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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 656-663) ARTÍCULO ESPECIAL

La simulación clínica en Anestesiología yReanimación

La práctica de la Anestesiología moderna a menudoconlleva el manejo de pacientes complejos en unentorno dinámico e incierto, donde un equipo clínicomultiprofesional desarrolla gran cantidad de tareassimultáneas durante periodos de elevada carga de tra-bajo. Además, algunas áreas donde se desempeña esta

Integración de la simulación clínica en el programa formativode la especialidad de Anestesiología y Reanimación

R. Sancho1, J. L. Rábago1, J. M. Maestre2, I. Del Moral3, J. M. Carceller4

Hospital Virtual Valdecilla. Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Resumen

El objetivo de este artículo es describir el proyecto deintegración del entrenamiento mediante simulación clí-nica en el programa docente de los residentes de Aneste-siología y Reanimación en el Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla.

Un equipo de trabajo definió los criterios de integra-ción para identificar las competencias, diseñó las activi-dades y escenarios clínicos basados en simulación, y seresponsabilizó de la coordinación y de la financiación delprograma. Para el desarrollo del proyecto se utilizaronlas instalaciones del Centro de Entrenamiento en Situa-ciones Críticas “Fundación Marcelino Botín” (ahoraintegrado en el Hospital Virtual Valdecilla).

Se describe un modelo de entrenamiento basado ensimulación clínica. Según las competencias identificadas,el tiempo disponible por los residentes e instructores, y elpresupuesto disponible, se diseñaron cuatro actividadespara los residentes de primer año, tres para los desegundo, tres para los de tercero y cuatro para los decuarto.

En conclusión, la integración de la simulación clínicaen el periodo de residencia supone un reto para los for-madores, pues gran parte del beneficio de esta herra-mienta se basa en la complementación con otras meto-dologías de entrenamiento y en la adaptación alcurrículum docente. Son necesarios más estudios paraestablecer criterios de integración de esta herramientaen el programa docente -en aquellas áreas de la especia-lidad donde se demuestre su mayor eficiencia- y paravalorar su eficacia. La simulación facilita entrenarse sinriesgo para los pacientes, la exposición temprana a situa-ciones que de otra manera pueden ser difíciles de obser-var y la práctica reflexiva sobre la toma de decisiones.

Palabras clave:Simulación clínica. Anestesiología. Reanimación. Competencias.Seguridad del paciente. Entrenamiento.

Bringing clinical simulation intoanesthesiology and postoperative recoverycare residency training

Summary

This article describes the use of clinical simulations fortraining residents in anesthesiology and postoperativerecovery care at Hospital Universitario Marqués deValdecilla. A working group defined criteria for thecompetencies residents would acquire by means ofsimulation training, designed the scenarios to be used,and took responsibility for coordinating and funding theprogram. We used the platform of the Critical EventsTraining Center of the Marcelino Botín Foundation, nowpart of our center's virtual hospital. The simulation-based training modules include 4 activities in theresidents' first year, 3 in each of the second and thirdyears, and 4 in the fourth year; all center on acquisitionof the identified competencies and take into considerationthe time availability of residents and instructors and thebudget. We have concluded that integrating clinicalsimulations into residency training is a challenge foreducators, given that a large part of the benefit derivedfrom this tool comes from complementing it with otherinstructional resources and adapting it to the syllabus.More studies are required to establish criteria to guidethe integration of this tool into the curriculum in thoseareas of the specialty where it can work most efficiently;the effectiveness of the approach also needs to beassessed. Simulations facilitate training without puttingpatients at risk and provide residents with early exposureto situations that might otherwise be difficult to observe.This tool also encourages the practice of reflective clinicaldecision-making.

Key words:Clinical simulation. Anesthesiology. Postoperative recovery care.Competencies. Patient safety. Residency training.

1Instructor de Simulación Clínica. 2Coordinador Docente. 3Director. 4Jefe deServicio.

Correspondencia:Dr. José Mª MaestreHospital Virtual ValdecillaPabellón 21 bajoAvda. de Valdecilla s/n39008 SantanderE-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en noviembre de 2010.

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R. SANCHO ET AL – Integración de la simulación clínica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologíay Reanimación

labor son consideradas de elevado riesgo en relación ala seguridad del paciente y los errores médicos. Eneste nuevo entorno los resultados dependen no sólo dela adquisición de las competencias relativas a losconocimientos, habilidades y toma de decisiones indi-viduales, sino también de las relativas a la interaccióndel equipo clínico y factores dependientes del sistema1.

