INTERROGATORIO DE NEUMOLOGÍAKATIA ALEJANDRA MARTELL GONZÁLEZ 127656

INTERROGATORIO

GRUPO ÉTNICO

Los sujetos de raza negra, mulatos y mestizos, son propensos a la tuberculosis más que los asiáticos y raza blanca.

EDAD

Las neumopatías agudas se dan en todas las edades, pero las de tipo bronconeumónico se dan con frecuencia en la infancia y vejez y la neumonía en los adultos.

La edad media del cor pulmonale crónico es de 58 años.

El carcinoma broncopulmonar primitivo oscila entre los 50 y 60 años.

Las crisis de asma bronquial entre 10-30 años.

GÉNERO

Durante la juventud las mujeres se enferman de tuberculosis más que los hombres.

Esto por su rápido desarrollo corporal y pubertad precoz.

En los varones se relaciona con los trabajos mecanánicos o su exposición a agentes climáticos o tabaco que propenden a neumoconiosis y neumotórax espontáneo.

OCUPACIÓN

En los oficios donde se tiene exposición a agentes atmosféricos facilitan procesos agudos de vías respiratorias y pulmón.

Inhalación de gases, polvos metales causan neumoconiosis.

LUGAR DE RESIDENCIA, VIVIENDA, ALIMENTACIÓN, HÁBITOS DE VIDA

Los climas húmedos, la contaminación del aire de núcleos urbanos, la hipoalimentación sostenida crea labilidad para tuberculosis

El fumar en exceso es nocivo, por lo que hay relación directa con el cáncer de pulmón.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Destaca en la acumulación de neumopatías en familias, ya sea por herencia

Como es el caso de cáncer broncopulmonar, que aparece en sucesivas generaciones en edades cada vez más precoces

En los asmáticos es frecuente dentro de la familia con la enfermedad u otras de índole alérgica.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES

Las sufridas en la infancia, porque algunas dejan secuelas o predisponen a sufrir otras

Algunas enfermedades favorecen la aparición de tuberculosis como diabetes, gripe, tos ferina, sarampión, entre otras

La esclerodermia difusa generalizada presenta alteraciones pulmonares características.

COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

DOLOR

Síntoma valioso y valorado por enfermos, ya que creen que es signo también de enfermedad

Existen tres tipos

Local. No se irradia, aumenta con la presión directa y en los intentos de movilizar la parte dañada

Irradiado o transmitido. Consecuencia de irritación de un nervio por procesos inflamatorios o comprensivos. Vivo, en un solo plano, en descargas y se proyecta a lo largo de la zona de inervación del nervio

Referido o reflejo. Profundo, proyectado a distancia de la zona estimulada. Dolor sordo y difuso.

Se acompaña de Dolor sordo difuso a la palpación profunda

Sensibilidad cutánea refleja con hiperestesia

Trastornos viscerales

DISNEA

Se refiere a la respiración difícil. Se evidencia por anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios.

Un ejemplo es la respiración de Kussmaul

La disnea con respiración lenta es llamada bradipnea

Y la de respiración rápida, taquipnea.

CIANOSIS

Es debida a una o varias de estas causas: Bloqueo alveolocapilar

Disminución de la tensión del O2 alveolar

Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilación y , en cambio, persiste la circulación.

Por conservarse la irrigación de alveolos mal ventilados.

TOS

Es un signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio.

Consiste en una espiración forzada con la glotis cerrada al principio que cuando se alcanza un grado de presión, se abre expulsando el aire a gran velocidad.

Controlado por el centro tusígeno a nivel del bulbo raquídeo.

TIPOS Tos seca

Tos crasa o húmeda

Tos apagada

Tos acoplada (tos ferina)

VÓMICA

Expulsión brusca y masiva, por la boca de una gran cantidad de pus o líquido.

Con violentos golpes de tos.

Puede llegar a la sofocación o asfixia.

El producto tiene aspecto homogénico, como puré y su eliminacipon va seguida del descenso de la temperatura

Esta vuelve a ascender cuando el pus se forma y acumula de nuevo.

HEMPOPTISIS

Expulsión de sangre que procede de las vías respiratorias o del pulmón.

Se valoran dos signos La hemorragia produce carraspeo y tos

La sangre es clara, rutilante y con burbujas de aire (espumosa).

