intervencion comunitaria en salud

¿Cómo iniciar unproceso de intervención y participación comunitariadesde un centro de salud?

De la reflexión a las

primeras intervenciones

I R E C O M E N D A C I O N E S P A C A P

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SEGUNDAEDICIÓN

PA C APPROGRAMA DE ACTIVIDADES

COMUNITARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIASecretaría PACAP

Arriola, 4, bajo D - 18001 Granada - Tel. y fax: 958 208 923 e-mail: [email protected] - www.semfyc/pacap.es

Comunidad de MadridCONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO

Dirección General de Salud PúblicaAlimentación y Consumo



Madrid

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El trabajo de elaboración de este documento ha sido coordinado por el médico de familiaLuis Astray Coloma y han participado en sus distintas fases las siguientes personas:

Elena Aguiló Pastrana. Médica de familiaAmparo Bellver Cebriá. Enfermera

Marisa López Martín. EnfermeraMarta Lozano Sabroso. Trabajadora socialIsabel Montaner Gomis. Médica de familia

Consuelo Reyes Ruiz. EnfermeraDolores Siles Román. Psicóloga

Mario Soler Torroja. Médico de familia

Nuestro agradecimiento a Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar, Itzíar Vergara Micheltorenay Luis Andres López Fernández por sus aportaciones

La semFYC agradece al Instituto de Salud Públicade la Comunidad de Madrid la financiación de esta reedición

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© semFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria)

Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción, total o parcial, de esta obra por ningúnprocedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacena-miento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito del propietario del copyright.

Depósito legal:

Imprime:

Nueva Imprenta, S.A.Avda. de la Industria, 50228108 Alcobendas (Madrid)

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Índice

● Presentación 7

● Introducción 9

● Pensar antes de actuar: una reflexión previa 13

No estamos solos en el universo comunitario 13

El protagonismo centrado en la comunidad 15

Un proceso continuo con principio pero sin fin 18

¿Quiénes son los protagonistas y de quién la iniciativa? 21

¿De qué nivel de participación partimos? 21

● Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud 27

Constitución de un grupo de trabajo 28

El necesario consenso interno 30

Tareas en esta fase 31

● Segunda fase: la salida a la comunidad 35

● Tercera fase: las primeras intervenciones 39

● Epílogo: la intervención normalizada 41

● Anexos 43

● Glosario de términos 51

● Bibliografía 55

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“La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella,sin que se le imponga ni se entregue. Amplía la capacidad

de las personas para actuar y la de los grupos,organizaciones o comunidades para influir en los factores

determinantes de la salud”

(Declaración de Yakarta. OMS)

Presentación

En semFYC tenemos el convencimientode que las actividades comunitariasforman parte intrínseca del perfil pro-fesional y de los contenidos del traba-jo de los médicos de familia. Desde esaóptica apoyamos y nos volcamos con elprograma que las impulsa en nuestrasociedad, el programa PACAP, pro-grama multiprofesional, con partici-pación de enfermeras, trabajadoras so-ciales y ciudadanos.

Con el presente documento sobre¿Cómo iniciar un proceso de inter-vención y participación comunita-ria desde un centro de salud?, senos brinda la oportunidad de disponerde una herramienta que consideramosde enorme ayuda para implementar ydesarrollar esta asignatura aún pen-diente y con cierto grado de marginali-dad en muchos centros de salud.

La atención primaria continúa siendopotencial de cambio y más que nuncatenemos necesidad de respuestas efecti-vas y eficientes ante las nuevas necesi-dades socio-sanitarias. Tenemos necesi-dad de vínculos potentes entre losactuales recursos sanitarios de atenciónprimaria y los sociales, porque el enveje-cimiento de la población, la movilidad,las nuevas tecnologías, y, las nuevas for-mas de enfermar precisan servicios desalud integrados con los sociales. Para laparticipación más activa y más infor-mada de los usuarios es necesario:

• Una orientación comunitaria de losservicios de Atención Primaria.

• Atención primaria reguladora de lasprestaciones de salud que reciben losusuarios.

• Una respuesta fundamentada hacia elenvejecimiento de la población futura.

Necesitamos diseñar estrategias asocia-tivas, promover la salud, incrementar lacalidad de vida y el bienestar social, po-tenciar la capacidad de las personas ygrupos para el abordaje de sus propiosproblemas, demandas y necesidades. Espor ello que hoy más que nunca necesi-tamos desarrollarnos en las actividadescomunitarias.

Llevamos años preguntándonos: ¿Quéestamos haciendo? ¿Cómo lo estamoshaciendo? ¿Porqué no realizamos más?¿Nos resta tiempo o es una inversión efi-ciente? ¿Desconocemos cómo empezar?El presente documento nos va descri-biendo los pasos, desde qué debemospensar antes de actuar, las reflexionesque debemos hacer, las dificultades yelementos favorecedores para el pro-ceso de participación comunitaria, elanálisis de iniciativas en relación a lasprobabilidades de éxito, el análisis delnivel de partida del grupo de trabajo,la necesidad de trabajo interno previoen el equipo de salud, como constituirel grupo de trabajo y por último “la sa-lida a la comunidad”.

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Muy importante la advertencia que noshacen los autores de que en el procesode intervención/participación comuni-taria es fundamental la coordinaciónde los servicios presentes en el territo-rio, y como consecuencia de la cesióndel protagonismo a la comunidad nosliberará a los sanitarios de tareas queno nos son propias. Paso a paso, hastallegar a una relación normal con unacomunidad organizada.

Nos encontramos ante un proceso dereconversión competencial. La actividadcomunitaria de la población es una ne-cesidad y los ciudadanos necesitan alia-dos y respuestas ¿Se las daremos desdela atención primaria o esperaremos aque la asuman otros?

El presente documento parte de ungrupo lleno de gran fuerza e ilusión, in-cansable y sabiendo que en muchasocasiones ha nadado a contracorriente,pero su convencimiento de estar en lo

cierto le ha hecho trabajar sin cesar yconvencer. No nos cabe la menor dudade que este documento va a ser degran valor y ayuda para todos, de queva a marcar un antes y un después en eldesarrollo de las actividades comunita-rias y que nos dará el impulso necesariopara que todos aquellos profesionales,todos aquellos grupos que desean po-nerse en marcha pero les faltaba la se-guridad y los conocimientos necesarios,se animen a desarrollar actividades co-munitarias. El documento nos serviráde motor propulsor, de enorme valor,tanto para todos los miembros de losequipos, como para todos los tutores yresidentes, al llegarnos en el momentomás oportuno, para complementarnosen el pleno desarrollo de nuestro nuevoprograma de la especialidad.

Os animamos a leerlo, con la seguridadde que os ayudará a fortalecer el tra-bajo comunitario y a aproximaros toda-vía más a los ciudadanos.

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Junta Directiva Permanente de semFYC

Luis Aguilera García Elisa Medina FerrerCarmen Moliner Prada Antonio Monreal HijarJuan de Dios Alcántara Bellón Isabel Fernández FernándezAsensio López Santiago Juan Manuel Mendive ArbeloaAlbert Casasa Plana Esperanza Martín CorreaAntoni Siso Almirall

Introducción

Hoy nos encontramos ante una encruci-jada, pues es cada vez más común con-siderar a los servicios sanitarios única-mente como una empresa de provisiónde servicios cuyo objetivo es satisfacerla demanda con el menor coste posible.Existe el riesgo de creer que los centrosde salud no tienen nada que ver con lapromoción de la salud.

Por el contrario, los equipos de aten-ción primaria deben asumir funcionesque van desde la prestación de serviciosasistenciales hasta la promoción de sa-lud. La estrategia de promoción de sa-lud implica necesariamente la coordina-ción y participación de las instituciones,los servicios y los propios ciudadanos.Implica la intervención en y con la co-munidad.

Es fundamental entender la promo-ción de la salud y la intervencióncomunitaria como parte integrantede nuestro perfil como profesiona-les de atención primaria de salud.

Es objetivo de la Sociedad Española deMedicina de Familia y Comunitaria, através del Programa de Actividades enAtención Primaria (PACAP en adelante),el establecer recomendaciones que pue-dan servir de guía a los profesionales de

atención primaria para el desarrollo delas actividades comunitarias.

El PACAP contempla distintas y diversasorientaciones del trabajo comunitario(sensibilidades, conceptos, metodologíay prácticas). Todas estas orientacionesconvergen, sin embargo, en el conven-cimiento pleno de que es fundamen-talmente a través de la implicación delas personas, grupos y comunidadescomo puede mejorarse el estado de sa-lud tanto individual como colectivo dela población.

No es posible la promoción de sa-lud sin la participación comunita-ria.

Las acciones e intervenciones propiasde la atención primaria comprenden,no sólo los aspectos curativos, sinotambién y de forma fundamental lasactividades de prevención y promociónde la salud. La forma más natural yefectiva de llevar a cabo estas accioneses a través de la educación para la sa-lud. Tanto la educación como la pro-moción de salud contemplan la partici-pación activa de los individuos y de lacomunidad como elemento estratégicofundamental.

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Es en el territorio en el que trabajamos,la zona básica de salud, donde tenemosla responsabilidad como profesionalesde atención primaria de salud de asu-mir la promoción de la salud.

Nuestra responsabilidad en la pro-moción de la salud está necesaria-mente compartida con el resto deelementos presentes en un territorio.

