial 140 mg/kg/do, subsecuente 70 Paracetamol

-Jarabe 100 mg/5ml mg/kg/do cada h, hasta completar 17

-Tabletas dosis ya sea VO o SNG.

efervecentes 200 y

600 mg

Azul de metileno al 1%

Frasco ámpula

100mg/10ml

1 a 2 mg/kg/do, diluido en SG al 5% o SS

al 0.9% 30 a 50ml pp en 30 min;

considere segunda dosis en 6 h.

Metahemoglobinemias tóxicas

Bicarbonato de -1 a 2 mEq/kg/do IV cada 4 a 6 h -Antidepresivos

sodio al 8.4% -MNB con bicarbonato de sodio al 8.4% tricíclicos, alcalinización

Ámpula 3ml + 2ml de SS al 0.9% PRN. urinaria. -Neutraliza efectos de vapores o gases irritantes (cloro o amoníaco).

Gluconato de calcio

(0.45 mEq calcico)

Ámpula

0.6ml/kg7do, IV. Intoxicación por

bloqueadores de canales

de calcio, etilenglicol,

fluoruros, sales de magnesio.



6

Difenhidramina

Ámpula 10 mg/ml 1 mg/kg/do cada 6 a 8 h, hasta revertir

manifestaciones extrapiramidales

posteriormente VO por 72 h.

Intoxicación por

neurolépticos,

haloperidol,

metoclopramida,

cisaprida, síndrome

intermedio en

organofosforados.

Glucagón Ampolletas 1 mg/ml

50 mg/kg/dosis, IV Bloqueadores beta

Vitamina K

Ámpula

Lactante: 0.5 a 1 mg/día, IV o IM

Escolares: 1 a 2 mg/día Adolescentes y adultos: 5 a 10 mg/día

Anticoagulantes

warfarínicos de generación I y II

D-penicilamina

Tabletas 300mg

30 a 50 mg/kg/día, dividido en dos

tomas por 10 días.

Metales: plomo,

mercurio, talio, cobre y

arsénico.

Atropina

Ampolletas 0.25 mg,

0.5mg, 1mg/ml

1 a 2 mg/kg/do, IV en bolos cada 5 a 10

min hasta lograr atropinización,

posteriormente en infusión continua.

(para la infusión se toman en cuenta

todos los bolos)

Organofosforados y

carbamatos.

Nalmefeno

Ampolletas 0.1mg/ml o 1mg/ml

0.25mcg/kg cada 2 a 5 min, hasta lograr

el efecto, dosis máxima 1 mcg/kg, IV o SC.

Opioides

Azul de Prusia Sobres

250 mg/kg/día entre 4 a 5 dosis, VO o por SNG

Talio

Octréotide

Ampolletas 250, 100

o 500 mcg/ml o vial

multidosis 200

mcg/5ml

50 a 100 SC o IV en adultos a

1mcg/kg/do en niños cada 6,8 o 12 h.

Infusión 50 a 125 mcg/h.

Hipoglucemiantes orales

Flumazenil

Ampolletas 0.5

mg/5ml

1mg/10 ml

(0.1mg/ml)

Dosis inicial 0.01 mg/kg/min hasta

obtener respuesta; continuar con 0.001

mg/kg/h hasta la mejoría.

Benzodiacepinas

Obidoxima

(Toxogonin)

Ampolletas 1ml/0.25g)

Dosis inicial 250 mg, IV lento o IM,

repetible en 2 a 4 h. Dosis máxima

5mg/kg. En niños DU IV de 4 a 8 mg/kg

Organofosforados

(GPC SS-110-08)

REFERENCIAS Y SITIOS DE INTERÉS

1. Repetto M. y cols. Desarrollo y Evolución de la Toxicología En Postgrado en Toxicología -

16". M.Repetto (ed.). CD-ROM. Ilustre Colegio Oficial de Químicos. Sevilla, 2016.

2. GPC: prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas en pediatría en el

primer, segundo y tercer nivel de atención 2014.

3. Peña LM, Arroyave CL, Aristizában JJ, Gómez UE. Toxicologia Clinica. CIB. 1ra edición.

Medellín, Colombia. 2010



7

2. INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS

a) ACETAMINOFEN fue descubierto en Alemania a finales del siglo XIX, los nombres

paracetamol y acetaminofén provienen de la nomenclatura tradicional de la química orgánica, N-

acetil-para-aminofenol y para-acetil-aminofenol. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas,

mediadores celulares responsables de la aparición del dolor (1, 2).

FISIOPATOLOGÍA 10% del acetaminofén se somete a la fase I de oxidación en un medio

reactivo como N-acetil-para-benzoquinona-imina (NAPQI), quien normalmente se conjuga con

glutatión y no con metabolitos tóxicos como cisteína y mercapturato o ácido mercaptúrico.

En dosis supraterapéuticas, la sulfatación se satura con proporcionales aumentos en la

glucuronidación en la oxidación a NAPQI que resulta en el agotamiento del glutatión. NAPQI se

une a las proteínas celulares y conduce a una lesión hepática, incluyen también la oxidación

mitocondrial, la generación de radicales libres de oxígeno y nitrógeno, la activación de las

proteínas de estrés y mediadores de la transcripción de genes, y movilización del sistema inmune

innato del hígado. La muerte celular causada por los metabolitos tóxicos de acetaminofén activa

primero las células de Kupffer, para liberar citoquinas incluyendo la interleucina-12, 18, y FNT

que pueden activar células NK y estas a su vez estimular la producción local de quimiocinas,

exacerbando la lesión hepática (1,3).

TOXICOCINÉTICA la glucoronidación predomina en los adultos, mientras que la sulfatación

en niños hasta los 12 años. Su sitio de absorción es gastrointestinal con metabolismo hepático en

un 85%, con un pico de concentración máxima de 1 a 2 horas si es una cápsula y 30 minutos si es

líquida. El volumen de distribución es de 0.9 L/kg, tiene una mínima unión a proteínas, su vida

media es de 2 a 2.5 horas en pacientes sanos en hepatópatas es de 4 horas (2,4,9).

Las dosis de acetaminofén se resumen en la siguiente tabla:

TABLA 5. DOSIS DE ACETAMINOFÉN

Tipo de dosis Adultos Niños

Dosis terapéutica por día 4 gramos 50 a 75 mg/kg/día

Dosis Tóxica por día 7.5 gramos 150 mg/kg/día

<6 años más de 200 mg/kg/día

Dosis tóxica en grupos de

riesgo en 24 hrs

4 gramos 100 mg/kg

(Crit Care Clin 28 (2012) 499–516)

FACTORES DE RIESGO



8

El uso crónico de anticonvulsivantes y terapia antituberculosa, específicamente

isoniazida.

El estado de ayuno agrava la hepatotoxicidad por el agotamiento de las reservas de

glutatión y la actividad aumentada de la enzima CYP2E1.

La ingesta de alcohol aguda puede ser de protección, ya que el alcohol compite con el

acetaminofén como un sustrato para el citocromo P450, pero la ingestión crónica de

alcohol estimula la actividad de CYP2E1, e inhibe la tasa de síntesis de glutatión, y

aumenta su toxicidad (1,10).

CUADRO CLÍNICO las fases de la intoxicación se resumen en la tabla 6 (3).

EVALUACIÓN en ingestiones agudas, el nomograma Rumack-Mathews evalúa el riesgo de

hepatotoxicidad (Figura. 1). Dosis entre 200 mg/ml las primeras 4 horas postingesta y 25 mg/ml

a las 16 horas definen un grupo de riesgo, así como la línea de tratamiento que corresponde a 150

mg/ml. Sólo es útil después de las primeras 4 horas y antes de las 24 hrs postingesta (3,4,5).

Otras pruebas para tener en cuenta son los niveles de aminotransferasa sérica, electrolitos séricos,

pruebas de funcionamiento renal, y el tiempo de protrombina (3,4,5).

FIGURA 1. NOMOGRAMA DE RUMACK-MATHEWS

(Crit Care Clin 28: 2012, 499–516)



9

TABLA 6. FASES DE LA INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

Fase 1 Inicial de 12 a 24 hrs

Síntomas inespecíficos; anorexia, náusea, vómitos, palidez de tegumentos y estupor.

Fase 2

Intermedia de 24 a 72 hrs

Se agrega dolor en el área hepática, hepatomegalia, ictericia

progresiva, manifestaciones hemorrágicas en distintos sitios,

hipoglicemia, oliguria y estupor.