Para afrontar estos cambios y en su compromiso develar por la calidad de la formación de los futurosespecialistas, desde la Sociedad Española de Aneste-siología y Reanimación (SEDAR), se han ido progre-sivamente enriqueciendo y adaptando los contenidosformativos. Así, en el año 2006 se presentó un nuevoproyecto de programa de formación de la especialidadpor la Comisión Nacional de la Especialidad, en lacual la SEDAR participa. Además, la Sección deDocencia y Formación de la SEDAR recientemente hapublicado en esta Revista un plan para continuar laactualización de dicho Programa2.

Estas iniciativas están presididas por tres pilares: laestrategia educacional, la innovación y la calidad. Así,se están incorporado nuevas competencias, se busca launiformidad curricular y su convergencia en el marcoeuropeo, se están desarrollando nuevas estrategiasdocentes y estructurando los sistemas de evaluación.También en lo referido a las metodologías docentes estainnovación continua, y apoyándose en la investigación,ha llevado a la SEDAR a recomendar el empleo de nue-vas herramientas educativas, los simuladores2, de lamisma manera que lo han hecho el European Board ofAnaesthesiolgy Reanimation and Intensive Care3 y laAmerican Society of Anesthesiologists (ASA)4.

La simulación clínica ha surgido como una herramien-ta de aprendizaje complementaria a los métodos tradicio-nales porque da respuesta a muchas de las necesidadesplanteadas en este nuevo contexto5. Más allá de ser unatécnica ampliamente aceptada y resultar “divertida” per-mite entrenar a equipos sanitarios, independientementede su nivel de experiencia, en un entorno realista y segu-ro, sin poner en riesgo a pacientes y profesionales6,7.

Proporciona un ambiente de aprendizaje adecuadopara los adultos, basado en el aprendizaje a partir de lapropia experiencia y la reflexión personal8. Promueve laintegración de conocimientos y habilidades clínicas com-plejas, aumentado el grado de retención de lo aprendidocuando se compara con los métodos docentes tradiciona-les9. Además, facilita la estandarización de los contenidosdocentes, contribuyendo a detectar déficit formativos y escomplementaria con el resto de estrategias docentes10.

A pesar de la importancia que la simulación cobra enel actual proceso de formación del especialista11, sonaún pocos los criterios y recomendaciones establecidospara identificar las áreas y competencias donde enri-quezca y facilite la actualización de los nuevos currí-

culos12. Nuestro objetivo en este artículo es describir elprograma de integración de la simulación clínica en laformación de los médicos residentes de Anestesiologíay Reanimación, desarrollado por el Servicio de Aneste-siología y Reanimación del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla en el Hospital Virtual Valdecilla.

Criterios de integración de la simulación clínicaen el programa docente de la especialidadde Anestesiología y Reanimación

El proyecto es el resultado de la colaboración orga-nizativa y financiera entre el Servicio de Anestesiologíay Reanimación, la Dirección del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla y el Hospital Virtual Valdecilla,con el objetivo de integrar de modo estructurado y fun-damentado el entrenamiento mediante simulación clíni-ca en cada año del programa docente de los residentesde Anestesiología y Reanimación. Las fases para eldesarrollo del proyecto se resumen en la Figura 1.

Se constituyó un equipo de trabajo de nueve profe-sionales: 3 especialistas en Anestesiología y Reanima-ción, 3 instructores en simulación clínica, el coordina-dor docente y el director del Hospital VirtualValdecilla, y el Jefe del Servicio de Anestesiología. Latarea de este equipo fue identificar aquellas áreas ycompetencias de la actividad docente para cada año dela residencia de Anestesiología (siguiendo los princi-pios establecidos por la Ley 44/2003, de 21 denoviembre, de ordenación de las profesiones sanita-rias) y decidir aquéllas que más se pueden beneficiarde un aprendizaje basado en la propia experiencia enambientes simulados, integrarlas con el currículo tra-dicional y sistematizar su enseñanza en forma de acti-vidades docentes. Otra tarea fue definir los objetivosdocentes de cada actividad (basados en las competen-cias que se quieren entrenar), diseñar los escenarios ycoordinar la realización de cada curso. Este equipotuvo también el cometido de conseguir la financiacióndel proyecto y hacerlo sostenible en el tiempo.