Es muy importante tener en cuenta queno se nace con el gen de la partici-pación. Los ciudadanos y los gruposaprenden a participar en un procesoque requiere de instrumentos y canalesque la hagan posible, y siempre sobrela base de la posibilidad de la toma dedecisiones y capacidad de influencia. En

este proceso de incorporación a latoma de decisiones, las personas y losgrupos adquieren autonomía y capaci-dad para actuar y mejorar su situación.

La participación se concreta en unterritorio y requiere de instrumen-tos y canales que la hagan posible.

Cuando hablamos de promover la par-ticipación comunitaria tenemos quepensar en un proceso dinámico en elque una parte de la población va asu-miendo parcelas de poder que tieneque ver con sus intereses y necesidades,entre otras la de salud.

Desgraciadamente, la participación co-munitaria (PC en adelante) es un pro-ceso que no se suele dar de forma es-

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TABLA 1“Estrategia médica” versus “estrategia de promoción de salud”

Médica De promoción de salud

Población diana Los pacientes Toda la población

Método utilizado El caso La epidemiología

Objetivo estratégico La prestación de un servicio Elevar el nivel de salud

Orientación A la demanda, al enfermo A las necesidades de salud

Cronograma La atención puntual El proceso continuo de promociónde salud

Diagnóstico utilizado Sanitario Comunitario

Tipo de abordaje Médico, individual Intersectorial

Herramientas El acto médico La educación para la salud,la intervención sobrelos determinantes

Educación para la salud Individual Con la participación de la comunidad

Protagonismo De los sanitarios De la comunidad

Perspectiva Sanitaria Global, comunitaria

Soporte científico La medicina Todas las ciencias sociales

pontánea y que habitualmente precisade un “impulso” externo. El impulsodesde el centro de salud y los profesio-nales sanitarios para iniciar un procesode PC, que cuente desde el principiocon los servicios, las instituciones y lacomunidad puede ser un dinamizadormuy importante y que contribuya a lacredibilidad y el éxito de la iniciativa.

La participación es un proceso,tanto individual como colectivo, enel que los ciudadanos aprenden aparticipar.

Los conceptos de actividad comunita-ria, participación comunitaria, pro-moción de la salud y educaciónpara la salud, son utilizados, en oca-siones, de forma equivalente. La inte-rrelación entre ellos es clara y fuerte loque puede llevar a confusión. Al finalde este documento se incluyen en unglosario de términos.

En el presente documento se recogeuna propuesta sobre el proceso que po-dría iniciarse y desarrollarse en un cen-

tro de salud con nula o muy escasa ex-periencia de actividad comunitaria.

Esta propuesta no intenta ser exclu-yente y entendemos que podrían ha-cerse otro tipo de recomendaciones,también correctas. Cada centro de saluddebe diseñar su propia estrategia de re-laciones con el medio social en que estainserto, ya que las realidades organiza-tivas de los centros son distintas y, loque es más importante, existen varia-bles en la estructura social y la forma deorganizarse la población que hay quetener en cuenta. Todas estas estrategiaspueden ser correctas si dan como resul-tado el desarrollo de actividades dirigi-das a potenciar la capacidad de perso-nas y grupos para el abordaje de susproblemas, demandas y necesidades.

Es importante aclarar que estas re-comendaciones se centran única-mente en el inicio (cómo empezar)de las actividades comunitarias paraque puedan constituir un procesosostenible y no aborda la continui-dad y mantenimiento de las mismas.

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13

Un equipo de atención primaria quedesea iniciar alguna actividad con la co-munidad debe reflexionar sobre algu-nos conceptos básicos relacionados conla participación comunitaria.

Si ya existe algún tipo de intervencióndel centro de salud o de alguno de susprofesionales con la comunidad, vale la

pena hacer un paréntesis y clarificar es-tos conceptos para que el trabajo con lacomunidad sea realista, se evite el volun-tarismo y se estimule la participación delos profesionales reticentes. Las prisas noson nada aconsejables en estos primerosmomentos, la comunidad tiene sus rit-mos aunque en ocasiones se aceleranenormemente, pero no hay atajos.

Pensar antes de actuar:una reflexión previa

No estamos solosen el universo comunitario

Uno de los errores más frecuentes aliniciar una intervención con la comuni-dad es pensar que nosotros somos suúnico recurso, o el más importante, yque el tema de la salud constituye elprincipal centro de interés comunitario.

La salud, aunque muy importante, no esel único tema de interés para la comuni-dad, hay muchos otros problemas quepreocupan a la sociedad como el em-pleo, la educación, la cultura o las rela-ciones sociales, por mencionar algunos.

Los otros recursos presentes en la co-munidad, educativos, sociales, cultura-les, de ocio, etc., pueden tener incluso

un papel más relevante que el centrode salud para un proceso de partici-pación comunitaria.

Algunos temasde interés comunitario

EducaciónEmpleoSalud

ViviendaMedioambiente

InmigraciónOcio y tiempo libreRelaciones sociales

Seguridad ciudadana

Para intervenir en la comunidad ten-dremos, por tanto, que contar con elresto de los servicios y recursos con quecuenta la comunidad y tener una visiónglobal, y no únicamente sanitaria, delos problemas de la comunidad.

En un territorio hay distintos serviciosy profesionales. Cada uno tiene unas

finalidades específicas pero tambiéncomparten problemas y demandascomunes que van a requerir progra-mas inrterdisciplinarios. La coordina-ción de los servicios junto a otros recur-sos comunitarios sirve para enfrentarde una forma más eficaz estos pro-blemas.

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Figura 1.—Los servicios y la comunidad

sociales sanitarios

de empleo culturales

de ocio y tiempo libreeducativos

deportivos

LA COMUNIDAD

Esta cuestión es clave puesto que di-fiere habitualmente de la óptica de losprofesionales sanitarios que, cuandosalimos a la comunidad con algunapropuesta relacionada con la salud, losolemos hacer desde nuestros objeti-vos y prioridades, desde nuestra visión“médica” y no global de los proble-mas. Lo habitual es que convoquemosa los ciudadanos a que acudan a unacharla o participen en la distribuciónde un folleto en el que apenas han in-fluido y del que no se sienten protago-nistas.

En un proceso de participación co-munitaria, el protagonismo es de lacomunidad. El equipo de atenciónprimaria es un recurso más, juntoal resto de los servicios presentesen el territorio.

El centro de salud no es el centro de lacomunidad, sino únicamente un re-curso mas, por mucho peso que tenga;y aunque sea el centro de salud el quetome la iniciativa o promueva un pro-ceso de participación comunitaria, laperspectiva es traspasar el protago-nismo a la propia comunidad.

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Figura 2.—Finalidades específicas de los servicios y problemas compartidos

EL TERRITORIO

Centro deSalud

Centroseducativos

Centro deserviciossociales

Problemas y finalida-des propias de cadaservicio

Problemas comunes avarios servicios

El protagonismocentrado en la comunidad

… por ejemplo

Hace unos años, en un centro de sa-lud de un barrio periférico de A Co-ruña los profesionales estaban muypreocupados por la construcción deuna nueva urbanización residencialen la zona de salud, donde se espe-raba un brusco e inminente asenta-miento de 15.000 personas. Este cre-cimiento demográfico provocaría unaumento tremendo de la demandaasistencial y el desbordamiento de lacapacidad física y humana del ya con-gestionado centro de salud.

Ante esta preocupación, los profesio-nales deciden trasladar esta inquie-tud al resto de los servicios y al tejidoasociativo del barrio, previamente or-ganizados en una iniciativa surgidaaños antes: la “Asociación Comunita-ria del Distrito".

Debatido en esta asociación comuni-taria, todos compartieron la inquie-tud de los profesionales del centro desalud. Sin embargo su perspectiva,mucho más global, les permitió iden-tificar otras muchas necesidades yproblemas: la demanda educativa, deintegración social, de espacios verdes,problemas de tráfico, etc.

La organización de la comunidadpermitió al centro de salud contarcon un “aliado” estratégico impor-tantísimo para conseguir de las insti-tuciones la construcción de un nuevocentro de salud, pero también desen-cadenó la demanda de otros recursosigualmente importantes para la co-munidad.

Sin una comunidad organizada, par-ticipativa y protagonista, y sin unasestrechas y “normalizadas” relacio-nes del equipo de atención primariacon la misma, no hubiese sido posibleun abordaje global del problema.

Nos cuesta mucho ceder poder y renun-ciar al control del proceso y eso nosobliga a asumir la mayor parte de lasactividades y tareas de forma volunta-rista. Esto tiene para los profesionalesde atención primaria, entre otros ries-gos, el de “quemarse”.

En el fondo, lo esencial, desde unpunto de vista estratégico, consiste enestablecer unas relaciones normaliza-das.

El traspaso del protagonismo a la co-munidad requiere de la constituciónde una nueva estructura organizativaque irá incorporando progresivamentea personas y grupos al proceso departicipación ya iniciado y en la que elequipo de salud participa junto a losdemás elementos presentes en el pro-ceso.

El equipo de salud puede asumiruna función propulsora de un pro-ceso de participación comunitariaglobal, dando paso a la iniciativa yprotagonismo de la propia comuni-dad y recuperando su papel comorecurso específico en materia desalud.

Por tanto, es fundamental que sedescentralice el proceso y que el prota-gonismo técnico ceda su lugar a un ver-dadero protagonismo ciudadano. Elequipo de salud puede ser el impulsoro promotor pero debe asumirse que elprotagonismo y las decisiones recaensobre la propia comunidad.

