Integración de la simulación clínica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiología y Reanimación

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ABLA 1radosdeom-lasi-acinAdifi-a:ABLA 1Fac-esgo.mar-msopi-ienenncom-. 1.ptico. Cua-o656 52(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 656-663) ARTCULO ESPECIALLa simulacin clnica en Anestesiologa yReanimacinLa prctica de la Anestesiologa moderna a menudoconlleva el manejo de pacientes complejos en unentorno dinmico e incierto, donde un equipo clnicomultiprofesional desarrolla gran cantidad de tareassimultneas durante periodos de elevada carga de tra-bajo. Adems, algunas reas donde se desempea estaIntegracin de la simulacin clnica en el programa formativode la especialidad de Anestesiologa y ReanimacinR. Sancho1, J. L. Rbago1, J. M. Maestre2, I. Del Moral3, J. M. Carceller4Hospital Virtual Valdecilla. Servicio Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.ResumenEl objetivo de este artculo es describir el proyecto deintegracin del entrenamiento mediante simulacin cl-nica en el programa docente de los residentes de Aneste-siologa y Reanimacin en el Hospital UniversitarioMarqus de Valdecilla.Un equipo de trabajo defini los criterios de integra-cin para identificar las competencias, dise las activi-dades y escenarios clnicos basados en simulacin, y seresponsabiliz de la coordinacin y de la financiacin delprograma. Para el desarrollo del proyecto se utilizaronlas instalaciones del Centro de Entrenamiento en Situa-ciones Crticas Fundacin Marcelino Botn (ahoraintegrado en el Hospital Virtual Valdecilla).Se describe un modelo de entrenamiento basado ensimulacin clnica. Segn las competencias identificadas,el tiempo disponible por los residentes e instructores, y elpresupuesto disponible, se disearon cuatro actividadespara los residentes de primer ao, tres para los desegundo, tres para los de tercero y cuatro para los decuarto.En conclusin, la integracin de la simulacin clnicaen el periodo de residencia supone un reto para los for-madores, pues gran parte del beneficio de esta herra-mienta se basa en la complementacin con otras meto-dologas de entrenamiento y en la adaptacin alcurrculum docente. Son necesarios ms estudios paraestablecer criterios de integracin de esta herramientaen el programa docente -en aquellas reas de la especia-lidad donde se demuestre su mayor eficiencia- y paravalorar su eficacia. La simulacin facilita entrenarse sinriesgo para los pacientes, la exposicin temprana a situa-ciones que de otra manera pueden ser difciles de obser-var y la prctica reflexiva sobre la toma de decisiones.Palabras clave:Simulacin clnica. Anestesiologa. Reanimacin. Competencias.Seguridad del paciente. Entrenamiento.Bringing clinical simulation intoanesthesiology and postoperative recoverycare residency trainingSummaryThis article describes the use of clinical simulations fortraining residents in anesthesiology and postoperativerecovery care at Hospital Universitario Marqus deValdecilla. A working group defined criteria for thecompetencies residents would acquire by means ofsimulation training, designed the scenarios to be used,and took responsibility for coordinating and funding theprogram. We used the platform of the Critical EventsTraining Center of the Marcelino Botn Foundation, nowpart of our center's virtual hospital. The simulation-based training modules include 4 activities in theresidents' first year, 3 in each of the second and thirdyears, and 4 in the fourth year; all center on acquisitionof the identified competencies and take into considerationthe time availability of residents and instructors and thebudget. We have concluded that integrating clinicalsimulations into residency training is a challenge foreducators, given that a large part of the benefit derivedfrom this tool comes from complementing it with otherinstructional resources and adapting it to the syllabus.More studies are required to establish criteria to guidethe integration of this tool into the curriculum in thoseareas of the specialty where it can work most efficiently;the effectiveness of the approach also needs to beassessed. Simulations facilitate training without puttingpatients at risk and provide residents with early exposureto situations that might otherwise be difficult to observe.This tool also encourages the practice of reflective clinicaldecision-making.Key words:Clinical simulation. Anesthesiology. Postoperative recovery care.Competencies. Patient safety. Residency training.1Instructor de Simulacin Clnica. 2Coordinador Docente. 3Director. 