Intervenção Fisioterapêutica na Prevenção da Síndrome do

Imobilismo nas Fraturas Traumáticas Diafisárias da Tíbia em

Crianças de 5 a 10 Anos

Kellysson da Silva Nogueira¹

kellysson_n@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia²

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila

Resumo

A intervenção fisioterapêutica no tratamento das fraturas traumáticas não visa somente a reabilitação do seguimento lesionado, mas também prevenir possíveis alterações que possam vir a desencadear

alterações funcionais, pois quaisquer alterações no segmento ósseo, podem levar a alterações

significativas após consolidação óssea. Outro fator importante é o imobilismo no tratamento conservador dessas fraturas que ocasionam a síndrome que leva o mesmo nome. Com isso a

intervenção fisioterapêutica se faz necessária para prevenir possíveis graus de incapacidade

funcionais, através da cinesioterapia que visa tratar os quadros de imobilismo e hipomobilidade. Conhecer as particularidades do segmento em questão traz uma visão de como intervir de forma

profilática nas fraturas de tíbias em crianças com idade entre 5 a 10 anos. O estudo foi realizado de forma dedutiva e a pesquisa de forma indireta. Visando esclarecer a importância da intervenção

fisioterapêutica nas fraturas traumáticas diafisárias de tíbia na infância.

Palavra Chave: Fraturas; Crianças; Síndrome do imobilismo.

1- Introdução

Fisioterapia é uma área da saúde que cresce a cada dia em conhecimentos científicos e tecnologia, trazendo assim não só uma visão analítica e sim de forma global, observando

conseqüências futuras em outros segmentos. Junto com esse crescimento Thonson, Skinner e Piercy (1994) relatam que essas novas técnicas e recursos forneceram uma melhor

reabilitação para os pacientes traumatizados. As fraturas apresentam uma incidência muito significativa nos dias de hoje, sendo assim, as crianças que também são vítimas dessas lesões,

podem ter conseqüências significativas no futuro, principalmente no tecido ósseo e muscular em desenvolvimento. Segundo Hebert e Xavier (2003) observam que a intervenção

fisioterapêutica nas fraturas traumáticas não visa somente à reabilitação do seguimento lesionado, mas também prevenir possíveis alterações que possa vir a desenvolver possíveis

alterações funcionais ou até mesmo deformidades. Com isso o presente estudo de pesquisa abordará o tema ortopedia e traumatologia, onde através de sua delimitação observará a como

a intervenção fisioterapêutica pode atuar para a prevenção da síndrome imobilismo nas fraturas traumáticas diafisárias de tíbia em crianças de 5 a 10 anos. Sendo que uma das

principais complicações devido o período do tratamento conservador por imobilização, é a síndrome do imobilismo, que caracterizada por um conjunto de alterações que ocorrem no

indivíduo acamado ou imobilizado por algum recurso em um período prolongado. Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas

locomotor, respiratório, e vascular, afetando os tecidos conjuntivo, muscular e ósseo, assim como as articulações, com uma maior ênfase no sistema osteomioarticular segundo Greve e

Amatuzzi (1999). Com isso o presente estudo tem como objetivo geral abordar as atribuições e contribuições da intervenção da fisioterapia no tratamento cinesiológico de fraturas

diafisárias em crianças. Sendo assim, entender as particularidades do membro inferior (tíbia) que são requisitos importantes para melhor compressão da área afetada, com isso prevenir

possíveis alterações funcionais decorrente das possíveis complicações ocasionada pela fratura.

A descrição das possíveis complicações biomecânicas associadas à fratura, a demonstração das principais intervenções fisioterapêutica analisando seus respectivos objetivos. Como

problemática do estudo relatar como a fisioterapia influência através de suas técnicas e recursos terapêuticos o processo de recuperação de crianças com fraturas de tíbia, impedindo

possíveis complicações decorrentes da lesão e descrever como a intervenção fisioterapêutica nesses casos, já que nessa faixa etária o paciente não atingiu seu total desenvolvimento físico.

