intîrzierea de creştere intrauterină

71
Intîrzierea de creştere intrauterină

Upload: ionutporoh

Post on 17-Jan-2016

32 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

gineco

TRANSCRIPT

Page 1: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Intîrzierea de creştere intrauterină

Page 2: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

DEFINITIE

Întîrzierea de creştere intrauterină (ICIU) -condiţiile în care fătul nu este capabil să ajungă la greutatea potenţială determinată genetic.

DIFERENŢA

CONDIŢIE PATOLOGICĂ

iciu COPIL CU GREUTATE MICĂ SGA

G LA NAŞTERE < 2.500 G/ COPIL SĂNĂTOS, CONSTITUŢIONAL MIC,

Unii folosesc termenul de ICIU pentru făt şi de SGA pentru NN.

Includ atît feţii sănătoşi cît şi pe cei bolnavi.

Page 3: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Utilizarea curbelor de referinţă

• Evaluarea creşterii fetale - examinarea în dinamică:

• 2 examene succesive• La 15 zile interval-intervalul

se poate modifica de la caz la caz

• Acelaşi examinator (variabilitatea

inter-operator)

• Percentile şi deviaţii standard (DS).

Fiecare parametru- parametrul biometric

raportat la o curbă de referinţă o populaţie stabilită în funcţie de vîrsta sarcinii în săptămîni de

amenoree (SA).

Page 4: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Tabelele cu percentile - adaptate la descrierea unei populaţii cu repartiţie neregulată.

• -2DS şi + 2 DS = 95% dintr-o anumită populaţie

* acelaşi interval = 2,5 şi 97,5 percentile.

Rezultatele normale – 10 şi 90 percentile,

majoritatea indivizilor = valoarea mediană de 50 percentile.

Page 5: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Valori normale / valori patologice

• Un parametru <5 percentile = factor de risc care trebuie interpretat

*limite normale?

* element patologic ?

în funcţie de criteriile următoare:

1.Datarea sarcinii2.Valoarea prag normală -5 percentile pentru

populaţia generală -10 percentile pentru

populaţia cu risc de ICIU: primigestă,HTA,

tabagism,antecedente de ICIU,sarcină multiplă.

3.Variabilitatea biologică a parametrilor biometrici-

sex fetal,paritate,G maternă în sarcină,talia parentală,grup etnic

Page 6: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Definiţia SGA –ICIU acceptată-

Greutatea fătului mai mică de 10 percentile pentru vîrsta gestaţională (Lugo 1971)

sau

Greutatea fătului mai mică de 2 deviaţii standard

(-2DS)

Page 7: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

1.Distincţia factori ICIU / factorii SGA

2 Nu toţi feţii SGA (< 10 percentile pe curba G) ICIU

Nu toţi feţii ICIU =SGA (ex cu cuplul cu copii de G diferită)

• Rolul clinicianului -identificarea SGA /

evitarea prejuduciu iatrogen matern-fetal

-potenţiala intervenţie benefică şi la momentul oportun

*40% sunt constituţional SGA

*SGA 20% sunt anormali-CMV,T18,FSA

40% au ICIU

Page 8: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Curba de referinţă pentru măsurarea CA în sarcina gemelară

CA (mm)

Săptămâni de sarcină

Page 9: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 10: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 11: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 12: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Biometria parametrilor creşterii fetale

• Biometria cefalică DBP,CC• Biometria abdominală DAT,CA troficitatea• Biometria diafizară- LF valoare

prognostică în ICIU de origine vasculară

Alte biometrii-diametrul braţului,al coapsei-TROFICITATEA

-diametrul ficatului -ţesutul celular subcutanat (1/3

externă a coapsei)

• Diametrul transvers axial al cerebelului ***

relaţie liniară cu vîrsta fetală*** datarea tardivă

Page 13: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 14: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Definiţia ecografică a ICIU**biometria fetală**

• La o singură examinare, se poate defini o suspiciune de ICIU dacă valoarea diametrului abdominal transvers este mai mică de 5 percentile comparativ cu curba de referinţă.

Page 15: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 16: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 17: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 18: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Clasificarea ICIU

• Instalată îninte de 30 SA

ICIU simetrică *Biometria

craniană anormală *Perimetrul

abdominal sub valoarea pagului inferior

• Instalată după 30 SA

ICIU asimetrică

*Biometria craniană normală

*Biometria abdominală sub valoarea pragului inferior

Page 19: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Ecografia = explorarea complementară de elecţie pentru

depistarea diagnosticul monitorizarea

anomaliilor de creştere intrauterină.

Page 20: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Implică -datarea corectă a sarcinii (trim I) -troficitatea fetală în trim II şi III -măsurare riguroasă -compararea valorilor cu curbe de referinţă -interpretarea nuanţată în contextul clinic şi paraclinic -studiul morfologic complet al fătului şi al anexelor -studiul funcţional al fătului (Doppler) şi scorul pentru

starea de bine

Page 21: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Studiul fătului este necesar pentru

-elemente de etiologie

-prognostic

Conduită

adecvată

Page 22: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Factori fetali Factori placentari

Factori materni

Cromozomiali Trofoblast anormal constituţional

Anomalii congenitale Inserţia anormală a cordonului

genetic

infecţii Anomalii de morfologie placentară

Boli cardiovasculare inclusiv HTA

Sarcină multiplă Inserţie placentară anormală

Boli autoimune

Diabet

Boli renale

Factori externi-tutun,alcool,droguri

Altitudine mare,expunere la toxice

ETIOLOGIA I C I U

Page 23: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 24: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 25: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 26: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 27: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 28: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 29: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 30: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Diametrul cerebelar transvers

Page 31: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 32: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 33: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Gradul cerebelar(Chitty)

Gradul I

Emisferele cerebeloase = 2 formaţiuni chistice,de o

parte şi de alta a liniei mediane i / vermisul nu este

dezvoltat.