4Jefe deServicio.Correspondencia:Dr. Jos M MaestreHospital Virtual ValdecillaPabelln 21 bajoAvda. de Valdecilla s/n39008 SantanderE-mail: jmmaestre@humv.esAceptado para su publicacin en noviembre de 2010.656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 65653 657R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologay Reanimacinlabor son consideradas de elevado riesgo en relacin ala seguridad del paciente y los errores mdicos. Eneste nuevo entorno los resultados dependen no slo dela adquisicin de las competencias relativas a losconocimientos, habilidades y toma de decisiones indi-viduales, sino tambin de las relativas a la interaccindel equipo clnico y factores dependientes del sistema1.Para afrontar estos cambios y en su compromiso develar por la calidad de la formacin de los futurosespecialistas, desde la Sociedad Espaola de Aneste-siologa y Reanimacin (SEDAR), se han ido progre-sivamente enriqueciendo y adaptando los contenidosformativos. As, en el ao 2006 se present un nuevoproyecto de programa de formacin de la especialidadpor la Comisin Nacional de la Especialidad, en lacual la SEDAR participa. Adems, la Seccin deDocencia y Formacin de la SEDAR recientemente hapublicado en esta Revista un plan para continuar laactualizacin de dicho Programa2.Estas iniciativas estn presididas por tres pilares: laestrategia educacional, la innovacin y la calidad. As,se estn incorporado nuevas competencias, se busca launiformidad curricular y su convergencia en el marcoeuropeo, se estn desarrollando nuevas estrategiasdocentes y estructurando los sistemas de evaluacin.Tambin en lo referido a las metodologas docentes estainnovacin continua, y apoyndose en la investigacin,ha llevado a la SEDAR a recomendar el empleo de nue-vas herramientas educativas, los simuladores2, de lamisma manera que lo han hecho el European Board ofAnaesthesiolgy Reanimation and Intensive Care3 y laAmerican Society of Anesthesiologists (ASA)4.La simulacin clnica ha surgido como una herramien-ta de aprendizaje complementaria a los mtodos tradicio-nales porque da respuesta a muchas de las necesidadesplanteadas en este nuevo contexto5. Ms all de ser unatcnica ampliamente aceptada y resultar divertida per-mite entrenar a equipos sanitarios, independientementede su nivel de experiencia, en un entorno realista y segu-ro, sin poner en riesgo a pacientes y profesionales6,7. Proporciona un ambiente de aprendizaje adecuadopara los adultos, basado en el aprendizaje a partir de lapropia experiencia y la reflexin personal8. Promueve laintegracin de conocimientos y habilidades clnicas com-plejas, aumentado el grado de retencin de lo aprendidocuando se compara con los mtodos docentes tradiciona-les9. Adems, facilita la estandarizacin de los contenidosdocentes, contribuyendo a detectar dficit formativos y escomplementaria con el resto de estrategias docentes10.A pesar de la importancia que la simulacin cobra enel actual proceso de formacin del especialista11, sonan pocos los criterios y recomendaciones establecidospara identificar las reas y competencias donde enri-quezca y facilite la actualizacin de los nuevos curr-culos12. Nuestro objetivo en este artculo es describir elprograma de integracin de la simulacin clnica en laformacin de los mdicos residentes de Anestesiologay Reanimacin, desarrollado por el Servicio de Aneste-siologa y Reanimacin del Hospital UniversitarioMarqus de Valdecilla en el Hospital Virtual Valdecilla.Criterios de integracin de la simulacin clnicaen el programa docente de la especialidadde Anestesiologa y ReanimacinEl proyecto es el resultado de la colaboracin orga-nizativa y financiera entre el Servicio de Anestesiologay Reanimacin, la Direccin del Hospital UniversitarioMarqus de Valdecilla y el Hospital Virtual Valdecilla,con el objetivo de integrar de modo estructurado y fun-damentado el entrenamiento mediante simulacin clni-ca en cada ao del programa docente de los residentesde Anestesiologa y Reanimacin. Las fases para eldesarrollo del proyecto se resumen en la Figura 1.Se constituy un equipo de trabajo de nueve profe-sionales: 3 especialistas en Anestesiologa y Reanima-cin, 3 instructores en simulacin clnica, el coordina-dor docente y el director del Hospital VirtualValdecilla, y el Jefe del Servicio de Anestesiologa. Latarea de este equipo fue identificar aquellas reas ycompetencias de la actividad docente para cada ao dela residencia de Anestesiologa (siguiendo los princi-pios establecidos por la Ley 44/2003, de 21 denoviembre, de ordenacin de las profesiones sanita-rias) y decidir aqullas que ms se pueden beneficiarde un aprendizaje basado en la propia experiencia enambientes simulados, integrarlas con el currculo tra-dicional y sistematizar su enseanza en forma de acti-vidades docentes. Otra tarea fue definir los objetivosdocentes de cada actividad (basados en las competen-cias que se quieren entrenar), disear los escenarios ycoordinar la realizacin de cada curso. Este equipotuvo tambin el cometido de conseguir la financiacindel proyecto y hacerlo sostenible en el tiempo. Los programas de formacin utilizados como referen-cia para la seleccin de