FIEBRE

Todos los tipos de fiebre se pueden observar en las enfermedades del aparato respiratorio. Distérmica o febricular. Temperaturas inferiores a 38°C, pero acrecidas con pequeños esfuerzos.

Fiebre ondulante. Comienza de tipo subfebril y variaciones vespertinas, aumentando progresivamente hasta constituir la fiebre intermitente (8-10 días), para declinar de nuevo al mismo ritmo que ascendió.

Fiebre regular. La grafica da cifras elevadas, la diferencia entre los valores matinales y vespertinos no excede de medio grado.

Fiebre irregular. Ascenciones térmicas irregulares, no diarias.

Fiebre inversa. Elevación térmica por la mañana. Desciende con la tos.

Fiebre héctica. Ascenciones vespertinas, intermitente. La presentan tuberculosos crónicos

Fiebre posprandial. Después de las comidas. Proceso tuberculoso.

ANOREXIA

Sintoma constante de procesos neoplásicos, sépticos, tuberculosos avanzados y fibrosis intersticial difusa.

Causada por intoxicación y factores psíquicos.

Condice a una rápida pérdida de peso corporal.

ASTENIA

Se confunde con la fatiga y el enfermo la traduce como cansancio.

Influye la alteración del metabolismo de la musculatura esquelética.

INSPECCIÓNDE MANERA ORDENADA. PRIMERO SE EXAMINA AL ENFERMO (SOMÁTICA GENERAL); LUEGO, LA ATENCIÓN SOBRE EL TÓRAX EN REPOSO (LOCAL ESTÁTICA) Y DURANTE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS (LOCAL DINÁMICA)

INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Comprende de la actitud, facies, constitución, estado de nutrición y faneras.

La actitud que adopta el enfermo nos da datos valiosos. Esto buscando un alivio en actitudes forzadas y peculiares, como inclinar el tronco hacia adelante.

Las facies más características son las siguientes:

1. Facies adenoidea: por la ocupación faríngea con respiración bucal.

2. Facies disneica: obstáculo de las vías altas y asma bronquial. Cara de susto, con ojos muy abiertos y ventanas de la nariz dilatadas e inmóviles. Boca entreabierta.

3. Facies tosferinosa: cara y ojos inyectados, venas turgentes, lengua abarquillada y propulsada. Teñida de azul.

4. Facies neumónica y bronconeumónica: el la neumonía no es cianótica, hay aleteo nasal. En la segunda, la cianosis es intensa según la gravedad y sudor en la cabeza.

5. Facies tuberculosa: poco demostrativa, aspecto hético, palidez de la piel, ojos brillantes.

6. Facies cianótica: se observa en enfisema y fallo cardíaco derecho.

7. Facies mediastínica: consecuencia de estasis venosa a nivel de vena cava superior casi siempre por un tumor. Edema de la cara, cuello, tórax superior y ambos brazos.

8. Facies escrofulosa: ojos hinchados y entornados, con borde de parpados enrojecido; secreción nasal seropurulenta, secreción lagrimal, cuello engrosado.

9. Facies tumoral cerebral: por metástasis de tumor maligno bronquial.

CONSTITUCIÓN

La tuberculosis como infeccíón es capaz de atacar a todos los humanos, dependiendo del contagio, virulencia del bacilo, factores sociales y ambiente.

Grupos de individuos como leptosomos o asténicos con más vulnerables a la infección. Por el contradio en los sujetos diatpesicos exudativolinfáticos, la infección tiene dificultades para desarrollarse.

ESTADO DE NUTRICIÓN

En este, ejemplos como tumores malignos, supuraciones crónicas, colagenosis y tuberculosis pulmonar, desnutren y pueden caquectizar al sujeto.

INSPECCIÓN DEL TÓRAX

Se divide en estática y dinámica. Según se examine en reposo o durante movimientos respiratorios.

Líneas de referencia

Mediosternal: desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax en dos mitades

Parasternal: de la articulación esternoclavicular y sigue el borde esternal.

Mamilar: la vertical que pasa por el pezón y a unos 10cm del borde esternal.

Linea medioclavicular: cuando la mamilar no sirve porque en las mujeres es variable. Desde la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular media a lo largo de la clavícula.