2- Discursão

As crianças pela sua fase de desenvolvimento em si encontram em atividade intensa, cheia de curiosidade, tendendo a experimentar situações e emoções diversas. Bruschini (1998) cita

pelo fato da criança encontrar-se em uma fase de desenvolvimento, apresentando em si sua característica massa corpórea menor que nos adultos, densidade óssea menor e maior

complacência do tecido ósseo. Resultando assim em menor proteção estruturas ósseas onde ficam vulneráveis a fraturas principalmente em ossos longos onde ficam mais expostas. No

entanto Hebert e Xavier (2003) relatam que os acidentes que ocorrem nessa faixa etária apresentam certas particularidades sendo que as limitações físicas podem ocasionar

deficiências temporais ou permanentes. Sendo que anatomicamente o membro inferior tem em seus segmentos ósseos a sua principal característica funcional que é sustentação e

locomoção, sendo assim a tíbia que é o ultimo osso longo de sustentação do corpo tem também em sua funcionalidade as mesmas características. Quando a sua integridade funcional

é de alguma forma afetada, ficam comprometidas, tanto a marcha quanto à sustentação. As fraturas de tíbia são o terceiro tipo mais comum de fratura, onde aproximadamente um terço

delas está associado com fratura de fíbula. As fraturas da tíbia são as mais freqüentes entre as dos ossos longos da perna. A freqüência e a complexidade destas fraturas as tornam muito

importantes para os traumatologistas. Hebert e Xavier (2003) relatam que principalmente quando há comprometimento de tecido ósseo juntamente com tecido mole com maior

gravidade levando a resultados ruins. Principalmente quando falhas ósseas com desvios, tornando uma fratura instável, normalmente essas fraturas são causadas por traumas de alta

energia segundo Ferreira (2000). De acordo com Thonson, Skinner e Piercy (1994) define-se fratura como sendo uma interrupção na continuidade do seguimento ósseo, podendo ocorrer

um rompimento completo ou incompleto do seguimento lesionado podendo comprometer tecidos moles dependendo da gravidade do trauma. Schwartsmann, Telökem e Lech (2003)

vão mais além e define fratura como resultado de um problema que compromete a continuidade do seguimento ósseo, que envolve e promove uma confusão nas estruturas

levando ao rompimento parcial ou total da arquitetura óssea. Já em seu estudo Bruschini (1998) concorda com Thonson, Skinner e Piercy (1994), e relata ainda que o osso fratura

quando à resistência óssea é menor do que a força aplicada contra eles, e que possa apresentar alterações funcionais e anatômicas. Porém se relacionado à fratura sendo ela traumática, se

dar por um choque direto na região acometida resultante de força considerável apresentando assim um quadro clínico irá apresentar sinais que podem ser fáceis de serem identificado

como em geral dor, impotência funcional, deformidades, edema, mobilidades anormal. Como podemos observar a fratura caracteriza como perda parcial ou total da continuidade óssea,

onde dependendo do mecanismo da lesão pode comprometer tecidos moles, com maior gravidade ou não, onde se dar por um choque direto resultante de força considerável as onde

poderá apresentar alterações funcionais ou anatômicas. De acordo Bruschini (1998) as fraturas podem ser do tipo, fechada ou simples onde não há comunicação entre a superfície

interna, no entanto as fraturas que se comunicam com meio externo são chamadas de abertas ou expostas. Porém Schwartsmann, Telökem e Lech (2003) citam que a fratura fechada é

mais comum, apresentando uma maior integridade da pele não expondo assim o foco da

fratura ao meio externo, diferente da fratura exposta onde o foco da fratura fica exposto ao

meio externo aumentando assim a possibilidade de infecções. Existido também subdivisões que são denominadas de acordo com a posição das partes fraturadas do osso no caso desse

trabalho fraturas diafisárias de tíbia. Onde pode está relacionadas à integridade, localização, traço de fratura, estabilidade e deslocamento.

3- Localização e Traços da Fratura

Quanto à localização das fraturas Faloppa e Albertoni (2008) e Bruschini (1998) relatam a

tíbia pode sofrer fratura em qualquer parte do seguimento ósseo desde região intra-articular, quanto extra-articular onde daremos maior ênfase nesse estudo, essas podem acometer diáfise

que pode ser vista na figura 1 a seguir. Sofrendo então traumas com força perpendicular ao segmento ósseo.

Os traços das fraturas estão relacionados diretamente pela força exercida no segmento, assim

como, superfície e estado nutricional do osso acometido, traços esses que se dão pela força do mecanismo do trauma ocasionado pela perda parcial ou total da continuidade do seguimento

ósseo, além, disso Thonson, Skinner e Piercy (1994), relatam que podem está relacionado ao tipo e potência do agente agressor, traços esses que podem ser classificados como, segmenta

ou duplo e entre outras que pode ser visto no diagrama na figura 2. Bruschini (1998), porém relata que nas crianças, os ossos estão relativamente maleáveis e, assim, é mais possível que

as fraturas se apresentem como fraturas incompletas.

Figura 1 - local acometido pela fratura de tíbia (fonte Schwartsmann, Telökem e Lech p. 597).