las competencias y objetivosdocentes fueron dos: uno la Gua de formacin de espe-cialistas elaborada por la Comisin Nacional de Aneste-siologa y Reanimacin, y aprobado por la Secretaria deEstado de Universidades e Investigacin del Ministerio deEducacin y Ciencia por resolucin de 25 de abril de199612, y otro programa elaborado por los Tutores deAnestesiologa (documento del Servicio de Anestesiologay Reanimacin del Hospital Valdecilla). En ambos casosse definen y establecen los contenidos generales de laespecialidad y especficos, tanto tericos como prcticos.Las etapas de seleccin de las competencias atendieron a656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 657Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010658 54criterios de troncalidad segn recomienda la citada Ley deOrdenacin de las Profesiones Sanitarias en su seccin 2,artculo 19, punto 2, y que posteriormente han sido ratifi-cadas en el Informe presentado por el grupo de trabajo dela Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacionalde Salud sobre la troncalidad de las especialidades enciencias de la salud. El equipo de trabajo seleccionmediante votacin las competencias propias de la especia-lidad, y algunas consideradas genricas y del tronco mdi-co. Posteriormente, mediante consenso, se identificaronaqullas que mayor valor pudiesen aadir al programa deformacin, complementndose con el programa terico, yque mejor se pudieran entrenar mediante simulacin clni-ca, siguiendo los criterios que se recogen en la Tabla 1.Por otra parte, el proyecto se construy tambinsobre la experiencia del Centro de Entrenamiento denuestro hospital desde su fundacin en 1997 (ahoraintegrado en el Hospital Virtual Valdecilla), centradoen actividades diseadas a demanda con la misin demejorar la seguridad de los pacientes y la calidad asis-tencial a travs del entrenamiento de los profesionalessanitarios mediante simulacin clnica6.Una vez seleccionadas las competencias, se clasifica-ron en cuatro mdulos, uno por cada ao de residencia.Para esta clasificacin se adaptaron los objetivos docen-tes a la experiencia propia de cada ao de residencia.En relacin a los mdulos, el del primer ao se pro-gram como continuacin de las sesiones tericas queimparten los Tutores del Servicio a modo de curso deinmersin para abordar las bases de la Anestesiolo-ga para los Residentes recin llegados al hospital. Losobjetivos de este primer mdulo son facilitar la aplica-cin prctica de las sesiones tericas en relacin a lafisiopatologa y farmacologa anestsica bsica; entre-nar las tcnicas bsicas propias de la especialidad, yrealizar los primeros procedimientos de anestesiageneral en un entorno controlado y seguro para lospacientes antes de realizarlos en un ambiente real.Durante el segundo ao los residentes realizan susrotaciones por el bloque quirrgico, por ello los obje-tivos en este segundo mdulo se centraron en entrenaraquellos problemas a los cuales se van a enfrentar conmayor frecuencia los residentes y poner en prcticalos conocimientos adquiridos con el fin ltimo dedesarrollar habilidades y entrenar unas actitudes queTABLA 1Criterios para la seleccin de competenciassusceptibles de entrenamiento mediantesimulacin clnica1. Posibilidad de ser evocadas o replicadas en un entorno simulado.2. Relevancia clnica.3. Posibilidad de evaluacin formativa.4. Posibilidad de reducir el tiempo para exponer a los futuros especia-listas a la situacin clnica.5. No exista otro mtodo docente con el que ya se entrene de modoeficaz.6. Implique factores dependientes del sistema/organizacin del traba-jo.7. Se desarrolle en el seno de un equipo de trabajo.8. Su prctica comprometa la seguridad del paciente.9. Elevada complejidad que haga difcil el aprendizaje en un entornoclnico real.Fig. 1. Fases para el desarrollo de un programa de integracin de la simulacin clnica en la formacin de los residentes.Fases para el desarrollode un programa deintegracin de la simula-cin clnica en la forma-cin de los residentesElegir un coordinador1. Constituir un equipo de trabajo Instructores en simulacin clnicaEspecialistas de la EspecialidadTutores de la EspecialidadJefe de Servicio2. Seleccionar competencias que se puedanentrenar mediante simulacin clnica3. Disear el programa de simulacinClasificar competencias para cada ao de residenciaSeleccionar los programas formativosComisin Nacional de la EspecialidadPrograma formativo de cada unidad docenteEstablecer criterios para la seleccin delas competencias susceptible deentrenamiento mediante simulacinDisear objetivos docentesDisear escenariosEstablecer una gua para el anlisis4. Detallar un presupuesto y buscar financiacin5. Coordinacin y puesta en marcha de las actividades656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 658garanticen la seguridad de los pacientes. Se estableciuna metodologa de entrenamiento inspirada en la