1

INTERFACES EN ARM Lic. Maringeles Conti Kinesiologa Respiratoria Son todos los dispositivos conductores o intermediarios entre el ventilador y la va area del paciente necesarios para el sostn total o parcial de la ventilacin. Dispositivos: Tubo endotraqueal

Tubo transtraqueal (cnula de traqueostoma)

Circuito Aerosolterapia MDI NBZ

Sistemas de humidificacin HME

Sistema de aspiracin cerrada TUBO ENDOTRAQUEAL U OROTRAQUEAL (TET o TOT) Consta de un conector, el cuerpo de tubo, el baln traqueal, el sistema de insuflado y el extremo distal. El conector en su dimetro externo tiene una medida estndar de 15mm, para adaptarse a una bolsa de reanimacin, un dispositivo de anestesia o un ventilador mecnico. El cuerpo del tubo, tiene un radio de curvatura de 14 +- 2 cm y a su largo encontramos una lnea radioopaca que facilita la ubicacin del TOT en la radiografa. El dimetro interno debe estar impreso en el extremo distal y es el que caracteriza el TOT. El Baln traqueal, se ubica aproximadamente a 2 cm de la punta y su funcin es evitar fugas, proteger la va area del contenido farngeo; el sistema de inflado del baln consiste en un pequeo baln piloto que tiene una vlvula unidireccional con conector estndar para

2

jeringa que se bloquea automticamente cuando sta es retirada. El extremo distal es redondeado, en bisel y de bordes romos. TOT y Espacio Muerto. El espacio muerto anatmico normal extratorcico en el adulto es de cerca de 70-75 mL. El volumen de un TOT es considerablemente menor, aproximadamente es de 12 mL, depende del dimetro interno y de su longitud. TOT y Resistencia VA. A la VAS en situacin normal le corresponde el 50% de la resistencia respiratoria total; por lo tanto, es de esperar que, cuando sta es reemplazada por un tubo semirrgido, haya un efecto inmediato sobre la resistencia. Con el TOT esta resistencia asciende a casi el 90%. Los factores que determinan la resistencia son: El radio del tubo (ley de Poiseuille), la velocidad del flujo, la viscosidad del flujo y la longitud del tubo. El trabajo respiratorio est determinado por la presin generada para mantener un volumen que se mueva a travs de la va area, el mismo se ve afectado por el radio del tubo y el tipo de flujo. Si el flujo es laminar, la presin que se debe generar a travs del tubo es directamente proporcional al flujo, pero en condiciones de flujo turbulento, esta presin ser directamente proporcional al cuadrado del flujo. Con flujos mayores a 15 L/min a travs de un tubo de dimetro menor de 10mm el flujo se torna turbulento, dato que toma relevancia cuando se coloca al paciente en TT. Baln Traqueal. En la actualidad son de plstico y tienen manguitos neumticos de gran volumen y baja presin, es decir que estos balones permiten una gran rea de contacto con la pared traqueal, con una distribucin ms homognea de la presin sobre una superficie mayor. Con la aparicin de stos balones disminuyeron de manera considerable las lesiones por isquemia a causa de la alta presin, pero se comenz a advertirse el pasaje de material farngeo a travs de pliegues que e formaban longitudinalmente en el baln. La monitorizacin frecuente de la presin del manguito es un gold satnadar y se debe controlar que la presin del baln no supere la presin de perfusin de los capilares traqueales (20 a 30 mmHg o 27,2 a 40 cmH2O). Posicin y fijacin del TOT

3

El extremo distal del TOT debe estar ubicado 4 a 5 cm por encima de la carina, equivalente al nivel de la tercera o cuarta vrtebra dorsal. La localizacin del TOT es dependiente de la posicin de la cabeza y del cuello, la flexin hacia adelante desciende el TOT en un promedio de 1,9 cm y la extensin hacia atrs lo eleve una distancia semejante. La profundidad a la que debe colocarse el TOT debe ser de 22 cm; sin embargo, la profundidad siempre se debe evaluar en forma individual, en particular teniendo en cuenta la estatura del paciente y el largo de su cuello. Si el paciente adems tiene colocada una cnula orofarngea o un mordillo (bloqueante de la mordida), se deben fijar en forma individual para evitar el desplazamiento del TOT. Cualquier mtodo de fijacin que se opte debe cumplir con los siguientes requisitos: Otorgar estabilidad al TOT. Permitir la aspiracin de la laringe y la higiene oral frecuente. Permitir el cambio de posicin del TOT con frecuencia.