Los programas de formación utilizados como referen-cia para la selección de las competencias y objetivosdocentes fueron dos: uno la Guía de formación de espe-cialistas elaborada por la Comisión Nacional de Aneste-siología y Reanimación, y aprobado por la Secretaria deEstado de Universidades e Investigación del Ministerio deEducación y Ciencia por resolución de 25 de abril de199612, y otro programa elaborado por los Tutores deAnestesiología (documento del Servicio de Anestesiologíay Reanimación del Hospital Valdecilla). En ambos casosse definen y establecen los contenidos generales de laespecialidad y específicos, tanto teóricos como prácticos.Las etapas de selección de las competencias atendieron a


Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 10, 2010

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criterios de troncalidad según recomienda la citada Ley deOrdenación de las Profesiones Sanitarias en su sección 2ª,artículo 19, punto 2, y que posteriormente han sido ratifi-cadas en el Informe presentado por el grupo de trabajo dela Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacionalde Salud sobre la troncalidad de las especialidades enciencias de la salud. El equipo de trabajo seleccionómediante votación las competencias propias de la especia-lidad, y algunas consideradas genéricas y del tronco médi-co. Posteriormente, mediante consenso, se identificaronaquéllas que mayor valor pudiesen añadir al programa deformación, complementándose con el programa teórico, yque mejor se pudieran entrenar mediante simulación clíni-ca, siguiendo los criterios que se recogen en la Tabla 1.

Por otra parte, el proyecto se construyó tambiénsobre la experiencia del Centro de Entrenamiento denuestro hospital desde su fundación en 1997 (ahoraintegrado en el Hospital Virtual Valdecilla), centradoen actividades diseñadas a demanda con la misión demejorar la seguridad de los pacientes y la calidad asis-tencial a través del entrenamiento de los profesionalessanitarios mediante simulación clínica6.

Una vez seleccionadas las competencias, se clasifica-ron en cuatro módulos, uno por cada año de residencia.Para esta clasificación se adaptaron los objetivos docen-tes a la experiencia propia de cada año de residencia.

En relación a los módulos, el del primer año se pro-gramó como continuación de las sesiones teóricas queimparten los Tutores del Servicio a modo de curso de“inmersión” para abordar las bases de la Anestesiolo-

gía para los Residentes recién llegados al hospital. Losobjetivos de este primer módulo son facilitar la aplica-ción práctica de las sesiones teóricas en relación a lafisiopatología y farmacología anestésica básica; entre-nar las técnicas básicas propias de la especialidad, yrealizar los primeros procedimientos de anestesiageneral en un entorno controlado y seguro para lospacientes antes de realizarlos en un ambiente real.

Durante el segundo año los residentes realizan susrotaciones por el bloque quirúrgico, por ello los obje-tivos en este segundo módulo se centraron en entrenaraquellos problemas a los cuales se van a enfrentar conmayor frecuencia los residentes y poner en prácticalos conocimientos adquiridos con el fin último dedesarrollar habilidades y entrenar unas actitudes que

TABLA 1Criterios para la selección de competencias

susceptibles de entrenamiento mediantesimulación clínica

1. Posibilidad de ser evocadas o replicadas en un entorno simulado.2. Relevancia clínica.3. Posibilidad de evaluación formativa.4. Posibilidad de reducir el tiempo para exponer a los futuros especia-

listas a la situación clínica.5. No exista otro método docente con el que ya se entrene de modo

eficaz.6. Implique factores dependientes del sistema/organización del traba-

jo.7. Se desarrolle en el seno de un equipo de trabajo.8. Su práctica comprometa la seguridad del paciente.9. Elevada complejidad que haga difícil el aprendizaje en un entorno

clínico real.

Fig. 1. Fases para el desarrollo de un programa de integración de la simulación clínica en la formación de los residentes.

Fases para el desarrollode un programa de

integración de la simula-ción clínica en la forma-

ción de los residentes

Elegir un coordinador

1. Constituir un equipo de trabajoInstructores en simulación clínica

Especialistas de la Especialidad

Tutores de la Especialidad

Jefe de Servicio

2. Seleccionar competencias que se puedanentrenar mediante simulación clínica

3. Diseñar el programa de simulación

Clasificar competencias para cada año de residencia

Seleccionar los programas formativos

Comisión Nacional de la Especialidad

Programa formativo de cada unidad docente

Establecer criterios para la selección delas competencias susceptible deentrenamiento mediante simulación

Diseñar objetivos docentes

Diseñar escenarios

Establecer una guía para el análisis

4. Detallar un presupuesto y buscar financiación

5. Coordinación y puesta en marcha de las actividades


garanticen la seguridad de los pacientes. Se establecióuna metodología de entrenamiento inspirada en la quesiguen otras disciplinas, la aviación, las plantas nucle-ares, que teniendo un riesgo inherente a su actividad,hacen un “chequeo y entrenamiento” sistemático yestructurado de todos los procedimientos habituales13.

