intolerancia a la lactosa y alergia a las proteínas de leche de vaca
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INTOLERANCIA A LA LACTOSA Y ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LECHE DE
VACA
EDWIN DANIEL MALDONADO DOMÍNGUEZ
INTOLERANCIA
A LA
LACTOSA
LACTOSA• Disacárido presente en la leche de los mamíferos
• Se sintetiza en la glándula mamaria a partir de glucosa y galactosa
• Mayor fuente de hidratos de carbono en la infancia
• Su absorción se lleva a cabo por el intestino delgado (yeyuno e íleon proximal)
• Su hidrólisis se lleva a cabo por la lactasa-floricina hidrolasa
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.
DEFINICIÓN• Síndrome clínico caracterizado por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: dolor abdominal, diarrea, náusea, flatulencia y/o meteorismo, en relación con la ingesta de lactosa
MALABSORCIÓN DE LACTOSA: Fenómeno fisiopatológico caracterizado por la absorción deficiente de lactosa, manifestado como una intolerancia a la lactosa atribuible a un desbalance entre su ingesta y la capacidad de la LPH para hidrolizarla.
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.
CLASIFICACIÓN Deficiencia primaria de lactosa: Ausencia absoluta o relativa de la lactasa, la
cual se desarrolla a diferentes edades a partir de la niñez
Deficiencia congénita de la lactosa: Es un desorden autosómico recesivo muy poco frecuente. Hay histología normal del intestino pero ausencia parcial o total de la actividad de la lactasa.
Deficiencia madurativa de la lactosa: Se debe al bajo nivel de lactasa como resultado de la prematuridad. La actividad de la lactasa se detecta desde la 8° semana incrementándose a la semana 34 y siendo máxima al momento del nacimiento.
Deficiencia secundaria de lactosa: Consecuencia del daño a la mucosa intestinal por otra patología o causa
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.
EPIDEMIOLOGÍA• 80% de la población mundial sufre intolerancia a la lactosa
• Distribución variable
• Europeos blancos y descendientes la prevalencia de malabsorción es inferior al 30%
• Poblaciones asiáticas y africanas 70%
• No diferencias entre sexo
• Se manifiesta entre los 5 y 70 años Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.
FISIOPATOLOGÍA
Ausencia de disacaridasas
No hay hidrólisis de disacáridos y no son
absorbidos
La flora bacteriana colónica se adapta a la llegada de
azucares e inicia la hidrólisis
Producción de ácidos grasos volátiles (acético, butírico y
propiónico)
Producción de gases (metano, dióxido de
carbono e hidrógeno)
Efecto osmótico
Diarrea
Flatulencia
Acidificación de deposiciones
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CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los pacientes pueden consumir 1 o 2 vasos de 240 ml de leche diario o alimentos a intervalos amplios sin presentar síntomas
Síntomas más frecuentes:• Dolor, distensión abdominal, flatulencia, diarrea y borborigmos• Ocasionalmente náusea y vómitos
Los síntomas aparecen de 30 minutos a varias horas después de ingerir alimentos• Estreñimiento por la producción de metano que disminuye motilidad• Síntomas como cefalea, mareo, perdida de concentración, cansancio, dolor muscular, alergia,
arritmias, ulceras bucales, odinofagia y aumento de frecuencia de micciones.
Síntomas inespecíficos que varían de intensidad, de persona a persona y dependen de la cantidad de lactosa ingerida
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DIAGNÓSTICO • Anamnesis: relacionar los síntomas clásicos como dolor,
diarrea, flatulencia y náusea con la ingesta de leche
Se puede realizar la prueba-contraprueba
2 SEMANASSe evalúan síntomas
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• Medición del pH fecal y las sustancias reductoras
Solo es válido cuanto se está ingiriendo lactosa, existe tránsito intestinal rápido, las deposiciones son recolectadas frescas y que el metabolismo de las bacterias sea incompleto
+ pH < 5.5
Debe considerarse que lactantes amamantados tienen un pH fecal normalmente más bajo por una insuficiencia de lactasa relativa.