Schwartsmann, Telökem e Lech

Figura 2 - Diagrama esquemático da tíbia de um menina de 5 anos mostrando os vários tipos de fratura (a)

longitudinal, (b) transversal, (C) oblíqua, (d) espiral, (e) impactada, (f) cuminutiva, (g) arqueamento

(deformidade plástica), (h) galho verde, (l) toro). (Fonte Schwartsmann, Telökem e Lech p. 97).

5- Diagnóstico e Mecanismo das Fraturas

O diagnóstico clínico é importante já que orientará para a solicitação do exame de imagem.

Schwartsmann, Telökem e Lech (2003) e Tidswell (2001) refere-se em seu estudo que o diagnóstico de fraturas provavelmente é um das mais fácies de se identificar, onde através da

história do trauma, exames físicos de seus sinais clínicos apresentados facilitarão seu diagnóstico, juntamente com o exame radiológico entre eles os raios-X, sendo um dos mais

solicitados, por ser um exame barato e eficiente e possibilita uma fonte de informação bastante satisfatória em relação à fratura. As radiografias não servem só como meio de

diagnóstico, mais também para avaliar a evolução da consolidação, sendo realizados, no entanto dois tipos de incidências na solicitação de seu exame antero-posterior (AP) e lateral

(perfil) e oblíquo podendo ser citados outros exames entre eles tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RNM), porém são exames mais complexos e caros mais que

apresentam ótimos resultados. As lesões do sistema musculoesquelético podem ocorrer de diferentes formas podendo estar relacionado a inúmeros fatores, como mecanismo de

agressão, tipo de energia do agente agressor, localização e extensão da lesão, principal tecido atingido. O modo como o osso geralmente é fraturado está geralmente relacionado com um

traumatismo de alta energia por uma força aplicada pelo impacto direto na região. Schwartsmann, Telökem e Lech (2003) falam também das fraturas em crianças, quanto ao

mecanismo da lesão, apresentados nas tabelas a seguir na tabela 3.

Hebert e Xavier (2003) relatam também em seu estudo que as fraturas no dia de hoje

apresentam uma incidência significativa, sendo as crianças também vítimas em potencial. Entre as fraturas de maior incidência as diafisárias se classificam como o terceiro mais

comum tipo de fratura e estão associados em sua maioria a traumas por acidente de trânsito e domésticos. Acometendo crianças na faixa etária de 5 a 10 anos. Por se localizar em uma

posição inferior em relação às demais estruturas ósseas dos membros, tornam-se mais propensos aos traumas diretos e, portanto ficam sujeitos a conseqüentes fraturas.

Tabela 3- Demonstrativa do Mecanismo da lesão (fonte Schwartsmann, Telökem e Lech p. 699).

Tabela demonstrativa da Freqüência de fatura em bebês e crianças. Em uma amostra de 923 fraturas (fonte Schwartsmann, Telökem e Lech p. 699).

6- Consolidações das Fraturas Diafisárias da tíbia

De acordo Hebert e Xavier (2003), a maioria das fraturas dos ossos da perna mais especificamente as diafisárias (abordadas neste trabalho) consolidam favoravelmente bem,

muito mais rapidamente do que dos adultos, devido à criança apresentarem em suas características, maior complacência do tecido ósseo, além de um osso mais irrigado e um forte

periósteo que serve para manutenção e reparação do tecido ósseo. Essa plasticidade do osso imaturo e a capacidade do periósteo de formar um novo osso faz com que as fraturas tenham

tempo de consolidação mais curto e melhor remodelação. Uma vez que a criança está em fase de crescimento e apresenta em seu favor uma consolidação mais rápida e com menos

complicações. Fraturas em crianças e adolescentes evoluem de maneira diferente das fraturas em adultos. Dentre os diversos fatores que interferem nesse comportamento alguns já foram

bem estudados, como, por exemplo, as características anatômicas do osso nessa faixa etária, seu potencial de crescimento, a correção espontânea de algumas deformidades, a resposta das

partes moles às lesões e os princípios básicos que norteiam o tratamento das mesmas segundo Cunha et al (2001). As fraturas podem ser classificadas em relação a sua recuperação como

primária e secundária. No entanto Schwartsmann, Telökem e Lech (2003) falam que a consolidação das fraturas divide-se em fase inflamatória, que dura de uma a duas semana; fase

de recuperação que duram mês; e a fase de remodelação que duram meses ou anos.

