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en Medicina • Agosto 2012: Año VII (Nº 7): 111-116 111

Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2

Opciones terapéuticas en DM2

Primera opción: Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Al diagnóstico:Estilo de vida

+Metformina

Estilo de vida + Metformina+

Insulina Basal


Pioglitazona+

Sulfonilurea


Pioglitazona+

Sulfonilurea


Insulina Intensificada


Sulfonilureaa

Segunda opción: Terapias menos validadas


Pioglitazona

No hipoglucemia

Edema/IC

Pérdida ósea


GLP-1 agonista

No hipoglucemia

Pérdida de peso

Nausea/vómitos

Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita y controlar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea < de 7%, luego cada 6 meses por lo menos. Se debe modificar el tratamiento si la HbA1c es > de 7%.aSulfonilureas: de preferencia evitar glibenclamida y clorpropamida.bExperiencia clínica insuficiente en relación con la seguridad.

Dra. María Virginia García

Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga InfantilEx Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay

RESUMEN: La insulinoterapia ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales.

El presente artículo analiza las actuales indicaciones del inicio del tratamiento con insulina en los pacien-tes con diabetes tipo 2.

Palabras clave: Insulinización, diabetes tipo 2, tratamiento de la diabetes.

Establecido el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se impone explicar al paciente los aspectos básicos de la enfermedad, su carácter de afección crónica y progresiva, así como los pilares de su tratamiento.

Cuando desplegamos las opciones terapéuticas, debería-mos tener siempre en mente, que la única sustancia capaz de lograr que la glucosa ingrese a las células y pueda ser utilizada como el combustible con el cual funciona

nuestro cuerpo, es la Insulina. Esto signifi ca que el

tratamiento de la diabetes es siempre la insulina.

Claro está que esto no signifi ca que hablemos siempre

de administrar insulina exógena, pero aún en etapas

que interpretemos, por el contexto clínico, como

”tempranas” de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2),

es necesario mencionar la insulinoterapia como una

opción muy efectiva y que no dudaremos en indicar.

Trasmitir el concepto de que muchas personas con

ABSTRACT: Insulin therapy is no longer the "last resource" in Type 2 diabetes. It has been incorporated as an option on the first steps of all the international consensus algorithms.

This article discusses the current indications of the onset of insulin therapy in patients with type 2 diabetes.

Key words: insulin therapy, diabetes type 2 diabetes, diabetes treatment.

E-mail: [email protected]

Tabla 1

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GARCÍA V

Tabla 3

Inducción de remisión con Insulina en DM2 de reciente diagnóstico

PARÁMETRO RESPON-DEDORES

(n = 23)

NO RESPON-DEDORES

(n = 11)

Inicio Final Inicio Final

Dosis promedio inicial de insulina U/kg 0.25 0.65 0.29 1.11a

Duración promedio del tratamiento(días) 29 42a

HbA1c promedio 6.8 6.1 7.1 6.6

Respuesta promedio HOMA-IR 4.9 2.7 3.5 2.9

Promedio AOC (Cpep/gluc)/HOMA-IR 54.1 109.3 51.3 57.4a

IMC promedio 32.7 32.7 28.5 29.7

Episodios mayores de hipoglucemia 0 0

DM2 requieren insulina significa desmistificar el

concepto tan ampliamente arraigado de no querer ser

“insulino-dependiente”.

¿Por qué se demora la insulinización

en el diabético tipo 2?Las demoras son atribuibles a ambas partes involucra-

das: el paciente, que trata de eludir los “pinchazos” y

el equipo médico que sigue dando “nuevas oportu-

nidades” para revalorar resultados con terapia oral.

Existe además una sensación por parte de los médicos

no especializados en diabetes, de que no cuentan con

directivas claras de cómo insulinizar.

BIOERIXOPTIUM

No debe utilizarse la indicación de insulina como “castigo” o “amenaza” frente a la no adhesión al tratamiento. La actitud del médico tratante debe ser positiva, enfatizando que la insulinoterapia es parte habitual del tratamiento en la evolución de la diabetes tipo 2.

Wallace y Matthews(2) llegan más lejos en sus apre-ciaciones y sugieren que pacientes y médicos llegan a confl uir en un “acuerdo implícito, no verbal, de continuar con medicación oral por el mayor tiempo posible”. Es necesario derribar las barreras que los preconceptos y la ignorancia generan a la hora de implementar la insulinoterapia.