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• Prueba de la tolerancia a la lactosa (E 77-96% y S 76-94%)
Indicador indirecto de la capacidad de absorción del individuo.
• Se ingiere dosis estándar de lactosa (2g/kg max. 50g), siendo positivo si se alcanza un incremento de 20-26 mg/dl de glucosa monitorizada a los 0, 60 y 120 minutos asociado a síntomas.
• Prueba del hidrógeno espirado
Simple, de bajo costo, no invasiva. La lactosa no digerida es fermentada por la microflora del colon con producción de hidrogeno detectable en la excreción pulmonar
•Consiste en dar al individuo a ingerir lactosa (2 g/kg) seguido de la cuantificación de hidrógeno a los 0, y cada 30 min por 3 horas, comparando los valores. Es + si se alcanza un aumento mayor de 20 ppm.
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Trastornos de la mucosa con malabsorción
Insuficiencia pancreática
Síndrome de intestino irritable
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TRATAMIENTO • El tratamiento tiene 4 objetivos
Reducir ingesta de lactosa
Sustituir con nutrientes
alternativos
Administrar sustitutos de enzimas en
cápsulas
Mantener ingesta de calcio y vitamina D
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REDUCIR INGESTA DE LACTOSA
De acuerdo a los síntomas del paciente, puede ser total.
Revisar etiquetas de los productos
La lactosa es una molécula hidrosoluble, su presencia en productos lácteos semidescremados es mayor, siendo mejor tolerada la leche entera
La ingesta de leche con sólidos es mejor tolerada
Se deben considerar productos no lácteos
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Dado que los productos lácteos son la principal fuente de calcio de la dieta, una ingesta insuficiente producirá un defecto de mineralización ósea durante el desarrollo o incluso una desmineralización prematura
Debe asegurarse un aporte de calcio diario de 500 mg en niños menores y de 1000 mg en niños mayores y adultos, equivalente a la ingesta de dos a cuatro porciones de lácteos respetivamente
La intolerancia suele ser parcial y evolutiva por lo tanto es probable que el paciente tolere cierta cantidad de lácteos.
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Si las medidas anteriores son insuficientes se puede recurrir a leches sin lactosa o bien suspender lácteos y administrar calcio en cantidades mencionadas
Finalmente se tiene la alternativa de administrar suplementos enzimáticos de lactasa en cápsulas o tabletas masticables, cuto uso permite una ingesta de productos con lactosa prácticamente sin restricción
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.
ALERGIA A LA
PROTEÍNA
DE LECHE DE VACA
DEFINICIÓN
Se define como alergia a la proteína de leche de vaca a las reacciones de hipersensibilidad inducidas por un mecanismo inmunitario específico contra la proteína de leche de vaca.
Estas reacciones pueden ser medidas por anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.
GPC: Manejo de la alergia a la proteína de leche de vaca. 2011.
EPIDEMIOLOGÍA
La APLV afecta a un 2% de niños menores de 4 años de edad y constituye la alergia alimentaria más frecuente en el lactante y niño pequeño
Ocupa el tercer lugar como causa de alergia después del huevo y el pescado
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
FISIOPATOLOGÍA
Las proteínas de la leche de vaca son
alérgenos
+ de 40 proteínas (caseínas,
seroproteínas)
La beta lactoglobulina es una proteína que no se encuentra
en la leche humana
Caseínas/Seroproteínas proporción de 80/20
Esta proporción se modifica
artificialmente en las fórmulas
La cocción modifica la alergenicidad de las seroproteínas
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
CUADRO CLÍNICO
Reacciones medidas por IgE• Inicio de síntomas dentro de la primera hora
Reacciones no medidas por IgE • Inicio de síntomas más tardío
• La clínica aparece habitualmente durante el primer año al iniciar la lactancia materna en la mayoría de los niños
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
Reacciones mediadas por IgE Varía desde leve hasta anafilaxia
Los síntomas clínicos pueden afectar piel, orofaringe, tracto respiratorio superior e inferior, sistema gastrointestinal y cardiovascular
Los síntomas dermatológicos agudos constituyen el cuadro clínico más frecuente
Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria peribucales que luego se generalizan
Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vómito y diarrea, pueden presentarse solas pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
Los síntomas respiratorios consisten en rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes, estridor y tos. Son excepcionales como síntomas aislados.