7- Possíveis Complicações das Fraturas

Segundo Bruschini (1998) relata em seu estudo que as alterações ocorridas nas lesões retardam ou interrompem a evolução natural de cicatrização da fratura, causando assim, complicações em músculos e ossos que podem pôr em risco a vida ou o membro da criança. Até mesmo uma fratura considerada “simples” pode desencadear uma cascata de eventos ameaçadores à vida, que culminam em complicações e prejuízos à saúde da criança. Na maioria das fraturas, a consolidação se processa conforme a expectativa. A função das partes lesionadas é gradualmente refeita, e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Entretanto nem todas evoluem bem, podendo ocorrer possíveis complicações. A intervenção da fisioterapia nas fraturas traumáticas na infância segundo Apley e Solomon (1998), não visa somente reabilitar o seguimento lesionado, mas, também, prevenir possíveis complicações que podem acometer principalmente o tecido ósseo e muscular em desenvolvimento, uma vez que a criança não atingiu seu total desenvolvimento físico. A intervenção fisioterapêutica tem como objetivo impedir possíveis complicações, dentre as quais citamos: síndrome compartimental, pseudo-artrose, consolidação viciosa, encurtamento muscular e discrepância de membros, que podem prejudicar a criança no final do período de crescimento

Síndrome do Imobilismo

É a principal complicação devida o período do tratamento conservador por imobilização, a síndrome do imobilismo se caracteriza por um conjunto de alterações que ocorrem no

indivíduo acamado ou imobilizado por algum recurso em um período prolongado. Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas

locomotor, respiratório, e vascular, afetando os tecidos conjuntivo, muscular e ósseo, assim como as articulações segundo Greve e Amatuzzi (1999).Segundo Silveira et al (2007) relata

que a imobilização é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas, de um determinado segmento, mas diante da falta de estimulação física, ocorre uma deficiência na

remodelação dos tecidos, pois a imobilização rígida e a amplitude de movimento reduzida

levam a alterações teciduais adversas, que podem ocorrer em qualquer ponto. A imobilidade pode limitar a desempenho físico do indivíduo e sua repercussão pode ser interpretada através

dos sinais de dor. Sendo que a mobilidade é de fundamental importância para a manutenção ou restauração da amplitude de movimento (ADM), a mobilização precoce da articulação

além de contribuir para a manutenção da mobilidade, impede comprometimentos articulares e musculares, limitação funcional ou incapacidade na realização do movimento.A imobilidade

pode alterar também o estado emocional do indivíduo independente da condição que o levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depressão. Para cada semana

de imobilização completa no leito, no entanto Vojvodic (2004) descrevem que o paciente passa a perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4ª semanas,

50% da força inicial podem está perdida. A falta de atividade física pode levar o indivíduo ao descondicionamento físico global tornando-o suscetível a uma série de fatores de risco entre

eles e diminuição da flexibilidade. Segundo Greve e Amatuzzi (1999) a prevenção de tais complicações deve ser o princípio básico de qualquer plano de tratamento, particularmente no

tratamento reabilitacional que, para bons resultados, deve ter início precoce. O tratamento precoce minimiza os efeitos negativos do imobilismo, propiciando uma reabilitação total e

mais rápida do paciente, diminuindo seu tempo de recuperação e melhorando sua qualidade de vida, mesmo posterior a sua enfermidade. Em Ortopedia e Traumatologia não é raro

encontrarmos pacientes apresentando sinais do imobilismo enquanto aguardam, por exemplo, a consolidação óssea de fraturas, ou quando permanece por um tempo prolongado em tração

esquelética no leito ou até mesmo devido tratamento conservador. Como já relatado, por afetar múltiplos sistemas, torna-se um problema extremamente complexo necessitando de

cuidados intensivos de toda uma equipe multidisciplinar médicos e várias especialidades, tais como: fisiatra, ortopedista, cardiologista, clínico, enfermeiros, terapeuta ocupacional,

assistente social, psicólogo e inclusive fisioterapeutas, no entanto Vojvodic (2004) relata que isso faz com que o tratamento fique bastante oneroso pelo maior número de profissionais

envolvidos e promovendo assim uma recuperação de forma rápida e condicionando o mesmo para sua melhor funcionalidade.

O imobilismo pode ser resumido da seguinte maneira conforme o esquema abaixo que é visto na figura 4 a seguir.

