Intervenţii specifice

Administrarea anticoagulantelor

Unitatea de competenţăModulul 24. Cardiologie şi nursing în cardiologie

Prof. nursing gr. I Mihaela Bucătaru

Competenţa specifică4. Aplică intervenţii proprii şi delegate

PRESCURTĂRI

AC – anticoagulantACO – anticoagulante oralePT/TQ – timpul Quick, timpul de protrombinăINR – International Normalized RatioTT – timpul de trombinăaPTT – timpul de tromboplastină parţial activatăLMWH – low molecular weight heparinsTEV – tromboembolism venosEP – embolie pulmonarăIMA – infarct miocardic acut

MEDICAŢIA SÂNGELUI

• Antianemice– Fier, vitamina B12, acid folic

• Hemostatice generale şi locale– Generale : Vitaminele K, Adrenostazin, Venoruton– Locale : adrenalina, noradrenalina, clorura ferică, tromboplastina, trombina,

bureţii de colagen, gelatina – Gelaspon etc.• Antitrombotice

– Antiagregate plachetare• Acid acetil salicilic – EUPERIN

• Ticlopidina - TICLID– ANTICOAGULANTE

• Anticoagulante directe – HEPARINĂ• Heparine cu greutatea moleculară mică – Fraxiparine, Clexane etc.• Anticoagulante indirecte - TROMBOSTOP

– Fibrinolitice• Streptokinaza, urokinaza

Realizarea coagulării plasmatice se face pe două căi:

Calea Declanşată de Factorii implicaţi Analiză de laborator

Extrinsecă• Contactul sângelui cu

ţesuturile din afara vasului sanguin

VII Timpul de protrombină (PT, timpul Quick)

Intrinsecă • Contactul sângelui cu leziunea vasculară

XII, XI, IX, VIII

Timpul de tromboplastină parţială activat (aPTT)

Comună• Continuă coagularea

pe cale extrinsecă sau intrinsecă

X, V, II, ITimpul de trombină (TT) sau fibrinogen determinat prin metodă coagulometrică

Realizarea coagulării plasmatice

Cascada coagulării plasmatice

• Trombi arteriali – plachetari „trombus alb” → se formează într-o zonă de leziune endotelială în condiţii de flux sanguin crescut; sunt formaţi din agregate plachetare legate printr-o reţea fină de fibrină– Se formează prin fisurarea – ulcerarea unei plăci aterosclerotice

• Trombi venoşi – constituiţi din fibrină „trombus roşu” → apar în condiţii de stază locală şi sunt constituiţi din fibrină, hematii şi puţine trombocite

• Trombi micşti fibrino-plachetari – trombus oclusiv → obstrucţia vasculară produsă de trombi determină staza în axul vascular

• Trombi intracardiaci – apar în condiţii de leziuni valvulare sau parietale asociate cu stază

• Tromboza microcirculaţiei – apare în coagularea intravasculară diseminată sau alte suferinţe hematologice grave

Trombogeneza

• Aterotromboza– Accidente vasculare cerebrale trombotice– Ischemia miocardiacă acută şi cronică:

• Angina pectorală• Infarctul de miocard acut• Moartea subită cardiacă• Cardiomiopatia ischemică• Tulburări de ritm şi de conducere

– Ischemia periferică acută şi cronică

• Tromboemboliile sistemice de origine intracardiacă:– Sindroame ischemice acute grave → cerebrale, miocardice, la nivelul

membrelor

• Boala tromboembolică venoasă:– Tromboembolism pulmonar– Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare

Consecinţele clinice ale trombogenezei

Antagonişti de vitamină K(inhiba II , VII , IX , X )

• Anticoagulante cumarinice:

• Acenocumarol (Sintrom, Sinthrome, TROMBOSTOP)• Dicumarol, Coumatetralyl, Biscumacetate etil• Fenprocumon• Warfarina