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Una comunidad dispone de distintosservicios y recursos. En la intervención

comunitaria, la comunidad se sitúacomo centro y protagonista del proceso.

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TABLA 2Estrategias de participación comunitaria

Servicio implicado

Área de interés

Diagnóstico

Organización

Método

Estrategia centradaen el centro de salud

Centro de salud

Salud/enfermedad

De salud

Consejo de salud

Directivo

Estrategia centradaen la comunidad

Coordinación de servicios intersectorial

Globales, comunitarios

Comunitario

Grupo comunitario

Participativo

Figura 3.—Visión sanitario-centrista

Serviciossociales

Servicioseducativos

Centrode salud

Los ciudadanosy el tejidoasociativo

La PC tiene unas características especifi-cas de continuidad en el tiempo, di-versidad de intereses y de recursos,que definen su naturaleza y que es fun-damental conocer y aceptar para nodesvirtuar este proceso y evitar la sen-sación de fracaso por parte de los pro-fesionales.

Los profesionales sanitarios estamosmuy acostumbrados a trabajar por pro-gramas y proyectos con una duracióndeterminada en el tiempo (finalistas) yque responden a necesidades concretas.Desde esta perspectiva, los recursos quese ponen a disposición de tal o cual pro-

grama están relacionados al grado denecesidad que se detecte. La PC es, sinembargo, un proceso continuo de impli-cación de la comunidad para mejorarsus condiciones sociales y calidad devida, que tiene inicio en un momentodeterminado pero que no tiene fin.

Es importante señalar que no es conve-niente apresurar este proceso. El obje-tivo debe ser buscar la participacióncomo instrumento para fomentar laautonomía de la comunidad y mejorarsus condiciones de vida con una real ydemocrática participación de los ciu-dadanos.

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Figura 4.—Visión centrada en la comunidad

Serviciossociales

Servicioseducativos

Los ciudadanosy el tejidoasociativo

Centrode salud

Un proceso continuocon principio pero sin fin

Los agentes implicados en un procesode participación comunitaria son tres:

• La administración, de la que de-pende la legislación, la planificación,los recursos y la financiación. En es-pecial, no podemos olvidarnos de laadministración local y, en nuestrocaso, de la administración sanitariade la que dependemos.

• Los servicios, donde se encuentranlos técnicos y profesionales con losque cuenta la comunidad para en-frentar los problemas. Especialmente,los servicios sociales municipales, losservicios de salud y los educativos.También hay que considerar otrosservicios/recursos que aún estandofuera de la zona básica de salud pue-dan ser útiles en el proceso, talescomo unidades de toxicomanías, cen-

tros de planificación familiar, técni-cos de salud publica, centros de re-cursos educativos, gabinetes deapoyo escolar, etc.

• El tejido asociativo y los ciudada-nos en general. Serán los protago-nistas del proceso. Hay que tener encuenta que, dado que en nuestromedio el grado de formalización delas relaciones sociales es relativa-mente bajo, se deben incorporar alproceso tanto las asociaciones y gru-pos formalmente constituidos comootros actores y líderes sociales.

El equipo o grupo que impulse el pro-ceso comunitario, en nuestro caso pro-fesionales del centro de salud, tienenque identificar a todos ellos, informar-les de la idea y hacerles partícipes de lamisma.

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¿Quiénes son los protagonistasy de quién la iniciativa?

Figura 5.—Los tres agentes de la intervención comunitaria

Las instituciones

El tejido socialy los ciudadanos

Los servicios

De una buena relación de los tresagentes del proceso va a dependerel éxito del mismo.

Desde el mismo inicio, en las primerastomas de contacto, es muy importanteevitar la exclusión o dejarse a algunode ellos fuera, ya que a posteriori serámás difícil hacerles partícipes de algoen lo que se les ha omitido en el ini-cio.

La iniciativa de una actividad comunita-ria puede surgir de cualquiera de estostres protagonistas. Cuando surge delcentro de salud, las posibilidades de en-contrar una buena acogida por parte delos ciudadanos y de las instituciones esmayor. Aunque esto es importante, lo esmás que, independientemente de quiensea el protagonista inicial, la estrategiaprocure implicar a la mayoría de los pro-tagonistas presentes en del territorio enun plazo de tiempo razonable.

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TABLA 3Algunos ejemplos de recursos comunitarios

Ayuntamiento

Diputación

Gobierno autonómico

Ministerios

Centro de salud

Centro de planificación familiar

Centro de drogodependencias

Centro de Salud mental

Servicio de sanidad ambiental

Farmacias (privado)

Residencias de ancianos

Centro de servicios sociales

Centros de empleo

Centros de información juvenil

Centro de la tercera edad

Guarderías

Colegios de educación primaria

Institutos de enseñanza secundaria

Gabinete psicopedagógico

Centros culturales

Centros deportivos

Asociaciones de vecinos

Asociaciones de mujeres

Asociaciones de jóvenes

Asociaciones de la Tercera Edad

Asociaciones culturales

Clubes deportivos

Sindicatos

Partidos políticos

Asociaciones profesionales

Organizaciones no gubernamentales

Parroquias

Grupos de autoayuda

Grupos informales (pandillas, peñas)

Líderes comunitarios

Instituciones Servicios Tejido asociativo

Desde nuestra perspectiva como profe-sionales que trabajamos en un centrode salud, podemos encontrarnos condos escenarios:

1. Llega al centro de salud una inicia-tiva externa. Ésta a su vez puedeprovenir:

• Del tejido asociativo.

• De otro servicio de la zona desalud (servicios sociales, un cole-gio, etc.).

• De una institución (ayuntamiento,administración sanitaria, etc.).

Aunque el equipo de salud aún notenga muy clara o definida su estrate-gia para implementar actividades co-munitarias, es conveniente que las ini-ciativas provenientes de la comunidadtengan una buena acogida por partede los profesionales para establecer la-zos de confianza y credibilidad. Esto nosignifica que tengamos que realizar ac-tividades que no consideramos oportu-nas ni que tengamos “que hacer” lo

que nos piden. Aunque estas solicitudessean puntuales, poco elaboradas o noprioritarias (bajo nuestro punto devista) su acogida será de enorme utili-dad en el futuro.

Cuando la iniciativa parte del equi-po de atención primaria las probabi-lidades de éxito aumentan conside-rablemente.

2. La iniciativa parte del propiocentro de salud. Ésta a su vezpuede surgir:

• Como respuesta a un problemade salud concreto (toxicómanas,embarazo en adolescentes, etc.).

• Como estrategia del equipo paracontribuir de forma más eficaz ala salud de la comunidad con laque trabajamos.

Este último escenario es el ideal, aun-que los demás pueden servir tambiénpara iniciar procesos de intervencióncomunitaria.

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¿De qué nivelde participación partimos?

Sería interesante que cada equipo deatención primaria analice en que situa-ción se encuentra respecto a las activi-dades comunitarias. Puede ser de utili-dad establecer diferentes niveles paraque cada equipo pueda concluir encual de ellos se encuentra y, por tanto,de que situación parte. A modo orien-tativo se describen cuatro niveles quereflejan distintos grados de desarrollo

de las practicas comunitarias y quetienen que ver con la cesión de po-der o empoderamiento de la comuni-dad.

El grado de empoderamiento de losindividuos y los grupos de una co-munidad constituye la clave parasituarnos en el nivel de partici-pación del que partimos.

PRIMER NIVEL.—Los ciudadanos notienen ninguna posibilidad de influir enla toma de decisiones acerca de su sa-lud y acerca del servicio que reciben enel centro de salud. Los profesionalesrealizan una atención individual a lademanda que se presenta espontánea-mente en las consultas. El ciudadanoes un cliente que utiliza un recursoasistencial. Tampoco se tienen encuenta sus condicionantes familiares nisociales.

SEGUNDO NIVEL.—Los ciudadanos notienen posibilidad de influir en la tomade decisiones pero disponen de algu-nos espacios de comunicación con lossanitarios, además de la consulta. Haybuzones de sugerencias, grupos de dia-béticos, charlas de planificación fami-liar...

cho con cita previa, y a la que se deri-van los “problemas sociales”. En lasconsultas, la historia refleja algún apar-tado sociofamiliar, pero la atención esúnicamente asistencial. Hay un pro-grama sociosanitario de asistencia do-miciliaria, y en ocasiones un profesionalda alguna charla en el local de la aso-ciación de vecinos.

Nadie duda que el control está en lossanitarios y en el centro de salud, aun-que hay una cierta apertura a la comu-nidad, con una cierta sensibilidad a “losocial” pero con orientación asistencialy “la sartén por el mango”.

TERCER NIVEL.—La salud sigue siendode la exclusiva competencia del centrode salud y de los sanitarios. Los ciu-dadanos apenas tienen capacidad deinfluencia en la toma de decisiones. Sinembargo, un grupo de profesionales,con la nooposición del resto, ha reali-zado una aproximación al diagnósticode salud ayudados por un técnico desalud pública del área, y han extraídounas conclusiones.

Se han priorizado problemas y se hapuesto en marcha un grupo de auto-ayuda y un taller de mujeres con la co-laboración altruista de un/a amigo/aque esta en el paro y “le va la marcha”.En el grupo de diabéticos, éstos han to-mado la iniciativa y se ha decidido quelas reuniones se hagan en el centro cí-vico del barrio, por la tarde. Además, seestá elaborando un folleto con la en-fermera y planificando las actividadespara el próximo año.

