IntoxicacinesAntocolinérgicos, paracetamol y antihistaminicos

Marian Atsiri Prado CastroAgosto 16

Preguntas

1. Dosis terapéutica y toxica de paracetamol:

2. Criterios de King´s College para trasplante hepático:

3. Principales manifestaciones cardiovasculares en el Sx. Anticolinergico:

4. Significado de siglas SAMPLE:

Caso clínico

• Niña 3,5 años

• Cuadro de excitación, delirio, visión borrosa, intranquilidad y alucinaciones (imagina animales) de 1 hora de evolución. No presento vomito, diarrea ni fiebre.

• AP: geofagia con anemia ferropénica tratada hace 6 meses.

T: 37.7ºC, FC 190 lpm, TA 104/72 mm Hg, 25 rpm, SpO2 99% aire ambiente. GCS 11/15.

• EF: Piel seca, xerostomía, midriasis reactiva, fotobia, taquicardia, distensión, hipertonía con retención urinaria e hiperreflexia.

• Los padres refieren que la sintomatología comenzó en un paseo familiar mientras ella jugaba con sus primitos a la “comidita” con las plantas que había en el parque.

• Cx comienza 40 min después del consumo.

Definición

• CIE-10: T36-T50 Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas.

- Intoxicación: proceso patológico, con signos y síntomas clínicos específicos, causado por un toxico, el cual es toda sustancia química que, dependiendo de la concentración que alcanza en el organismo y el tiempo en que esto sucede, va a actuar sobre sistemas biológicos bien definidos, causando alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímicas que se van a traducir en enfermedad e incluso muerte.

- Tóxico es una sustancia de naturaleza química que, dependiendo de la concentración que alcance en el organismo y el tiempo que suceda, actúa sobre sistemas biológicos causando alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímicas; generalmente trae consigo efectos nocivos que pueden ser desde leves hasta mortales, por lo que han llegado a ser considerados por algunos como «traumas múltiples de origen químico».

Epidemiología

• 10% de los ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos

• Mortalidad 3 al 10% en diferentes países.

• Hogar (escasa seguridad de envases, los recipientes llamativos).

• Vía de contacto con el tóxico:

- Gastrointestinal (81.2%), cutánea (13.1%) y respiratoria (4.2%)/ Parenteral 1.2% / desconocida en el 0.3%.

• Contacto - la primera atención médica 16.5 horas.

Factores de riesgo

Evaluación

• S ignos y síntomas, duración

• A lergias

• M edicamentos utilizados

• P adecimientos previos

• L íquidos y últimos alimentos

• E vento que llevó a estado actual.

• Tiempo de ingestión

• Medicamentos usuales en casa

• Cantidad ingerida

• Inicio de síntomas

• Intención

Intoxicación por

paracetamol.

Introducción

• 1ra causa de intoxicación farmacológica en niños < 5 años.

• Analgésico y antipirético más utilizado sobredosificación necrosis de los hepatocitos 1ra causa de falla hepática aguda en pediatría.

Fisiopatología

• Dosis terapéuticas

• Se absorbe rápidamente en el intestino []séricas 2 hr tab y 30 min liq.

- 90% conjugación: 40 a 60% con glucurónido y 20 a 40% con sulfato.

- 5% (CYP450) N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI)

(Proteínas y AcNu) + glutatión = bioinactivado

• Dosis tóxica: 1) actividad citocromo P-450; 2) cantidad de glutatión

T ½: 1,5 a 3 horas

250 mg/Kg 140-150 mg/Kg

Radicales libres

c

Fisiopatología

• Agota glutatión .

• ↑ NAPQI/radicales libres 12 hrs necrosis hepática

-Inductores CYP450: etanol; fenobarbital, carbama, fenitoína, rifam, zidovudina -Compiten en la conjugación: dicumarol, morfina, prednisona, salicilatos, estrógenos. -Etilismo, insuficiencia renal crónica y asma.

Clínica

Tratamiento

Criterios de gravedad • Disfunción hepática 24 a 48 horas.

• Enzimas hepáticas ↑ 24 horas.

• Nivel sérico:

- <120 µg/ml: no tóxico;

- 120-150 µg/ml: 6% de hepatotoxicidad;

- 150-250 µg/ml: 26% de hepatotoxicidad;

- 250-350 µg/ml: 40% de hepatotoxicidad,

- > 300 µg/ml: 100% de los casos con hepatotoxicidad grave y 25% con nefrotoxicidad.

Pronóstico <10% SV s/ transplante

• Coagulopatía grave y sostenida: tiempo de protrombina >100 segundos, INR.

• Acidosis metabólica: pH < 7,3 (independientemente del grado de encefalopatía);

• Hipoglucemia,

• Hiperbilirrubinemia.

Criterios del King´s College

• pH < 7,3 (independientemente del grado de encefalopatía), o todos los siguientes:

- Tiempo de protrombina PT > 100 segundos INR > 6,5.

- Creatinina sérica > 300 µmol/L,

- Encefalopatía grados III ó IV

Intoxicación por antihistamínicos

Introducción

Antihistamínicos:

1. (sedantes) Clorferinamina, Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos sedantes y anticolinérgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del SNC.

2. (no sedantes) Terfenadina, Astemizol, Cetirizina y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia, más larga duración y menores efectos adversos.

3. Levocetiricina, Fexofenadina y Desloratadina. metabolitos activos y enantiómeros de los antihistamínicos de segunda generación, entre los que se encuentran la

-H1: músculo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal.-H2: mucosa gástrica, útero y cerebro.-H3: cerebro y músculo liso y en bronquios.