Fase 3

Tardía más de 72 hrs

El estupor evoluciona a coma, crisis, convulsiones, IRA,

depresión respiratoria y falla cardiaca, miocarditis, falla hepática fulminante y muerte.

TRATAMIENTO la N- acetil-cisteína (NAC) es el antídoto. Proporciona cisteína para la

reposición y mantenimiento de las reservas de glutatión, mejora la vía de eliminación de

sulfatación y reduce al NAPQI. Tiene mejor resultado si se administra dentro de las primeras 8 a

10 horas después de una sobredosis aguda (5,6,8,9).

Si hay un nivel de paracetamol en suero detectable y el momento de la ingestión no puede

determinarse con precisión, debe iniciarse la N-acetilcisteína y medir el nivel de ALT sérica. Si

en el final de la infusión, el nivel de ALT es normal o decreciente, la N-acetilcisteína puede ser

interrumpida5,6,7,9. En el cuadro 2 se describen las dosis de uso de N-acetil-cisteína (5,6,8,9).

Cuadro 2. DOSIS DE N-ACETIL-CISTEINA

ORAL

• Dosis de carga 140 mg/kg seguida de 70mg/kg cada 4 horas para 18 dosis totales durante 72

horas. • En caso de vómito repetir la dosis una hora posterior, es válido el uso de antieméticos.

INTRAVENOSA (no hay en México)

• Adultos: dosis de carga 150 mg/kg diluir en 200 ml y pasarla en una hora, posteriormente a

50 mg/kg diluidos en 500 ml para 4 horas posteriormente 100 mg/kg diluidas en 1000 ml para

pasar en 16 horas. (en pacientes con un peso mayor de 100 kg basarse en una dosis de 100 kg)

• Niños:

• Entre 20 a 40 kg: dosis de carga 150 mg/kg diluidas en 3 ml/kg para pasar en una hora,

posteriormente 50 mg/kg diluidos en 250 ml para pasar en 4 horas, posteriormente 100 mg/kg

diluidos en 500 ml para pasar en 16 horas.

• Menores de 20 kg: dosis de carga 150 mg/kg diluidas en 3 ml/kg para pasar en una hora,

posteriormente 50 mg/kg diluidos en 7 ml/kg para pasar en 4 horas, posteriormente 100 mg/kg

diluidos en 14 ml/kg para pasar en 16 horas. *Es compatible con solución glucosada al 5%, solución salina al 0.9% o agua inyectable.

(Crit Care Clin 28 (2012) 499–516)

La sobredosis de NAC ha dado lugar a convulsiones, estado epiléptico, hipertensión intracraneal,

y edema sobre todo en niños menores de 20 kg también hay reportes de reacciones anafilactoides,

manifestadas por erupción, sibilancias o hipotensión leve y ocurren en el 10% a 50% de los

pacientes durante las dos primeras horas de su uso. La descontaminación gastrointestinal también

debe ser considerada. El tiempo que se debe guardar entre la dosis de carbón activado y la N-

acetil-cisteína es de 2 horas (5,6,8,9).



10

Criterios del “King´s College Hospital” para trasplante hepático

Concentración de lactato en sangre superior a 3,5 mmol/L antes o superior a 3,0 mmol/L

después de la reanimación con líquidos.

El pH arterial en sangre inferior a 7.30 después de la reanimación con líquidos.

Concentración de creatinina sérica superior a 3.2 mg/dl y el INR mayor de 6.5 y grado

III o encefalopatía IV (3, 8 ,11).

REFERENCIAS Y SITIOS DE INTERES

1. Sheen C, Dillon J, Bateman D, Simpson K, McDonald K. Paracetamol toxicity:

epidemiology, prevention and costs to the health-care system. Q J Med 2002; 95:609–

619.

2. Chung LJ, Tong MJ, Busittil RW, Hiatt JR. Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver

failure. J Clin Gastroenterol. 2009 Apr;43(4):342-9.

3. Hodgman, M. Garrard, A. A Review of Acetaminophen Poisoning. Crit Care Clin 28

(2012) 499–516

4. Daly F, Fountain J, Murray L, Graudins A, Buckley N. Guidelines for the management

of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand — explanation and elaboration.

A consensus statement from clinical toxicologists consulting to the Australasian poisons

information centres. MJA 2008; 188: 296–301

5. Payal S. Current Guidelines For Management Of Patients With Acetaminophen Overdose

In The Emergency Department. EM Practice Guidelines Update. May 2011 Volume 3,

Number 5

6. Rumack B, Bateman N. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: Past,

present and future. Clinical Toxicology vol. 50 no. 2 2012.

7. Pettie J, Dow M, Sandilands E, Thanacoody H, Bateman N. An integrated care pathway

improves the management of paracetamol poisoning. Emerg Med J 2012; 29:482-486.

8. http://www.thecochranelibrary.com/. Interventions for paracetamol (acetaminophen)

overdose (Review) 2008

9. Sato R, Wrong J, Sumida S, Marn R. Efficacy of Superactivated Charcoal Administered

Late (3 Hours) After Acetaminophen Overdose. American Journal of Emergency

Medicine VoL 21: 3, May 2003.

10. Kasmi I, Sallabanda S, Kasmi G. Fulminate Hepatic Failure in a 5 Year Old Female after

Inappropriate Acetaminophen Treatment. Open Access Maced J Med Sci. 2015 Sep

15;3(3):443-6.

11. Yoon E, Babar A, Choudhary M, Kutner M, Pyrsopoulos N. Acetaminophen-Induced

Hepatotoxicity: a Comprehensive Update. J Clin Transl Hepatol. 2016 Jun 28;4(2):131-

42.



http://www.thecochranelibrary.com/

11

b) ANTIDRESIVOS TRICICLICOS dentro de los antidepresivos tricíclicos (ACT),

encontramos a la imipramina, desipramina, amitriptiina y nortriptilina. Los ATC bloquean a los

receptores adrenérgicos y tienen efectos anticolinérgicos. Esto puede conducir a efectos

cardiovasculares incluyendo taquicardia sinusal, anomalías en la conducción cardíaca,

vasodilatación, arritmias, hipotensión y asistolia (1).

TOXICOCINÉTICA son absorbidos rápidamente de 2-8 hrs después de su ingestión. En

sobredosis disminuyen la motilidad gastrointestinal, se fijan fuertemente a proteínas y son

altamente lipofílicos. Tiene concentraciones elevadas en cerebro, corazón, hígado y riñón. Menos

del 2% de la dosis ingerida se encuentra en sangre, con pH disminuido aumenta sus efectos

tóxicos. Menos del 5% se excreta por riñón. Dosis terapéutica de 2-4 mg/kg, dosis arriba de 10

mg/kg causa toxicidad, y por arriba de 30 mg/kg se consideran letales. La concentración sérica

terapéutica es menor de 300 ng/ml, la concentración tóxica es por arriba de 1000 ng/ml (2,3).

FISIOPATOLOGÍA por ser agentes no selectivos muestran numerosos efectos farmacológicos

que se describen en la tabla 7:

TABLA 7. EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Efecto

antimuscarínico

Son inhibidores competitivos de receptores muscarínicos, tienen

actividad anticolinérgica de manera indirecta y por lo tanto provocan síndrome anticolinérgico.

Efecto

antihistamínico

Son inhibidores potentes de receptores histamínicos postsinápticos periféricos y centrales, provocando sedación del SNC y contribuyen al

estado de coma en la intoxicación.

Inhibición de

receptores

adrenérgicos alfa

Inhibe los receptores postsinápticos centrales y periféricos, tienen mayor

afinidad por receptores alfa 1, provocan sedación del SNC, así como hipotensión ortostática y constricción pupilar.

Inhibición de la

captación de

aminas

Inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina, la inhibición

aumenta los niveles sinápticos y aumenta la respuesta neurotransmisora, provocando el síndrome serotoninérgico.

Bloqueo de los

canales de Sodio

Causa cardiotoxicidad, por bloqueo de los canales rápidos de Na e

indirectamente los lentos del Ca, demora la despolarización y prolonga la fase 0 del PA.

Antagonista de los

canales de K

Bloquea los canales de K, inhiben la salida de K en la repolarización,

electrocardiográficamente existe prolongación del QT. La taquicardia

sinusal “protege” contra la prolongación grave del QT. El QT aumentado lleva a Torsades de Pointes.

Antagonista de los

receptores GABA-

A

Es causa de convulsiones, inhiben la neurotransmisión por el GABA,

existe bloqueo de los canales de Na, tiene actividad anticolinérgica central y efecto en la captación de aminas.