Evitar la compresin del cuello.

Ubicar el TOT en posicin medial dentro de la boca. Producir el mnimo de lesiones drmicas y por decbito. El TOT se debe considerar como un brazo de palanca mecnico en la va area. Cuando el TOT se mueve desde afuera, su extremo distal en la trquea apoya sobre la mucosa y la lesiona. El TOT debe quedar colocado en la mitad de la boca, para evitar lesiones por decbito sobre las comisuras labiales. En caso de que esto no se pueda lograr con los mtodos de fijacin usados, y si el tubo estuviera ubicado sobre la comisura, es imperativo cambiarlo de posicin cada 4 a 6 hs. TUBO TRANSTRAQUEAL O CNULA DE TRAQUEOSTOMA Es una ruta alternativa de la intubacin traqueal en pacientes con ARM prolongada. Tambin provee un acceso a la va area en pacientes con obstruccin de VAS. El espacio muerto anatmico disminuir.

4

Ventajas.

Mejora el bienestar y permite mejorar la movilidad del paciente. Disminuye la resistencia al flujo areo. Menor trabajo respiratorio. Menor espacio muerto, 3 a 4 veces menor que el TOT. Reduce el dao larngeo. En los pacientes con EPOC la reduccin del espacio muerto puede ser significativa, ya que stos tienen una alteracin del espacio muerto fisiolgico con respecto al anatmico.

Permite hablar al paciente, con el dispositivo apropiado. Facilita los cuidados de la Boca y permite la Ingesta Oral.

Complicaciones

Lesin traqueal (Inflamacin, hemorragia, ulceracin, necrosis Cartlago y Mucosa)

Apertura persistente del ostoma Estenosis traqueal Granulomas Traqueomalacia.

Tipos de cnulas. Existen diversos tipos de cnulas, para seleccionar la adecuada al paciente se deben tener en cuenta las consideraciones clnicas del paciente y las tcnicas de la cnula. En lo que respecta a los aspectos clnicos, se incluyen: forma estructural y anatmica de la va area, la necesidad de ventilacin mecnica a travs de la traqueostoma, necesidad de oxgeno suplementario, movilidad del paciente, presencia de lago farngeo y posibilidades de alimentacin y fonacin. Las consideraciones tcnicas incluyen: el material, el tamao (dimetro y longitud), necesidad de baln, necesidad de fenestraciones, necesidad de cnula interna (camisa), necesidad de puerto para

5

aspiracin de secreciones subglticas y necesidad de conectar a otros implementos (vlvula fonatoria, ventilacin mecnica, etc.). Cuidados. Fijacin correcta de la cnula. Evitar lesiones traqueales. Evitar obstruccin por secreciones. Observacin clnica del paciente. La cnula debe extenderse, al menos 2 cm por debajo del ostoma y no sobrepasar la carina. En su extremo proximal debe tener un adaptador universal de 15 mm para permitir la ventilacin con bolsa. Para fijar la cnula se deben utilizar cinta hilera alrededor del cuello (tipo velcro y de material relleno de espuma), para saber si est bien ubicada se debe poder colocar un dedo a presin entre la cinta hilera y el cuello del paciente. CIRCUITO VENTILATORIO Un conjunto de tubuladuras con conectores y dispositivos que transportan un flujo de gas sin mayor problema ni alteracin de las variables ventilatorias. Hay ciertas caractersticas que deben ser tenidas en cuenta, ya que pueden modificar algunas variables con especiales consecuencias en los pacientes con baja reserva ventilatoria. Es importante destacar que se debe sostener las tubuladuras del ventilador para reducir la transmisin de fuerzas mecnicas directamente al paciente. Otro concepto a recordar es el volumen efectivo que le llega al paciente, el cual se calcula restando el volumen compresible al volumen espirado (VT efectivo= Vt espirado Vol compresible) Volumen de compresin. Es un concepto conocido, pero poco tenido en cuenta en la valoracin clnica. Depende del volumen del sistema, de la compliance del material del circuito y la presin de la ventilacin. En algunos de los ventiladores se compensa, cabe aclarar que los valores son compensados tomando en cuenta las caractersticas de los circuitos originales. El