Farmacología

VO 2 hrs [ ] máx y los efectos 4 a 6 horas.

Ingestión de alimentos.

Biodisponibilidad < 50%; CYP450.

Originan metabolitos activos que duplican la acción antihistamínica (Terfenadina y Astemizol).

Coingesta de ATB (Claritromicina o Ketoconazol).

Son eliminados con mayor rapidez por niños.

• Se dividen en:

Etanolaminas (p. e. difenhidramina, clemastina)

Fenotiacinas (p. e. Prometazina) más efectos anticolinérgicos ((-)R muscarínicos)

“nonsedating” (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina, Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina)

H1

Toxicidad

• La toxicidad ocurre después de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual.

Manifestaciones clínicas - Caliente como el infierno- Ciego como murciélago- Seco como hueso- Rojo como la remolacha- Loco como una cabra

Laboratorio

• Pulsioximetría y gases arteriales: se puede presentar acidosis respiratoria.

• Electrolitos: hiperkalemia.

• Hemograma: anemia hemolítica y agranulocitosis.

• EGO: mioglobinuria por rabdomiolisis (Doxilamina).

• La determinación del fármaco en sangre y/o en orina generalmente no está disponible y no es útil para el tratamiento.

Tratamiento sintomático

1. ABCD recomendado en el capítulo correspondiente.

2. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 horas después de la ingesta, EKG, T/A, E*(K).

3. Administrar carbón activado a dosis de 1-2 gramos/kg de peso del paciente. Tener en cuenta que dosis repetidas de carbón activado (diálisis gastrointestinal) no son efectivas ya que los antihistamínicos no tienen recirculación enterohepática.

4. Considerar lavado gástrico si se sospecha ingesta masiva.

Tratamiento sintomático:

a. Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o rectal (dosis máxima: 5 mg en niños de 1 mes a 5 años, y 10 mg en mayores de 5 años). Si no se logra el control de las convulsiones usar Fenitoína 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).

b. Taquicardia sinusal, prolongación del QRS: Bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg IV en bolo y repetir hasta conseguir la desaparición de la arritmia o el complejo QRS normalizado o un pH entre 7,45-7,55.

c. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocaína 1 mg/kg IV, seguido de 20-50 μg/kg/minuto.

d. Torsade de pointes: si el paciente se encuentra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr (adultos) o 25-50 mg/kg (niños) en 20-30 minutos. Si está hemodinámicamente inestable realizar cardioversión eléctrica.

e. Agitación, distonía: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV.

f. Hipotensión: expensares de plasma isotónicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusión continua si no responde.

g. Hipertermia: medidas físicas, evitar la agitación; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajación muscular.

h. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis: eliminación extracorpórea (hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemoperfusión). Dado el alto volumen de distribución de estos fármacos, estos son métodos poco eficaces para extraer el fármaco

Intoxicación por anticolinérgico

Síndrome anticolinérgico

Se caracteriza clínicamente por presentar hipertermia, piel roja, sequedad de piel y mucosas, midriasis, delirio, taquicardia, íleo y retención urinaria.

• Etiología

- Antihistamínicos.

- Atropina.

- Antidepresivos tricíclicos.

- Carbamacepina.

- Antipsicóticos típicos.

- Toxina botulínica.

- Chamico (como contaminante deotras hojas como malva, soja, etc)

Dosis toxica Tratamiento

Atropina Mas estimulante en los niños Niños: de 0,01-0,02 mg/kg peso corporal (máximo 0,6 mg por dosis).

Efectos centrales y periféricos: salicitato de fisostigmina 0,02 mg/kg por vía sc, im, o iv. Efectos periféricos: neostigmina vía sc. o im. a 0,01-0,04 mg/kg.

Antidepresivos tricíclicos

Dosis de 8 mg/kg, asociada a toxicidad severa. Intoxicación fatal es 32 mg/kg o 25 mg/kg y hasta con 5 mg/kg se ha visto toxicidad.Dosis < a 20 mg/dl es poco probable que lleven a complicaciones serias o a la muerte.

Paciente con acidemia (pH

Manejo inicial

• S ignos y síntomas, duración

• A lergias

• M edicamentos utilizados

• P adecimientos previos

• L íquidos y últimos alimentos

• E vento que llevó a estado actual.

• Tiempo de ingestión

• Medicamentos usuales en casa

• Cantidad ingerida

• Inicio de síntomas

• Intención

Fases de manejo

• EMERGENCIA:

• ◦ Retirar fuente de Intoxicación

• ◦ RCP básico (en caso necesario)

• ◦ Medidas de descontaminación básica

• ◦ Traslado a Hospital.

Examen físico

BIBLIOGRAFIA

• Dr. Ignacio A. Sisamón. Acerca de la hepatotoxicidad del paracetamol. Revista del Hospital Privado de Comunidad 2003;vol 6, nº 2

• http://tratado.uninet.edu/c100201.html

• Tatiana R. Artículo de revisión. Intoxicación por acetaminofén en pediatría: aproximación y manejo. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 53 (1): 56-67, enero-marzo, 2012

• http://www.seup.org/pdf_public/gt/intox_manual.pdf

• GPC: Prevencion, diagnostico y tratamiento de intoxicaciones agudas en pediatría . Actualización 2014.

• Archivos de Medicina de Urgencia de México 2013;5 (1): 18-24

• https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/antihistaminicos/