INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS HEPÁTICAS

Julián Rondón Carvajal, MD

AGENDA

1. GENERALIDADES

2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO2.1 HEPATOCELULAR2.2 COLESTÁSICO2.3 INFILTRATIVO2.4 HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA

3. PACIENTE ASINTOMÁTICO

4. CONCLUSIONES

1. GENERALIDADES

Hígado: Más de 500 funciones metabólicas

Productos bioquímicosFunción:• Albúmina: 4-6 g/L• TP: 10.9-12.5 segInjuria:• ALT: 0-35 UI/L• AST: 0-45 UI/L• FA: 30-120 UI/L• BT: 0.3-1 UI/L• GGT: 0-30 UI/L

- AlbúminaProducción hepática constante: casi 10 g/día.Marcador de síntesis hepática.Disminuye lentamente en insuficiencia hepática.Vida media: +/- 20 días.

- Tiempo de protrombina (TP)Depende de factores de coagulación dep. Vit K.Vida media de algunos factores (V, VII) es corta.Puede aumentar a las pocas horas de la disfunción hepática.

- Aspartato aminotransferasa (AST)Marcadora de integridad de hepatocito (citosol, mitocondria).También en: músculo esquelético/cardíaco, riñón, páncreas, cerebro, pulmón, leucocitos. Vida media: 17 a 87 horas.

- Alanino aminotransferasa (ALT)Marcadora de integridad de hepatocito (citosol).Vida media: 47 horas.___________________________________

ALT/AST > 1: Hepatitis viral, hígado grado, NASHAST/ALT > 2: Hepatitis alcohólica + elevación masiva LDH: Hepatitis hipóxico-isquémica o tóxica

- Fosfatasa alcalina (FA)Enzima unida a membrana hepática canalicular.Transporte de metabolitos transmembrana.También en: huesos, intestino, riñones, placenta, leucocitos.Vida media: 1 semana.

- Bilirrubina total (BT)Producto de metabolismo hepático del hemo: lisis de GR.COLESTASIS: Alteraciones intra/extrahepáticas.

- Gammaglutamil transferasa (GGT)Células del epitelio canalicular y hepatocito.También en: túbulos renales, parénquima pancreático.

2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO

2.1 PATRÓN HEPATOCELULARElevación predominante AST, ALT / elevación menor BT, FA

- Hepatitis viral: VHA-B-C-D-E, VEB, VHS, VVZ

- Hepatitis autoinmune: ANAS, Ac anti músculo liso, IgG

- Medicamentos y toxinas: -OH, paracetamol, medicamentos

- NAFLD/NASH: Obesidad, DM, dislipidemia

- Vascular: Congestión (Budd-Chiari, SOS), isquemia

- Cirrosis «secundarias»: HC, Def a1-at, Wilson

Catalizan transferencia de grupos alfa amino del aspartato y alfa alanino a grupos alfa keto del ácido glutárico.Formación de ácido oxalacético y ácido pirúvico.______________

• ELEVACIÓN LEVE (< 5%)

Descartar miopatías inicialmente (RBD, PM).Indagar consumo de tóxicos/medicamentos.NAFLD/NASH: 23% casos (+ x3 GGT). IMC > 25. Dx ecográfico.VHB, VHC: AST/ALT > 1.17 (pronóstico)._______

* HCT: Ferritina > 200, % sat transferrina > 45%, gen HEF.* HAI: Mujeres con HC tiroiditis autoinmune o colagenopatías.* Wilson: Ceruloplasmina, Cu++ orina, Cu++ hepático.

ROBERT C. OH, LTC, MC, USA, and THOMAS R. HUSTEAD, LTC, MC, USA, Tripler Army Medical Center Family Medicine Residency Program, Honolulu, HawaiiAm Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1003-1008.

• ELEVACIÓN MODERADA A SEVERA (5-10%)

Injuria hepática agudaALT/LDH < 1

- Hepatitis hipóxico-isquémica (hasta x75 - AST)- Hepatitis viral aguda- Hepatitis tóxicas

Medicamentos asociados a injuria hepática

Paracetamol – Nitrofurantoína – Alfametildopa – Fenilbutazona

Amoxi/clavulanato – Amiodarona – Fenitoína – CBZ – PTU

Dantrolene – Sulfas – Fluconazol – Trazodona - Estatinas

2.2 PATRÓN COLESTÁSICOElevación predominante FA, BT / elevación menor AST, ALT

GGT, 5`nucleotidasa: Origen hepático.

AST/FA < 2: Hepatotoxicidad por medicamentos.GGT/FA > 2.5: Hepatitis alcohólica.

* El enfoque siempre debe partir desde la clínica y la visualización ecográfica de la vía biliar.