(AJEM. 2003: 21;5: 334-340)



12

CLASIFICACIÓN 1) los IMAO, 2) aminas neurotransmisoras biogénicas (serotonina,

norepinefrina y dopamina) bloqueadores selectivos de la recaptación, o 3) tipo de serotonina 2A

(5-HT2A) bloqueadores de los receptores (3,4,9).

CUADRO CLÍNICO se resume en dos síndromes: anticolinérgico y serotoninérgico

dependiendo del tipo de antidepresivo causal.

Síndrome anticolinérgico: midriasis, piel seca, mucosas secas, retención urinaria, hipertermia,

disminución de la peristalsis, convulsiones y disrítmias.

Síndrome serotoninérgico: alteraciones en el estado mental, aumento del tono muscular,

hiperreflexia, hipertermia, temblores intermitentes (2,6,8).

DIAGNÓSTICO HC, cuadro clínico y por la determinación tóxica en sangre y orina. Los ATC

tienen efectos sobre los potenciales de acción cardíacos típicos de la clase IA antiarrítmicos (2,4).

TRATAMIENTO el bicarbonato sódico es la piedra angular en el tratamiento y está indicado

cuando el QRS es mayor de 100 milisegundos o en el caso de que aparezcan arritmias

ventriculares, hipotensión grave, convulsiones o coma. La dosis inicial es de 1-2 mEq/kg de peso

IV. La emulsión de lípidos reduce la toxicidad mediante la creación de un compartimento

intravascular en la que los fármacos liposolubles pueden ser secuestrados, debido a la mejora del

metabolismo de ácidos grasos libres, de igual manera se deben seguir las siguientes

recomendaciones del cuadro 3 (6,7,10).

CUADRO 3. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA INTOXICACIÓN POR

ATC

Algunos pacientes con GCS >8 también pueden necesitar intubación, particularmente

en presencia de compromiso de la vía aérea, hipoventilación, convulsiones refractarias

(Grado C).

Benzodiacepinas puede considerarse para controlar la agitación (Grado E).

Descontaminación gástrica (el carbón activado conduce a una reducción en la absorción de ATC y la biodisponibilidad). (Grado D).

El lavado gástrico puede ser considerado dentro de 1 h de la ingestión (Grado D).

Electrocardiogramas seriados para detectar la presencia de prolongación del QRS (>

100 ms), prolongación del intervalo QTc (> 430 ms) y la relación R/S >0,7 en aVR.

Estos cambios identifican pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones

(Grado B).

El tratamiento de arritmias o hipotensión debe incluir alcalinización a un pH sérico de

7.45 a 7.55 (Grado E).

Vasopresores para la hipotensión que no ha respondido al tratamiento inicial

(bicarbonato de sodio y líquidos IV) a epinefrina puede ser superior a la norepinefrina

para el tratamiento de hipotensión refractaria y arritmias (Grado D).

Glucagón para tratar la hipotensión potencialmente mortal o arritmias refractarias. Un bolo IV de 10 mg. (Grado D).

Sulfato de magnesio puede ser considerado para el tratamiento de la Arritmias.



13

La Emulsión de lípidos puede ser considerada para el tratamiento si la toxicidad

amenaza la vida y es refractaria a otras medidas. Dosis: Intralipid al 20% 1.5 ml/ kg

durante 1 min (Grado D).

Fenitoína debe evitarse (aumentan la probabilidad causar arritmias ventriculares)

(Grado D).

(Emerg Med J 2011;28:347e368)


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14

c) ANTICONVULSIVANTES

c.1) VALPROATO DE MAGNESIO (VPA) es un sustrato para las vías de oxidación de ácidos

grasos. Algunos datos sugieren que la hepatotoxicidad y la encefalopatía puede ser promovido

por una deficiencia de carnitina preexistente o por una deficiencia inducida por VPA per se (1,2).

FISIOPATOLOGÍA bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las

neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Los niveles del GABA se ven

aumentados en el cerebro después de la administración de este medicamento. Este fármaco inhibe

el GABA transaminasa y la recaptación de GABA en las neuronas. Por lo tanto, si se disminuye

el número de neurotransmisores que van a dar una respuesta al estímulo (3,4).

TOXICOCINÉTICA el 80% de su biotransformación en el hígado es dada por glucuronidación

directa en condiciones normales, en sobredosis ésta se agota y la vía metabólica se desvía a la β-

oxidación mitocondrial y citosólica, y una pequeña cantidad se metaboliza a través ω-oxidación,

una vía que produce metabolitos tóxicos, especialmente 2-propil-4-ácido-pentanoico, en 4-VPA,

y ácido propiónico responsables del edema cerebral, la hepatotoxicidad y la hiperamonemia11.

Bajo peso molecular de 144 Da. Concentraciones plasmáticas máximas de 1-4 h después de una

sola dosis de VPA oral. Vd 0.1-0.5 L/kg. Unión a proteínas 85-95% y tiene una VM de

eliminación plasmática de 8.7 a 21.5 h (3-6).

CUADRO CLÍNICO

Encefalopatía: es consecuencia de hiperamonemia causado por la reducción de la captación de

glutamato y la activación de receptores de N-metil-D-aspartato. El metabolito VPA 2-propil-2-

pentenoico, una conocida neurotoxina, puede también contribuir a la encefalopatía. Puede ocurrir

algunas veces sin existir anormalidades de funcionamiento hepático (6,7,11).

Hepatotoxicidad: la actividad de transaminasas séricas se incrementa en un 30% -50%. Tal

cambio es dependiente de la dosis, la hepatotoxicidad tipo I es a menudo transitoria. La

hepatotoxicidad tipo 2 es rara y potencialmente fatal, se produce semanas a meses después de la

exposición inicial. Los mecanismos que se han propuesto incluyen a) metabolitos reactivos de

VPA (por ejemplo, ácido 2-propil-4-pentenoico), b) la deficiencia de carnitina, c) la deficiencia

CoA inducida por fármacos, d) hiperamonemia, e) defectos metabólicos familiares, y f) estrés

oxidativo (8,10,11).

Hipernatremia: Puede ser secundaria al Na en la preparación de VPA. Cada 100 mg de VPA

contiene 13.2 mg de Na (6).

Hipocalcemia: semejante a la fenitoína, que inhibe la hidroxilación de la vitamina D, los

metabolitos de VPA pueden intervenir (7).



15

Trombocitopenia: se produce por la supresión de la médula ósea en concentraciones > 450 mg/L

(6,7,8).

DIAGNÓSTICO la concentración terapéutica sérica oscila de 50 a 100 mg/l (350 a 690 mol/L)

(3,8)

TRATAMIENTO medidas de soporte vital protegiendo la vía aérea y estabilidad hemodinámica,

así como la descontaminación temprana con carbón activado dosis múltiples según la

sintomatología y niveles de valproato. Los pacientes con significativos efectos neurológicos y

cardiovasculares o con concentración de valproato >850 mg/l (5900 mmol/l) deben ser

considerado para la hemodiálisis, las medidas extracorpóreas están indicadas además en casos de

disfunción renal, hipotensión refractaria, anormalidades metabólicas severas y actividad

epiléptica o como persistente (3,8,11).

Papel de Carnitina en el Tratamiento de la Toxicidad VPA la terapia de VPA a largo plazo y

altas dosis conduce a un aumento B-oxidación, que produce metabolitos tóxicos (por ejemplo, 2-

propil-4-pentenoico y ácido propiónico metabolitos del ácido). El papel de la carnitina es de

facilitador del transporte de ácidos grasos de cadena larga desde el citosol en la mitocondria para

la B-oxidación para producir acetil- CoA para el ciclo de Krebs. Las enzimas de transporte

conocidas colectivamente como el "transporte de carnitina” también se utilizan en el metabolismo

de VPA, por lo que cualquier agotamiento de carnitina afectará el metabolismo VPA (8,10).

FIGURA 2. TRANSPORTE DE CARNITINA

Clinical Toxicology (2009) 47, 101–111



16

Está indicada entonces en casos de hiperamonemia o hepatotoxicidad, con una dosis de carga de

100 mg/kg, IV a pasar en 30 minutos, (máximo 6 gr de carnitina) y una dosis de mantenimiento

de 15 mg/kg a pasar entre 10 a 30 minutos, cada 4 horas hasta que se compruebe el descenso en

los niveles de amonio sérico y se perciba una respuesta neurológica favorable (10,11).