• 1-3 Indandione • Clorindione • Diphenadione• Fenindionă

• ALTELE: • Tioclomarol

Factorul Xa inhibitori (cu unele inhibarea II)

HEPARINA / glicozaminoglicani/ (antitrombină)

Heparina cu greutate moleculara (Bemiparin, Certoparin, Dalteparin, Enoxaparina, Nadroparinei, Parnaparin, Reviparin, Tinzaparin)• Oligozaharide (Fondaparinux, Idraparinux)• Heparinoid (Danaparoid, Dermatan sulfat, Sulodexide)

Xa inhibitori directe Xabans ( Apixaban, Betrixaban, Edoxaban, Otamixaban, Rivaroxaban)

Inhibitor direct de trombină (II):

• Bivalent :

Hirudina• Bivalirudina• Desirudinul• Lepirudina

• Univalent : • Argatroban• Dabigatran• Melagatran • Ximelagatran

Alte • Antitrombina III• Defibrotid• Proteina C • Drotrecogin alfa• Ramatroban• REG1

• SODICĂ• CALCICĂ• LITIU

A. HEPARINĂ STANDARD (nefracţionată)

• BEMIPARIN • ENOXAPARIN →LOVENOX , CLEXANE , CALCIPARINE • CERTAPARIN → SANDOPARIN • DALTEPARIN→ FRAGMIN • REVIPARIN → CLIVARIN • PARNAPARIN → FLUXUM • NADROPARIN → FRAXIPARINE • TINZAPARIN → INNOHEP , LOGIPARIN

B. HEPARINĂ FRACŢIONATĂ (HGMM)

heparină cu greutate moleculară mică

• TROMBOSTOP • SINTROM • SINTHROM

C. ACENOCUMAROL

• HEPATHROMBIN• LASONILD. HEPARINĂ UNGUENT

MEDICAŢIA ANTICOAGULANTĂ

HEPARINE STANDARD →nefracţionate • Denumire:

– McLean a descoperit efectul anticoagulant al heparinei. Numele de heparină este dat de Howell în 1916 de la cuvântul grec hepar = ficat

• Acţiuni:– Efect anticoagulant prin inhibiţia indirectă a trombinei– Efect antiplachetar in vitro - putând inhiba agregarea trombocitelor– Creşte permeabilitatea vasculară– Inhibă funcţia agregantă trombocitară şi factorii de coagulare V şi VIII– Reduce activitatea factorului VII

• Indicaţii:– Prevenirea TEV şi tratamentul EP → 5000 U la 8 ore– Tratamentul IMA şi al anginei instabile → 5000 U în bolus + administrare continuă în funcţie de aPTT– Chirurgia vasculară şi cardiacă– Tromboflebita profundă a membrelor inferioare– Tromboembolia pulmonară– Angioplastia coronariană– Tratamentul perioperator al pacienţilor cu afecţiuni care necesită administrare de ACO.

• Proceduri care necesită folosirea heparinei:– Recoltare probe biologice– Anticoagulant pentru catetere venoase arteriale– By pass cardiac, circulaţie extracorporală– Hemodializă

• Mod de administrare:– INTRAVENOS CONTINUU

• Administrarea intermitentă este mai puţin eficientă (între 30 şi 90 minute)• Se administrează heparină sodică i.v. în doză de 16-20 UI/kgc/h (400 UI/kgc/zi) →

doză între 800 U şi 1500 U pe oră (doză medie 32.000 U /24 ore).• Doza după tratamentul trombolitic este 1000 U/oră (24.000 U/24 ore)

– INJECTARE SUBCUTANATĂ• Pentru efect rapid se începe cu un bolus de 5000 UI heparină sodică i.v.• Doza medie 35.000 U/24 ore → fracţionat pe 2 administrări – la 12 ore interval

• Tratamentul cu heparină standard se continuă variabil pe câteva zile (2-5 , maxim 10 zile).• Poate fi urmat sau nu de administrare de anticoagulante orale pe o durată variabilă de timp

(3-6 luni, uneori toată viaţa).– Tratamentul cu heparină injectabilă se suprapune cu administrare de anticoagulante

orale pentru 3-5 zile– Se reduce doza de heparină progresiv începând cu a doua zi de administrare şi se

întrerupe când INR ajunge la 2, timp de două zile consecutiv.• Se continuă cu tratamentul anticoagulant oral timp de minim 3 luni.