El centro de salud se ha planteado másproyectos para el futuro. Por ese mo-tivo se han puesto en contacto con losrepresentantes del tejido asociativo y

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… por ejemplo

En un municipio rural, una enfermeradel centro de salud, después de reali-zar un curso de educación diabetoló-gica, decide iniciar unas charlas men-suales a los diabéticos. Prepara muybien los contenidos y consigue unasdiapositivas maravillosas. Convoca alos diabéticos desde sus consultas deenfermería y con unas cartas.

Al principio, unos cuantos diabéticosacuden al centro de salud a la unadel mediodía, prestando mucha aten-ción. Con el paso del tiempo, cadames acuden menos pacientes y alcabo de un año abandona la activi-dad, quejándose de la poca partici-pación de la gente.

El centro puede disponer de una traba-jadora social que trabaja en su despa-

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… por ejemplo

En un centro de salud de una ciudad, una enfermera muy motivada y una traba-jadora social muy dinámica constituyen un grupo de diabéticos. Ambas dirigenla experiencia entusiasmadas, las mujeres llevan a sus amigas a las reunionesque hacen por las tardes para hablar de sus problemas, editan un folleto cadaseis meses, organizan salidas al campo y muchas otras actividades. Poco a pocovan creciendo y sus preocupaciones son más globales. En verano llevan a cabouna “Fiesta por la salud” y ganan un premio del PACAP.

Al cabo de un tiempo, la enfermera cambia de destino y la trabajadora social,que era interina, tiene que irse. Los diabéticos regresan a sus casas, incapaces demantener la experiencia por sí mismos.

con profesionales de otros servicios. Enla primera reunión les han entregado elvoluminoso documento del “Diagnós-tico de Salud”, en el que la enfermedadcardiovascular, con sus determinantesde hábitos poco saludables, aparececomo el problema número uno. Lapropuesta del centro de salud es que lacomunidad participe en la puesta enmarcha de un programa de hábitos sa-ludables.

Además se propone la constitución deun consejo de salud como instrumentode participación de los ciudadanos.

Hay una evidente preocupación de al-gunos sanitarios por la promoción de lasalud y la intervención comunitaria.Hay una llamada a la participación dela comunidad, pero sobre aquellos pro-blemas que el centro de salud ha defi-nido. El consejo de salud se mantendráen función del voluntarismo de los sani-tarios que lo están “manteniendo” conuna participación formal de algunos di-rigentes del tejido asociativo.

En este nivel, la participación, la capaci-dad de influencia, el empoderamientode la comunidad es poco, y el peligro

de voluntarismo y “queme” de los pro-fesionales es muy grande. Se trata deuna intervención comunitaria, perocentrada en el centro de salud y en lossanitarios.

CUARTO NIVEL.—El tejido asociativo ylos ciudadanos han constituido un ór-gano comunitario representativo y ca-paz de protagonizar un proceso de par-ticipación de tipo global. Un grupo deciudadanos interesados en la salud, conla colaboración de profesionales delcentro de salud, están constituyendouna especie de consejo de salud.

El centro de salud, junto con un insti-tuto de enseñanza media, los serviciossociales municipales y la asociación depadres y madres de alumnos, hanpuesto en marcha un programa de pro-moción de la salud destinado a dismi-nuir el consumo de tabaco en los esco-lares. El tema se ha convertido en un“centro de interés” del instituto y se haconstituido un grupo de salud con laparticipación de los alumnos.

Nos han solicitado nuestra colaboraciónen la realización del diagnostico comu-

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nitario en la parte sanitaria y participa-mos en un equipo técnico, junto a otrosprofesionales del barrio, para lograr undiagnostico y prioridades compartidas.El centro de salud, junto a otros servi-cios y profesionales participa en el pro-ceso como técnicos, asesores, dinamiza-dores facilitadores del mismo. Elprotagonismo ya no está en el centrode salud, el cual propone iniciativas orecibe propuestas de la comunidadpara poner en marcha programas desalud, muchas veces de forma interdis-ciplinar con otros servicios de la comu-nidad.

En este nivel, los ciudadanos y el tejidoasociativo tienen una real capacidad deinfluencia y decisión. Los sanitarios es-tán al servicio de la comunidad comotécnicos, como profesionales en mate-ria de salud, y la promoción de la saludy la intervención comunitaria estáncentradas en la propia comunidad.

Es evidente que a esta situación se llegamediante un proceso que puede ini-ciarse desde el centro de salud o desdeotro lado, y que consiste en el empode-ramiento y traspaso de la iniciativa a lapropia comunidad. Este nivel es el quegarantiza una mayor y más real partici-pación y el que precisa de menor volun-tarismo de los sanitarios.

Con el establecimiento de estos nivelesde relación del centro de salud con lacomunidad intentamos reflejar la situa-ción actual, a riesgo de pecar de sim-plismo, pero con la intención de quesean de utilidad para reflexionar sobrelo que hacemos y lo que queremos ha-cer. No son niveles estancos y la situa-ción es dinámica, pudiendo cambiar lasituación a lo largo del tiempo.

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… por ejemplo

En un barrio periférico de Madrid, apartir de un consejo de salud, unaasociación de mujeres ha puesto enmarcha un programa de educaciónpara la salud que incluye un grupode autoayuda para diabéticos, ungrupo de aeróbic y un taller de muje-res en situación de crisis.

Las mujeres son las protagonistas yhan informado a los sanitarios delcentro de salud solicitándoles su cola-boración y poniendo estos nuevosrecursos de la comunidad a su dispo-sición. Los servicios sociales municipa-les y el ayuntamiento están tambiénapoyando la iniciativa.

Un médico del equipo colabora conlas mujeres en la edición de un fo-lleto, y el taller de mujeres se nutreen gran medida de pacientes que sonremitidas desde las consultas del cen-tro de salud.

En un momento determinado, unagrave crisis interna del equipo de sa-lud paraliza la colaboración del cen-tro de salud con la asociación de mu-jeres. Sin embargo, los serviciossociales municipales y el resto de in-tegrantes del consejo de salud consi-guen mantener la experiencia con al-gunos ajustes. Al cabo de dos añosun nuevo profesional del equipo desalud retoma la colaboración y la par-ticipación del centro de salud en elconsejo de salud se reanuda.

En toda comunidad están latiendo unainfinidad de relaciones, de grupos for-males e informales, de problemas, desentimientos, de carencias, de contra-dicciones, de líderes, de recursos, etc.,mientras nosotros prestamos una asis-tencia dentro del centro de salud. Peronosotros, de pronto, queremos abriresa puerta que nos separa del mundoexterior, derribar los muros del centrode salud y respirar un poco del aire quese respira en la comunidad para la cualtrabajamos.

Sin embargo, no debemos tener prisa.La comunidad está ahí desde siempre yno están esperando por nosotros. Losprocesos comunitarios son lentos y nohay atajos. Los profesionales de aten-ción primaria no estamos adiestradosen esta estrategia, nos sentimos media-namente seguros en nuestros despa-chos y no estamos inicialmente prepa-rados para relacionarnos e interveniren la comunidad. Por eso, cuando lohacemos de una manera impulsiva y vo-luntarista, fracasamos y en ocasionesnos “quemamos”.

Antes de salir a la comunidad hayque realizar un trabajo previo, dereflexión y consenso interno, den-tro del equipo de salud.

Trabajar con la comunidad, promoverla participación de los ciudadanos, re-quiere de unos conocimientos, princi-pios y metodología que apenas conoce-mos como sanitarios. Cuando una ovarias personas del equipo de salud tie-nen la idea o el interés de poner enmarcha un proceso de intervención co-munitaria, lo primero que tienen quehacer es iniciar una reflexión, un de-bate con el resto de compañeros. Esuna tarea en ocasiones difícil, pero ne-cesaria. Se trata de implicar al mayornumero de profesionales, y mantenerinformado a todo el mundo, inclu-yendo a los más escépticos.

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Primera fase: trabajo internoen el equipo de salud

Está claro que la respuesta de los com-pañeros será muy dispar. Unos lo toma-rán con interés desde el primer mo-mento, otros se mostrarán desconfiados,sobre todo en relación con el miedo a la

carga de trabajo que puede generar.Otros se mostrarán muy escépticos enrelación con la utilidad y otros ni si-quiera acudirán a la reunión o se opon-drán abiertamente.

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TABLA 4Requerimientos para la intervención comunitaria

desde los equipos de atención primaria

Existencia de un territorio y poblacióndefinidos (zona de salud).

Existencia de un equipo de atenciónprimaria.

Conocimiento y connivencia, no es ne-cesario entusiasmo, de la administra-ción sanitaria de la que dependa elcentro de salud.

Coordinación con los servicios socialesy educativos presentes en la zona desalud.

Conocimiento y connivencia (mejorcolaboración franca) con el ayunta-miento al que pertenezca la zona desalud.

Acuerdo consensuado de los profesio-nales del equipo de salud.

Constitución de un pequeño grupo detrabajo.

Implicación formal (no voluntarista)como parte del trabajo profesional.

Información normalizada y sostenidade las actividades a todos los miem-bros del equipo de salud.

Incorporación de esta área de trabajoa la formación, docencia e investiga-ción del centro de salud.