Evidencias científi cas muestran que, en la práctica clí-nica habitual, lo que lleva a plantear la insulinoterapia

Tabla 2

Remisiones y duración de la euglucemia

0

20

40

60

80

100

120

Fin del estudio 6 Meses 12 Meses

Duración de la euglucemia

Po

rcen

taje

de

Rem

isio

nes

(%

)

Li 2004 (CSII)Ilkova 1997 (CSII)Ryan 2004 (MDI)Weng 2008 (CSII)Weng 2008 (MDI)Weng 2008 (OAD)Park 2003 (CSII)Retnakaran 2010 (MDI)

Todos los estudios en pacientes con diagnósticos recientes excepto Park (mean disease duration, 7.2 years) y Retnakaran (mean disease duration, 5.9 years).Retnakaran R, et al. Lancet. 2008;371:1725-1726.Retnakaran R, et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12:65-71.


Insulinización oportuna en Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla 4

Inicio de Insulinización en DM2

≥

≥

Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.

son valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) igual

o mayor a 9%. Esta decisión tardía es desafortunada

dado que numerosos estudios muestran que se puede

alcanzar un excelente control metabólico en DM2 con

insulina.

Estas dilaciones o “Inercia Clínica” llevan a que la

indicación de la insulina deje de ser realmente oportuna

y termine iniciándose en pacientes que ya arrastran

complicaciones severas irreversibles. Se ha medido

el tiempo de “inercia clínica” para iniciar la insulina

en el entorno de los 3 años de sostenido mal control

terapéutico, a pesar de todas las evidencias de los

benefi cios del buen control metabólico.

Aproximadamente un 25% de las personas con DM2

están recibiendo insulina y en los servicios especiali-

zados, este porcentaje ronda el 50%.

Diabetes mellitus tipo 2: ¿cuándo insulinizar?

La secuencia habitual de tratamiento medicamentoso

de la DM2, incluye en las diversas etapas:

insulino sensibilizadores, •

insulino secretores, •

incretinomiméticos e •

inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-4 (DPP4).•

En todos los casos siempre estamos apuntando a la in-

sulina: tratando de mejorar su desempeño, aumentando

su liberación por parte de las células beta del páncreas,

o aumentando su secreción mediada por la glucosa.

La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de ser el “último recurso” en Diabetes tipo 2, incorporán-dose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales.

En el consenso de ADA (American Diabetes Associa-tion) y EASD (European Association for the Study of Diabetes) (Ver Tabla 1), se clasifi can las opciones terapéuticas en 2 grupos: las más validadas (con más experiencia en su uso) y las menos validadas (medica-mentos con menos tiempo de experiencia).

Sin dudas, la insulinoterapia está entre las terapias mejor validadas y se la coloca dentro de los primeros escalones del tratamiento.

Nos vamos a referir a la insulinización defi nitiva y no a los casos de insulinización transitoria por intercu-rrencias diversas.

Oportunidad de la insulinización

Hay evidencia científi ca de que el uso de insulina al diagnóstico de la DM2 puede inducir su remisión.(4) (Ver Tablas 2 y 3) Habitualmente la iniciación de la insulina se realiza según pautas como las de la ADA/EASD.

La insulina, como opción terapéutica tiene muchas ventajas:

Es el tratamiento más antiguo de la diabetes.• Es el más potente, las dosis son ilimitadas.• La titulación de la dosis es precisa: se ajusta por • unidad.


GARCÍA V

Disponemos de insulinas con distintos perfi les de • acción para lograr reemplazos más fi siológicos.Los dispositivos para la administración de la in-• sulina son cada vez más fáciles de usar.Los esquemas de insulinización son diversos y • adaptables a cada caso.La insulina exógena disminuye las exigencias de • la célula beta.La insulina mejora no solamente la glucemia sino • también la disfunción endotelial y el metabolismo lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos.

La insulinoterapia se plantea bajo consignas más o menos exigentes, según los diversos consensos. Esencialmente debería indicarse siempre que no se alcancen los objetivos del tratamiento:

Cuando la HbA1c se mantiene por encima de 7% • por más de 3 meses, en dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes.Cuando las glucemias pre prandiales son mayores • de 130 mg y/o las post prandiales mayores de 180 mg por más de 3 meses con dosis máximas de 2 o más medicamentos hipoglucemiantes.

