intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave
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Hospital Universitari de Bellvitge. Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave. David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia SERAM Sevilla 2008. Conceptos previos. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda Grave (20%) definido por: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hospital Universitari de Bellvitge
Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave
David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco BorobiaSERAM Sevilla 2008
Conceptos previos
• Pancreatitis aguda Grave (20%)– definido por:
• signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico
Pancreatitis aguda
•Prueba Imagen (TC/eco)
• Complicaciones:– Necrosis glandular
– Colecciones líquidas agudas
– Pseudoquistes
– Abscesos
– Complicaciones:• Necrosis glandular• Colecciones líquidas agudas
Pancreatitis aguda grave
•Estéril
•Sobreinfectada
•PAAF
•Pseudoquiste
•Resolución
•Absceso
Indicaciones TC• Sólo pancreatitis graves (PAG)
– <42-72h• si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales
– A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC• Estadificación PAG• Identificación de necrosis de la glándula.
– Seguimiento:• Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO
– Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO.
– Descartar complicaciones asociadas
• Necrosis pancreática: • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática.
• Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev.– Área >3cm de diámetro
Pancreatitis aguda:Necrosis
Pancreatitis aguda:Necrosis
• Necrosis pancreática:• Aparece precozmente (1-2d)• suele permanecer estable durante el brote de PA• TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%)• FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN
– Alto riego de sobreinfección» Empeora evolución
Pancreatitis aguda: Necrosis
• Infección de la necrosis: 40-70 %
• Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli)• Proporcional a volumen necrosis• 70 % si necrosis entre 50 y 100 %
• Complicación local más grave• 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales• Inicio 1ª semana• Pico a 3 semanas
• Si no sobreinfección a 4 semanas• Reabsorción en 50%• Puede evolucionar a pseudoquiste
Necrosis pancreática
Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda
• Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia:» Mesocolon transverso» Raíz del mesenterio» Espacios pararrenales
• Normalmente: morfología irregular• Presenta resolución espontánea en >65% de los casos
Colección líquida aguda
• Pseudoquiste:– colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis
crónica (PC) o traumatismo pancreático. – Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida )
– Normalmente: Morfología oval o redonda
– Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.
Pancreatitis aguda:Pseudoquiste
Pseudoquiste
Objetivos
• Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)
Intervencionismo: Indicaciones
• PAAF - ¿Sobreinfección?
– Necrosis pancreática
– Colección líquida aguda
– Pseudoquiste
• Drenaje percutáneo
– Abscesos
– Pseudoquistes complicados
– Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro)
– Necrosis pancreática(???)
Intervencionismo: Necrosis
• Sobreinfección:– Sepsis y/o– Fallo orgánico
TC Necrosis? No •Clínica PAG•Falso - (<72h)
Si
Sobreinfectada?
PAAF No •Clínica PAG•Falso -
Revalorar 2-3d
SiACTITUD TERAPÉUTICA
Intervencionismo: Necrosis
• Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada:– En nuestro centro: indicación de
necrosectomía
• Drenaje percutáneo– la autodigestión provoca colección densa,
con detritus sólidos, difícil drenar.– Drenaje sólo en casos de cirugía
contraindicada.
Intervencionismo: Colección líquida aguda
• Peripancreática=Necrosis pancreática– Si sobreinfectada --- Necrosis
sobreinfectada
• Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO
Drenaje Percutáneo
Intervencionismo: Pseudoquistes
• Indicaciones: – Pseudoquiste sintomático– Incremento progresivo del tamaño– Presencia de complicaciones
– Infección– Hemorragia ----- arteriografía– Rotura ------ Reposo
Drenaje percutáneo
Intervencionismo: Pseudoquistes
• Contraindicaciones• Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula• Multiplicidad• Sospecha de neoplasia• Hemorragia o ascitis pancreática
Intervencionismo:Vías de acceso
- Transgástrica: La más utilizada
- Transhepática - transgástrica
- Ligamento gastroesplénico
- Espacio pararrenal anterior izquierdo
- Paravertebral
- Espacio pararrenal anterior derecho
- Ligamento gastrocólico
- Acceso transmesocolon
Intervencionismo:Vías de acceso
Material y métodos
• Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB.
• Todos en UCI
• Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico
• TC contraste ev y ecografía a todos
Resultados
• 20 pacientes– 10 Hombres/10 Mujeres– Etiología:
• 60% Litiásicas (40%M - 20%H)• 25% Enólica (25%H)• 15% Otros (10%M - 5%H)
Resultados
• 20 pacientes ------- 40 procedimientos» TC: 29 proc» ECO: 11 proc
– Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac» 23 PAAF» 1 DPC (No Cx)
– Colec.liq -- 5 pac » 7 PAAF
– Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac» 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)
Resultados
• Necrosis pancreática -- 11/17pac• PAAF +: 8/11 pacientes
Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos +
Sensib:100% 1 Falso + (S. aureus)
VPP: 7/8 (87,5%)
3 pac PAAF-
2 Cx
Cultivos -
Tto médico
OK
Resultados
• Necrosis pancreática -- 11pac• PAAF +: 8/11 pacientes
– E.coli (n=2)– Klebsiella spp (n=2)– Otros BGN (n=4)– Falso +: S.aureus (n=1)
• Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]
Resultados
• Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac
– PAAF - : 1pac
4 pac Cx3 cultivos + (=PAAF, =Necrosis)
1 cultivo - (S.aureus)
1 pac Cx 1 cultivo +
Falso -
Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia entre la PAAF y la cirugía
Falso +
Resultados
– Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac
» E.coli (2 pac)» E.cloacae (1pac)» Múltiples colonias (1 pac)» S.aureus (Falso +)
=Necrosis
Resultados
• Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac
–Tiempo medio: 215d (63-585d)
• 5 PAAF +»4 Drenajes
»1 Cirugía
Conclusiones
• La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada
Conclusiones
• El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.
Conclusiones
• El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)