Requerimientos externos Requerimientos internos

Constituciónde un grupo de trabajo

Esto es normal y no debe paralizar a losmás dinámicos del equipo. Simplementehabrá que consensuar distintas formasde implicación en la iniciativa. Podemosaplicar lo que llamaremos “la teoría delos tres círculos” (figura 6).

Aceptar el hecho de que el nivel deimplicación de los profesionales delcentro de salud suele ser muy des-igual facilita el consenso para lapuesta en marcha de un proceso de in-tervención/participación comunitaria.

• Unos pocos, dos o tres personas, esta-rán entusiasmados con la idea y se-

rán el núcleo central, los que llevaránel peso inicial del proceso.

• Por fuera de éstos, habrá otros com-pañeros que estarán dispuestos a co-laborar puntualmente, en ésta oaquella tarea.

• En el último círculo se situarán losque son completamente escépticos ono tienen el más mínimo interés. Esimportante que estos últimos no seopongan a la iniciativa. Su compro-miso es nulo y únicamente recibiráninformación de lo que se vaya ha-ciendo.

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Los profesionales que se encuentran enel núcleo central pueden constituir el“grupo de trabajo inicial”. Los compar-timentos que hemos descrito no son“estancos” de forma que una personapuede pasar de una situación a otra alo largo del proceso, dependiendo de la

situación y de sus intereses. Aceptarcomo normal la existencia de muy dife-rentes grados de compromiso entre losprofesionales con el trabajo comunita-rio facilitara sin duda la aceptación delinicio de las actividades comunitariaspor parte del conjunto del equipo

Figura 6.—Teoría de los tres círculos

escépticos

puntuales

núcleo

El papel de la dirección o coordinacióndel centro de salud es importante,aunque no tiene porqué pertenecer alnúcleo de la iniciativa. Sí va a tenerque jugar un papel más institucional,

siendo su presencia importante en losmomentos más políticos y formales,tales como el contacto con las institu-ciones y otros servicios, los actos públi-cos, etc.

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El necesario consenso interno

Es necesario llegar a un consenso en elequipo que implique a la mayor canti-dad de profesionales posible, cada unocon su nivel de compromiso y entu-siasmo, y que comprenda la no oposi-ción a este proceso por parte de ningúnprofesional.

Los objetivos al inicio han de ser mo-destos, que no sobrecarguen y con-viertan en voluntarista la iniciativa.En la tabla 5 se propone un ejemplode “acuerdo-tipo” al que puede lle-gar en esta primera fase el equipo desalud.

TABLA 3Algunos ejemplos de recursos comunitarios

El centro de salud, con el objeto de promover la salud de la población, se com-promete a dinamizar un proceso de participación comunitaria:

1. Iniciando un nuevo tipo de relación con la comunidad y con el resto de losservicios presentes en el territorio.

2. Contribuyendo a la elaboración de un diagnostico compartido con los servi-cios y el tejido asociativo.

3. Colaborando a enfrentar los problemas de la comunidad en todo lo relacio-nado con la salud, la calidad de vida y el bienestar social.

4. Potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de suspropios problemas, demandas y necesidades.

El centro de salud tiene que dejar muyclaro que este papel dinamizador ini-cial es transitorio. Posteriormente debeser la propia comunidad la que tome elprotagonismo, mientras que el centro

de salud se mantiene como un colabo-rador más, junto al resto de los ele-mentos que intervienen en el territorio(instituciones, servicios y tejido asocia-tivo).

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Tareas en esta fase

Existen diversas tareas que el equipo desalud debe realizar antes de salir a lacomunidad con una propuesta. Algunasde estas tareas no son puntuales, sinoque deben mantenerse actualizadas alo largo de todo el proceso. Podríamosresumirlas de la siguiente forma:

� Información

Es conveniente mantener informadosdesde el principio a:

• La institución de la cual depende elcentro de salud (área, distrito...) tra-tando de que apoyen la iniciativao, en cualquier caso, que no se opon-gan a ella.

• La institución local por excelencia, elayuntamiento, pues en el futuro va atener que jugar un importante papel,como órgano democráticamente ele-gido por los ciudadanos y con impor-tantes responsabilidades en el desarro-llo local y la participación ciudadana.Además, puede constituir una futurafuente de recursos.

• A los servicios sociales presentes enel territorio, ya que en ellos es fácilencontrarse con profesionales quesaben de lo que estamos hablando ypueden constituir una importante

fuente de información sobre el te-rritorio y, si se lo planteamos bien,sin protagonismos, sumarse a la ini-ciativa.

El ayuntamiento y los serviciossociales pueden constituirse comolos mejores aliados en el inicio ymantenimiento de un proceso co-munitario.

� Hacer una primera aproximaciónal conocimiento de la comunidad.Se trata de identificar las fuentes de in-formación existentes y “recopilar” la in-formación disponible sobre estado desalud y sus determinantes: datos demorbimortalidad, censo o padrón, in-ventario de recursos, registros del cen-tro de salud, etc.

No se trata de hacer, en esta fase, unestudio exhaustivo, sino de realizar unprimer documento con los datos másrelevantes para caracterizar a la comu-nidad incluyendo datos cualitativos ycuantitativos: descripción del territorio,datos demográficos, socioeconómicos yculturales, principales problemas que sedetectan desde el centro de salud, etc.De esta forma, los datos cuantitativosrecogidos inicialmente pueden am-pliarse y contrastarse con esta informa-ción de tipo cualitativo.

Más adelante, será la propia comuni-dad, incluyendo al centro de salud y alresto de los servicios del territorio, laque realizará el diagnóstico comunita-rio. El diagnóstico comunitario será uninstrumento fundamental en todo pro-ceso de participación comunitaria, yaque permite tener una visión global ycompartida con el resto de los recursosde la comunidad. Debe incluir unaparte relacionada con la salud.

La aproximación al conocimiento de lacomunidad es una etapa imprescindiblecomo primer paso para la intervencióncomunitaria.

En esta etapa pueden ser de utilidadlos métodos de valoración rápida (rapidappraisals) promovidos por la OMS o la

“Guía de recogida de datos para el exa-men preliminar de la comunidad”, pu-blicada por la semFYC, que proponeuna metodología muy similar. En elAnexo 2 se adjunta una breve descrip-ción de estos métodos de valoración rá-pida.

Este documento de primera aproxima-ción al conocimiento de la comunidadtiene como objetivos los siguientes:

1. Socializarlo con la comunidad, porlo que deberá ser un documentosencillo y conciso, fácil de enten-der por todo el mundo. Constitu-ye una credencial de la disposicióndel centro de salud a “abrirse”, arelacionarse, a trabajar con la co-munidad.

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2. Disponer de un punto de partida,un diagnostico “rápido”, “microdiagnostico” o diagnóstico deaproximación que no debería so-brepasar las 1015 páginas, renun-ciando a las exposiciones formalesde múltiples datos cuantitativosque van a servir de muy poco enesta fase del proceso.

Es muy probable que este documentorefleje una visión muy “médica” de losproblemas, pero eso es normal. Es másadelante, cuando se incorpora la infor-mación proveniente de la comunidad yde otros sectores sociales, que adoptauna visión más global de las necesida-des de la población.

Para su elaboración, el centro de saludtendrá que dedicar un esfuerzo, utili-zando los recursos de que disponga:trabajadora social, residentes de fami-lia, técnicos de salud del área sanitaria,incluso algún profesional de otros servi-cios, y requerirá un tiempo de unos me-ses. Si disponemos de la colaboraciónde los servicios sociales municipales,esta primera aproximación al conoci-miento de la comunidad será muchomás fácil y certera.

En definitiva, tenemos que pensar enun documento que:

• Recoja los datos estructurales básicosmás importantes del territorio.

• Recoja los problemas más evidentesde la comunidad desde la óptica dela salud.

• Contribuya a la relación con el tejidoasociativo, otros servicios y la admi-nistración.

• Recoja un inventario de los recursosdel territorio.

Finalmente, deberá presentarse bien,cuidando los detalles, haciendo atractivasu lectura para la población no sanitaria.

� Elaborar un fichero de los recur-sos con los que cuenta la comunidad(servicios, tejido asociativo, etc.). Aun-que el inventario de recursos formaparte también del apartado anterior, esconveniente crear un registro específicode recursos que incluya los posibles“testigos privilegiados” (directores decolegios, farmacéuticos…) y “líderes co-munitarios” (formales e informales),pues a ellos nos vamos a dirigir cuandohagamos la salida a la comunidad. Mu-chas de estas personas “clave” las cono-cemos de las consultas asistenciales,solo hay que estar atentos para identi-ficarlas.

� Formación de los miembros inte-resados del equipo en metodologias deintervención y participación comunita-ria, para lo que es aconsejable:

• Recoger bibliografía.

• Conocer otras experiencias.

• Acudir a cursos, talleres, encuentros,etc., y no sólo del ámbito sanitario.

• Buscar asesoramiento, fundamen-talmente con profesionales del ám-bito del trabajo social.

En definitiva, aprovechar cualquier opor-tunidad que tengamos en este sentido.

� Documentación de todo el pro-ceso. Llevar un registro de las actas dereuniones, conclusiones y narrativos delproceso a medida que este va desarro-llándose es una tarea imprescindiblepara un buen seguimiento y que faci-lita además el conocimiento del pro-ceso para aquellas nuevas incorporacio-nes que se vayan produciendo.

