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Interprétation et conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté
par la télémétrie
Le 19 novembre 2011
David HUCHETTE, Service de cardiologie et Soins Intensifs du CH de LENS
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INTRODUCTION
• La télémétrie est un dispositif permettant une surveillance continue du rythme cardiaque
• Son utilisation s’est très largement développée dans les services de cardiologie
• Les alarmes de télémétrie => C’est le quotidien de l’IDE en cardiologie
• L’ interprétation des tracés de télémétrie nécessite une bonne connaissance des principaux troubles du rythme
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SOMMAIRE• Rappels de base
– Anatomie du tissu conductif
– ECG normal
• Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme– Les Tachycardies
– Les Bradycardies
• CAT à tenir devant trouble du rythme détecté à la télémétrie– Les Tachycardies
– Les Bradycardies
• Conclusion
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Anatomie du tissu de conduction
Nœud Sinusal
Faisceau de His
Branche Gche
Branche DteNœud AV
HiHiéérarchierarchie des différentes structures– Centre de commande principal - NS
– Rôle freinateur du NAV
– Rôle conductif du His et des branches
– Rôle de dispatching du Purkinje
Réseau de Purkinje
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Anatomie du tissu de conduction
P
QRST
PR ST
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L’ECG normal
DEFINITION DU RYTHME SINUSAL:
⇒P >0 dans les dérivations inférieures
⇒P suivie d’un qRs
⇒PR constant
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire : FV– (5) Torsade de pointe : TDP
• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale– (8) Bloc auriculo-ventriculaire
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
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Définition des principaux troubles du rythme(1)Tachycardie sinusale
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale
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Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : FA
• Activité auriculaire totalement anarchique en fréquence et en amplitude � Pas d’onde P
• Conduction aux ventricules faite de manière aléatoire �
Rythme irrégulier• Tachycardie irrégulière à QRS
fins
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Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : FA
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale• Flutter atriale
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Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Flutter
VT
OSC
VCI
VCS
FO
• Circuit de macro-réentrée dans l’oreillette droite
• Tachycardie régulière ou irrégulière avec activité atriale continue « en toit d’usine »
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Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Flutter
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale
• Flutter atriale
• Tachycardie jonctionnelle (TJ)– Réentrée intra nodale
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Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Tachycardie jonctionnelle
• Réentrée intra nodale +• Tachycardie régulière à QRS
fins sans activité atriale continue visible(onde P rétrograde)
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale
• Flutter atriale
• Tachycardie jonctionnelle (TJ)– Réentrée intra nodale– Tachycardie réciproque (WPW)
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Tachycardie réciproque empruntant une Voie Accessoire (WPW)
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV• TV monomorphe
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Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe
• Tachycardie régulière à QRS large ++
• QRS toujours de même morphologie
• FC entre 100 et 280 bpm
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Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe
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Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV• TV monomorphe
• TV polymorphe
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Définition des principaux troubles du rythme(3) TV polymorphe
• Tachycardie +/- régulière àQRS large ++
• QRS morphologies variables• FC entre 100 et 280 bpm
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV
– (4) Fibrillation ventriculaire
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Définition des principaux troubles du rythme(4) Fibrillation ventriculaire
• Activité électrique anarchique
• Inefficace sur le plan hémodynamique
• => Arrêt cardio circulatoire ++
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Définition des principaux troubles du rythme(4) Fibrillation ventriculaire
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV
– (4) Fibrillation ventriculaire
– (5) Torsade de pointe
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Définition des principaux troubles du rythme(5) Torsade de pointe
• La torsade de pointe débute par une ESV précoce sur l’onde T • Succession rapide de complexes QRS élargis d’amplitude fluctuante et
décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne iso-électrique
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV
– (4) Fibrillation ventricualire
– (5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale
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Définition des principaux troubles du rythme(6) Bradycardie sinusale
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire– (5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale
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Définition des principaux troubles du rythme(7) Dysfonction sinusale
Maladie du noeud sinusal
=> Bloc sino auriculaire
Bradycardie sans onde P visible (BSA complet ou paralysie sinusale)
ou
Bradycardie sinusale (BSA2/1, pause sinusale1)
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Définition des principaux troubles du rythme(7) Dysfonction sinusale
Bradycardie sans onde P visible
Bradycardie sinusale
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Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme
• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire– (5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale– (8) BAV complet
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Définition des principaux troubles du rythme(7)BAV complet
Bloc complet de toutes les ondes P
⇒Syncope puis apparition d’un échappement
⇒ ou Asystolie prolongée : ACR
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Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la
télémétrie
Maintenant que tout le monde sait tout (ou presque) sur les arythmies
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(1) Les TACHYCARDIES
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Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie(1) Les Tachycardies
• Plusieurs éléments à prendre en compte– La fréquence cardiaque
– La régularité
– La largeur des QRS
=> Si les QRS sont fins la Tachycardie est supra ventriculaire (FA, Flutter, TJ)
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Quizz 1
• Tachycardie irrégulière à QRS fins⇒Fibrillation atriale : le plus souvent bien tolérée
⇒Diagnostic facile
• Pas de traitement urgent à instaurer sauf si mauvaise tolérance : Dyspnée, Angor, palpitation
• ECG 12D à réaliser pour confirmer le diagnostic
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Quizz 2
• Tachycardie régulière à QRS fins– Diagnostic précis plus difficile
– Soit Flutter soit tachycardie jonctionnelle
• Si bien tolérée faire ECG 12D pour tenter de préciser le diagnostic et laisser l’ECG branché ++
• Si le diagnostic n’est pas confirmé sur l’ECG – Test à la striadyne à but diagnostic
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Arrêt de la tachycardie
=> Tachycardie jonctionnelle
Flutter : activité en toit d’usine
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Quizz 3
• Tachycardie régulière à QRS Larges=> Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du contraire)
• Urgence +++– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale– Alerter Médecin– Patient conscient avec bonne tolérance
• Repos strict au lit• VVP• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur
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Quizz 3 (Bis)
• Tachycardie régulière à QRS Larges– => Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du
contraire) • Urgence +++
– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale
– Patient inconscient sans pouls palpable• Débuter MCE• Alerter médecin• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur ⇒CEE en urgence (patient inconscient et tachycardie toujours
présente)
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Quizz 4
Fibrillation Ventriculaire
⇒Urgence vitale+++
⇒Patient en ACR : MCE, prévénir médecin, Choc éléctrique externe en urgence
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Quizz 5
Fibrillation Ventriculaire
⇒Urgence vitale+++
⇒Patient en ACR
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Quizz 6
Torsade de Pointe
=> Peut dégénérer en FV
-Alerter médecin
-Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur
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(2) Les BRADYCARDIES
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Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie(2) Les Bradycardies
• Eléments à prendre en compte – La fréquence cardiaque : rarement symptomatique
quand > 45 bpm
– La tolérance clinique
• 3 Diagnostics principaux– BAV complet : le plus grave (ondes P bloquées)
– Dysfonction sinusal : pas d’activité atriale
– Bradycardie sinusale
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Quizz 7
• Bradycardie sans onde P visible ⇒Dysfonction sinusale ⇒Peut donner des lipothymies voire des syncopes
• Repos strict au lit pour éviter toute chute• ECG 12D• Poser VVP• Prévenir Médecin
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Quizz 8
• Bradycardie avec onde P visible non suivie de QRS=> BAV complet
• Urgence vitale• Alerter Médecin• VVP, Repos Strict au Lit, Préparer atropine et /ou isuprel
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Conclusion (1)
• Connaître l’ECG de base pour comprendre les tracés de télémétrie
• Deux Situations distinctes– Les tachycardies
– Les Bradycardies
• Avoir en tête les 4 « tracés types »ou le risque vital est, ou peu être engagé (FV, TV, BAV complet)– FV = Risque vital engagé car patient en ACR
– TV = peut être responsable d’un ACR ou dégénerer en FV
– BAV complet
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Les 4 « tracés types »
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Conclusion (2)• Une seule chose à retenir (ou presque)
⇒ Le plus important c’est d’évaluer la tolérance clinique ++++ (après on peut réfléchir)
⇒Tachycardie à QRS larges => TV donc grave jusqu’à preuve du contraire
⇒ Si la tolérance est (très) mauvaise : patient inconscient sans pouls : ⇒ Alerter médecin
⇒ Débuter manœuvre de réanimation : MCE +++⇒ Brancher le Défibrillateur, poser VVP …
⇒ Si Tachycardie => délivrer CEE
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Merci de votre attention