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17

c.2) FENITOÍNA es efectiva para el tratamiento de crisis convulsivas tónico-clónicas

generalizadas, parciales complejas y convulsiones focales. Se ha utilizado también en el

tratamiento de la neuralgia del trigémino, de las convulsiones tóxicas y como profilaxis de

convulsiones en el TCE (1).

FISIOPATOLOGÍA actúa sobre las bombas y canales del sodio en todas las membranas

excitables. A nivel neuronal inactiva los canales del sodio, siendo su efecto inhibitorio

dependiente del voltaje y la frecuencia de descarga neuronal, suprimiendo la actividad neuronal

repetitiva y previniendo su transmisión sináptica a neuronas adyacentes. A nivel miocárdico tiene

un efecto similar al de la lidocaína, inhibiendo los canales del sodio, disminuyendo el período

refractario efectivo y la automaticidad de las fibras de Purkinje, con poco efecto sobre el QRS y

la duración del potencial de acción (2,3).

TOXICOCINÉTICA es un ácido débil con un pKa de 8.3, su absorción es fundamentalmente

en el duodeno, el 90% se une a las proteínas plasmáticas. Tiene un Vd de 0.6L/kg, una vez

absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que

difunde fácilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el miocárdico y cerebral; en el LCR se

produce el equilibrio respecto a las concentraciones plasmáticas hacia los 60 minutos. Los picos

séricos aparecen entre 2.6 a 8.9 horas tras la toma de un compuesto de liberación retardada, pero

la misma formulación ingerida en sobredosis puede tardar en alcanzar picos séricos hasta 12 días.

El 90% de la fenitoína se metaboliza a nivel del sistema enzimático microsomial hepático. El

principal metabolito, es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo (3,4).

CUADRO CLÍNICO afecta a la función cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentración se

afecta la función cerebral. En pacientes intoxicados con déficit neurológico de base, el cuadro

clínico puede presentarse con distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos, descerebración

y un incremento en la actividad convulsivante. Los pacientes se recuperarán completamente,

excepto aquellos que han sufrido complicaciones secundarias a la hipoxia durante la intoxicación

aguda5. Según los niveles plasmáticos es la sintomatología que presenta el paciente como se puede

observar en la tabla 8 (5,6).

TABLA 8. NIVELES PLASMÁTICOS Y SINTOMATOLOGÍA

Nivel

plasmático

(μg/ml)

Signos y síntomas

10 a 20 Rango terapéutico

20 a 30 Nistagmus horizontal en la mirada lateral, ataxia, somnolencia

30 a 40 Nistagmus vertical, dificultad para hablar, ataxia, temblor, náuseas, vómitos,

40 a 50 sacudidas

> 50 Letargia, confusión Coma, convulsiones



18

Los adultos en tratamiento crónico con fenitoína pueden desarrollar un coma hipernatrémico

severo asociado con niveles elevados de fenitoína en suero, que puede ser debido a la inhibición

de la secreción de ADH por parte de la fenitoína. El uso crónico de fenitoína puede producir

hiperglucemia, deficiencia de vitamina D y osteomalacia, depleción de folatos y anemia

megaloblástica. Otros efectos indeseables son las alteraciones del metabolismo del colágeno que

producirían hirsutismo, hipertrofia gingival, queratocono e hipertricosis. Los efectos cardiacos

producidos por la fenitoína durante la administración IV se deben al propilenglicol. Si se

administra a una tasa de infusión mayor de 50 mg/min puede aparecer bradicardia, hipotensión,

FV, alteraciones de la conducción, ICC, insuficiencia respiratoria y asistolia (4,6).

DIAGNÓSTICO cuadro clínico, niveles de fenitoína, y un EEG en donde se muestra un

enlentecimiento de la actividad alfa, pudiendo estar suprimidos e incluso ausentes los potenciales

evocados de tronco (3,6).

TRATAMIENTO iniciar manejo mediante el A, B, C, D y E. Si hay disminución del nivel de

conciencia se administrara glucosa al 50%, tiamina y naloxona. No se debe administrar flumazenil

en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando los benzodiacepinas formen

parte de una intoxicación por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede

incrementar el riesgo de estatus epiléptico. Las convulsiones se tratarán con benzodiacepinas y la

administración de un fármaco anticonvulsivante diferente (7).

Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicación por fenitoína suelen ser raras y se producen

en pacientes con cardiopatías de base. El tratamiento es de soporte y la administración de un

antiarrítmico cuando esté indicado, se deben evitar los antiarrítmicos de la clase IB (2).

La descontaminación gastrointestinal incluirá lavado gástrico y administración de carbón

activado. Como la fenitoína tiene circulación enterohepática, la administración de dosis múltiples

de carbón activado incrementara la tasa de eliminación. Debido a su alto grado de unión a las

proteínas plasmáticas y se metaboliza a nivel del hígado, la diuresis forzada, la hemodiálisis y

hemoperfusión no tienen utilidad (3,5,7).


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http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/123/3/897

20

c.3) CARBAMACEPINA (CBZ) es un derivado iminoestilbeno estructuralmente relacionado

con ATC lo cual implica su propiedad cardiotóxica potencial, especialmente en la intoxicación

aguda. Se ha prescrito para la neuralgia del trigémino, las crisis parciales, y convulsiones tónico-

clónicas generalizadas. También se ha utilizado en el tratamiento de bipolaridad trastorno

afectivo, abstinencia de alcohol, esquizofrenia resistente, síndrome de piernas inquietas (1,2).

FISIOPATOLOGÍA químicamente similar a la imipramina, y la fenitoína. Inhibe la liberación

de glutamato y neurotransmisores similares por bloqueo presináptico canales de sodio

dependientes de voltaje en el SNC. También bloquea N-metil -D-aspartato y los receptores de

adenosina.

Es un fármaco anticolinérgico potente, y las convulsiones son en gran parte secundarias a un

síndrome anticolinérgico central. La combinación simultánea de antagonismo del receptor A1 del

subtipo de adenosina con el agonismo del receptor A2 subtipo de adenosina también puede

aumentar la sedación y coma precipitado en caso de sobredosis (2,5).

TOXICOCINÉTICA tiene un peso molecular de 236 Da. Tras su administración oral se absorbe

lentamente un 70-95%, observándose el pico plasmático máximo entre 2 y 18 horas, unión a

proteínas 80-85% y Vd 1-2 l/kg, eliminación mayor mediante el sistema citocromo P450

(CYP3A4) y sólo un 1-3% renal. La VD de eliminación es de 12 a 20 hrs, pero tras una sobredosis

puede prolongarse hasta 55 horas. El metabolito primario producido es epóxido (1,3).

CUADRO CLÍNICO se clasifica en cuatro estadios: recaída potencialmente catastrófica con

niveles <11 μg/ml, aturdimiento y ataxia a niveles de 11-15 μg/ml, combatividad y alucinaciones

a niveles de 15-25 μg/ml, y convulsiones (1,4) (Tabla 9).

DIAGNÓSTICO sólo puede cuantificarse el fármaco original no el metabolito. Por lo tanto, las

medidas terapéuticas deben llevarse a cabo acorde a la clínica. Puede producir una lectura de

falsos positivos como los ATC en pruebas de orina. Rango terapéutico de la concentración en

suero es de 4-12 mg/ mL (3,7).

TABLA 9. HALLAZGOS CLÍNICOS EN SOBREDOSIS CARBAMAZEPINA

Neurológicos Cardiovasculares Otros

Coma

Incautación hipertermia

El estado epiléptico

Somnolencia

Ataxia

Agitación

Depresión

respiratoria

Taquicardia

Bloqueo Auriculoventricular

Pérdida de onda p

Ensanchamiento QRS

complejo

Bloqueo de rama

Bradicardia

Hipotensión

Íleo

Hipertermia

Retención urinaria

Vómitos

Hiponatremia

Hipopotasemia

Secreción

inadecuada de



21

Apnea

Corea

Discinesia

Hipertonía

Hipotonía

Mioclonías

Midriasis

Diplopía

El nistagmo

Oftalmoplejía

Reacción de la

pupila a la luz débil

o ausente

Crisis oculógiras

Ritmo de escape

Contracciones

ventriculares

prematuras

Taquicardia

ventricular

hormona

antidiurética

(Ped Emer Care 2001: 17, 6.)