Axilar anterior: desciende desde el borde inferior del músculo pectoral mayor.

Axilar media: desciende a partir del vértice de la axila.

Axilar posterior: cae desde el borde inferior del músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo..

Vertebral: vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.

Escapular: vertical que pasa por el borde interno del omóplato.

Escapospinal: horizontal que sigue de la espina de la escápula, desde la línea vertebral.

Infrascapular: pasa por el angulo inferior de la escápula, corta la columna entre las apófisis de T7 y T8

Basilar: señala la base del pulmón. T12.

Basal de Mouriquand: punto donde XII costilla corta la masa lumbar. Inclinando el sujeto hacia adelante.

De Piorry: une articulación esternoclavicular izq. Con la extremidad libre de la XI costilla del mismo lado.

INSPECCIÓN ESTÁTICA DE LA PARED DE TÓRAX

TIPOS DE TÓRAX

En el tórax normal se observa una simetría de las dos mitades

La pared anterior tiene un abombamiento desde la clavícula a la IV costilla

La VII costilla sobresale más que las otras

En el hombre con musculatura tiene forma cónica

En la mujer es más cilíndrico

La forma varía en relación con distintos tipos constitucionales.

OBSERVACIONES DE LA INSPECCIÓN ESTÁTICA DE PARED DE TÓRAX

Anomalías de la piel como:

1. Acné

2. cicatrices.

3. Estrías lineales

4. Vesículas

5. Equimosis

6. Dermografismo rojo o blanco

7. Ginecomastia

8. Síndrome de la vena cava superior.

9. Edema

10. Tamaño de ganglios linfáticos.

INSPECCIÓN DINÁMICA DE PARED DE TÓRAX

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Respiración normal Consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de

retracción (espiración torácica), sin que el ojo pueda ver ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro.

TIPOS RESPIRATORIOS

En estado normal se observan dos tipos:

1. Toracoabdominal. Propio del sexo masculino. Dilatación inspiratoria inferior de tórax y abdomen.

2. Costal superior. Propio del sexo femenino. Desplazamiento de arriba y delante de tórax superior

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el número de actos respiratorios por minuto.

Puede variar por esfuerzos físicos, excitaciones psíquicas, el trabajo digestivo, tono vegetativo del sujeto y la edad.

Al nacer la frecuencia es de 44 respiraciones por minuto.

De 26 a los 5 años, de 16 a los 25-30 años, y de 18 por encima de 40 años.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES

Necesario de dos factores para que se produzca, el déficit irrigatorio cerebral y hipoexcitabilidad del centro respiratorio.

Caracterizado por un periodo de apnea y una serie de respiraciones que aumentan en amplitud y frecuencia para seguir con el periodo de apnea.

RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL

Depende de una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis.

Propia del coma urémico y del diabético clásico.

Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que sigue.

RESPIRACIÓN DE BIOT

Consiste en breves pausas apneicas sucesivas.

En los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.

Por lesión en el centro respiratorio

Meningitis, tumores, hematoma extradural.

RESPIRACIÓN PARADÓJICA

Causada cuando se pierde la estabilidad de la pared torácica por fracturas costales múltiples o bilaterales

Cuando la costilla se fractura en dos o más puntos, o fractura de esternón.

Se le conoce con el nombre de ‘volet costal’ (tórax en postigo, flacidez o inestabilidad de la pared torácica).

PALPACIÓNCONFIRMA Y COMPLETA LOS DATOS OBTENIDOS POR LA INSPECCIÓN, PERO NO LA SUSTITUYE. NOS PROPORCIONA DATOS SOBRE LAS PARTES BLANDAS Y CAJA TORÁCICA.

PALPACIÓN DE GANGLIOS DE LA AXILA

La técnica es la siguiente:

El paciente se sienta ligeramente a la derecha pero mirando al médico. La axila derecha se palpa con la mano izquierda y viceversa.

Se levanta el brazo del paciente, con los dedos extendidos hacia el vértice de la axila. Los dedos se deslizan hacia arriba. Se debe anotar su numero tamalo y consistencia.

Los ganglios del grupo pectoral se examinan con los dedos debajo del pectoral mayor.

FRECUENCIA DE LA RESPIRACIÓN Y MOVILIDAD RESPIRATORIA

Se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se cuentan las respiraciones por minuto.