HEPARINE STANDARD →nefracţionatemod de administrare şi farmacologie

Monitorizarea tratamentului cu heparina sodică

• Se verifică valoarea aPTT (timpul de tromboplastină parţial activată) înainte de începerea tratamentului.– Se verifică aPTT la 6 ore şi se ajustează dozele în funcţie de valoarea

obţinută.• Recoltarea eşantioanelor de sânge se va face cu 1 oră înaintea

următoarei administrări (injecţii intermitente)• Recoltarea se poate face oricând în cazul utilizării injectomatului

– Limitele terapeutice ale aPTT în tratamentul cu heparină sunt cuprinse între 1,5-2,5 ori faţă de valoarea de referinţă a laboratorului.• La o valoare medie normală aPTT =31 secunde se consideră tratament

eficient la o valoare cuprinsă între 50-70 secunde• Ajustarea se face după un protocol specific

• Reacţii adverse:– Hemoragia– Trombocitopenia– Necroza cutanată– Hipersensibilizare– Alopecie

De reţinut!

• Administrarea continuă a heparinelor utilizând seringa automată este superioară terapeutic administrării intermitente prin injecţii.

• Heparina nu produce liza trombului format însă împiedică creşterea acestuia, reduce complicaţiile secundare trombozei venoase sau emboliei şi permite realizarea mai rapidă a trombolizei de către mecanismele fiziologice ale organismului.

HEPARINE FRACŢIONATE

• Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins)• Modifică foarte puţin sau de loc aPTT

Heparine nefracţionate Heparine fracţionate

Calea de administrare I.V., s.c. S.C., i.v.

Absorbţie subcutanată Lentă Medie

Timp de înjumătăţire 30-90 minute 270 minute

Efect terapeutic Neprevizibil Previzibil

Monitorizare uzuală Da (aPTT) Nu

Eliminare Ficat şi rinichi Rinichi, captare celulară

Caracteristicile comparative ale heparinelor nefracţionate şi fracţionate

Principii de realizare a tratamentului curativ cu heparine fracţionate

• Administrarea obişnuită se face S.C. → 1-2 / zi• Administrarea se poate face I.V. → 2 / zi• Nu necesită monitorizare de laborator

Regulă generală:• Tromboprofilaxia se realizează până la dispariţia factorilor de risc pentru care ea

a fost indicată sau până la încadrarea pacientului într-o categorie cu risc minim.

Dacă tromboprofilaxia anticoagulantă este continuu, după 7-30 zile de tratament heparinic injectabil terapia anticoagulantă se continuă prin alte metode.ACO • În cazul deficitelor congenitale ale factorilor de coagulare cu

hiperfuncţie procoagulantă terapia se face întreaga viaţa• Implantul de dispozitive în scop terapeutic sau profilactic impune

tratament continuu (ex. valve cardiace, filtre endovenoase, stent-uri).

Anticoagulante orale• Se mai numesc şi antivitamine K → Warfarina, Acenocumarol• În România se administrează aproape exclusiv ACENOCUMAROL• Acţiuni:

– Efect anticoagulant prin împiedicarea sintezei de 4 factori ai coagulării care fac parte din complexul protrombinic – factorii II, VII, IX, X

– Blochează ciclul metabolic al vitaminei K• Mod de administrare:

– La terapia cu anticoagulante orale răspunsul organismului este individual– Timpul de înjumătăţire este de 36-48 ore.