quesiguen otras disciplinas, la aviacin, las plantas nucle-ares, que teniendo un riesgo inherente a su actividad,hacen un chequeo y entrenamiento sistemtico yestructurado de todos los procedimientos habituales13.En el tercer ao, los mdicos ya conocen y hanentrenado los principios bsicos que conforman laAnestesiologa. En este mdulo las actividades docen-tes propuestas pretenden no slo potenciar los conoci-mientos adquiridos, sino tambin entrenar la toma dedecisiones en situaciones complejas, profundizar en elanlisis del pensamiento crtico y proporcionar a losparticipantes una capacidad analtica que garantice elcontinuo aprendizaje a travs de la experiencia.En el ltimo ao de su periodo de formacin, losresidentes han completado la mayora de las rotacio-nes, y pueden resolver eventos inesperados y poco fre-cuentes. Las objetivos para el ltimo mdulo sonentrenar habilidades que les permita desarrollar su tra-bajo como especialistas con una alta competencia pro-fesional y con un abordaje como miembros de un equi-po de trabajo multiprofesional. As, se enfoc a lashabilidades de nivel 2, que el residente debe practicardurante la formacin, aunque no alcance la autonomapara su realizacin, y de nivel 3, que deben conocerse,pero que requerirn un periodo de formacin adicionaluna vez completada la formacin general.Para cada actividad se identificaron los objetivosdocentes especficos de cada competencia, desarrolln-dose en tres casos clnicos, seguidos de un anlisis yreflexin estructurada sobre la experiencia vivida. Laprimera sesin para los residentes que comienzan cadaao consisti en una introduccin a la simulacin clni-ca sobre principios metodolgicos y estructura del pro-grama. Cada actividad se program en turno de maana.Para el entrenamiento de habilidades no tcnicas sedispuso de dos salas de simulacin, sus correspon-dientes salas de control, dos aulas de anlisis y un aulapolivalente. Se utilizaron 2 simuladores de pacientes(METI ECS y MedSim-Eagle), pacientes estanda-rizados, sistemas de grabacin audiovisual y diversomaterial mdico-quirrgico. Para el entrenamiento dehabilidades tcnicas se dispuso de salas para la prcti-ca con piezas exvivo, endotrainers y animales deexperimentacin, y diversos maniques de simulacindistribuidos por Laerdal y Medical Simulator.Para definir los objetivos particulares de cada activi-dad, disear los escenarios y moderar los anlisis secont adems con instructores de simulacin clnica delrea de Anestesiologa, Enfermera, Ciruga general yMedicina Intensiva. Todos ellos tienen la certificacinpor el Institute for Medical Simulation, Cambridge,Massachusetts, tras haber completado el curso de Ins-tructores en Simulacin Clnica. Adems un ingenierose encarg de mantenimiento de los sistemas inform-ticos y de grabacin audiovisual durante el programa.Descripcin de un modelo de entrenamientobasado en simulacin clnicaDesde el ao 2005 se ha desarrollado e introducidoun currculo formativo basado en simulacin clnicaque se integra en el programa docente de los residen-tes de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Uni-versitario Marqus de Valdecilla.El proceso de integracin de la simulacin en elprograma formativo comenz con los residentes deprimer ao en el 2006, y en el ao 2010 sali la pri-mera promocin con un currculo de entrenamientomediante simulacin clnica en todos los aos de suresidencia. A lo largo de este periodo se han incorpo-rado todas las actividades, de modo que el realizar elprograma completo supone que cada residente asiste a42 escenarios clnicos simulados y realiza 84 horas deentrenamiento mediante simulacin, en catorce activi-dades docentes. Las actividades formativas estableci-das para cada mdulo se recogen en el Anexo I.Se recrearon situaciones basadas en casos clnicosreales, diseando escenarios de simulacin con altonivel de realismo, incluyendo el paciente, el equipoclnico completo (cirujanos, enfermeras, personalauxiliar), y la familia cuando fue considerado necesa-rio. La duracin media de los escenarios oscil entre15 y 20 min, y los periodos de anlisis entre 60 y 75minutos. Cada caso clnico fue dirigido por un instruc-tor principal y otro asociado.Durante el ltimo ao las actividades han incluidoequipos reales formados por 2 enfermeras, y 2 resi-dentes de Ciruga General y 6 de Anestesiologa con elobjetivo de enriquecer el anlisis y conocer los puntosde vista de cada persona que integra el equipo clnico.Asimismo, en este periodo se han comenzado a dise-ar herramientas de evaluacin con propsito formati-vo, como gua para el anlisis de los escenarios.Discusin en torno a la integracinde la Simulacin Clnica en la Especialidadde Anestesiologa y ReanimacinLos nuevos programas formativos se estructuran porcompetencias clnicas, definidas como el conjunto deconocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valo-res requeridos por los profesionales