Figura 4 - Esquema da Síndrome do Imobilismo (Fonte: Greve e Amatuzzi p. 382)

No tecido conjuntivo

De forma fisiológica, Greve e Amatuzzi (1999) relatam que ocorre liberação pelo fibroblasto do procolágeno, que sofre clivagem através das proteases presentes na substância fundamental

seja a molécula de colágeno é formada, é agregada a fibras de colágeno onde se sobrepõe a sua vizinha, permitindo o desenvolvimento de ligamento cruzado entre moléculas

adjacentes.Por isso no imobilismo e em outras condições patológicas, as fibras recém formadas fazem ligações entre si, criando fibras de colágenos mais espessas e mais longas

(fenômeno de rearranjo), alterando sua estrutura básica e conseqüentemente sua propriedade elástica. Pode ocorrer também o fenômeno de proliferação, onde a síntese estará prevalecendo

sobre a degeneração do colágeno segundo Greve e Amatuzzi (1999). A inatividade afeta diretamente a força muscular e resistência a fadiga, a força exercida pela gravidade nos ossos

e tecidos de apoio é reduzida. Os primeiros músculos a se tornarem fracos e atrofiados são os músculos dos membros inferiores e tronco cuja função é resistir à força de gravidade. Sendo

que Greve e Amatuzzi (1999) relatam que o imobilismo é o responsável pelas seguintes alterações musculares dentre as quais podemos citar:

Diminuição no nível de glicogênio e ATP

A diminuição na atividade muscular pode comprometer a irrigação sanguínea com baixa

tolerância ao ácido lático e débito de O2 com conseqüente diminuição na capacidade

oxidativa.

Atrofia das fibras musculares tipo I e II.

Diminuição da força muscular.

Diminuição do torque.

Incoordenação pela fraqueza generalizada resultando em má qualidade de movimento.

Dor/Desconforto após a imobilização (imobilidade induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias que estimulam os receptores locais de dor).

As contraturas podem ser outro efeito da imobilização, podendo envolver músculos e outros tecidos moles. É definido como perda de amplitude articular de movimento devido

à limitação articular, muscular ou tecido mole. Ocorrem quando os músculos não têm a atividade necessária para manter a integridade de suas funções.

Contraturas:

É a limitação do músculo em realizar uma determinada ação devido a um encurtamento

deste, como por exemplo: se o paciente tem os flexores do joelho encurtados e não consegue estender, logo se diz que ele tem contraturas nos músculos flexores do joelho.

Contratura miotática ou miogênica:

Dão-se devido ao encurtamento muscular, onde há uma adaptação das unidades

musculotendínea, resultando assim em uma perda significativa de ADM, não estando associada a uma patologia muscular específica. E não há diminuição do comprimento

individual do sarcômero, sendo que essas contraturas podem ser revertidas em um tempo relativamente curto com exercícios de alongamento.

Pelo o que foi observado quando as contraturas estão presentes, o processo de reabilitação se torna mais trabalhoso, intensivo e prolongado. O ideal submeter o paciente a um programa de

reabilitação o mais precoce possível para a prevenção de tais complicações. Complexo articular:

De acordo com Kisner e Colby (2005) o líquido lubrifica e nutre a cartilagem, mais necessidade movimento, para que haja circulação, síntese de granulação da matriz e estímulos

aos sensores elétricos e mecânicos da articulação, portanto com a inatividade, a atrofia da cartilagem com degeneração celular (perda do arranjo paralelo) nas inserções ligamentares,

proliferando o tecido fibrogorduroso e conseqüentemente a espessamento da sinovia e fibrose

capsular. Hipomobilidade: dá-se devido a uma gama de fatores patológicos que irá promover

uma diminuição ou limitação do movimento e poderá está relacionado a uma rigidez de tecidos moles, perda da diminuição do potencial de ADM, e desenvolvimento de contraturas.

No tecido ósseo são observadas as seguintes alterações segundo Greve e Amatuzzi (1999) entre elas:

Diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclática e diminuição da atividade osteoblática.

Aumento da excreção de cálcio, com um pico em torno de 16 semanas (máxima atividade

osteoclástica). De acordo com Greve e Amatuzzi (1999) no sistema metabólico podem ocorre em

conseqüência do imobilismo um predomínio do catabolismo com balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio e potássio, entre outros. A perda de cálcio deve-se à

perda da massa óssea pela reduzida atividade muscular. Raramente a imobilidade isolada causa desequilíbrio metabólico sério, exceto para o cálcio. As complicações decorrentes das

alterações metabólicas são: hipercalciúria, calcificação heterotópica e hiponatremia.