TRATAMIENTO medidas de soporte general, lavado gástrico con carbón activado a dosis

múltiples, hay que prestar especial atención en esta técnica ya que la CBZ produce una potente

inhibición de la motilidad gastrointestinal y ha producido íleo, la diuresis forzada que puede

eliminar una cantidad de fármaco libre, la hemoperfusión precoz resulta efectiva para disminuir

con rapidez los niveles circulantes de carbamazepina, en los casos de intoxicación aguda en los

que esté indicado el empleo de técnicas extracorpóreas (1,7).

Desde los años 80 la técnica más frecuentemente utilizada ha sido la hemoperfusión con carbón

activado, que en algunos pacientes intoxicados ha permitido reducir los niveles circulantes de

carbamazepina en un 25-50%, al cabo de unas 3-4 horas de tratamiento. En otros casos tratados

con hemodiálisis con membranas de alta permeabilidad, los niveles circulantes de carbamazepina

se redujeron un 25-27% en 3-4 horas (7,8,9).

Indicación para hemoperfusión: función cardiaca inestable, estado epiléptico complicado por

hipomotilidad intestinal que no ha respondido a la terapia convencional, las concentraciones

séricas mayores a 20 mcg/ mL del metabolito (7,10).

La paradójica eficacia de la hemodiálisis en eliminar el fármaco, a pesar de su intensa fijación a

las proteínas, se ha tratado de explicar por la existencia de una elevada tasa de disociación de su

unión a las proteínas que tendría lugar en los flujos contracorriente a través de los poros de la

membrana del dializador (6,8).

En crisis refractarias ministrar diazepam o Lorazepam para yugularlas, y se recomienda iniciar

manejo con fenobarbital. Fenitoína no es una droga de opción, comparten un mecanismo

terapéutico de acción similar con carbamazepina y no se espera que produzca ningún beneficio



22

añadido. En casos raros, una infusión continua de midazolam o fenobarbital puede ser necesario

para el control de las crisis. La hipotensión es rara y deben ser manejados con el apoyo de líquidos

y vasopresores (3,9).

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23

d) BENZODIACEPINAS su estructura química está compuesta por el anillo de benceno unido

a otro anillo de siete miembros heterocíclicos llamado diazepina. Suelen emplearse como agentes

farmacológicos para tratar ansiedad, insomnio, convulsiones, abstinencia de alcohol y sedación

consciente (1,5).

FISIOPATOLOGÍA potencian la acción inhibitoria del neurotransmisor GABA, son un

complejo receptor de canal de cloro A, que está distribuido por todo el cerebro y médula espinal

y es un receptor postsináptico, favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la célula, lo cual genera

hiperpolarización celular y disminuye la excitabilidad neuronal. Son fármacos básicos,

liposolubles de ahí su gran afinidad por las estructuras nerviosas (2,4).

TOXICOCINÉTICA a excepción del clorazepato, el cual es descarboxilado por el jugo gástrico

antes de su completa absorción el resto se absorben fácilmente. Sus metabolitos activos se unen

a proteínas plasmáticas en un rango entre 70 y 90%. Tiene biotransformación hepática que ocurre

en tres pasos, 1) reacción que remueve el sustituyente que por lo general se encuentra en la

posición 1 o 2 del anillo de diazepina, 2) reacción de hidroxilación en la posición 3 produciendo

el metabolito activo y, 3) reacción de conjugación principalmente con ácido glucurónico (1,5).

TABLA 10. CLASIFICACIÓN DE LA BZDP SEGÚN SU VIDA MEDIA

Corta Flurazepam

Midazolam Triazolam

1–4 hr

2-5 hr 2-6 hr

Intermedia Alprazolam

Clordiazepoxido

Halazepam

Lorazepam

Oxazepam

Temazepam Estazulam

6-20 hr 5-20 hr

10-20 hr

10-20 hr

5-15 hr 5-20 hr 10-20 hr

Prolongada Flunitrazepam

Clonazepam

Diazepam Nitrazepam

20-50 hr 20-30 hr

20-70 hr 17-50 hr

Ultra-Prolongada Clorazepato

Desalflurazepam

Desmethildiazepam Prazepam

30-200 hr 45-300 hr

30-200 hr 30-200 hr

www.doyma.es/jano

CUADRO CLÍNICO los síntomas de depresión del SNC suelen iniciarse rápidamente por vía

IV o a los 30–120 minutos por VO, dependiendo del compuesto, en la tabla 11 mencionan la vida

media de cada uno. Los síntomas más comunes son sedación, ataxia, somnolencia, disartria,

nistagmus y pupilas mióticas o intermedias. Puede haber además hiporreflexia, hipotermia e



http://www.doyma.es/jano

24

hipotensión con taquicardia compensatoria. La náusea y el vómito son más comunes en los niños.

La aparición de coma debe hacer sospechar la co-ingestión de otros depresores. Ocasionalmente

pueden observarse algunos efectos paradójicos como agresión, excitación, psicosis o deterioro

neurológico importante, siendo ancianos y niños más susceptibles a este tipo de manifestaciones

(2,5,7).

DIAGNÓSTICO debe solicitarse la prueba rápida cualitativa para benzodiacepinas en orina o el

examen cuantitativo. Sólo cantidades menores al 1% de la mayoría BZD se excretan por la orina;

la mayor parte de la concentración en orina es droga conjugada.

El período de detección es de 3-7 días. Se considera positiva al superar los 300 mg/mL. En

algunos casos puede ser necesario la toma de ionograma, BUN y creatinina, gases arteriales,

glucemia para descartar causas diferentes a las tóxicas que comprometan el estado de conciencia

(7,9,10).

TRATAMIENTO medidas iniciales de soporte, donde se incluye el ABC. Intubación

orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la descontaminación del tracto

gastrointestinal (8).

Para disminuir la absorción y facilitar la eliminación está indicado el lavado gástrico en pacientes

que conserven intacto el reflejo nauseoso y tusígeno o tengan intubación orotraqueal. Carbón

activado dosis múltiples (3,9,10).

El flumazenil en ampolletas de 5 mL (0.1 mg/mL) es el antídoto específico para la intoxicación

por benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccionados.

Es una imidazobenzodiazepina, sufre un amplio metabolismo hepático de primer paso

(hidroxilación por el sistema hepático microsomal oxidasa) a metabolitos inactivos que se

excretan por vía renal. El pico de concentración de este fármaco lipófilo se produce de 6 a 10 min

después de la administración intravenosa. La vida media es de unos 60 min. Duración de la acción

es variable y depende del tipo de BZDP ingerida. Se recomienda una dosis inicial de 0.2 mg IV

en 30 segundos, en caso de no obtener respuesta seguir con 0.3 mg IV en segundos hasta un

máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños (Si con esta dosis no ha revertido la sedación pueden

descartarse los benzodiacepinas como causa de la intoxicación).

Se puede ministrar infusión continua a 0.1-0.5 mg/h, para mantener la eficacia terapéutica. Luego

de aplicado el flumazenil sus efectos se inician en 1-2 minutos y persisten durante 1-5 horas

dependiendo de la cantidad y el tipo de benzodiacepina ingerida (4,9,10). En la tabla 11 se

reportan las indicaciones específicas para su uso.



25

TABLA 11. INDICACIONES ESPECÍFICAS Y CONTRAINDICACIONES DE FLUMAZENIL

Indicaciones Contraindicaciones

Pacientes con sedación profunda.

Pacientes con depresión respiratoria.

Pacientes en coma.

Pacientes con convulsiones

Dependencia a benzodiacepinas

Intoxicación concomitante con cocaína, hidrato de cloral o antidepresivos tricíclicos ATC*.

*El empleo de flumazenil requiere ECG. El hallazgo de onda S > R en la derivación I, R en aVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicación por ATC.

(J Tox 2004.Vol. 42, No. 2, pp. 209–216)

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26

e) ANTIARRÍTMICOS

e.1) BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

FISIOPATOLOGÍA bloquean directamente el flujo de calcio a través de los canales de calcio

de la membrana celular de los miocitos cardiacos y en menor medida, del músculo liso vascular

(1,3).

TOXICOCINÉTICA se absorben rápidamente y casi en su totalidad por VO, sufren

metabolismo hepático de primer paso que reduce su biodisponibilidad. Presentan una elevada

unión a proteínas plasmáticas con grandes Vd, lo que hace que sea muy difícil su eliminación por

métodos extracorporales. Si bien la VM para la mayoría de los agentes es inferior a las 12 horas,

en el contexto de una sobredosis las enzimas hepáticas responsables de su metabolismo se saturan

prolongando la VM del fármaco (2,4). En la tabla 12 se describen las propiedades

farmacocinéticas de los distintos bloqueadores de canales de calcio.