1. Expansión de los vértices. Maniobra de Rouault.

2. Movilidad de las regiones infraclaviculares. Técnica de Loewenberg o de las manos cruzadas., o técnica de Hoover.

3. Movilidad de las bases del pulmón. Inspirando y espirando profundamente.

FRÉMITO PECTORAL O VOCAL (VIBRACIONES TORÁCICAS)

Consiste en la vibración de las paredes del tórax al cantar, hablar, gritar y que percibe la mano palmando al mismo tiempo.

Se pide al enfermo que con voz bien articulada y con intensidad media o fuerte, repita una palabra con la letra ‘r’ mientras el médico aplica la mano en distintos puntos del tórax.

1. Intensidad de las vibraciones

2. Las vibraciones vocales aumentan de intensidad

3. Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad

4. Frémitos

ELASTICIDAD TORÁCICA

Es mayor en los niños y en mujeres.

Se aprecia aplicando la palma de la mano en la cara anterior de un hemiórax y la otra en la pared posterior, mientras se realizan presiones de acercamiento.

Amplexación de Lasegue

En condiciones anómalas, disminuye en ambos lados por igual.

Ocurre por densificación del pulmón subyacente o derrame pleural.

Aumenta en neumotórax a poca presión y en pulmón sometido a hiperactividad.

PERCUSIÓNORIENTA SOBRE EL ESTADO FÍSICO Y LÍMITES DEL PULMÓN SUBYACENTE.

TÉCNICA PERCUTORIA

La más útil es digitodigital de Gerhardi

Aplicando sobre la piel el extremo de la falange terminal del dedo plesímetro, que es retirado con presteza una vez obtenido el sonido, con el fin de no amortiguar las vibraciones producidas.

El dedo percutor golpea en dirección perpendicular al dedo plesímetro, se consigue flexionándolo de modo que la falange terminal se halle en un ángulo recto con el hueso metacarpiano.

PERCUSIÓN INMEDIATA O DIRECTA DE AUENBRUGGER

Es util al comienzo de la exploración para darnos cuenta si las bases del pulmón se encuentran o no ocupadas.

La percusión debe de ser ligera, golpeándose con igual intensidad.

No se puede explorar con este método a mayor profundidad de 5cm al percutir tórax.

SONIDO PERCUTORIO

Se obtiene durante la percusión del tórax normal y depende del lugar donde se aplica el dedo plesímetro.

Se obtiene el ruido o sonido claro pulmonar en los pulmones.

El sonido claro pulmonar resulta de la vibración simultánea del pulmón y de las paredes del tórax.

El tórax del niño da un sonido más intenso, resonante y tonalidad elevada.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICATIENE VALOR DIAGNÓSTICO, COMPLEMENTO INDISPENSABLE DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA

POSICIONES RADIOLÓGICAS DE TÓRAX

1. Anterior o dorsoventral. Tubo detrás del enfermo a 2 metros de distancia. La placa en contacto con el esternón. Los hombros se hacen hacia adelante.

2. Oblícua anterior derecha. Enfermo en contacto tangencial con la pantalla.

3. Oblícua anterior izquierda. Línea axilar anterior izquierda toca la pantalla.

IMAGEN NORMAL DE TÓRAX

REGIONES DE LAS ÁREAS PULMONARES

1. Vértice o campo apical

2. Región infraclavicular o campo superior del hilio del pulmón.

3. Región parahiliar o campo medio.

4. Región de la base o campo inferior.

METÓDICA DE ESTUDIO

OBSERVACIÓN

Rápida ojeada de la totalidad de la imagen torácica, luego detalles en regiones. Siguiendo una rutina.

ROTACIÓN

Se rota al enfermo (10 a 20°) de un lado a otro para ver lesiones que pueden ocultarse.

RESPIRACIÓN FORZADA

Importante estudiar movimientos de sombras anormales mientras respira el enfermo.

INGESTIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE

Por el problema de densidad intratorácica.

INCLINACIÓN

Para confirmar la presencia de niveles líquidos.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS

Proyecciones transversas

Oblícuas

Proyección decúbita

En decúbito lateral

Proyección lordótica

Proyeccion estereoscópicas

Espiración completa