En el tercer año, los médicos ya conocen y hanentrenado los principios básicos que conforman laAnestesiología. En este módulo las actividades docen-tes propuestas pretenden no sólo potenciar los conoci-mientos adquiridos, sino también entrenar la toma dedecisiones en situaciones complejas, profundizar en elanálisis del pensamiento crítico y proporcionar a losparticipantes una capacidad analítica que garantice elcontinuo aprendizaje a través de la experiencia.

En el último año de su periodo de formación, losresidentes han completado la mayoría de las rotacio-nes, y pueden resolver eventos inesperados y poco fre-cuentes. Las objetivos para el último módulo sonentrenar habilidades que les permita desarrollar su tra-bajo como especialistas con una alta competencia pro-fesional y con un abordaje como miembros de un equi-po de trabajo multiprofesional. Así, se enfocó a lashabilidades de nivel 2, que el residente debe practicardurante la formación, aunque no alcance la autonomíapara su realización, y de nivel 3, que deben conocerse,pero que requerirán un periodo de formación adicionaluna vez completada la formación general.

Para cada actividad se identificaron los objetivosdocentes específicos de cada competencia, desarrollán-dose en tres casos clínicos, seguidos de un análisis yreflexión estructurada sobre la experiencia vivida. Laprimera sesión para los residentes que comienzan cadaaño consistió en una introducción a la simulación clíni-ca sobre principios metodológicos y estructura del pro-grama. Cada actividad se programó en turno de mañana.

Para el entrenamiento de habilidades no técnicas sedispuso de dos salas de simulación, sus correspon-dientes salas de control, dos aulas de análisis y un aulapolivalente. Se utilizaron 2 simuladores de pacientes(METI ECS® y MedSim-Eagle®), pacientes estanda-rizados, sistemas de grabación audiovisual y diversomaterial médico-quirúrgico. Para el entrenamiento dehabilidades técnicas se dispuso de salas para la prácti-ca con piezas exvivo, endotrainers y animales deexperimentación, y diversos maniquíes de simulacióndistribuidos por Laerdal y Medical Simulator.

Para definir los objetivos particulares de cada activi-dad, diseñar los escenarios y moderar los análisis secontó además con instructores de simulación clínica delárea de Anestesiología, Enfermería, Cirugía general yMedicina Intensiva. Todos ellos tienen la certificaciónpor el Institute for Medical Simulation, Cambridge,Massachusetts, tras haber completado el curso de Ins-

tructores en Simulación Clínica. Además un ingenierose encargó de mantenimiento de los sistemas informá-ticos y de grabación audiovisual durante el programa.

Descripción de un modelo de entrenamientobasado en simulación clínica

Desde el año 2005 se ha desarrollado e introducidoun currículo formativo basado en simulación clínicaque se integra en el programa docente de los residen-tes de Anestesiología y Reanimación del Hospital Uni-versitario Marqués de Valdecilla.

El proceso de integración de la simulación en elprograma formativo comenzó con los residentes deprimer año en el 2006, y en el año 2010 salió la pri-mera promoción con un currículo de entrenamientomediante simulación clínica en todos los años de suresidencia. A lo largo de este periodo se han incorpo-rado todas las actividades, de modo que el realizar elprograma completo supone que cada residente asiste a42 escenarios clínicos simulados y realiza 84 horas deentrenamiento mediante simulación, en catorce activi-dades docentes. Las actividades formativas estableci-das para cada módulo se recogen en el Anexo I.

Se recrearon situaciones basadas en casos clínicosreales, diseñando escenarios de simulación con altonivel de realismo, incluyendo el paciente, el equipoclínico completo (cirujanos, enfermeras, personalauxiliar), y la familia cuando fue considerado necesa-rio. La duración media de los escenarios osciló entre15 y 20 min, y los periodos de análisis entre 60 y 75minutos. Cada caso clínico fue dirigido por un instruc-tor principal y otro asociado.

Durante el último año las actividades han incluidoequipos reales formados por 2 enfermeras, y 2 resi-dentes de Cirugía General y 6 de Anestesiología con elobjetivo de enriquecer el análisis y conocer los puntosde vista de cada persona que integra el equipo clínico.Asimismo, en este periodo se han comenzado a dise-ñar herramientas de evaluación con propósito formati-vo, como guía para el análisis de los escenarios.