CUADRO CLÍNICO existe un claro componente cardiogénico con caída del GC debido a

depresión contráctil y bradicardia, con bloqueos de la conducción de distinto grado. Otros

hallazgos electrocardiográficos pueden incluir bradicardia o taquicardia sinusal, bloqueos de

rama, prolongación del intervalo QT o ritmo de la unión. El resultado es un estado de

hipoperfusión tisular generalizada manifiesta por acidosis láctica y disfunción orgánica múltiple.

El edema pulmonar puede ser de origen hidrostático y/o lesional. Asimismo, altas dosis de ciertos

BCC son capaces de inhibir canales de sodio, lo que podría contribuir a la formación de edema

pulmonar (3,7,10). Otras manifestaciones incluyen alteraciones neurológicas (agitación,

depresión de conciencia, convulsiones, stroke) y digestivas (náuseas, vómitos, íleo e infarto

intestino mesentérico). A nivel metabólico es característica la hipoinsulinemia por bloqueo de los

canales de calcio tipo L- pancreáticos. El déficit de insulina y la resistencia periférica a su acción

son responsables de la hiperglicemia que se observa frecuentemente en estos pacientes (5,10).

TABLA 12. PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Fármaco Forma Efecto

máximo (h)

tv2 (h) Biodisponibilidad

VO (%)

Unión a

proteínas

Vd

(L/kg)

Verapamil Li LS

0,5-1 4-6

4.5-12 4.5-12

20 -35 90 5

Diltiazem Li LS

0.5-1.5 6-11

2-5 2-5

40-60 80 3

Amlodipino Li 6-12 30-50 60-90 >90 21

Nifedipino Li LS

0.5 6

2 2

45-70 99 1

Nimodipina Li 1 1-2 1L0 >95 1

Li: liberación inmediata, LS: liberación sostenida, tv2: vida media plasmática, Vd: volumen de distribución



27

TRATAMIENTO

Medidas de soporte: las medidas iniciales de sostén de las funciones vitales son las propias de

los estados de choque. Puede ser necesaria la IOT y AVM. La administración de atropina puede

ser de utilidad para evitar un agravamiento de la bradicardia al momento de realizar la IOT o

colocar la SNG. La reposición del volumen circulante eficaz con cristaloides constituye una de

las primeras acciones terapéuticas a implementar frente al compromiso hemodinámico, debe

hacerse en forma cuidadosa debido a la tendencia de estos pacientes a desarrollar edema

pulmonar. El empleo de agonistas adrenérgicos como adrenalina o noradrenalina es habitualmente

necesario, y frecuentemente a dosis muy elevadas. La atropina puede utilizarse como primera

medida para el tratamiento de la bradicardia, pero habitualmente no resulta efectiva en

intoxicaciones severas. En tal caso se debe estar preparado para implantar un marcapaso

transitorio transvenoso o transcutáneo (4,12,15)

Descontaminación: debe tenerse en cuenta que los BCC pueden enlentecer la motilidad y

absorción intestinal por afectación del músculo liso del tracto digestivo. Se recomienda la

administración de carbón activado (diluido en manitol al 20%), idealmente en las primeras dos

horas posingesta, pero el plazo puede extenderse, en caso de comprimidos de liberación

prolongada se recomienda multidosis (4,15)

Calcio: puede incrementar la conducción, inotropismo y presión arterial. El mecanismo de acción

está vinculado al aumento del gradiente de concentración transmembrana, facilitando el ingreso

del catión al citosol. Se recomienda administrar una primera dosis en bolo y seguir con infusión

continua de cloruro de calcio al 10%: 10-20 mL + 0.4 mL/kg/h o gluconato de calcio 10%: 30-60

mL + 1.2 mL/kg/h (4,12,14).

Glucagón: es considerado un antídoto. Estimula la adenil ciclasa en las células miocárdicas a

través de proteínas G. Esto aumentaría los niveles citosólicos de AMP cíclico, resultando en la

fosforilación y apertura de los canales de calcio. Dosis inicial de 1-10 mg en bolo IV, seguido de

una infusión de 2-10 mg/h (4,14).

L-carnitina: actúa disminuyendo la resistencia a la insulina, promoviendo el transporte

intracelular de glucosa, facilitando el metabolismo de ácidos grasos e incrementando la

sensibilidad de los canales de calcio (4,14,15).

Hiperinsulinemia/euglucemia (HIE): sus efectos beneficiosos incluyen el poder inotrópico

positivo y vasodilatador de la insulina y el aumento del transporte intracelular de glucosa. En

condiciones anaeróbicas las células miocárdicas utilizan glucosa como sustrato energético

principal en lugar de ácidos grasos libres. El choque reduce el aporte tisular de glucosa, mientras

que la hipoinsulinemia y la resistencia a su acción dificultan la entrada de la misma a las células

musculares. Los efectos favorables del tratamiento pueden verse a los 30-45 minutos de iniciada

la infusión. Dosis inicial: solución glucosada al 50% 50 mL + insulina rápida 1 UI/kg IV en 5

min. mantenimiento: insulina rápida 0.5-2 UI/kg/h IV en bomba de infusión continua, control de



28

glicemia y potasio cada 30 min hasta estabilización y luego cada hora, infusión de suero glucosado

al 10% para mantener euglicemia-hiperglicemia leve (1.10-1.50 g/L), suplemento de potasio para

mantener potasemia en rango inferior de normalidad (3.8-4.0 mEq/L) (3,6,9,13).

e.2) BETABLOQUEADORES en los últimos años se ha diversificado su uso, pues además de

sus indicaciones cardiológicas se utilizan en migrañas, temblor esencial, ansiedad, prevención

de hemorragias digestivas, etc (1,3).

FISIOPATOLOGÍA provoca un bloqueo excesivo de los receptores adrenérgicos, lo que

disminuye el flujo de calcio al modificar, vía segundo mensajero, lo que afecta al tono vascular

de los vasos sanguíneos y al inotropismo, automatismo y la capacidad de conducción de la célula

muscular cardiaca (7).

TOXICOCINÉTICA tiene metabolismo hepático de primer paso que reduce significativamente

su biodisponibilidad. Presentan una elevada unión a proteínas plasmáticas con grandes volúmenes

de distribución, lo que hace que sea muy difícil su eliminación por métodos extracorporales. En

su mayoría la VM es menor a 12 hr sin embargo con sobredosificación la incrementa (5).

CUADRO CLÍNICO las manifestaciones pueden hacerse evidentes 20 a 60 minutos luego de la

ingesta de comprimidos de liberación inmediata, pudiendo retrasarse hasta 6-12 horas en caso de

compuestos de liberación prolongada (7).

A nivel cardiovascular producen bradicardia e hipotensión. En casos graves producen un choque

cardiogénico agravado por una vasoplejia periférica si el β-bloqueante tiene efecto alfa como

labetalol o carvedilol o se asocia con un antagonista del calcio (14).

A nivel neurológico presentan somnolencia, obnubilación agitación y alucinaciones, hasta

convulsiones, depresión del nivel de conciencia y coma (5,7).

En el ECG pueden aparecer signos de intoxicación entre 20 minutos y 3 horas tras la ingestión,

con alargamiento del QRS > 0.12 segundos o del intervalo QT (5,7).

DIAGNÓSTICO debe basarse en los antecedentes y la presentación clínica, siendo la glucemia

una herramienta útil para diferenciar entre ambos grupos (14,15).

TRATAMIENTO se aplicarán las medidas de soporte y de descontaminación habituales (vía

aérea permeable, lavado gástrico, administración de carbón activado o lavado intestinal completo



29

con polietilenglicol, dependiendo de la situación clínica y del intervalo desde la ingesta del

fármaco) (7,14).

Para mantener un GC adecuado puede emplearse fluidoterapia y atropina en caso de bradicardia

sintomática. En casos más graves, hay que emplear fármacos inotrópicos como los alfa-

adrenérgicos (dopamina, noradrenalina, epinefrina), e inhibidores de la fosfodiesterasa

(amrinona, milrinona) como fármacos de primera elección (5,14).

En casos de intoxicación grave y/o refractarios al tratamiento, está indicada la administración de

insulina/glucosa a dosis altas (6,14).

El glucagón es el medicamento de elección con una dosis inicial de 50 μg/kg, seguida de una

infusión continua de 50 a 100 μg/kg/h (6).