sanitarios para laejecucin de acciones relacionadas con la prevencin, eldiagnstico y el tratamiento de las enfermedades y con55 659R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologay Reanimacin656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 659Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010660 56ANEXO 1Contenido y objetivos de los mdulos formativos utilizando la simulacin clnica como herramientade entrenamiento1. AO 1a. Manejo bsico de la va area. Ser capaz de:i. Manejar y controlar la va area con los mtodos convencio-nales: mantener la va area permeable con mtodos manualese instrumentales, ventilar con bolsa y mascarilla.ii. Conocer los distintos tipos de tubos endotraqueales, practicary dominar las tcnicas de intubacin endotraqueal.iii. Entrenar otros dispositivos y tcnicas alternativas utilizadas enel manejo de la va area: estiletes y dispositivos supraglticos.iv. Tomar decisiones bsicas en la eleccin de la tcnica en fun-cin del tipo de paciente y ciruga, y razonar su fundamento.b. Manejo de la ventilacin mecnica. Ser capaz de:i. Comprender el funcionamiento bsico de un ventilador.ii. Comprobar de modo estructurado el funcionamiento de unventilador antes de cada procedimiento anestsico.iii. Incorporar el ventilador como una herramienta esencial paragarantizar la seguridad de los pacientes.iv. Comprender los diferentes modos de ventilacin de lospacientes y su aplicacin en diferentes situaciones clnicas.c. Insercin, cuidado y mantenimiento de catteres. Ser capaz de:i. Conocer las distintas tcnicas de cateterizacin vascular.ii. Establecer las indicaciones de cateterizacin de vas venosascentrales y arteriales.iii. Comprender y entrenar la tcnica de asepsia en la cateteriza-cin vascular.iv. Utilizar al ecgrafo como mtodo para canalizacin de vasvenosas centrales (en desarrollo).d. Comunicacin eficaz con pacientes y familiares. Ser capaz de:i. Comprender la Ley de Autonoma del paciente, conocer ysaber aplicar adecuadamente el proceso de consentimientoinformado y la importancia de la confidencialidad.ii. Proporcionar informacin eficaz al paciente y familiares en elrea quirrgica.iii. Planificar el alta y conocer la poltica del hospital sobre el alta.iv. Entrenar el protocolo de comprobacin preoperatoria en planta.2. AO 2a. Manejo de las complicaciones perioperatorias ms frecuentes.i. Diagnosticar y tratar de urgencia la insuficiencia respiratoriaaguda.ii. Orientar y tratar los estados de shock.iii. Reconocer e iniciar el manejo del paciente con disminucindel nivel de conciencia.iv. Conocer y saber aplicar los algoritmos diagnsticos y de tra-tamiento de estas complicaciones.v. Entrenar el proceso de toma de decisiones en estos procesos.b. Estrategias de seguridad en el paciente quirrgico. Ser capaz de:i. Reconocer la importancia y saber realizar un protocolo de veri-ficacin preoperatoria (checklist) dentro del rea quirrgica.ii. Entrenar el intercambio de informacin entre los distintos pro-fesionales.iii. Practicar el trabajo en un entorno multiprofesional e imple-mentar herramientas de trabajo en equipo para que repercutaen la seguridad del paciente.c. Atencin al paciente politraumatizado. Ser capaz de:i. Manejar el paciente politraumatizado y realizar su correctavaloracin primaria y secundaria.ii. Analizar y discutir las actitudes ante la emergencia clnica.iii. Entrenar en la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas.iv. Practicar las tcnicas y protocolos de actuacin ms habitua-les en estos pacientes, minimizando el error.3. AO 3a. Toma de decisiones y manejo avanzado de la va area. Ser capazde:i. Comprender y entrenar el control de la va area en diferentesescenarios del algoritmo de la ASA. ii. Conocer y practicar con los dispositivos y sistemas de controlde la va area difcil.iii. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguri-dad del paciente ante una va area compleja.iv. Adquirir un anlisis sistemtico que permita tomar decisionesde manera estructurada ante problemas clnicos complejos.b. Reanimacin cardiopulmonar. Ser capaz de:i. Saber realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar tan-to bsica como avanzada, adulta y peditrica y ser capaz dediagnosticar e iniciar el tratamiento de las arritmias que com-porten una urgencia vital (de parada y periparada).ii. Practicar el control de la va area peditrica, considerando lasdiferencias de la fisiopatologa del paciente peditrico y neonatal.iii. Entrenamiento y comprensin de los algoritmos de reanima-cin en estos pacientes, en especial de la farmacologa bsicay dosificacin.iv. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguri-dad del paciente ante una parada cardiorrespiratoria.c. Toma de decisiones en analgesia perioperatoria. Ser capaz de:i. Valorar el dolor postoperatorio.ii. Conocer y prescribir adecuadamente los distintos frmacosantilgicos, coadyuvantes y sus combinaciones.iii. Disear estrategias y protocolos para controlar el dolor agudoperioperatorio.iv. Entrenar actitudes para optimizar el abordaje del paciente condolor.v. Prevenir y tratar las complicaciones ms frecuentes derivadasdel uso de frmacos y tcnicas analgsicas.4. AO 4d. Toma de decisiones ante eventos crticos. Ser capaz de:i. Conocer los funciones y la distribucin de responsabilidadesentre los miembros del equipo.ii. Comunicarse de forma apropiada con los compaeros, respe-tar sus contribuciones y colaborar con ellos.iii. Trabajar con efectividad en un equipo multidisciplinar mante-niendo una actitud positiva y colaboradora.iv. Ser consciente de la necesidad de pedir ayuda o consultar aotros profesionales y ser capaz de hacerlo siempre que serequiera.v. Practicar y reflexionar las actitudes y los comportamientosnecesarios para un manejo seguro de los problemas clnicoscomplejos. e. Manejo de casos centinela en Anestesiologa. Ser capaz de:i. Definir los casos centinela ms prevalentes en Anestesiologay detectar los mismos.ii. Comprender el proceso de toma de decisiones en situacionesespeciales.iii. Realizar un diagnstico diferencial de la patologa urgente.iv. Integrar algoritmos de manejo de enfermedades poco frecuentes.f. Utilizacin del broncofibroscopio en el manejo de la va areadifcil. Ser capaz de:i. Adquirir habilidades tcnicas con el broncofibroscopio.ii. Practicar de modo reflexivo distintas tcnicas de anestesialoco-regional de la va area y sedacin del paciente.iii. Entrenar la toma de decisiones en situaciones clnicas de vaarea difcil.iv. Discutir las contraindicaciones de esta tcnica en el manejo dela va area difcil.g. Toma de decisiones y manejo avanzado de la va area: cricotiroto-ma. Ser capaz de:i. Conocer y realizar las tcnicas invasivas de manejo de la vaarea.ii. Discutir las indicaciones de las tcnicas invasivas.iii. Analizar la toma de decisiones en el mbito del manejo de lava area compleja.656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 660la interaccin con los pacientes, sus familiares y con losmiembros del equipo de salud2. Los residentes adquie-ren progresivamente su nivel competencial a lo largo desu itinerario formativo tras la adquisicin de conoci-mientos mediante distintas formas de estudio, sesionestericas y discusin de casos clnicos, tradicionalmentepracticando las distintas tcnicas y habilidades conpacientes despus de haberlo visto realizar a otro anes-tesilogo ms experimentado. Este encuentro clnicoest determinado por las necesidades del paciente, msque por las del discente. A menudo, se prolonga la for-macin como resultado de una excesiva prctica conproblemas comunes y falta de experiencia en situacio-nes menos frecuentes. Por otra parte, ha aumentado lapreocupacin social por la seguridad del paciente cuan-do se tienen que tomar decisiones o realizar procedi-mientos por primera vez14, enfatizando la necesidad deincorporar nuevas herramientas formativas15.As las cosas, la suma del compromiso profesionalpor la mejora continua de la calidad asistencial y de laseguridad de los pacientes, de los recientes avancestecnolgicos y metodolgicos en el entrenamiento, yde los cambios sociales, se han creado las circunstan-cias necesarias para incorporar cambios en el sistemade formacin sanitaria especializada. Y en este contex-to la simulacin aparece como una herramienta docen-te clave que da respuesta a estas necesidades y se inte-gra con los mtodos de formacin tradicionales16-18.La simulacin como herramienta de entrenamiento yase utiliza ampliamente y de modo rutinario en distintasdisciplinas no mdicas comprometidas con la seguridad,sobre todo en la aviacin y la industria nuclear13,19. Peropocas organizaciones implican tanto riesgo para los usua-rios y son tan complejas como las sanitarias20. Y ms espe-cficamente, durante la prctica de la Anestesiologa nosenfrentamos a problemas complejos y dinmicos, querequieren respuestas rpidas y precisas, interactuando den-tro de un complejo equipo multiprofesional y trabajandocon dispositivos mdicos21. La asuncin de estos retos yrealidades en nuestro Sistema Nacional de Salud ha lleva-do a promover y desarrollar estrategias para mejorar laseguridad de los pacientes, y junto a las lecciones apren-didas en las industrias tradicionalmente comprometidascon la seguridad, han acelerado la integracin de la simu-lacin clnica en nuestro medio22-24. As, cada vez ms hos-pitales y universidades estn incorporado la simulacindentro del currculo de mltiples disciplinas sanitarias25,siendo los anestesilogos pioneros en este proceso26.Durante la ltima dcada numerosas publicacioneshan demostrado la utilidad y ventajas de la simulacin.sta evoca o replica los aspectos fundamentales de larealidad y permite entrenar de modo seguro, sin poneren riesgo a pacientes ni profesionales17. Las tcnicas ysituaciones