Discusión en torno a la integraciónde la Simulación Clínica en la Especialidadde Anestesiología y Reanimación

Los nuevos programas formativos se estructuran porcompetencias clínicas, definidas como el conjunto deconocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valo-res requeridos por los profesionales sanitarios para laejecución de acciones relacionadas con la prevención, eldiagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y con

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ANEXO 1Contenido y objetivos de los módulos formativos utilizando la simulación clínica como herramienta

de entrenamiento

1. AÑO 1a. Manejo básico de la vía aérea. Ser capaz de:

i. Manejar y controlar la vía aérea con los métodos convencio-nales: mantener la vía aérea permeable con métodos manualese instrumentales, ventilar con bolsa y mascarilla.

ii. Conocer los distintos tipos de tubos endotraqueales, practicary dominar las técnicas de intubación endotraqueal.

iii. Entrenar otros dispositivos y técnicas alternativas utilizadas enel manejo de la vía aérea: estiletes y dispositivos supraglóticos.

iv. Tomar decisiones básicas en la elección de la técnica en fun-ción del tipo de paciente y cirugía, y razonar su fundamento.

b. Manejo de la ventilación mecánica. Ser capaz de:i. Comprender el funcionamiento básico de un ventilador.ii. Comprobar de modo estructurado el funcionamiento de un

ventilador antes de cada procedimiento anestésico.iii. Incorporar el ventilador como una herramienta esencial para

garantizar la seguridad de los pacientes.iv. Comprender los diferentes modos de ventilación de los

pacientes y su aplicación en diferentes situaciones clínicas.c. Inserción, cuidado y mantenimiento de catéteres. Ser capaz de:

i. Conocer las distintas técnicas de cateterización vascular.ii. Establecer las indicaciones de cateterización de vías venosas

centrales y arteriales.iii. Comprender y entrenar la técnica de asepsia en la cateteriza-

ción vascular.iv. Utilizar al ecógrafo como método para canalización de vías

venosas centrales (en desarrollo).d. Comunicación eficaz con pacientes y familiares. Ser capaz de:

i. Comprender la Ley de Autonomía del paciente, conocer ysaber aplicar adecuadamente el proceso de consentimientoinformado y la importancia de la confidencialidad.

ii. Proporcionar información eficaz al paciente y familiares en elárea quirúrgica.

iii. Planificar el alta y conocer la política del hospital sobre el alta.iv. Entrenar el protocolo de comprobación preoperatoria en planta.

2. AÑO 2a. Manejo de las complicaciones perioperatorias más frecuentes.

i. Diagnosticar y tratar de urgencia la insuficiencia respiratoriaaguda.

ii. Orientar y tratar los estados de shock.iii. Reconocer e iniciar el manejo del paciente con disminución

del nivel de conciencia.iv. Conocer y saber aplicar los algoritmos diagnósticos y de tra-

tamiento de estas complicaciones.v. Entrenar el proceso de toma de decisiones en estos procesos.

b. Estrategias de seguridad en el paciente quirúrgico. Ser capaz de:i. Reconocer la importancia y saber realizar un protocolo de veri-

ficación preoperatoria (“checklist”) dentro del área quirúrgica.ii. Entrenar el intercambio de información entre los distintos pro-

fesionales.iii. Practicar el trabajo en un entorno multiprofesional e imple-

mentar herramientas de trabajo en equipo para que repercutaen la seguridad del paciente.

c. Atención al paciente politraumatizado. Ser capaz de:i. Manejar el paciente politraumatizado y realizar su correcta

valoración primaria y secundaria.ii. Analizar y discutir las actitudes ante la emergencia clínica.iii. Entrenar en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.iv. Practicar las técnicas y protocolos de actuación más habitua-

les en estos pacientes, minimizando el error.

3. AÑO 3a. Toma de decisiones y manejo avanzado de la vía aérea. Ser capaz

de:i. Comprender y entrenar el control de la vía aérea en diferentes

escenarios del algoritmo de la ASA.

ii. Conocer y practicar con los dispositivos y sistemas de controlde la vía aérea difícil.

iii. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguri-dad del paciente ante una vía aérea compleja.

iv. Adquirir un análisis sistemático que permita tomar decisionesde manera estructurada ante problemas clínicos complejos.

b. Reanimación cardiopulmonar. Ser capaz de:i. Saber realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar tan-

to básica como avanzada, adulta y pediátrica y ser capaz dediagnosticar e iniciar el tratamiento de las arritmias que com-porten una urgencia vital (de parada y periparada).

ii. Practicar el control de la vía aérea pediátrica, considerando lasdiferencias de la fisiopatología del paciente pediátrico y neonatal.

iii. Entrenamiento y comprensión de los algoritmos de reanima-ción en estos pacientes, en especial de la farmacología básicay dosificación.

iv. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguri-dad del paciente ante una parada cardiorrespiratoria.

c. Toma de decisiones en analgesia perioperatoria. Ser capaz de:i. Valorar el dolor postoperatorio.ii. Conocer y prescribir adecuadamente los distintos fármacos

antiálgicos, coadyuvantes y sus combinaciones.iii. Diseñar estrategias y protocolos para controlar el dolor agudo

perioperatorio.iv. Entrenar actitudes para optimizar el abordaje del paciente con

dolor.v. Prevenir y tratar las complicaciones más frecuentes derivadas

del uso de fármacos y técnicas analgésicas.