La emulsión lipídica es un método que incrementa la eliminación de xenobióticos lipofílicos,

además de tener un efecto inotrópico positivo; para ello se emplean lípidos al 20% en un bolo

inicial de 1 mL/kg, seguido de una infusión continua a 15 mL/kg/h. En caso de que el paciente se

presente en paro cardiorrespiratorio se deberá administrar el bolo inicial durante la secuencia de

RCP (13,14).


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31

f) SALICILATOS el término salicilato refiere a cualquiera de un grupo de productos químicos

que se derivan a partir de ácido salicílico. Son inhibidores de la ciclooxigenasa, aunque acetilan

la enzima de forma irreversible, mientras que otros AINE compiten con el ácido araquidónico por

el receptor; el resultado en ambos casos es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (1,3).

FISIOPATOLOGÍA el principal mecanismo es el desacoplamiento en la fosforilación oxidativa.

El ácido láctico sérico incrementa, y se inician los mecanismos compensatorios, como la

hiperventilación. Esta fase se caracteriza por una disminución en el pCO2, una marcada

disminución en HCO3 medido por una disminución en el pH sérico, dependiendo de la capacidad

del paciente para mantener las demandas respiratorias para retener el bicarbonato mediante el

riñón. Probablemente presenten una descompensación. La ineficiencia del metabolismo

anaeróbico para crear ATP y la liberación de la energía creada durante el metabolismo de la

glucosa en la cadena de transporte de electrones da como resultado fiebre. La interferencia con la

fosforilación oxidativa también tiene un impacto en la homeostasis de la glucosa causada por el

agotamiento de glucógeno, la gluconeogénesis, y el catabolismo de proteínas y ácidos grasos

libres, el resultado final es baja en los niveles séricos y en el SNC (3,5,9).

FARMACOCINÉTICA su biodisponibilidad oral es cercana al 100%, se une a las proteínas

plasmáticas del 50 a 80%, tiene un Vd de 0.15 a 0.20 L/kg. La VM es sólo 20 minutos tanto en

el estómago y en la sangre se hidroliza rápidamente a su forma activa (ácido salicílico). Cuando

un producto que contiene ácido salicílico con una concentración mayor que 6% se traga, el tejido

puede estar sujeto a quemaduras químicas al contacto, en particular productos para la eliminación

de verrugas que tiene una concentración al 17%. Presenta cinética no lineal de orden 0

(dependiente de la dosis), y por tanto saturable. El ácido acetilsalicílico es hidrolizado

rápidamente en hígado y plasma a salicilato, y éste a ácido salicilúrico (75%), glucurónido

fenólico salicílico (10%) y glucurónido de acilo salicílico (5%). La eliminación es renal, sobre

todo en forma de ácido salicilúrico (75%), y un 10% en forma de ácido salicílico libre. Los

salicilatos son ácidos débiles con un pKa en torno a 3.5, por lo que la excreción del AAS y sus

metabolitos por la orina es dependiente del pH, con aumento de la excreción cuando se alcaliniza

la orina, ya que el bicarbonato transforma la forma no ionizada a ionizada, que es eliminada por

la orina. A pH urinario de 8 puede eliminarse en forma de salicilato libre más del 30% del fármaco

ingerido (5,6,10).

CUADRO CLÍNICO los signos y síntomas pueden ocurrir de 4 a 6 horas de ocurrida la

sobredosis y son relacionados con la irritación local del tracto gastrointestinal (náusea, vómito

epigastralgia), directa estimulación del centro respiratorio del sistema nervioso central,



32

estimulación de la tasa metabólica, la perturbación de carbohidratos y el metabolismo de los

lípidos, y la interferencia con la hemostasia (3,7,8).

Salicilismo Clásico: la tríada consta de hiperventilación, tinnitus, e irritación gastrointestinal. La

alcalosis respiratoria es inicialmente pura, por efectos estimulantes directos sobre los centros

respiratorios de la médula cerebral. Los pacientes pueden hiperventilar con una FR normal

aumentando volumen corriente, esto provoca un aumento de la excreción renal de bicarbonato,

promoviendo así las pérdidas de potasio y de sodio en un esfuerzo por conservar iones de

hidrógeno en el túbulo renal proximal y equilibrio ácido base. Esto conduce a la marcada acidosis

metabólica con el desarrollo de edema pulmonar y cerebral. Se produce depresión miocárdica e

hipotensión secundaria a la acidosis y el déficit de volumen, y el SNC se presentan convulsiones

secundarias a hipoxia e hipoglucemia. La toxicidad del SNC a menudo precede a la parada

cardiorrespiratoria (1,7).

La ototoxicidad es un fenómeno secundario a la interferencia con los canales de cloro en las

células ciliadas de la cóclea que transmiten las ondas sonoras (1,7).

Los salicilatos causan una alteración de la función plaquetaria, pudiendo afectar indirectamente

la función del endotelio. Por lo que encontramos disminución de la formación de protrombina,

disminución en la producción de factor VII, aumento en la fragilidad capilar y disminución en la

adhesividad de las plaquetas (1,7,12).

La presencia de hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia pueden predisponer a los

pacientes hacia el desarrollo de taquicardia ventricular a través de la prolongación del intervalo

QT, Ondas T aplanadas, Ondas U (1, 7,12).

La intoxicación crónica puede llevar a una excesiva producción de leucotrienos, los cuales son el

gatillo para desencadenar la respuesta inflamatoria caracterizada por incremento de la

permeabilidad vascular pulmonar seguida de reclutamiento y activación de los neutrofilos y otras

células en el pulmón. Las prostaglandinas intervienen en la regulación de la permeabilidad

vascular por estar implicadas en el mantenimiento de la integridad de la microcirculación

pulmonar. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas influyen de forma negativa en este mecanismo

protector (1,4,7,12).

En pacientes con salicilismo crónico, esta misma clínica aparece a concentraciones séricas de

salicilato significativamente menores, ya que en estos casos aumenta el volumen de distribución.



33

Dosis repetidas mayores de 100 mg/kg/d durante 2 o más días pueden resultar en salicilismo

crónico (1,7,12).

DIAGNÓSTICO se basa en una determinación cuantitativa del salicilato, deben determinarse

después de haber trascurrido cuatro horas desde el momento de la ingestión de la sobredosis. Las

mediciones realizadas antes de este tiempo son difíciles de interpretar. Es importante repetir la

medición para asegurarse de que la concentración de salicilato no ha aumentado debido a la

continua absorción (7,10,13). En el cuadro 3 se identifica la sintomatología según los niveles.

CUADRO 3. NIVELES SÉRICOS DE SALICILATOS Y SINTOMATOLOGÍA

El rango terapéutico de salicilatos es 15-30 mg/dL.

Más de 500 mg/kg con toxicidad potencialmente letal.

Con toxicidad leve (30 a 50 mg/dL), las manifestaciones pueden estar limitadas a

vómitos, tinnitus y discreta taquipnea.

Con intoxicación moderada (50 a 80 mg/dL), fiebre, sudoración, cambios del estado

mental como irritabilidad o letargia, deshidratación, trastornos electrolíticos, y acidosis

metabólica con anión gap aumentado acompañada de alcalosis respiratoria.

Tras intoxicación severa (80 a 100 mg/dL) disartria, coma y convulsiones; pueden

aparecer edema pulmonar, hipotensión y fallo renal.

Niveles séricos por encima de 120 mg/dL son a menudo letales.

(Emerg Med Clin N Am 25; 2007: 333–346)

El nomograma de Done, se usa con niveles plasmáticos extraídos a partir de las 6 horas de la

ingestión y sólo es útil en casos de intoxicaciones únicas y aguda.

FIGURA 3. NOMOGRAMA DE DONE

Acta Toxicol. Argent. (2012) 20 (1): 34-37.