8- Tratamentos fisioterapêuticos

Preventivo: Há inúmeros tipos de intervenções fisioterapêuticas que podem ser usadas para impedir a

imobilidade dos tecidos moles e, conseqüentemente a perda de ADM. O alongamento: são procedimentos que proporcionam o aumento da flexibilidade dos tecidos musculares segundo Kisner e Colby (2005), mas existem outras forma de impedir as

complicações do imobilismo como: O posicionamento adequado no leito: utilizando-se do auxílio de coxins, travesseiros e camas

adequadas para manter os segmentos corpóreos e articulações o mais próximo da postura normal esse posicionamento visa prevenir as pressões em áreas de pressão que geram lesões

de decúbito prolongado. Exercícios metabólicos: visam manter o metabolismo em atividade constante e uniforme, pois

com sua diminuição haverá uma possibilidade maior de aderências e diminuição da massa muscular, assim como diminuição do aporte sanguíneo para o tecido lesionado que carece de

um aporte adequado para sua regeneração.

Avaliação:

Antes de tratarmos da síndrome do imobilismo temos que avaliar os graus de amplitude articular, sendo assim, podemos avaliar da seguinte forma segundo Magge (2002).

a) Inspeção

Edema;

Coloração;

Posicionamento; b) Palpação

Bloqueio do joelho e tornozelo;

Tônus muscular;

Mobilidade articular em micromovimentos;

Aderências articulares;

Sensibilidade; C) Goniometria:

Os graus de amplitude são de imensa importância para direcionar o grau de recuperação funcional de uma articulação, pois após um tempo prolongado de uma articulação em

imobilização os movimentos agonistas e antagonistas podem estar extremamente prejudicados, nesse estudo em particular a flexão e extensão do joelho, seus deslizes laterais,

assim como os quatro movimentos do tornozelo que na maioria das vezes é imobilizado em

posição neutra, comprometendo assim a fisiologia articular. D) Controle Radiológico:

As radiografias mais recentes podem nos orientar quanto como está a situação ósseas internamente se racionando a fratura. É uma ferramenta que elucida alguns questionamentos

que muitas vezes não é relatado pelo paciente, como por exemplo: Se houve ou não deslocamento e se ocorreu como está essa redução, no entanto dois tipos de incidências na

solicitação de seu exame ântero-posterior (AP) e lateral (perfil) e oblíquo podendo ser citados outros exames entre eles tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RNM),

porém são exames mais complexos e caros mais que apresentam ótimos resultados.

Tratamento

O tratamento da síndrome do imobilismo pode ser realizado por diversos recursos dentro do arsenal fisioterapêutico onde possuímos recursos térmico, elétricos, fototerapêuticos dentre

outros. Sendo que na visão deste trabalho tratamos de imobilismo e por esse motivo a cinesioterapia é abordada, tratando o imobilismo com mobilidade, ou melhor, movimento,

sendo assim, outros recursos diferentes da cinesioterapia clássica não serão abordados. Cinesioterapia: é o tratamento a partir do movimento, sendo esse movimento de forma

coordenada e dentro dos limites anatomofisiológicos do paciente. Tendo esse princípio como base pode observar que o tratamento com cinesioterapia deve obedecer a avaliação previa de

forma que devemos tratar os achados clínicos que foram encontrados na avaliação como foi relatado acima. Sendo então umas das modalidades terapêuticas mais utilizadas no campo de

reabilitação segundo Lianza (1995). A cinesioterapia nas fraturas diafisárias de tíbia em crianças deve ser associada de forma mais

lúdica quebrando o convencionalismo, pois as crianças precisam de estímulo lúdico para colaborar com o tratamento. Esse é um desafio, pois sabemos que na mobilização de

estruturas aderidas como cápsula, fáscias dentre outros existe um desconforto doloroso na aplicação das manobras que devem respeitar os limites articulares encontrados.

Mobilização Mobilização articular refere-se as técnicas de fisioterapia manual usadas para modular a dor e

tratar as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento (ADM), abordando especialmente a mecânica da articulação que está alterada.

A mobilização das estruturas da lesão estudada vai depender de quais estão comprometidas, pois nas fraturas diafisárias tanto o joelho como o tornozelo podem apresentar a síndrome do

imobilismo, pois as duas podem estar imobilizadas ou uma delas, sendo que o joelho em ângulo de 10 a 15 graus e tornozelo em posição neutra segundo Kisner e Colby (2005).