Dilatación ductal (+) Dilatación ductal (-)

FA+: FA++:Obstrucción de vía biliar Daño epitelial biliar Colestasis intrahepática

- Coledocolitiasis Hepatitis ACO, AB, ACT- Colangiocarcinoma Cirrosis Sepsis, POP

- Cáncer de páncreas CBP- Colangitis esclerosante

CPRE: Tumor de cabeza de páncreas y colocación de prótesis biliar temporal. Figura 2. UES Tumor de cabeza de páncreas T3N0. Gen v.64 n.1 Caracas mar. 2010

Manejo paliativo endoscópico de tumor de páncreas con compromiso biliar y duodenal. Reporte de un caso. Dres. Mora Néstor, et al.

2.3 PATRÓN INFILTRATIVOElevación predominante FA / elevación menor AST, ALT, BT

Neoplasias Granulomas Abscesos Otrosmalignas

CHC TB Amebianos MedicamentosMetástasis Sarcoidosis Piógenos Causa idiopáticaLinfoma Histoplasmosis

Radiol Bras vol.42 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000100005  Non-Hodgkin's lymphoma presenting as a single liver mass*

 

2.4 PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADAElevación predominante BT / elevación menor AST, ALT, FA

Fracción indirecta > 85%Fracción directa > 50%

- Ictericia: BT > 2.5 mg/dl.- Coluria: aumento de fracción directa.

- El enfoque de elevación para ambas fracciones incluye causas:* Intrahepáticas * Extrahepáticas

HB no conjugada HB conjugada

Hiperproducción Defecto de Defecto en conjugación excreción

- Hemólisis - Sx Gilbert - Sx Dubin-Johnson- Eritropoyesis - Sx Crigler-Najjar - Sx RotorIneficaz - Medicamentos - Medicamentos (ACO)- Reabsorción de - Nutrición enteral

Hemolytic AnemiaGURPREET DHALIWAL, M.D., et al.

San Francisco Veterans Affairs Medical Center/University of California–San Francisco School of Medicine, San Francisco, California

Am Fam Physician. 2004 Jun 1;69(11):2599-2607.

3. PACIENTE ASINTOMÁTICO• PATRÓN HEPATOCELULAR:- Descartar causas frecuentes: -OH, FL/NASH, VHB/VHC,

hemocromatosis, fármacos.- Descartar causas extrahepáticas: CPK, aldolasa, perfil tiroideo.- Descartar: HAI, Wilson, enfermedad celíaca (10% casos).

- Biopsia hepática:Elevación de AST/ALT x 2 LSN por más de 6 meses

En los demás casos, se debe observar

• PATRÓN COLESTÁSICO:- Solicitar GGT y/o 5·NT.- SS/ ECO de hígado y vías biliares, AAM.- Revisar lista de medicamentos.

- CPRE/CP por MR Dilatación de vía biliar

Descartar litiasis vs estenosis

- Biopsia hepáticaAAM +, ECO –

AAM -, ECO con parénquima anómaloAAM y ECO-, FA x 1.5 LSN

• PATRÓN INFILTRATIVO:Examen físico completo: ¿Linfadenopatías? ¿Curva térmica?Seguimiento de pruebas hepáticas en contexto clínicoEstado de inmunidad del pacienteRevisar medicamentos

- Biopsia hepática Hallazgos anómalos en ECO

Manifestaciones extrahepáticas:• ADA en líquido pleural• ACE, CA 19-9, CA 125

• PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA:

* CONJUGADARealizar ECO de hígado y vías biliaresCP por RM y/o CPRE si dilatación u obstrucción

* NO CONJUGADAHGL, recuento de reticulocitos (IR>2%)LDH, haptoglobina, ESPTest de CoombsHC:- Esplenomegalia- Hemo –globinemia/globinuria/sideruria

4. CONCLUSIONES• Siempre iniciar estudios con transaminasas (AST, ALT), FA y

GGT. Patrón colestásico tarda hasta 24 horas en instaurarse.

• Bilirrubina sérica se eleva tanto en patrón hepatocelular como colestásico.

• Si FA se eleva aisladamente, descartar causas extrahepáticas.

• Acetaminofén es la principal causa de hepatotoxicidad por medicamentos (DT > 10 g, promedio).

• Si se sospecha elevación de enzimas hepáticas por medicamentos, suspender y repetir pruebas en 1 a 3 meses.

• Estudios complementarios específicos incluyen:- Autoanticuerpos (AAML, ANAS, AAM)- Panel viral (VHB, VHC, VEB, CMV)- Cu++ urinario, ceruloplasmina- Indicadores de sobrecarga férrica- Marcadores tumorales (AFP, CA 125, CA 19-9)

• Tener claros los criterios de biopsia hepática, tomar la decisión en conjunto.

• Elevación de transaminasas (AST, ALT) en 1-4% de personas asintomáticas.

• Seguimiento estricto a factores de riesgo para alteración de perfil hepático bioquímico. NAFLD-NASH: Riesgo de cirrosis cercano al 5%.

4. BIBLIOGRAFÍA

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