6

circuito acta como un reservorio virtual que roba parte del volumen que se transporta hacia el paciente. Puede afectar las mediciones de auto PEEP. No suele influir en la ventilacin del paciente, especialmente en el adulto, salvo que se manejen Vt pequeos respecto de su Vt ideal. AEROSOLTERAPIA La medicacin aerosolizada se entrega a la va area a travs del gas inhalado y se deposita en el pulmn por impactacin inersial (> 5um), sedimentacin por gravedad (2 a 5 um) y difusin (1 a 3 um) a travs de la superficie pulmonar. Varios factores afectan al depsito de las partculas aerolizadas en una determinada regin del pulmn, tales como las propiedades fsicas de la partcula, a parmetros utilizados en la VM y a la mecnica pulmonar. La presencia de secreciones o de broncoespasmo aumentan la impactacin y reducen el pasaje distal del aerosol. Las partculas entre 1 y 2 um son las que van a penetrar con mayor facilidad en la va area y alcanzar mayor depsito en el tracto respiratorio bajo, las de menos de 1 um no logran depositarse (se mantienen en suspensin) y son eliminadas con el aire espirado. Se recomienda utilizar generadores que produzcan partculas de entre 1 y 3 um en pacientes con VM. El depsito de droga aerosolizada, en general, est reducida en los pacientes con va area artificial en ventilacin mecnica, comparado con los pacientes no intubados. El depsito de droga aerosolizada administrada con nebulizadores o MDI con cmara espaciadora, durante la ventilacin mecnica es aproximadamente de 15.3 % en adultos y 0.22 % en infantes, mediante una adecuada tcnica de entrega.

Los factores que afectan el depsito de droga en el tracto respiratorio

inferior pueden ser: Diferencias entre dispositivos, modo de utilizacin del dispositivo, ubicacin del dispositivo en el circuito paciente-respirador, parmetros y modos del respirador, humedad en el circuito, formula de la droga, dosis y calibre de la va area. Debido a la reduccin en la entrega de la droga, el incremento de la dosis debe ser en los pacientes en ventilacin mecnica. Los pacientes deben ser monitorizados para determinar el efecto de las dosis de entrega.

7

1. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (MDI) Son dispositivos presurizados que contienen drogas disueltas o en suspensin junto a una mezcla de propelentes y agentes dispersantes. Estos envases o cnister tienen una vlvula que se inserta en los conectores o espaciadores a travs de los que se realiza el disparo. En cada disparo se libera una dosis que es de la misma magnitud (dosis medida), con un tamao de partculas de 3 a 6 um. Para lograr una mezcla ms homognea de los componentes es necesario agitar el envase y mantenerlo a temperatura corporal. El agregado de una cmara espaciadora aumenta la dosis entregada, actuando como reservorio donde se disminuye la velocidad de las partculas y se evapora parcialmente el propelente, logrando un menor tamao de las mismas con menor impacto en el circuito. El uso de cmara espaciadora produce un incremento de 4 a 6 veces la entrega de aerosol, comparado con la administracin de MDI desde un conector de codo colocado directamente en el tubo endotraqueal o con un adaptador en lnea sin cmara espaciadora. El espacio muerto es de 250 ml aproximadamente, segn el modelo. 2. NEBULIZADORES JET Los nebulizadores Jet o Neumticos utilizan una fuente de gas comprimido que atraviesa un orificio a alta velocidad y mediante el efecto Venturi, arrastra las partculas produciendo el aerosol. En ventilacin mecnica la fuente de gas que acciona el nebulizador puede generarse en el respirador o con los gases de pared. Tanto la presin de la fuente de gas como el flujo del mismo pueden determinar el tamao de las partculas, que van a ser menores a mayor flujo empleado. Utilizando un flujo de 10 l/min se encontr un mayor porcentaje de partculas de 1 a 5 micrones.