4. AÑO 4d. Toma de decisiones ante eventos críticos. Ser capaz de:

i. Conocer los funciones y la distribución de responsabilidadesentre los miembros del equipo.

ii. Comunicarse de forma apropiada con los compañeros, respe-tar sus contribuciones y colaborar con ellos.

iii. Trabajar con efectividad en un equipo multidisciplinar mante-niendo una actitud positiva y colaboradora.

iv. Ser consciente de la necesidad de pedir ayuda o consultar aotros profesionales y ser capaz de hacerlo siempre que serequiera.

v. Practicar y reflexionar las actitudes y los comportamientosnecesarios para un manejo seguro de los problemas clínicoscomplejos.

e. Manejo de casos centinela en Anestesiología. Ser capaz de:i. Definir los casos centinela más prevalentes en Anestesiología

y detectar los mismos.ii. Comprender el proceso de toma de decisiones en situaciones

especiales.iii. Realizar un diagnóstico diferencial de la patología urgente.iv. Integrar algoritmos de manejo de enfermedades poco frecuentes.

f. Utilización del broncofibroscopio en el manejo de la vía aéreadifícil. Ser capaz de:i. Adquirir habilidades técnicas con el broncofibroscopio.ii. Practicar de modo reflexivo distintas técnicas de anestesia

loco-regional de la vía aérea y sedación del paciente.iii. Entrenar la toma de decisiones en situaciones clínicas de vía

aérea difícil.iv. Discutir las contraindicaciones de esta técnica en el manejo de

la vía aérea difícil.g. Toma de decisiones y manejo avanzado de la vía aérea: cricotiroto-

mía. Ser capaz de:i. Conocer y realizar las técnicas invasivas de manejo de la vía

aérea.ii. Discutir las indicaciones de las técnicas invasivas.iii. Analizar la toma de decisiones en el ámbito del manejo de la

vía aérea compleja.


la interacción con los pacientes, sus familiares y con losmiembros del equipo de salud2. Los residentes adquie-ren progresivamente su nivel competencial a lo largo desu itinerario formativo tras la adquisición de conoci-mientos mediante distintas formas de estudio, sesionesteóricas y discusión de casos clínicos, tradicionalmentepracticando las distintas técnicas y habilidades conpacientes después de haberlo visto realizar a otro anes-tesiólogo más experimentado. Este encuentro clínicoestá determinado por las necesidades del paciente, másque por las del discente. A menudo, se prolonga la for-mación como resultado de una excesiva práctica conproblemas comunes y falta de experiencia en situacio-nes menos frecuentes. Por otra parte, ha aumentado lapreocupación social por la seguridad del paciente cuan-do se tienen que tomar decisiones o realizar procedi-mientos por primera vez14, enfatizando la necesidad deincorporar nuevas herramientas formativas15.

Así las cosas, la suma del compromiso profesionalpor la mejora continua de la calidad asistencial y de laseguridad de los pacientes, de los recientes avancestecnológicos y metodológicos en el entrenamiento, yde los cambios sociales, se han creado las circunstan-cias necesarias para incorporar cambios en el sistemade formación sanitaria especializada. Y en este contex-to la simulación aparece como una herramienta docen-te clave que da respuesta a estas necesidades y se inte-gra con los métodos de formación tradicionales16-18.

La simulación como herramienta de entrenamiento yase utiliza ampliamente y de modo rutinario en distintasdisciplinas no médicas comprometidas con la seguridad,sobre todo en la aviación y la industria nuclear13,19. Peropocas organizaciones implican tanto riesgo para los usua-rios y son tan complejas como las sanitarias20. Y más espe-cíficamente, durante la práctica de la Anestesiología nosenfrentamos a problemas complejos y dinámicos, querequieren respuestas rápidas y precisas, interactuando den-tro de un complejo equipo multiprofesional y trabajandocon dispositivos médicos21. La asunción de estos retos yrealidades en nuestro Sistema Nacional de Salud ha lleva-do a promover y desarrollar estrategias para mejorar laseguridad de los pacientes, y junto a las lecciones apren-didas en las industrias tradicionalmente comprometidascon la seguridad, han acelerado la integración de la simu-lación clínica en nuestro medio22-24. Así, cada vez más hos-pitales y universidades están incorporado la simulacióndentro del currículo de múltiples disciplinas sanitarias25,siendo los anestesiólogos pioneros en este proceso26.