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La primera reunión formal con la comu-nidad debe ser muy bien preparada,por lo que habrá que tener en cuenta:

1. Hacer una convocatoria formal atodo el mundo, sin exclusiones(asociaciones, servicios, líderes co-munitarios, etc.). Que nadie sesienta excluido ni pueda repro-charnos que no se cuenta con ellos.

Si es posible sería bueno que laconvocatoria fuera conjunta conlos servicios sociales.

El lugar, la hora, la forma de con-vocar, y el desarrollo de la reunión,tienen que ser muy preparadospara garantizar una asistencia im-portante y exitosa (ver Anexo 3). Esaconsejable hacer esta primera enel centro de salud, dado que somosnosotros los que tomamos la inicia-tiva de la convocatoria, pero en lassiguientes es recomendable reali-zarlas en locales comunitarios e in-cluso ir rotando, con el objeto dedar protagonismo a distintos recur-sos y asociaciones y contribuir a lacreación de un sentido de perte-nencia al proceso que está na-ciendo.

2. En esa primera reunión se debe so-cializar el documento acerca de laaproximación al conocimiento de

la comunidad que hemos realizadoen la fase anterior, y pedir la opi-nión de todos.

En un proceso de interven-ción/participación comunitariaes fundamental la coordinaciónde los servicios presentes en elterritorio.

3. Nuestra propuesta consiste en elinicio de un proceso de interven-ción y participación de la comuni-dad para enfrentar los problemas ycontribuir a la mejora de la calidadde vida de la población del territo-rio, contando con todos los servi-cios y los recursos existentes y la co-laboración de las instituciones y laadministración. El objetivo comúnes la mejora de la calidad de vida, yno sólo el tema de la salud.

4. También se debe aclarar nuestropapel en la propuesta que les ha-cemos. Siempre plantear que elprotagonismo pertenece a la co-munidad y que nosotros, comoprofesionales, jugaremos un papeltécnico con propuestas que tenganrelación con la promoción de la sa-lud, como asesores en problemasque nos planteen, etc. Que la par-ticipación de todo el mundo es laclave para el desarrollo del pro-ceso.

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Segunda fase:la salida a la comunidad

La cesión del protagonismo a la co-munidad nos libera a los sanitariosde tareas que no nos son propiasy que nos conducirían al volunta-rismo y al “queme”.

En las siguientes convocatorias inicia-mos el traspaso progresivo del protago-nismo planteando la constitución de unórgano impulsor o comisión promo-tora de la iniciativa, a la que más ade-lante se le puede dar un soporte jurí-dico, si se considera necesario.

En esta comisión promotora o como lequeramos llamar, deberán participarlos sectores más dinámicos del tejidoasociativo y de los profesionales de losservicios. También personas a titulo in-dividual interesadas en su comunidad yen el proceso que se quiere iniciar. Noes un órgano con representatividad for-mal de la comunidad, pero sí un grupo

comunitario activo y dinámico capaz detomar la iniciativa.

Nuestro papel como profesionales delcentro de salud en esta fase consiste enparticipar en esta comisión promotora,dando ideas y sobre todo escuchando alos demás.

En esta fase van a surgir necesidades yproblemas en relación con la falta derecursos humanos y la financiación decualquier actividad. Esto es normal yrequiere de un cierto grado de imagi-nación y voluntarismo. A lo largo delpropio proceso de participación comu-nitaria van a ir apareciendo recursosexistentes con los que no se contaba yotros de nueva creación. La colabora-ción institucional puede ser decisiva eneste momento. En cualquier caso, lle-gado este punto, la responsabilidad y elprotagonismo ya no recaen en exclu-

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siva en el centro de salud, sino que soncompartidos en la comisión promotora.

También podemos tener dificultadesque tienen que ver con la situación dedescoordinacion e individualismo deltejido asociativo, con reticencias a in-corporarse a una nueva iniciativa detipo global, que a muchos les cuestaentender, y que obligara en ocasiones asuperar viejos pleitos y rencillas, ce-diendo en unos casos un protagonismoexcesivo, buscando puntos de encuen-tro, descubriendo necesidades y de-mandas comunes, y en resumen supe-rando la fragmentación actual de lasociedad. Es necesario vencer ciertosmiedos en algunos dirigentes de lasasociaciones y que comprendan queeste proceso que se inicia contribuirá alfortalecimiento de todo el tejido aso-ciativo en su conjunto y le será útil paralos fines propios de cada asociación.

Los profesionales de los servicios, fun-damentalmente los sanitarios, educati-vos y sociales, también tienen dificulta-des para sumarse a un proceso que lesobliga a compartir, a participar con lacomunidad, a tener una visión más glo-

bal de los problemas y a trabajar desdeuna óptica preventiva y de promoción.

Desde el equipo de atención primariapodemos plantear una coordinacióntécnica e institucional con el resto delos servicios presentes en el territoriocon el fin de enfrentar conjuntamenteproblemas comunes tanto desde laperspectiva asistencial como preven-tiva. (fracaso escolar, toxicomanías,educación para la salud, etc.)

Al término de esta fase de salida a lacomunidad y traspaso de la iniciativa,una nueva estructura organizativa es-tará funcionando en la comunidad, lacomisión promotora, con nuestroapoyo como centro de salud y con elapoyo del resto de los protagonistasdel proceso comunitario.

A partir de este momento, esta comi-sión promotora tendrá que avanzar enel conocimiento de la comunidad, esta-blecer prioridades, planificar progra-mas y actividades, etc. siempre en uncontexto de incorporación progresivade personas y grupos al proceso de par-ticipación iniciado.

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Las primeras intervenciones ya se de-ciden en este órgano o comisión pro-motora, en la que nosotros aún esta-mos, y en la que podemos plantearalguna actividad concreta en materiade salud. Estas primeras intervencionesson muy importantes porque la comu-nidad nos sigue viendo con cierta des-confianza, está a la expectativa y elgrupo promotor es aún muy débil.

Las primeras intervenciones en lacomunidad deben asegurar suéxito, siendo de fácil realización,respondiendo a intereses sentidospor la población y asegurando lamáxima participación.

Un fracaso en esta fase puede dar altraste con el proceso, cosa que no ocu-rrirá cuando el proceso esté más avan-zado, en el que un fracaso se asumemejor y sirve para avanzar. Hay quegarantizar un buen resultado, para loque es aconsejable que estas primerasintervenciones:

• Tengan que ver con un problemasentido por la comunidad.

• Sean sencillas y garanticen un buenresultado.

• Impliquen a la mayor cantidad depersonas posible.

Es decir, no podemos plantear rígida-mente un problema que nosotros he-mos valorado como muy importante ennuestro diagnóstico de salud, pero quede momento no es sentido como talpor los ciudadanos (sobrecarga asisten-cial, riesgo cardiovascular, etc.) y mu-cho menos llegar con todo un pro-grama cerrado.

Quizá unos “Encuentros” o “Fiesta porla salud”, una gestión conjunta ante lasinstituciones por algo “conseguible”…,es decir, algo que sirva para que se veala eficacia de la participación y la con-junción de esfuerzos.

Las primeras salidas a la comuni-dad deben ser bien preparadas,pues de ello va a depender en granmedida el éxito y la sostenibilidaddel proceso de participación.

También sería aconsejable que el grupopromotor se presentase a la comunidady presentase la iniciativa que se va aponer en marcha, por medio de un actopúblico y/o de un folleto de presenta-ción, y haciendo una invitación a todoel mundo a participar, a sumarse al pro-ceso, siempre con el objetivo puestoen la mejora de la calidad de vida de lapoblación.

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Tercera fase:las primeras intervenciones

En la medida en que se va traspasandoel protagonismo a la comunidad, noso-tros volveremos a jugar el papel quenos corresponde, como profesionales alservicio de la comunidad, con una rela-ción de colaboración y coordinacióncon el resto de los elementos de la co-munidad. Nuestro papel de dinamiza-dores iniciales ha terminado.

En esta fase ya se pueden abordar pro-blemas más complejos y de mayor al-cance: Por otra parte, es muy probableque ya existan recursos nuevos, institu-cionales, financieros, humanos, etc.También es muy probable que duranteel proceso se haya construido algún ór-gano estable, representativo de lo másdinámico de la comunidad y con capaci-dad jurídica para liderar el proceso.

Si hemos llegado hasta aquí después dehaber iniciado, promovido, dinamizadoeste proceso comunitario de tipo glo-bal, vamos a disponer como equipo deatención primaria de una nueva y másfructífera relación con la comunidad,una relación normal con una comu-nidad organizada, con la que podre-mos trabajar para contribuir a la me-jora de la salud de la población, y ellosin convertirnos en el “voluntariado sa-nitario” que a tantos profesionalesbien intencionados ha defraudado.

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Epílogo:la intervención normalizada

Anexo 1

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Dificultades y elementos favorecedorespara el proceso de participación comunitaria

Obstáculos del medio externo

• Intereses contrapuestos o falta deinterés de la institución sanitariaresponsable.

• Competencia entre distintas insti-tuciones que puede llevar a unaduplicidad de recursos o servicios,a la dificultad para consensuar unaoferta única y a una falta de coor-dinación.

• Ausencia del modelo de atenciónprimaria de salud.

• Ausencia de una zona básica de sa-lud bien delimitada, es decir, de unterritorio definido.

Obstáculos del medio interno(equipo de salud)

• Grandes diferencias entre los pro-fesionales del equipo en cuanto aformación, ideología, intereses ymotivaciones.