Tambin la fase del ciclo respiratorio afecta la cantidad de droga entregada, mientras que la nebulizacin intermitente, generada solo en la fase inspiratoria disminuye la prdida de droga durante la exhalacin, la nebulizacin continua es menos eficiente.

8

Cuando la fuente de gas e externa, los volmenes, flujo y presiones entregadas por el respirador se alteran. El tiempo total de NBZ vara segn el flujo utilizado, el volumen de llenado y la marca de NBZ; sin embargo, la NBZ deja de ser efectiva y debe suspenderse al comenzar el chisporroteo. El NBZ debe ser retirado del circuito luego del tratamiento, para evitar la acumulacin de agua producto de la condensacin, lo cual los vuelve vulnerable a la colonizacin, con el consecuente riesgo de infeccin.

Posicin en el circuito. Si se utilizan Inhaladores de Dosis Medida (MDI) hay que colocar la cmara espaciadora para la administracin de aerosoles con MDI en la Y del circuito, en la rama inspiratoria. Coordinar el disparo del aerosol (MDI) con el gatillo del respirador, mejora la entrega de droga hacia el pulmn. Para lograr mayor entrega de aerosol se recomienda ubicar el nebulizador a 30 cm. del TET, lo que ha demostrado ser mas efectivo que colocarlo entre el TET y la Y, debido a que la tubuladura acta como espaciador donde se acumula el aerosol entre cada inspiracin. Dosis y consideraciones generales. La dosis recomendada para broncodilatadores tipo agonistas es de 2,5 mg. en solucin para nebulizar o 4 puff (400 mcg.) para MDI. La respuesta broncodilatadora puede ser evaluada considerando la resistencia de las vas areas y el nivel de Autopeep; Una disminucin en la RiMax. Mayor al 10% indica una respuesta broncodilatadora significativa. Si bien los nebulizadores tipo Jet y los MDI han demostrado ser similares en la cantidad de droga entregada, algunos aspectos prcticos benefician el uso de MDI en pacientes ventilados. La falta de informacin acerca del rendimiento del nebulizador (tamao de partculas generadas), la necesidad de retirarlo del circuito y de limpiarlo luego de cada uso y la duracin de la terapia durante la cual se deben modificar la variables de ventilacin, hacen preferible el uso de MDI en los pacientes ventilados. SISTEMAS DE HUMIDIFICACION Algunos conceptos previos.

9

Humedad: Es el trmino usado para describir el vapor de agua en gases ambientales. Temperatura (T): Determinar la capacidad de un gas de contener vapor de agua. Mientras ms temperatura tiene un gas, mayor ser su capacidad de transportar vapor de H2O. Humedad Absoluta (HA): Es la cantidad de vapor de agua presente en una mezcla de gas y es directamente proporcional a la temperatura de dicho gas. Se expresa en mg/L (miligramos de agua en 1 litro de mezcla de vapor de gas). Humedad Relativa (HR): Es la cantidad actual de vapor de agua, comparado con su capacidad mxima. Limite de Saturacin Isotrmica (LSI): El punto en el cual los gases alcanzan las condiciones alveolares (37C y 100% de HR), por debajo de l, la T y la humedad se mantienen relativamente constantes. La porcin del tracto respiratorio que se encuentre por encima del LSI actuar como un intercambiador de calor y humedad al extraerlos del gas exhalado para entregarlo en la siguiente inspiracin. Es importante destacar que la localizacin de este punto cambia segn las condiciones del aire inspirado. Qu ocurre durante la respiracin normal?