Durante la última década numerosas publicacioneshan demostrado la utilidad y ventajas de la simulación.Ésta evoca o replica los aspectos fundamentales de larealidad y permite entrenar de modo seguro, sin poneren riesgo a pacientes ni profesionales17. Las técnicas ysituaciones clínicas son reproducibles en un ambiente

controlado, disminuyendo el tiempo y el factor oportu-nidad necesarios para coincidir con una situación seme-jante durante una rotación clínica. Además, permiteentrenarse con técnicas o situaciones poco comunes quecuando aparecen, por lo graves, requieren la habilidad ydestreza de especialistas preparados27. La formaciónmediante simulación clínica puede estructurarse, ade-cuándose a las prácticas con mayor evidencia científica.Y se adapta a los modos de aprendizaje del adulto, basa-dos en la propia experiencia seguida de reflexión y con-ceptualización de lo vivido9. También puede repetirsehasta adaptarse a la curva de aprendizaje de cada perso-na en particular, y hasta tener la pericia necesaria paraenfrentarnos a una situación real28. Permite entrenar nosólo técnicas (canalización de vías, intubación, manio-bras de reanimación)29, sino también estimular el pensa-miento crítico y desarrollar el proceso de toma de deci-siones30. Una competencia que cada vez tiene mayorimportancia para el residente de Anestesiología es eldesarrollo de habilidades sociales, de trabajo en equipo(liderazgo, coordinación con otros profesionales, comu-nicación efectiva, distribución y planificación de tareas,etc.). La simulación permite reunir equipos completos yentrenar estas herramientas31. Por otra parte, se estáestudiando el empleo de la simulación como métodocomplementario de evaluación de las competencias32.

En este contexto, la aplicabilidad de la simulaciónen la formación del residente de Anestesiología es enla actualidad muy amplia. Se pueden reproducir yentrenar múltiples situaciones. Frente a este granespectro potencial de aplicación la principal limitaciónpara su incorporación es el coste económico33. Lafinanciación incluye, por una parte, los costes directosde adquisición del propio equipo de simulación, losmedios para la grabación audiovisual de los escena-rios, la habilitación del espacio físico, los gastos demantenimiento y desarrollo. Y por otra parte, los cos-tes que conlleva la formación de los instructores en lametodología docente, y el tiempo dedicado por ellos ylos participantes a cada actividad en particular.

Es por ello que la integración de esta herramienta enlos programas docentes debe realizarse de modoestructurado, con el objetivo no de sustituir a los méto-dos tradicionales, sino de complementar, facilitar yfortalecer el itinerario formativo en aquellas áreas dela especialidad donde se demuestre su mayor eficien-cia. Creemos que debe profundizarse en la definiciónde los criterios para seleccionar aquellas competenciasque mejor se puedan entrenar en el entorno de la simu-lación, y en el estudio del tiempo o repeticiones nece-sarios para alcanzar la capacitación plena.

En una encuesta realizada en Estados Unidos a 179programas de formación de residentes en medicina deurgencias el 91% realizaban alguna forma de simula-

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ción, el 85% tenían maniquíes de alta tecnología25.Curiosamente otro estudio similar encontró que notenían desarrollado un currículo formal en el 60% delos casos34. La elección de los criterios para su integra-ción varía ampliamente según los grupos de trabajo einstituciones. Muchos de los programas de simulaciónen Anestesiología se han dirigido a la adquisición dehabilidades prácticas, normalmente utilizando unametodología basada en talleres (por ejemplo, para elmanejo de la vía aérea) o la llamada simulación de bajorealismo (por ejemplo, para reanimación cardiopulmo-nar con maniquíes sencillos)35. Otros se han dirigido alaprendizaje basado en protocolos, centrándose en losde mayor evidencia científica36, o el basado en proble-mas clínicos, eligiendo los más prevalentes37. Tambiénse ha utilizado la simulación para identificar deficien-cias formativas individuales o asociadas al diseñocurricular38. Es común su empleo para facilitar la intro-ducción de nuevas tecnologías, nuevos fármacos en lapráctica clínica o un nuevo programa clínico39-41. Es fre-cuente su uso sumativo a otros métodos para mantenercompetencias a lo largo del desempeño profesional42.Más aún, el American Board of Anesthesiology haincluido recientemente la simulación como requeri-miento para las pruebas de mantenimiento del certifi-cado en anestesia43. Otros han incorporado modelos deentrenamiento basados en el análisis de las reclamacio-nes efectuadas más comúnmente por los pacientes44.