• Competencia entre los diferentesprofesionales, entre estamentos ydentro de los mismos.

• El hecho de que los profesionalesmenos motivados del equipo cons-tituyan un freno.

• Miedos y resistencias significativasrelacionadas con los siguientes as-pectos:

– Revisión del rol profesional.– Pérdida de poder y protago-

nismo.– Cuestionamiento de la capaci-

dad profesional, en relación conal abordaje de un campo nuevode trabajo, que suele generarcierto grado de inseguridad.

– Falta de recursos metodológicospara abordar el trabajo con lacomunidad.

– La posible invasión por parte dela comunidad con multitud dedemandas.

• Los modelos de organización delos centros de salud y la “gestiónde los tiempos”.

• Desconocimiento de la comunidady sus recursos.

• Desconocimiento de las necesidadesde la comunidad (escasas vías de

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contacto) y no articulación de me-canismos de escucha de las mismas.

• Excesivo protagonismo de los pro-fesionales en los encuentros y acti-vidades desarrolladas con la comu-nidad, dejando a la misma en unlugar pasivo.

• Desconocimiento de otras expe-riencias de participación comunita-ria (partir de cero).

• Falta de espacios de encuentro yvías de coordinación que favorez-

can la puesta en común de dichasexperiencias y el contacto entre losprofesionales que las llevan a cabo.

• Escasa difusión dentro del equipode experiencias de trabajo con lacomunidad.

• Disposición escasa y a veces no co-nocida de materiales didácticos deapoyo, así como el acceso a dichosmateriales.

• Escasez de experiencias de investi-gación.

• Mantener al equipo de salud infor-mado a lo largo de todo el pro-ceso, tratando de buscar su impli-cación y compromiso, es clave paradisminuir resistencias.

• Tener la mayor información posiblesobre la institución sanitaria de laque depende el centro de salud(área, gerencia, distrito…) en lo quese refiere a recursos, líneas priorita-rias, puntos sensibles de la misma…

• Crear espacios para mantener infor-mada a la administración sanitaria alargo de todo el proceso de partici-pación e implicarla en el mismo.

• Elaborar un fichero de recursos y lí-deres formales e informales de lacomunidad.

• Conocer los servicios y profesionalesde las distintas instituciones presen-tes en la zona básica de salud.

• Iniciar contactos con profesionalesidentificados como “claves” o “afi-

nes” y plantear vías de colaboracióntales como: espacios de reflexiónconjuntos, participación en progra-mas, supervisiones, observaciones…

• Plantear programas de intervenciónconjuntos (intersectoriales) aprove-chando los diferentes recursos.

• Crear espacios de reflexión sobre eltrabajo con la comunidad que per-mitan el acercamiento de los profe-sionales con inquietudes y motiva-ción en este campo y eviten ladispersión de profesionales y expe-riencias.

• Formación y/o asesoramiento enlos enfoques y planteamientos me-todológicos más adecuados parafavorecer procesos de participacióncomunitaria.

• Considerar que somos un recursomás de la comunidad y favorecersu implicación real evitando posi-ciones de protagonismo en nuestroacercamiento a la misma.

Elementos favorecedores del procesode participación comunitaria

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Anexo 2

Los métodos de valoración rápida(rapid appraisal) promovidos por laOrganización Mundial de la Saludconstituyen una forma ágil y parti-cipativa de conocer los principalesproblemas y necesidades de saludbajo la perspectiva de la comunidad.En la tabla 1 se describen sus caracte-rísticas principales.

Estos procedimientos consisten bási-camente en completar la informaciónde tipo cuantitativo, recogida de lasfuentes de información “oficiales”,con información de tipo cualitativoproveniente de la comunidad a tra-vés de entrevistas a informadoresclave, grupos focales y observacióndirecta.

De una forma resumida la metodolo-gía consiste en:

1. Definir los objetivos que se pre-tenden.

2. Definir la información necesaria(ver figura 1).

TABLA 1

Características de los procedimientosde valoración rápida (rapid appraisal)

• Basados en información relevante delos diferentes componentes de la sa-lud en una comunidad (ver pirámidede información).

• Uso de información preexistente pro-cedente de registros rutinarios, infor-mes o estudios específicos.

• Uso de entrevistas individuales a in-formadores clave de la comunidad.

• Uso de entrevistas o discusiones gru-pales (tipo grupos focales).

• Observación directa: recorrido y con-versaciones en la comunidad.

• Complementariedad de la informa-ción cuantitativa con la cualitativapara identificar los problemas y nece-sidades de salud.

• Aproximación holística (multisecto-rial) de los problemas y necesidades.

• Favorece el contacto y la partici-pación comunitaria.

Métodos de valoración rápida(rapid appraisal)

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3. Decidir como obtener la informa-ción: documentos, informadoresclave, grupos focales, observa-ción…

4. Recoger la información.

5. Analizar la información.

6. Revisar los resultados con los in-formadores clave.

El rigor científico y la validez del aná-lisis realizado se basa en la triangula-ción, es decir, en la contrastación delos datos provenientes de distintasfuentes de información.

Figura 1.—Pirámide de información para analizar los componentesde la salud de una comunidad

Políticas sanitarias

Servicios de saludy medio ambiente

Entorno físico

Composiciónde la comunidad

Organización y estructurade la comunidad

Capacidadde la comunidad

Entornosocioeconómico

Enfermedady discapacidad

Servicios sociales

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Anexo 3

Las reuniones constituyen una tareaprofesional presente en la mayoríade puestos de trabajo. A lo largo detodas las fases del proceso estaránpresentes diversos tipos de reunio-nes: para informar, para recoger in-formación, para intercambiar puntosde vista, para llegar a un acuerdo,para generar ideas, para tomar deci-siones...

Pero consideramos que es especial-mente importante familiarizarse yprofundizar en técnicas de gestión dereuniones de cara a la fase de “salidaa la comunidad”, lo cual facilitaráenormemente la tarea de conseguirresultados satisfactorios de las mismas.

A continuación se ofrecen algunos delos elementos a tener en cuenta en lagestión de reuniones.

Gestión de reuniones

Para que una reunión sea útil tieneque estar bien preparada; para ellohay que tener en cuenta tanto los as-pectos materiales y formales comolos funcionales:

1. En primer lugar, hay que fijar eltema de la reunión: de qué seva a hablar y con quién.

2. Definición de los objetivos(qué se quiere conseguir con lareunión), clasificándolos por or-den de prioridad (si son muchosse hacen varias reuniones).

3. Planificar el desarrollo de lareunión: elaboración de un or-den del día en el que se incluyenlos temas a tratar y los tiemposasignados a los mismos. Este plandebe ser abierto y flexible, te-niendo en cuenta que nunca sedebe sobrepasar el tiempo totalprevisto para la reunión.

4. Convocatoria de la reunión: sedebe establecer un primer con-tacto personal, preferiblementepor teléfono, con todos los asis-

Preparación de la reunión

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tentes con el fin de motivarlos eindagar sobre los horarios y fe-chas más adecuadas. Una vez fi-jada la fecha y hora más conve-niente, se hará una convocatoriaescrita en la que se incluirán: lospropósitos de la reunión, el or-den del día, los asistentes, su ca-rácter de conductor, lugar, fecha,horario y duración, los intervalosprevistos (tentativos) y el detallede documentación informativaprevia que se adjunta.

5. Organización de la reunión: as-pectos tales como la sala, la mesa,el material necesario (botella deagua, papelera, bolígrafos). Con-viene hacer un recordatorio de la

convocatoria y asegurarse de laasistencia de los participantes.

• Tema aparte por lo fundamen-tal es el del lugar de reunión:un espacio confiable, cómodo yluminoso, con el mayor nivelde privacidad posible. Dadoque las personas que asistirán ala reunión procederán de dis-tintos lugares físicos, evaluar ellugar más adecuado (céntrico,de fácil acceso…) y “aceptado/legitimado” por los asistentes.

• Medios técnicos. Si se va a utili-zar proyector de transparencias,grabadora, ordenador, etc., ve-rificar su estado y su posibilidadde utilización.

Es conveniente estar presente al me-nos con media hora de antelación enel lugar de la reunión con el doblefin de verificar si la sala está perfec-tamente acondicionada y de recibirpersonalmente a todos los asistentes.Una vez tomado asiento, el anima-dor/a dará inicio a la reunión siguien-do los siguientes pasos:

1. Presentación de la persona queconducirá la reunión: animador/a.

2. Bienvenida y agradecimiento alos asistentes.

3. Presentación de los asistentes.

4. Presentación del tema y de losobjetivos de la reunión.

5. Revisión del orden del día y asig-

nación de tiempos para cadapunto.

6. Elegir, si no se había hecho pre-viamente, a una persona que to-mará notas para elaborar un actade la reunión (el acta con losacuerdos alcanzados se enviará atodos los asistentes con posterio-ridad).

El animador/a es la persona queconduce la reunión.

El papel de la persona que conducela reunión es fundamental (figura 1).Cabe señalar aquí que si no se tieneexperiencia en ello, es convenienteasistir como observador/a al menos auna reunión conducida por otra per-sona que sí tenga experiencia y de lacual nos conste su profesionalidad.