La nasofaringe es una zona de alta vascularizacin y tiene una mucosa hmeda. La orofaringe y las vas de conduccin contribuyen a este proceso, pero con

Calienta, humidifica y filtra los gases inspirados.

menor eficiencia. En la exhalacin, la VAS pierde la mayor cantidad de calor y humedad. Traquea

A 5 cm de la carina, entre la 4 y 5 segmentacin bronquial se encuentra el LSI

(T 37C HA 43,9 mg/L HR 100% - Presin de vapor de H2O de 46,9mmHg). En el paciente intubado se produce un by pass en la VAS lo que excluye el mecanismos fisiolgico de calentamiento y humidificacin del aire inspirado, por lo que es de gran importancia suplir esta funcin con un dispositivo adecuado, es decir, que mantenga o entregue la temperatura lo ms cercana a la T fisiolgica. 1. HUMIDIFICADORES PASIVOS HME.

10

El intercambiador de calor-humedad (HME), tambin llamado nariz artificial, son dispositivos enriquecidos con aditivos higroscpicos en donde le calor y la humedad exhalados son atrapados por el dispositivo y devueltos en cada inspiracin. El gradiente de T del HME es un ndice de su eficacia, a mayor T con que el gas deje el HME, mayor ser el nivel de humidificacin que provea. Se le puede adicionar un filtro con una capacidad de filtrado del 98%, aunque se incrementan la resistencia. Tienen un espacio muerto como mximo de 100 ml, vara segn las especificaciones y segn el fabricante. El humidificador pasivo ideal debera tener las siguientes caractersticas:

Capacidad de humedad: > de 30 mg/L (HA) Espacio muerto < 50 ml

Resistencia: < 2,5 cmH2O/L/seg

2. HUMIDIFICADORES ACTIVOS Entregan vapor de agua a los gases, cuando stos entran en contacto con la superficie del agua. Permiten regular la temperatura del reservorio, deben ser rellenados de agua estril, de preferencia por sistemas cerrados de administracin. Monitorizacin de la humidificacin. La humidificacin correcta requiere evaluacin permanente. La presencia de condensacin en el tubo parece ser un signo confiable de entrega adecuada de humedad. La monitorizacin de la calidad de las secreciones bronquiales permite conocer con bastante exactitud las condiciones de humidificacin existentes. La escala de Suzukawa sirve para monitorizar la calidad de las secreciones: Fluidas: el catter de aspiracin queda limpio de secreciones luego de la aspiracin. Moderadas: el catter de aspiracin queda con secreciones adheridas que se eliminan con facilidad al aspirar agua. Espesas: el catter de aspiracin queda con secreciones adheridas que no se elimina con la aspiracin de agua.

11

Cada vez que se aspira al paciente debe evaluarse las caractersticas de las secreciones. Si son espesas en dos aspiraciones consecutivas, se deber reevaluar y eventualmente cambiar el sistema de humidificacin. Consecuencias del dficit de humedad: Disminucin de la actividad mucociliar Cambios inflamatorios en el epitelio pulmonar ciliado y glndulas mucosas que pueden llevar a la necrosis Adherencia de secreciones con posterior incrustacin Atelectasias Tos seca, irritativa e improductiva Obstruccin de la VA artificial SISTEMAS DE ASPIRACIN CERRADA El sistema de aspiracin cerrado consiste en un catter de aspiracin contenido en un envase de plstico flexible. Mantienen de forma ininterrumpida la entrega de O2 y de PEEP, lo que mejora sensiblemente la saturacin de O2 luego de la aspiracin y no compromete el volumen reclutado. El catter se une al circuito del ventilador en su porcin terminal (tubo en Y) y al TOT. El adaptador del sistema cerrado contiene una entrada para irrigacin que facilita el lavado del catter. Indicaciones. Alta demanda ventilatoria Altos requerimientos de PEEP Descompensacin hemodinmica

TBC activa.

Bibliografa: Va Area, manejo y control integral (SATI). Editorial Panamericana. 2009. Ventilacin Mecnica (SATI). Editorial Panamericana. 2005.