• Doza de atac: 4 mg/zi• Doza de întreţinere: 2 mg/zi• Efectul apare în 48-72 ore• Efect anticoagulant maxim: în 5-7 zile

– În funcţie de doza administrată iniţial timpul necesar pentru instalarea acţiunii anticoagulante variază între 2 şi 7 zile

– Tratamentul se începe prin asociere (3-5 zile) cu heparinoterapie• Oprirea tratamentului se face progresiv – pe parcursul a 3-4 săptămâni

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale• Monitorizarea frecventă este obligatorie• Cea mai utilizată metode pentru monitorizare este timpul de protrombină (TP

sau timpul Quick)– Din 1982 O.M.S a introdus sistemul de monitorizare INR (International

Normalized Ratio)• INR mai poate fi definit ca indice de protrombină obţinut cu

tromboplastină standard• Se determină TP al pacientului şi TP al unui ser martor utilizând aceiaşi

tromboplastină.• În perioada de încărcare cu anticoagulante TP sau INR se măsoară zilnic timp de

5 zile• După atingerea efectului terapeutic dorit măsurarea se face de 3 ori /

săptămână – 4 săptămâni, apoi determinarea se face lunar.– Frecvenţa determinărilor creşte când se introduc medicamente noi care pot

influenţa eficienţa anticoagulării.

Indicaţiile tratamentului cu ACOIndicaţii INR Durata terapiei

1. Profilaxia TEV în:- Neoplazii - Chirurgie ginecologică- Chirurgie ortopedică- Chirurgie cardiovasculară

2-3 ≥ 6 săptămâni

2. Tratamentul TEVa. TVP proximalăb. EP, tromboză venoasă profundă idiopaticăc. TVP idiopatică recurentă

- EP recurentă- Tulburări genetice ale coagulării - Sindrom anticorpilor antifosfolipidici- TVP asociate neoplaziilor

d. Asocierea de factori din categoria 2c

2-32-32-3

3-4,5

≥ 3 luni3-6-12luniContinuă

Continuă3. Boli cardiace şi valvularea. Prevenirea IMA la coronarienib. Infarctul miocardic acutc. Proteze valvulare: mitrale, aortice, biovalved. Fibrilaţie atrialăe. Bypass coronarian

1,52-3

2-4,52-3

Continuă (toată viaţa)

Contraindicaţiile tratamentului cu ACO

ContraindicaţiiDiateza hemoragicăHipertensiunea arterială malignăAVCBoli hepatice severe

Boli renale severeUlcer gastroduodenalIntervenţii neurochirurgicaleAnestezie regională – spinală, epidurală

Efecte secundareHemoragiiNecroza cutanatăEfecte teratogene – malformaţii congenitale complexeFebră

Anorexie, greaţă, vărsăturiDiareeHemoptizieCalcificări ale traheiiAlopecie

Precauţii la pacienţi cu:TBCDiabet

CangrenăNecroză cutanată

Interacţiunile medicamentoase ale tratamentului cu ACO

POTENŢEAZĂ acţiunea anticoagulantelor oraleAntibiotice FenilbutazonaOmeprazolulMetronidazolul Sindrom de malabsorbţie

AlcoolDiuretice AmiodaronaMetildopaAport redus de vitamină K

SulfamideSteroizi anabolizanţiD-thyroxinClofibratFebră

SCAD acţiunea anticoagulantă

Vitamina KAntiacideRifampicină

GriseofulvinăAlcoolAntihistaminice

ColestiraminaSedative

POTENŢEAZĂ EFECTUL HEMORAGIC fără a influenţa efectul anticoagulantAspirina Penicilina în doze mari

INHIBĂ efectul anticoagulant oral

Barbituricele Consumul cronic de alcool

INTERACŢIUNI alimentare

Alimente bogate în vitamina KVitamine A,E,C în doze mari

VarzaCeai verde

Spanac, salatăCeapă fiartă sau prăjită