clnicas son reproducibles en un ambientecontrolado, disminuyendo el tiempo y el factor oportu-nidad necesarios para coincidir con una situacin seme-jante durante una rotacin clnica. Adems, permiteentrenarse con tcnicas o situaciones poco comunes quecuando aparecen, por lo graves, requieren la habilidad ydestreza de especialistas preparados27. La formacinmediante simulacin clnica puede estructurarse, ade-cundose a las prcticas con mayor evidencia cientfica.Y se adapta a los modos de aprendizaje del adulto, basa-dos en la propia experiencia seguida de reflexin y con-ceptualizacin de lo vivido9. Tambin puede repetirsehasta adaptarse a la curva de aprendizaje de cada perso-na en particular, y hasta tener la pericia necesaria paraenfrentarnos a una situacin real28. Permite entrenar noslo tcnicas (canalizacin de vas, intubacin, manio-bras de reanimacin)29, sino tambin estimular el pensa-miento crtico y desarrollar el proceso de toma de deci-siones30. Una competencia que cada vez tiene mayorimportancia para el residente de Anestesiologa es eldesarrollo de habilidades sociales, de trabajo en equipo(liderazgo, coordinacin con otros profesionales, comu-nicacin efectiva, distribucin y planificacin de tareas,etc.). La simulacin permite reunir equipos completos yentrenar estas herramientas31. Por otra parte, se estestudiando el empleo de la simulacin como mtodocomplementario de evaluacin de las competencias32.En este contexto, la aplicabilidad de la simulacinen la formacin del residente de Anestesiologa es enla actualidad muy amplia. Se pueden reproducir yentrenar mltiples situaciones. Frente a este granespectro potencial de aplicacin la principal limitacinpara su incorporacin es el coste econmico33. Lafinanciacin incluye, por una parte, los costes directosde adquisicin del propio equipo de simulacin, losmedios para la grabacin audiovisual de los escena-rios, la habilitacin del espacio fsico, los gastos demantenimiento y desarrollo. Y por otra parte, los cos-tes que conlleva la formacin de los instructores en lametodologa docente, y el tiempo dedicado por ellos ylos participantes a cada actividad en particular.Es por ello que la integracin de esta herramienta enlos programas docentes debe realizarse de modoestructurado, con el objetivo no de sustituir a los mto-dos tradicionales, sino de complementar, facilitar yfortalecer el itinerario formativo en aquellas reas dela especialidad donde se demuestre su mayor eficien-cia. Creemos que debe profundizarse en la definicinde los criterios para seleccionar aquellas competenciasque mejor se puedan entrenar en el entorno de la simu-lacin, y en el estudio del tiempo o repeticiones nece-sarios para alcanzar la capacitacin plena.En una encuesta realizada en Estados Unidos a 179programas de formacin de residentes en medicina deurgencias el 91% realizaban alguna forma de simula-57 661R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologay Reanimacin656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 661cin, el 85% tenan maniques de alta tecnologa25.Curiosamente otro estudio similar encontr que notenan desarrollado un currculo formal en el 60% delos casos34. La eleccin de los criterios para su integra-cin vara ampliamente segn los grupos de trabajo einstituciones. Muchos de los programas de simulacinen Anestesiologa se han dirigido a la adquisicin dehabilidades prcticas, normalmente utilizando unametodologa basada en talleres (por ejemplo, para elmanejo de la va area) o la llamada simulacin de bajorealismo (por ejemplo, para reanimacin cardiopulmo-nar con maniques sencillos)35. Otros se han dirigido alaprendizaje basado en protocolos, centrndose en losde mayor evidencia cientfica36, o el basado en proble-mas clnicos, eligiendo los ms prevalentes37. Tambinse ha utilizado la simulacin para identificar deficien-cias formativas individuales o asociadas al diseocurricular38. Es comn su empleo para facilitar la intro-duccin de nuevas tecnologas, nuevos frmacos en laprctica clnica o un nuevo programa clnico39-41. Es fre-cuente su uso sumativo a otros mtodos para mantenercompetencias a lo largo del desempeo profesional42.Ms an, el American Board of Anesthesiology haincluido recientemente la simulacin como requeri-miento para las pruebas de mantenimiento del certifi-cado en anestesia43. Otros han incorporado modelos deentrenamiento basados en el anlisis de las reclamacio-nes efectuadas ms comnmente por los pacientes44.Nuestro programa fue diseado con la misin de faci-litar a los profesionales en formacin el desarrollo dehabilidades prcticas y actitudes, que potencien y esti-mulen la adquisicin de las tcnicas, habilidades propiasde la especialidad, y de forma simultnea faciliten demodo seguro la progresiva asuncin de la responsabili-dad inherente al ejercicio autnomo de la profesin. Noshemos centrado en el empleo de simulacin de alto