Nuestro programa fue diseñado con la misión de faci-litar a los profesionales en formación el desarrollo dehabilidades prácticas y actitudes, que potencien y esti-mulen la adquisición de las técnicas, habilidades propiasde la especialidad, y de forma simultánea faciliten demodo seguro la progresiva asunción de la responsabili-dad inherente al ejercicio autónomo de la profesión. Noshemos centrado en el empleo de simulación de alto rea-lismo, para el entrenamiento de los procesos relaciona-dos con la toma de decisiones, el pensamiento crítico, yla interacción con el equipo y los factores de la organi-zación sanitaria, en las competencias seleccionadas. Esteenfoque está fundamentado en la relación establecidaentre estos factores no médicos, también llamados facto-res humanos, con la causa de la mayoría de las compli-caciones registradas actualmente en los sistemas sanita-rios1. En un análisis de 2.455 casos centinela la causaraíz de más del 70% de los casos fue fallos en la comu-nicación del equipo31. La complejidad de los sistemassanitarios modernos donde equipos clínicos multiprofe-sionales interactúan para proporcionar cuidados avanza-dos de salud a los pacientes, unidos con ciertas limita-ciones inherentes a la forma de actuación humana, hacenimprescindible que los clínicos estandarizemos las herra-mientas que transformen una atención sanitaria desde lacultura del individuo experto a un ambiente de trabajo en

equipo verdaderamente colaborativo20. La práctica de laanestesiología moderna no difiere de otras áreas de tra-bajo, y también se establece un complejo sistema coninteracciones entre personas y máquinas, y entre perso-nas y personas. En un estudio de 28.023 anestesias ocu-rrieron un total de 2,4% incidentes, de los cuales casi lamitad fueron debidos también a factores humanos45. Espor ello, que se recomienda el empleo de la simulaciónpara entrenar equipos en situaciones clínicas complejas,y asimismo ofrece un gran potencial para certificar yevaluar la adquisición de muchas de las habilidades quelos profesionales necesitan en esta situación32.

En cuanto al diseño de los escenarios es una partefundamental para construir un currículo basado en unasimulación clínica. Se ha seguido la estructura gene-ralmente descrita en la literatura incluyendo lossiguientes pasos: elegir las competencias a entrenar,fijar los objetivos y definir las habilidades que sedeben utilizar para su adecuado manejo, para final-mente construir el escenario fundamentado en casosreales y opiniones de los expertos26.

Hemos presentado un ejemplo de modelo para identifi-car las competencias concretas en las que la simulaciónpuede incorporarse dentro de los programas docentes denuestra especialidad. De modo similar otros grupos de lasáreas de Urgencias utilizan la simulación para practicar enbase al sistema sanitario una de las 6 competencias genéri-cas recomendadas por la Accreditation Council for Gra-duate Medical Education45. Otros modelos han incorporado15 encuentros con pacientes simulados de complejidad cre-ciente a lo largo de 3 años de Residencia. Las competenciasse incorporan en cada caso centrándose en áreas de cuida-do del paciente, comunicación y habilidades interpersona-les, profesionalismo y aprendizaje basado en la experiencia.También se han utilizado sistemas de encuestas a los gru-pos e instituciones que utilizan simulación para votar lascompetencias que se consideran más importantes11.

La introducción progresiva de la simulación en elcurrículo se está siguiendo de estudios comparativosentre los residentes inmersos en estos programas (gru-po de intervención) y los que siguen métodos didácti-cos (grupo control). Otro de los aspectos para futurasinvestigaciones es la necesidad de establecer herra-mientas fiables para medir la formación, entrenamien-to y práctica de nuestra especialidad, en especial en loreferente a la habilidad de tomar decisiones adecuadasen el momento de atender al paciente47.

Pensamos que este proceso pudiera también ser con-tinuado en un futuro en el grupo de trabajo de simula-ción clínica de la Sección de Docencia y Formación dela SEDAR, contado con la colaboración y asesoramien-to de expertos en simulación clínica, educadores yrepresentantes de nuestra Sociedad Científica.

La aplicación de nuevos procesos de selección se


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podrán ir incorporando de modo estructurado paradelimitar con mayor precisión el mejor modo depotenciar los contenidos formativos dotando al profe-sional de una base en competencias tanto genéricas,como de tronco y específicas de la especialidad.

Agradecimientos

A todos los miembros del Servicio de Anestesiolo-gía y Reanimación del Hospital Universitario Marquésde Valdecilla, su apoyo y determinación han hechoposible el desarrollo de este programa.

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