Se asume que la combinación de hipoglucemiantes orales se realizó en forma adecuada.

¿Cómo insulinizar?Se plantean 3 opciones posibles de inicio. El primer objetivo es lograr que la glucemia en ayunas se mantenga alrededor de 100 mg (entre 70 y 130). La insulina por lo tanto se indica a la noche, antes de acostarse (no antes de cenar). El empezar el día con la glucemia dentro de los objetivos, permite durante el día una mejor respuesta de las células β a los hi-poglucemiantes orales.

Insulina basal agregada a los agentes orales

Se manejan distintas opciones de cálculo de la do-sis inicial de insulina, (Ver Tabla 5) la más fácil de recordar y de utilizar sin temor a las hipoglucemias son las 10 unidades de NPH o de análogo de acción prolongada (glargina o detemir) a la hora de ir a acostarse.

El uso de análogos de acción prolongada ofrece la ventaja de que se evitan los errores por no homo-geneizar correctamente la insulina NPH y se corre menos riesgo de hipoglucemias, dado su perfi l de acción sin picos.

Insulinización plena

Cuando no es sufi ciente con una dosis basal de in-sulina agregada a agentes orales, se suspenden los insulino secretores (sulfonilureas), se pasa a 2 o más dosis de insulina. Si el paciente es insulino resistente

Tabla 5

Opciones de cómo calcular la dosis inicial de Insulina en DM2

• La forma más sencilla es indicar 10 unidades de insulina NPH o análogo de acción prolongada a la hora de acostarse.

• También se puede calcular a 0,2 a 0,5 unidades por kilo peso.

• Otra forma de calcular la dosis es según el valor de la HbA1c:• 0,1 U/kg si es <8%,• 0,2 U/kg si está entre 8 y 10% y• 0,3 U/kg si es mayor de 10%

• Promedio glucémico -50 ÷ 10 Ej: 260 mg-50%10=21 U/día

• Promedio glucémico sin última cifra – 10 Ej. 260 mg=26-10= 16 U/día

(básicamente por obesidad) se mantiene el insulino sensibilizador (en la mayoría de los casos la met-formina) siempre que no esté contraindicado y sea bien tolerado.

En estos casos tenemos que mejorar no solamente la glucemia en ayunas, sino también las postprandiales.

Las opciones posibles son:

1. Insulina basal más bolos prandiales:Insulina Basal Plus: Funciona muy bien la com-• binación de una dosis diaria de análogo de acción prolongada, con insulina análoga de acción rápida en una única dosis con la comida principal, fun-damentalmente si el paciente no está dispuesto a efectuar monitoreo glucémico y ajuste con cada ingesta.Insulina Basal Bolos: Este esquema es similar al • que se recomienda a las personas con diabetes tipo 1: consiste en la combinación de insulina basal con bolos de insulina rápida según monitoreo y conteo de hidratos en las ingestas.

2. Insulinas Premezcladas:Cuando se requiere insulinización plena y el pa-• ciente no está dispuesto a más de 2 dosis diarias y los controles post prandiales de desayuno y cena se mantienen fuera de objetivo. Contamos con análogos bifásicos. Las insulinas premezcladas se administran antes de desayuno y cena.

El uso, en cualquiera de estos planes de tratamiento, de los análogos de insulina, permite lograr un perfi l más fi siológico y más predecible de la acción insu-línica.

¿Cómo ajustar la dosis de insulina?

La titulación de la dosis de insulina basal se realizará según los resultados del automonitoreo de la gluce-

CATEDRALGLITINA


GARCÍA V

Bibliografía • Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E, Buse J. A real approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice: Clinical

Diabetes,Vol 23,N 2:78-86.2005.

• Wallace TM, Matthews DR: Poor glycemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of disease suboptimal therapy and attitude .Q J Med 93:369-374.2000.

• Nichols GA, Hoo YH, Shah S: Delay of Insulin Addition to Oral Combination Therapy Despite Inadequate Glycemic Control: J Gen Intern Med.2007;22:453-458.

• Retnakaran R, et al.Diabetes Obes Metab.2010 Jan;12(1):65-71.

BOEHRINGER INGELHEIMTRAYENTA

mia capilar en ayunas. Cuando se utiliza NPH los

ajustes se pueden hacer cada 2 o 3 días. