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Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos

ASPECTOS PRÁCTICOS EN EL USO DE OPIOIDES:

INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES:

El desarrollo de nuevos agonistas opioides puros, permite en la actualidad su

uso en combinación, estrategia que facilita reducir los efectos secundarios

asociados al incremento de dosis en un solo fármaco y potencia el efecto

analgésico sinérgico. Tabla 1.

INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE

OPIOIDESOPIOIDES

Tabla 1

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS:

La polifarmacia es uno de los factores más frecuentemente implicados

en la yatrogenia derivada de los tratamientos farmacológicos.


Los opioides, al igual que el resto de fármacos, tienen sus

particularidades no sólo en su interacción con cada organismo, sino también en

la que se produce con otros fármacos.

En los pacientes en tratamiento paliativo es frecuente la coexistencia de

diferentes medicamentos que, en ocasiones, facilitarán y potenciarán efectos

que consideramos contribuyen al control de síntomas y, en otras, serán fuente

de efectos secundarios y yatrogenia. Ambas circunstancias debemos

conocerlas, siendo imprescindible para ello saber qué fármacos se están

administrando en cada momento, con qué objetivos se administran y qué

efectos se están consiguiendo.

Tabla 2

DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA:

La dosificación siempre ha de ser individualizada. Se debe iniciar siempre

“titulando”, con la menor dosis eficaz, facilitando siempre una pauta clara de

“dosis extra” que permita cubrir el dolor de los periodos inter-dosis, explicitando

la dosificación, procedimiento de uso, repetición, etc. Los fármacos de

liberación inmediata son los que hay que utilizar en el proceso de titulación.


A partir de aquí, es recomendable utilizar la equivalencia con el cloruro mórfico

como “estándar de oro” y, a partir de su equivalencia con el resto, elegir el/los

fármacos que mejor cumplan los objetivos terapéuticos que se hayan

establecido.

Reproducimos a modo de orientación unas “tablas equianalgésicas”. Son útiles

y sirven de orientación, sin embargo, la mejor tabla es la que uno mismo realiza

adquiriendo conocimiento y manejo de los fármacos.

TABLA EQUIANALGESIATABLA EQUIANALGESIA

/3

/1,5

x1

/3

-----

-----

/60

/1,5

-----

-----

-----

-----

-----

-----

/2

x1

x1,5

x0,5

-----

-----

/30

/7,5

/20

no disponible

no disponible

no disponible

25

1

x1

x2

x3

x1,5

x5

x10-20

/12

/3

/8

/10

no disponible

x60

no disponible

no disponible

Morfina O

Morfina SC

Morfina IV

Oxicodona O

Hidromorfina

Metadona O

Meperidina O

Meperidina SC,EV

Codeína O

Propoxifeno O

Propoxifeno EV

Buprenorfina SL

Buprenorfina EV

Nalbufina SC,EV

MORFINA IVMORFINA SCMORFINA O


/2

/2

/3 *

/3*

/3*

/3*

/2 ó /3

40 mg

40 mg

60 mg/día

40-60 mg/día

80-100 mg/día

120 mg/día

10 mg

20 mg

Oxycodona O 20 mg

Tramadol O 160 mg

Fentanilo TC 25 ug/h

Buprenorfina TC 35 ug/h

Buprenorfina TC 52,5 ug/h

Buprenorfina TC 70 ug/h

Fentanilo 100 ug***

Hidromorfona O 4 mg****

MORFINA SCMORFINA O****

* El efecto persiste una vez retirado el parche.

** Variabilidad interindividual.

*** Equivalencia relativa para administración transmucosa

**** Multiplicar por 5 los miligramos de la presentación:

Jurnista 16 mg= 80 mg de morfina

Tablas 3 Y 4

Tabla 5 : EQUIVALENCIAS TAPENTADOL


NICIO RÁPIDO CON MORFINA:

� Bolos de 2 mg intravenosos cada 5 minutos hasta reducción de

intensidad del dolor a </= 3 (EVA 0-10)

� Dosis necesaria x 6= dosis intravenosa/día

� Dosis intravenosa por día x 3 = dosis oral

TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN):

� 5-10 mg/4-6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se

proceda y la situación clínica del paciente). Según características de

intensidad y evolución del dolor, (interrupción del sueño por dolor, por

ejemplo), se puede doblar la dosis nocturna.

� Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).

� Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no

obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar

en función de las “dosis extra” requeridas.

� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir

por 2 para pasar a morfina liberación controlada (MLC), a administrar

cada 12 h.

TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON):

� Oxynorm 5-10 mg cada 6- 8 horas (dependiendo del nivel analgésico del

que se proceda y la situación clínica del paciente). Según situación clínica

(interrupción del sueño por dolor, por ejemplo, se puede doblar la dosis

nocturna).

� Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).


� Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no

obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar

en función de las dosis extra requeridas.

� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir

por 2 para pasar a oxicodona de liberación controlada (OLC), a

administrar cada 12 h.

INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA):

� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON siguiendo las

instrucciones previas señaladas.

� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, calcular

según la equivalencia:

� 1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina

� 1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona

� Seleccionar la presentación de Jurnista que corresponda (4, 8,16 o 32 mg).

� Para paso desde otros tratamientos opioides ya iniciados elegir el fármaco en

función de la equivalencia:

� 1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina (u opioide equivalente)

� 1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona

� 8 mg de Jurnista= 25 ug/h de fentanilo trasndérmico

� 8 mg de Jurnista= 35 ug/h de buprenorfina transdérmica

INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO:

� NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA .


� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON.

� Dosis extra: FNTL transmucoso (el más frecuente 400 ug). MFN u ON,

en torno a equivalente de ½ dosificación del parche.

� MFN a FNTL: equivalencia 10 mg :100 ug.

� Dos vías de cálculo:

� Calculada MFN diaria, convertir a FNTL, dividir por 24 y seleccionar el

parche cuya dosis sea más próxima al resultado.

� Un parche de 25 ug/h equivale a, aproximadamente, 60 mg de cloruro

mórfico/día. Si en la titulación con CLORURO MÓRFICO (MFN) hemos

alcanzado como dosis eficaz para el control del dolor, por ejemplo 30

mg, el parche de elección de fentanilo sería el de 12 ug (o la mitad del

de 25 ug).

� Dado que el parche tarda, aproximadamente 12 horas en adquirir niveles

eficaces, hay que mantener MFN u ON durante 12 horas. En el caso de

preparados de liberación sostenido, hay que hacer coincidir la

administración del que será último comprimido con la aplicación del

parche.

� Dada la variabilidad interpersonal, por un lado, y- en especial en cuidados

paliativos- las situaciones clínicas de deterioro, por otro, es aconsejable

realizar siempre rotaciones “a la baja” pautando adecuadamente la

dosificación extra que cubra una hipotética infradosificación inicial,

siendo este procedimiento más seguro pues reduce el riesgo de efectos

secundarios.

� Tras 48 horas si precisa más de 3 Dosis Extra, incrementar dosificación.


INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA:

� NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA .

� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN. No hay mucha experiencia con

otros fármacos.

� Un parche de 35 ug/h equivale, aproximadamente, a 60 mg de cloruro

mórfico/día. Conocida la dosificación de cloruro mórfico necesaria para

controlar del dolor, elegir la presentación más próxima al cálculo.

� Hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones que señalamos para

fentanilo transdérmico respecto al periodo de 12 horas necesario hasta

alcanzar la actividad analgésica y la dosificación extra.

¡NO OLVIDAR LOS LAXANTES!

CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE FFAALLLLOO DDEE UUNN OOPPIIOOIIDDEE

Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fall o cognitivo.

Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiper algesia); y/o

Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralít ico); y/o

Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o

Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar

También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la intensidad del dolor (reducción del 50% o

más de la EVA), sin aparición de toxicidad atribuib le al opioide tras un incremento del 100% de la dos is (3

incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no supe rior a los 5 días para la Morfina y Fentanilo, y 15 días

para la Metadona


IINNDDIICCAACCIIOONNEESS PPAARRAA SSUUPPRRIIMMIIRR LLAA MMEEDDIICCAACCIIÓÓNN::

� Falta de eficacia analgésica suficiente para justificar el mantenimiento del

tratamiento.

� Resolución de la causa que provocó el dolor.

� Petición del paciente.

� Presencia de efectos secundarios insoportables.

MMOODDOO DDEE SSUUPPRREESSIIÓÓNN DDEE LLOOSS OOPPIIOOIIDDEESS::

� Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento con el

opioide, más lenta ha de ser la suspensión del mismo.

� El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis

prescrita.

� Los comprimidos de liberación controlada NO SE PUEDEN PARTIR. Habrá

que ir convirtiendo estas presentaciones en las de liberación inmediata.

� Proporcionar apoyo psicológico si se cree necesario.


DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO:

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