Desarrollo de la reunión

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Tabla 1.—Funciones del animador

Figura 1.—Qué es animar

ANIMAR ES:

Fijar las reglas del juego,transmitirlas y hacerlas respetar

Saber ser directivo en la forma,pero no en el fondo

Función de dinamización Generar en el grupo deseo de conseguir algo

Función de mantenimiento Crear clima de confianza

Gestionar los conflictos

Facilitar la comunicación

Aceptar los ritmos del grupo

Modular el desarrollo de la reunión

Función de control Aportar método

Fijar procedimientos

Controlar la palabra

Estimular la participación

Administrar los tiempos

Función de clarificación Clarificar los objetivos

Facilitar la comprensión

Estructurar la reunión

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Tabla 2.—Algunas preguntas que debemos hacernos tras la reunión

• ¿Realicé todos los preparativos?

• ¿Empecé a la hora prevista?

• ¿Planteé mis intervenciones correctamente, provocaron lo que perseguían?

• ¿Intervinieron todos los asistentes?

• ¿La discusión fue espontánea?

• ¿Se discutió sobre el tema?

• ¿Dominé mis opiniones personales?

• ¿Evité favorecer a individuos o grupos?

• ¿Conseguí actitudes positivas en los participantes?

• ¿Devolví las preguntas al grupo?

• ¿Evité hacer el papel de experto?

• ¿Reconstruí aportaciones mal apreciadas?

• ¿Mantuve el control sobre el proceso?

• ¿Se mantuvo el interés por la reunión?

• ¿Fui resumiendo con frecuencia?

• ¿Utilicé adecuadamente los medios?

• ¿Se asignaron responsabilidades?

• ¿Terminamos a la hora prevista?

Hay muchas definiciones de comuni-dad. En su definición clásica “una co-munidad” es un conjunto de personasque viven en un territorio y comparten,en distinto grado, aspiraciones e intere-ses “comunes”. Sin embargo, la estruc-tura social actual es muy diversa y com-pleja, como un “puzzle social” conintereses y demandas comunes, e inte-reses y demandas enfrentadas, por loque es difícil encontrar “comunidades”en las que encaje esta definición.

Desde un punto de vista operativo y noacadémico, es decir, desde la perspec-tiva de la intervención comunitaria ensalud, una comunidad es “un territorioen el cual vive una determinada pobla-ción, que tiene determinadas deman-das y necesidades y que cuenta con de-terminados recursos”.

Un equipo de salud que desee impulsarun proceso de participación comunitariadebe tener en cuenta los elementos es-tructurales que determinan y condicio-nan la vida de las personas y la propiaacción comunitaria, es decir: el territorio,la población que lo habita, los recursosde que dispone y, por último, las necesi-dades y demandas de esa comunidad.

En el caso de núcleos de población omunicipios pequeños, en los que coin-cide la administración local con una

población de 25.000 personas aproxima-damente, la comunidad queda muy de-finida por el elemento territorial, peroen el caso de grandes ciudades o munici-pios con un incremento espectacular desu población, el ámbito territorial de in-tervención podría ser un barrio o un dis-trito. Igualmente, una mancomunidadde pequeños municipios puede confor-mar el ámbito territorial.

En España, los equipos de atención pri-maria son responsables de la salud deuna población delimitada geográfica-mente que en muchas ocasiones no secorresponde con las “comunidades rea-les”. En este punto hemos de ser espe-cialmente respetuosos y tener el criterioy sentir de la población especialmenteen cuenta.

El territorio se “divide” según la admi-nistración de que se trate. Así, nuncacoinciden las divisiones censales con laseducativas, sanitarias, etc. Parece que es-tuviera pensado para dificultar la coor-dinación y la intervención comunitaria.Por ejemplo, si resulta que los ciudada-nos definen como su comunidad un te-rritorio en el que hay dos equipos deatención primaria, serán éstos los quetendrán que asumir este concepto traba-jando conjuntamente y no al contrario,como si hubiera dos comunidades.

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Glosario de términos

Comunidad

Son aquellas actividades realizadas enun territorio, que están dirigidas a pro-mover la salud, incrementar la calidadde vida y el bienestar social de la pobla-ción, potenciando la capacidad de laspersonas y grupos para el abordaje desus propios problemas, demandas o ne-cesidades.

Es conveniente aclarar que el término“actividades comunitarias” remite ados acepciones diferentes, incluso con-trapuestas, de comunidad. Esta puedeser considerada exclusivamente comodestinataria de prestaciones, proyectos

y programas o bien como protagonistadel proceso. Las diferencias entre serdestinataria o protagonista comportana su vez importantes diferencias en losobjetivos de la intervención y en el en-foque metodológico que se utiliza.

Es frecuente, por otra parte, identificarla intervención comunitaria con accionesdestinadas a grupos o colectivos exclui-dos socialmente. Sin embargo, la inter-vención comunitaria hay que entenderlacomo una intervención que va dirigidaal conjunto de la población de un terri-torio, sin más adjetivos diferenciadores.

Según la definición de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), la parti-cipación comunitaria es el “proceso deintervención de la población en la tomade decisiones para satisfacer sus necesi-dades de salud, el control de los procesosy la asunción de sus responsabilidades yobligaciones derivadas de esta facultadde decisión”. Se afirma que la partici-pación comunitaria es esencial para laconstrucción de una ciudadanía capaz deidentificar sus problemas y necesidades,establecer prioridades, elaborar propues-tas y contribuir a la toma de decisiones.

Habitualmente solemos quejarnos deque la gente no participa y de que laintervención comunitaria requiere deun voluntarismo militante. Cuando estosucede es porque nuestro plantea-miento no ha sido el más adecuado,porque no nos hemos planteado unproceso real de cesión de poder, deempoderamiento de la comunidad, yasí sólo conseguimos que la comunidad“consuma” nuestros productos (va a laconsulta, lee el folleto, acude al con-cierto, a la charla de educación sanita-ria, etc.).

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Actividades comunitarias

Participación comunitaria

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1. Promover la responsabilidad socialsobre la salud.

2. Incrementar la inversión para eldesarrollo de la salud.

3. Consolidar las alianzas intersecto-riales para la salud.

4. Incrementar la capacidad y empo-deramiento de la comunidad y delos individuos.

5. Asegurar una infraestructura parala promoción de la salud,

Según la OPS/OMS, la educación para lasalud puede definirse desde dos ver-tientes. Por una parte, la educaciónpara la salud considerada como fin con-siste en proporcionar a la población losconocimientos, habilidades y destrezasnecesarias para la promoción y protec-ción de la salud (individual, familiar yde la comunidad).

Por otro lado, la educación para la sa-lud considerada como medio contri-buye a capacitar a los individuos paraque participen activamente en definirsus necesidades y elaborar propuestaspara conseguir unas determinadas me-tas en salud.

Promoción de salud

Educación para la salud

En la Carta de Ottawa (1986), la promo-ción de la salud se define como el “pro-ceso que proporciona a los individuos(comunidades) los medios necesariospara ejercer un mayor control sobre losdeterminantes de la salud y de esemodo mejorar su nivel de salud”.

Se considera que la promoción de saluddebe cubrir cinco áreas estratégicas,complementarias entre sí (Declaraciónde Jakarta, 1996):

1. semFYC: Perfil del médico de fa-milia. Documentos técnicos de laSociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria.

2. WONCAOMS: Haciendo el ejer-cicio médico y la formación mé-dica más adecuados a las necesi-dades de la población. Lacontribución del médico de fami-lia. En Rev. Comunidad, publica-ción periódica del Programa deActividades Comunitarias en Aten-ción Primaria, nº 1, semFYC, 1998.

3. Word Health Organisation. TheOttawa Charter: principles forhealth promotion. Copenhagen:WHO Regional Office for Europe,1986.

4. Declaración de Yakarta sobrela Promoción de Salud en el si-glo XXI. En Rev. Comunidad, pu-blicación periódica del Programade Actividades Comunitarias enAtención Primaria, nº 0, semFYC,1997.

5. Participación de la comunidaden el desarrollo de su salud: undesafío para los servicios de salud.OMS, serie Informes Técnicos, 809,Ginebra, 1991.

6. Comunidad, participación y des-arrollo. Teoría y metodología de laintervención comunitaria. MarcoMarchioni. Editorial Popular, 1999.

7. Planificación local participativa.Metodologías para la promociónde la salud en América Latina.OPS/OMS, 1999.

8. “SALUD 21. Una introducción almarco político de salud para todosde la Región Europea de la OMS”.Series, nº 5, Ed. Ministerio de Sani-dad, Madrid, 1998.

9. Annet, H., and Rifkin, S.: Guideli-nes for rapid participatory apprai-sals to assess community healthneeds, World Health Organisation(WHO/SHS/DHS/95.8). Geneve 1995.

10. Kark, S. L., Kark E., Abramson,J. H., and Gofin, J. (eds.): AtenciónPrimaria Orientada a la Comuni-dad, Ediciones Doyma, SA, Barce-lona, 1994.

11. Grupo APOC de la SCMFiC: “Apro-ximación al conocimiento de laComunidad en Atención Prima-ria". Guía de recogida de datospara el examen preliminar de la si-tuación de salud de una comuni-dad. Edide, Barcelona, 1996.

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Bibliografía




I R E C O M E N D A C I O N E S P A C A PI

RE

CO

ME

ND

AC

ION

ES

PA

CA

P




SEGUNDAEDICIÓN

PA C APPROGRAMA DE ACTIVIDADES

COMUNITARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIASecretaría PACAP

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