Mobilização de joelho O joelho é uma articulação complexa, mas com movimentos bem definidos, por este motivo

sabemos os sentidos de mobilização do joelho e o que se vai ganhar é flexão geralmente, pois a extensão é mais privilegiada no procedimento de imobilização e das cadeias musculares

mais fortes que é a extensora. Sendo assim, as mobilizações para ganho de amplitude articular na síndrome do imobilismo devem obedecer a seqüencia de ganho dos micromovimentos para

que se possam obter os macromovimentos, os quais podem ser:

Mobilização em anterioridade e posterioridade da articulação do joelho (consiste no

deslizar o fêmur sobre a tíbia);

Mobilização de tornozelo

O tornozelo possui mais movimentos bem mais restritos que do joelho, mas com complexidade maior tendo em vista que podem realizar os movimentos de flexão plantar,

dorso-flexão, inversão e eversão não são movimentos que exijam uma amplitude articular grande, mas sem elas as compensações de marcha e as estabilizações no equilíbrio são muito

prejudicadas, assim como o retorno venoso que depende das contrações musculares para ter

efetividade. As mobilizações que foram estudadas para o tornozelo são:

Mobilização com deslizamento anterior e posterior da articulação talucrural para

aumentar a flexão plantar e dorsiflexão.

Alongamento

É o termo em geral usado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e conseqüentemente melhorar a ADM por meio de

do alongamento de estruturas que estiverem encurtamento adaptativo e se tornaram hipomóveis com o tempo.

A avaliação de tais estruturas comprometidas é feita pelo fisioterapeuta onde pode avaliar as restrições dos movimentos, e com isso indicar o procedimento do alongamento a ser utilizado.

Sendo que logo no inicio do processo de reabilitação tal procedimento deve envolver intervenção direta do profissional, mais tarde então o mais apropriado é o emprego de

exercícios de auto-alongamento praticado pelo paciente após instruções cuidadosa e supervisão do fisioterapeuta. Os alongamentos podem ser realizados de forma passiva, ativo

assistido (auto-alongamento) segundo Kisner e Colby (2005). Os alongamentos possuem o mesmo princípio, sendo eles de aumentar as amplitudes articulares a níveis próximos da

ADM fisiológica. Os alongamentos também possuem uma característica de ganho de força muscular, pois levam os músculos a amplitudes onde o braço de alavanca permite um maior

torque. Alongamento Manual: se dar por uma força externa aplicada no final da amplitude de forma sustentada ou intermitente normalmente indicado numa fase inicial do tratamento e

pode ser feito de forma passiva. Auto-alongamento: é um tipo de exercício de flexibilidade que o próprio paciente realiza sozinho, independente da ADM. Os alongamentos podem ser

realizados com alguns recursos que aumentam seu potencial e seus efeitos com resultados alcançados em um período de tempo menor. Sendo esses recursos a faixa elástica, espaldar,

bastões e etc. Para recuperar um paciente até o nível máximo de atividade funcional, os exercícios terapêuticos são combinados com a aplicação de princípios de aprendizagem

motora. O treino de coordenação, equilíbrio e agilidade, assim como atividades preparatórias de mobilidade são enfatizadas no retorno às atividades funcionais, sendo esta uma das

primeiras metas a serem atingidas durante a reabilitação de um paciente. Diversas técnicas são utilizadas na manutenção e restauração do movimento. Dentre estas, os

dispositivos mecanoterapêutico são de suma importância para o fisioterapeuta no emprego de técnicas de reabilitação. Os dispositivos mecânicos auxiliam o paciente em movimento auto-

assistido atuando na hipomobilidade, retração muscular e coordenação de mobilidade. Cada vez mais são lançados no mercado aparelhos com a finalidade de restabelecer a

funcionalidade segundo Lima al et (2006) e Lianza (1995). Segundo Silveira et al (2007) e Lianza (1995) descrevem que o desenvolvimento de técnicas mecânicas tem contribuído para

facilitar a recuperação do movimento ativo do paciente. Essas modalidades têm grande valor na reabilitação e tratamento principalmente na limitação da mobilidade e na dor devido à

alteração da biomecânica. Tais recursos são muito utilizados na clínica para direcionar os programas de tratamento. A mobilidade tem sido considerada importante para o desempenho

físico dos indivíduos, e nesse sentido a utilização da mecanoterapia tem encontrado espaço nesse processo de restauração funcional entre os recursos podemos citar

.

Exercícios com bola

Os exercícios com bolas auxiliam o equilíbrio e a propriocepção, sedo que necessitam ser orientados pelo terapeuta e de uma capacidade funcional boa, pois nesse estágio o que

pretende obter é força, equilíbrio e propriocepção de forma lúdica e alternativa de exercícios, pois a forma de trabalhar com essa faixa etária têm que ser mais diversificada para a

realização do tratamento. O tratamento global de fortalecimento com bola terapêutica trabalha

de forma lúdica e ao mesmo tempo terapêutica todas as cadeias musculares. Se focarmos em um tratamento de fratura de tíbia, o segmento a ser trabalhado são os de membro inferior e

mais precisamente as articulações do joelho e tornozelo em conjunto das cadeias musculares comprometidas pelo imobilismo.