34

Su aplicación clínica tiene varias limitaciones, tiene poco valor predictivo, y no es útil en: 1)

intoxicación crónica, 2) 6 primeras horas tras la ingestión, 3) retraso en la absorción de salicilatos,

como comprimidos con cubierta entérica o de liberación prolongada, formación de bezoares, y

retraso del vaciamiento gástrico por restos de comida, 4) tiempo de ingestión desconocido, 5)

acidemia, y 6) insuficiencia renal. Por tanto, la severidad de una intoxicación salicílica es mejor

valorada mediante el examen físico, los electrolitos y el análisis de los gases sanguíneos (7,12).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio

1. Electrolitos séricos, glucemia, calcemia, fosfatemia, magnesemia y función renal (urea,

creatinina). Repetir electrolitos y glucemia cada 2 horas en intoxicaciones moderadas y severas,

hasta que disminuyan los niveles de salicilato y mejore el trastorno ácido-base, y el resto al menos

cada 12 horas, excepto si se precisa hemodiálisis,

2. Salicilemia: los niveles de salicilato iniciales y seriados. Éstos no deben hacernos olvidar la

importancia de una evaluación clínica cuidadosa y repetida. En sobredosis, la concentración sérica

pico puede no ocurrir hasta las 4-6 horas, por eso tradicionalmente se determinan a partir de las 4

a 6 horas tras la ingestión. En intoxicaciones moderadas y severas, deben ser monitorizados al

menos cada 2 horas hasta que se alcance un pico, luego cada 4-6 horas hasta que el pico caiga en

un rango no tóxico, por debajo de 20 mg/dL, con normalización del equilibrio ácido-base y estado

mental. Si los niveles se elevan (o se mantienen elevados) hasta 72 horas tras la ingestión,

considerar una preparación con cubierta entérica o bezoar en el tracto gastrointestinal. (Para

convertir mmol/L en mg/dL, dividir entre 0,072)

3. Gasometría en sangre arterial: repetirla cada 2 horas hasta que mejore la acidosis metabólica.

Durante la alcalinización urinaria, mantener el pH arterial entre 7.40 y 7.50, sin sobrepasar 7.55.

4. Hemograma, función hepática y coagulación (TP y TTPA) en casos de intoxicación moderada-

severa.

5. Sistemático de orina: pH y densidad. Monitorizar el pH urinario cada 1-2 horas durante la

terapia de alcalinización, manteniéndolo entre 7.5 y 8. Considerar obtener una muestra para

screening de tóxicos en orina (5,7,9,12).

Estudios de imagen

1. Rx tórax: en caso de intoxicación severa, edema pulmonar o hipoxemia

2. Rx abdomen de pie en caso de sospecha de bezoar (1,7).



35

TRATAMIENTO Se realizará en función del cuadro que presente el paciente: ajuste

hidroelectrolítico, oxigenación en caso de edema pulmonar, diazepam para tratar las convulsiones

(11,12,13).

En la reanimación hídrica, así como la corrección del desequilibrio hidro-electrolítico, hay que

tener especial atención en pacientes que presenten deterioro neurológico y que requieran

intubación endotraqueal, ya que la presión positiva no puede mantener la frecuencia respiratoria

que compense las demandas metabólicas. Estos pacientes casi siempre deben ser hemodializados

simultáneamente para eliminar el salicilato y los ácidos orgánicos acumulados. La atención

cuidadosa para mantener un estado ácido-base favorable a través de la manipulación de los

parámetros del ventilador debe ser juiciosa y no permitir la hipoventilación y la acumulación de

CO2 (11,13).

Para limitar su absorción: se puede considerar el lavado gástrico si se cuenta con un tubo

EndoGastric de gran calibre (36 fr o mayor) siempre y cuando no haya compromiso de la vía

aérea. El carbón activado en multidosis ha demostrado reducir la absorción de la aspirina (10).

La alcalinización urinaria se debe llevar a cabo con bicarbonato de sodio se inicia a dosis de 1 a

3 mEq/K/d para mantener un pH entre 7.55 y 8 mediante la monitorización continua del pH

urinario y sérico (idealmente cada hora) así como control de electrolitos Ca, K, Cl, Na cada 4 hrs.

Y mantener un gasto urinario de 2 mlkhr (10).

La hemodiálisis reduce tanto la mortalidad y la morbilidad de envenenamiento y debe

considerarse en aquellos con intoxicación severa. Indicaciones para hemodiálisis: acidosis severa

o hipotensión refractaria y suporte de manejo, evidencia de daño a órgano diana (Edema Agudo

Pulmonar, Rabdomiólisis, etc), falla Renal, concentración elevada de saliciclatos (>100 mg/dL)

con relativa estabilidad hemodinámica, paciente quien ha requerido intubación endotraqueal, y

ventilación mecánica secundaria a depresión respiratoria (11,12,13).

Es importante continuar la alcalinización urinaria en pacientes que se someten a hemodiálisis, con

el fin de reducir las concentraciones plasmáticas de forma rápida, para evitar la acidemia, y

promover la eliminación del salicilato (10).


1. O’Malley G. Emergency Department Management of the Salicylate-Poisoned Patient.

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 333–346

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37

h) HIPOGLUCEMIANTES ORALES sulfonilureas de primera generación, como la

clorpropamida o la tolbutamida, y de segunda generación como la glibenclamida o la glipizida.

Actúan a nivel de las células beta del páncreas favoreciendo la liberación de insulina (1).

FISIOPATOLOGÍA las sulfonilureas se unen a los receptores de alta afinidad en las membranas

de las células beta pancreática, resultando en el cierre de los canales de potasio sensibles al

trifosfato de adenosina (K ATP). Esto causa la despolarización de la membrana, entrada de calcio

a la célula y activación de la maquinaria secretora independiente de la concentración de glucosa.

Secundariamente, se reduce la depuración de insulina por el hígado y disminuye la resistencia

periférica a la misma (1,3).

TOXICOCINÉTICA se absorben bien por la vía oral, tienen una alta afinidad por las proteínas.

Siendo su vida media variable desde la Glipizida de 3 horas, hasta la Clorpropamida de 33 horas.

Su metabolismo es hepático y su eliminación por vía renal (3,5).

CUADRO CLINICO pueden presentarse síntomas relacionados con neuroglucopenia y por

estimulación simpática. Las secuelas neurológicas, así como la muerte encefálica y el paro

cardiorrespiratorio dependen del nivel alcanzado de hipoglucemia (5). (Tabla 13)

TABLA 13. CUADRO CLÍNICO DE HIPOGLUCEMIA

Síntomas de neuroglucopenia Síntomas por estimulación simpática

- Prevalecen en el paciente >5 años

- Llanto o irritabilidad (hambre)

- Hipoactividad

- Fatiga

- Somnolencia

- Incoordinación

- Alteraciones visuales

- Coma

- Hipotermia - Crisis convulsivas

- Palidez

- Palpitaciones

- Taquicardia

- Hipertensión

- Diaforesis

- Ansiedad

- Temblores

- Piloerección

- Sequedad de boca - Náusea

(J Medical Toxicology (3), 3 2007)

DIAGNOSTICO cuadro clínico y determinación de glucosa, si es sérica no debe retrasar el

manejo es suficiente con glucemia capilar y sintomatología compatible (6,9).

TRATAMIENTO paciente asintomático: prevención de absorción por lo que está indicado

realizar una descontaminación gástrica mediante lavado, así como la administración de una dosis

única de carbón activado.

Si las medidas de descontaminación fracasan o si el paciente se presenta con datos clínicos de

hipoglucemia, el tratamiento deberá incluir también la reposición de glucosa, administrando una



38

dosis inicial de rescate de 0.5 a 1 g/kg de peso en bolo al 10% si es un lactante y hasta a 25% para

los niños mayores. No usar soluciones con glucosa en otras presentaciones debido a que aportan

un elevado volumen u osmolaridad. Dicha dosis de rescate pretende restablecer la función

encefálica, no obstante, es de esperarse que se presente una liberación de insulina a nivel

pancreático y ello origine nuevamente hipoglucemia al cabo de pocos minutos. Para contrarrestar

este efecto puede emplearse octreótido, un análogo de la somatostatina que inhibe la liberación

de insulina de las células beta pancreáticas. Revierte la hipoglucemia secundaria a fármacos

hipoglucemiantes, pero no tiene ningún papel en el tratamiento de la sobredosis de insulina. A

dosis de 1 a 2mcg/kg subcutáneo cada 6 a 12 horas, administrar desde el inicio una infusión

continua de glucosa suficiente para mantener la glucemia entre 100 y 150 mg/dL, (lactante 6 a 8

gr/kg de glucosa y mayores 4 a 6 gr/k) (4,7,8,9).

REFERENCIAS Y SITIOS SUGERIDOS

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Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg

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4. Salvador Escorcia. Hipoglucemia por fármacos antidiabéticos. Revista de Endocrinología

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Sulfonylurea-Induced Hypoglycemia. J. Med. Toxicol. (2010) 6:199–206.

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causing ATP-sensitive potassium channels by binding to the channel complex. J Biol

Chem 281 (44):33403–33413.



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