La clínica de anafilaxia es más frecuente en lactantes.
Los cuadros de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves con compromiso vital, edema de glotis o choque anafiláctico
El choque anafiláctico se inicia en la primera media hora tras la ingesta, disminuye la TA, puede acompañarse de otros síntomas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
Reacciones no mediadas por IgE ENTEROCOLITIS ALÉRGICA: puede ocurrir debida a hipersensibilidad a otras proteínas como leche de soja, cereales, arroz y carnes.
Se inicia a los 9 meses de edad.
La clínica varía de acuerdo a la porción afectada. ID (vómito intenso tras infesta de alimento, afectación del estado general, deshidratación). Porción distal del ID o Colon (periodos de dispepsia con heces blandas o heces explosivas y líquidas)
La irritabilidad y abdominalgias son frecuentes.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
La enteropatía inducida por proteínas se desarrolla habitualmente antes de los dos años de edad y con frecuencia antes de los 12 meses
La manifestación clínica es fundamentalmente diarreas
Se ve afectado crecimiento de lactante
Otras situaciones clínicas que pueden ocurrir por causa de alergia a la leche de vaca son el reflujo gastroesogágico, los cólicos del lactante y el estreñimiento cónico.
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DIAGNÓSTICO Anamnesis
detallada
• Antecedentes• Tipo de
alimentación• Edad de comienzo
de síntomas• Factores
precipitantes
Exploración física
• Signos de malabsorción y malnutrición
Otras pruebas
• Pruebas cutáneas por técnica de prick test.
• Determinación de IgE específica. Valores de 2.5 KUI/I de IgE sugiere el diagnóstico.
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DIETAS DE ELIMINACIÓN
Si el paciente no ha mejorado en 2 semanas es poco probable APLV.
Si la dieta mejora los síntomas, se debe realizar una prueba de provocación.
Se recomiendo la reintroducción de las proteínas lácteas tras 6 meses de dieta exenta.
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TRATAMIENTO• DIETA LIBRE DE LECHE DE VACA
FÓRMULAS DE SUSTITUCIÓN
Se dispone de fórmulas a base de proteínas de soja, caseína, seroproteínas, formulas elementales a base de aminoácidos.
NO PUEDEN UTILIZARSE LA LECHE DE OTROS MAMIFEROS POR SU SIMILITUD PROTEICA CON LECHE DE VACA
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FÓRMULA DE SOJA
No deben utilizarse cuando hay enteropatía o malabsorción
No se recomiendan a menores de 6 meses
Tienen cantidad elevada de aluminio, manganeso y fitoestrógenos que causan mineralización esquelética en RN prematuros
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
FÓRMULAS HIDROLIZADAS
Derivan de la leche de vaca, en la que la mayor parte del nitrógeno está en forma de aminoácidos libres y péptidos menores a 1500 kDa.
Las fórmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroproteínas, caseínas o ambas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
FÓRMULAS ELEMENTALES
A base de aminoácidos sintéticos, polímeros de glucosa y aceites vegetales
Su incoveniente es el precio
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
Inmunoterapia oral con leche de vaca• Los niños afectados de APLV se clasifican en 2 fenotipos:
transitorios y persistentes• Las alimentaciones que contienen leche extensamente
calentada parece ser una alternativa
Tratamiento con anti-IgE• Tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados
anti IgE produce un descenso en los niveles de IgE libre
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.
PRONÓSTICO La mayoría de los niños con APLV tienden a conseguir una tolerancia natural
Los casos no mediados por IgE se resuelven más rápidamente
Lo más habitual es que se tolere la leche antes de los 2 años de edad, en caso de enterocolitis hasta los 4 años
Si a los 5 años no hay tolerancia son muy pocos los que van a lograrla (10%)
La APLV es, en muchos casos, la evidencia de una predisposición genética que se va a expresar en el futuro con nuevas enfermedades alérgicas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.