DTC 20 SA 21 mm

Page 34: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Gradul II

Vermisul = formaţiune ecogenă rectangulară care

conectează cele 2 emisfere

DTC 31 SA 36 mm

Page 35: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Gradul II

Emisferele au un aspect triunghiular,cu ecogenitate

omogenă si cu aspect solid

DTC 36 SA 42 mm

Page 36: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 37: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 38: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 39: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Curba greutăţii fetale Percentile

Page 40: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 41: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Lungimea femurului

Page 42: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Vilozitatea terţiară-1.Mezenchimul extravascular

2.Citotrofoblastul

3.Sinciţiotrofoblastul

4vasul sanghin

Page 43: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Evoluţia G fetale

Page 44: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Evoluţia CA

Page 45: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Aspectul normal al fluxului în artera ombilicală

Page 46: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera ombilicală-redistribuirea fluxului în ICIU.Absenţa fluxulu diastolic

Page 47: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera ombilicală.Aspect anormal cu absenţa fluxului telediastolic

Page 48: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera ombilicală.Aspect anormal cu inversarea fluxului telediastolic.

Cu excepţia unor cazuri de anomalii cromozomiale-T 21 şi T 18-acest aspect evocă iminenţa de moarte in utero

Page 49: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera uterină.Aspect normal după 24 de SA (al doilea val al invaziei trofoblastice)

Page 50: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera uterină.Aspect anormal după 24 SA cu păstrarea incizurii protodiastolice-notch-

Page 51: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera cerebrală mijlocie.Flux normal

Page 52: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera cerebrală mijlocie.Aspect anormal al fluxului.

Page 53: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Amniocenteză + IR artera ombilicală

cariotip anormal infecţie fetală(cordocenteză) cariotip normal

conduită individualizată alte studii specifice IR normal IR anormal

conduită individualizată monitorizare profil biofizic (curba G,profil biofizic, normal anormal Doppler a.ombilicală) monitorizare naştere

Conduita în ICIU severă

Page 54: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Estimarea greutăţii fetale

• Definiţia ICIU este greutatea mai mică de 10 percentile din curba acceptată.

• Cea mai ,,bună’’predicţie clasică are o precizie medie de +/- 7,3 % (Formula lui Hadlock)

• Integrează măsurarea DBP CC LF CA

Page 55: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Formule mai recente integrează şi măsurarea unor segmente ale membrelor

-perimetrul cutanat şi aponevrotic al coapsei(precizie de +/- 6%

-fiabilitatea? -mai aproape de realitate

la hipotrofoci decît la eutrofici

Page 56: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Aprecierea mediului fetal-factorii de gravitate

• 1 LAAprecierea este subiectivăCea mai mare cisternă (faldul amniotic) sau

indexul amnioticExpresia diurezei fetale în trimestrul III Apariţia sau agravarea unui

oligoamnios asociat hipotrofiei fetale constituie un parametru prognostic al suferinţei fetale cu un procentaj de morbiditate multiplicat cu 10

Page 57: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

LA

Page 58: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• 2 Placenta• Volumul placentar?• Gradul placentar-clasificarea lui Granum=

parametru de depistare a ICIU dacă gradul 2 sau 3 este observat înainte de 32 de săptămîni

• Starea vascularizaţiei placentare= IR al arterei ombilicale

Page 59: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 60: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera ombilicală

Trim ITrim II-III

Aspect normal + V ombilicală

Page 61: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera ombilicală-flux anormal

Page 62: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 63: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Artera uterină-evoluţia normală a fluxului în cursul sarcinii

Page 64: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 65: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 66: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Evoluţia fluxului anormal în artera uterină în sarcină

Flux normal cu mic notch protodiastolic

Flux anormal cu notch marcat protodiastolic

Flux protodiastolic

inversat

Page 67: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

Evoluţia normală a fluxului în arterele cerebrale în sarcină

Page 68: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 69: Intîrzierea de Creştere Intrauterină
Page 70: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Diametrul transvers cerebelar

20 SA 21 mm gr I

31 SA 36 mm gr II

36 SA 42 mm gr III

• Raportul diametrul transvers cerebelar/circumferinţa abdominală este constant

• 0,14064+ /- 0,059 (DS)• Dacă raportul este mai

mare de 2 DS,fătul are ICIU asimetrică (la examinarea nou-nascutului)

Page 71: Intîrzierea de Creştere Intrauterină

• Modificările hemodinamice care apar în vasele arteriale fetale în timpul hipoxiei şi acidemiei induse de insuficienţa utero-placentară

• Ao desc,a renală,a femurală,a pulm periferică a mezenterică IR• A cerebrale,suprarenale,splenice,coronare

• Diagnosticul diferenţial al circulaţiei din ICIU grupul hipoxemic datorită prerfuziei placentare=IP,IR al

a ombilicale sunt iar la a cerebrală mijlocie IP,IR IP a omb/ IP a cerebrală=crescutIPa cer/IP a omb mortalitate perinatală (înainte de 34

SA)Apoi este mai fidel IP Ao desc/IP a cerebrala