rea-lismo, para el entrenamiento de los procesos relaciona-dos con la toma de decisiones, el pensamiento crtico, yla interaccin con el equipo y los factores de la organi-zacin sanitaria, en las competencias seleccionadas. Esteenfoque est fundamentado en la relacin establecidaentre estos factores no mdicos, tambin llamados facto-res humanos, con la causa de la mayora de las compli-caciones registradas actualmente en los sistemas sanita-rios1. En un anlisis de 2.455 casos centinela la causaraz de ms del 70% de los casos fue fallos en la comu-nicacin del equipo31. La complejidad de los sistemassanitarios modernos donde equipos clnicos multiprofe-sionales interactan para proporcionar cuidados avanza-dos de salud a los pacientes, unidos con ciertas limita-ciones inherentes a la forma de actuacin humana, hacenimprescindible que los clnicos estandarizemos las herra-mientas que transformen una atencin sanitaria desde lacultura del individuo experto a un ambiente de trabajo enequipo verdaderamente colaborativo20. La prctica de laanestesiologa moderna no difiere de otras reas de tra-bajo, y tambin se establece un complejo sistema coninteracciones entre personas y mquinas, y entre perso-nas y personas. En un estudio de 28.023 anestesias ocu-rrieron un total de 2,4% incidentes, de los cuales casi lamitad fueron debidos tambin a factores humanos45. Espor ello, que se recomienda el empleo de la simulacinpara entrenar equipos en situaciones clnicas complejas,y asimismo ofrece un gran potencial para certificar yevaluar la adquisicin de muchas de las habilidades quelos profesionales necesitan en esta situacin32.En cuanto al diseo de los escenarios es una partefundamental para construir un currculo basado en unasimulacin clnica. Se ha seguido la estructura gene-ralmente descrita en la literatura incluyendo lossiguientes pasos: elegir las competencias a entrenar,fijar los objetivos y definir las habilidades que sedeben utilizar para su adecuado manejo, para final-mente construir el escenario fundamentado en casosreales y opiniones de los expertos26.Hemos presentado un ejemplo de modelo para identifi-car las competencias concretas en las que la simulacinpuede incorporarse dentro de los programas docentes denuestra especialidad. De modo similar otros grupos de lasreas de Urgencias utilizan la simulacin para practicar enbase al sistema sanitario una de las 6 competencias genri-cas recomendadas por la Accreditation Council for Gra-duate Medical Education45. Otros modelos han incorporado15 encuentros con pacientes simulados de complejidad cre-ciente a lo largo de 3 aos de Residencia. Las competenciasse incorporan en cada caso centrndose en reas de cuida-do del paciente, comunicacin y habilidades interpersona-les, profesionalismo y aprendizaje basado en la experiencia.Tambin se han utilizado sistemas de encuestas a los gru-pos e instituciones que utilizan simulacin para votar lascompetencias que se consideran ms importantes11.La introduccin progresiva de la simulacin en elcurrculo se est siguiendo de estudios comparativosentre los residentes inmersos en estos programas (gru-po de intervencin) y los que siguen mtodos didcti-cos (grupo control). Otro de los aspectos para futurasinvestigaciones es la necesidad de establecer herra-mientas fiables para medir la formacin, entrenamien-to y prctica de nuestra especialidad, en especial en loreferente a la habilidad de tomar decisiones adecuadasen el momento de atender al paciente47.Pensamos que este proceso pudiera tambin ser con-tinuado en un futuro en el grupo de trabajo de simula-cin clnica de la Seccin de Docencia y Formacin dela SEDAR, contado con la colaboracin y asesoramien-to de expertos en simulacin clnica, educadores yrepresentantes de nuestra Sociedad Cientfica.La aplicacin de nuevos procesos de seleccin seRev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010662 58656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 662podrn ir incorporando de modo estructurado paradelimitar con mayor precisin el mejor modo depotenciar los contenidos formativos dotando al profe-sional de una base en competencias tanto genricas,como de tronco y especficas de la especialidad.AgradecimientosA todos los miembros del Servicio de Anestesiolo-ga y Reanimacin del Hospital Universitario Marqusde Valdecilla, su apoyo y determinacin han hechoposible el desarrollo de este programa.BIBLIOGRAFA1. Sexton JB, Makary MA, Tersigni AR, Pryor D, Hendrich A, Thomas EJ, etal. Teamwork in the operating room. Anesthesiology. 2006;105(5):877-84.2. Sez A, Calvo JM, Olmos M, Sistac JM. Metodologa de trabajo parala actualizacin del Programa Formativo de la especialidad de Aneste-siologa y Reanimacin. Una propuesta desde la Seccin de Docenciay Formacin de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanima-cin. 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