O trabalho com estandart com as crianças pode ser realizado visando o alongamento, descarga de peso e até mesmo o equilíbrio. Essa forma apesar de não ser tão lúdica quanto a

bola , que toda criança já olha com um olhar de diversão, pode criar desafios que servem de motivação para os exercícios. Esses desafios são verbalizados para que a criança responda de

forma prática, lúdica e realize os movimentos terapêuticos.

Equilíbrio

Pelo fato da paciente acometido por fratura, se submeter a um tempo prolongado de imobilização devido o tratamento conservador, um das alterações que o mesmo irá apresentar

após a retirado do gesso será alterações do equilíbrio, pois as crianças dessa faixa etária estudada estão em pleno gozo de estímulos que favorecem o equilíbrio e propriocepção e

quando acometidas pelas fraturas tem esses estímulos estagnados devido o tratamento conservador de imobilização por gesso. Um dos recursos que pode se utilizado para sua

reabilitação são as barras paralelas que pode ser usado com as crianças que possuem idade bem próxima dos 10 anos, pois já possuem um grau de entendimento bem maior no que tange

a tratamento. É um recurso mecanoterapêutico utilizado para reduzir a ação do peso corpóreo nos membros

inferiores, podemos utilizar durante no processo de reabilitação para descarga de peso, treinamento de marcha, equilíbrio, exercícios de propriocepção e correção postural sempre

que possível deve-se recomendar a marcha com carga minimizar os efeitos deletérios da imobilização e evitar a atrofia muscular. Já com as crianças esse recurso deve ser utilizado

com alguns acessórios que levem a criança a ser estimulada a realizar os exercícios. Esses recursos podem ser marcações no chão, obstáculos para subir e descer e outros que podem ser

realizados conforme a criatividade e disponibilidade de recurso do fisioterapeuta. Diante da barra paralela, é imprescindível a presença de espelhos que possibilitam ao doente visualizar o

treinamento efetuado, no caso das crianças é também um entretenimento que pode ajudar no estímulo para realização dos exercícios e da postura assumida melhorando com feed-back

visual o padrão correto de marcha e postura.

Escada com Rampa

A escada com rampa tem objetivo de ganho de equilíbrio, mas diferente das barras paralelas,

ela tenta simular as AVDs, assim como, elevar o esforço físico para um ganho considerável de resistência, quando colocados em intensidade e duração maior. A coordenação também é

muito trabalhada principalmente na escada onde a coordenação dos passos é realizada em todo o exercício. Esse tipo de exercício não é muito lúdico, mas pode ajudar as crianças a

simularem suas AVDs, visto que essas atividades precisam ser realizadas de forma não compensatória ou errada.

Propriocepção

Após o paciente possuir força e equilíbrio o próximo passo a seguir é a propriocepção, onde

um dos recursos que pode ser usado para melhorar a percepção da posição dos seguimentos córpóreos, pois só é conseguida após a funcionalidade está próxima dos limites fisiológicos

ou próximo do ganho máximo possível. Nas crianças esse trabalho pode ser realizado de

forma lúdica, pois os exercícios quanto realizados de forma livre e brinquedos e desafios

podem ser implementado no trabalho.

Conclusão

A Síndrome do imobilismo é um fator determinante para a reabilitação, pois como foi observado, causa uma incapacidade transitória que pode vir a se tornar definitiva em

decorrência de complicações e pela ausência do processo de reabilitação. A cinesioterapia tem uma complicabilidade significativa na profilaxia e no tratamento da

referida síndrome, foi observado então que a mesma tem um tratamento eficaz na síndrome do imobilismo, pois trata a imobilização com mobilização e se for aplicada profilaticamente irar

remir os efeitos da imobilização. Observou-se também que as crianças na faixa etária estudada precisam de um menor tempo para que o processo de consolidação se complete.

Mas, para isso é preciso que haja um estímulo apropriado, o qual a cinesioterapia e seu processo de execução tende a produzir.

Os recursos termoeletrofototerapêutico não comumente são aplicados na criança, pois o tempo necessário para ação de tais recursos está em dissonância com o tempo de concentração

e paciência da criança, principalmente na faixa etária estudada. Em contrapartida a cinesioterapia possui uma interação melhor entre terapeuta e paciente que

com alguma didática e recursos lúdicos torna mais viável para as crianças da faixa etária estudada, a participação ativa no processo terapêutico e conseqüente sucesso deste.

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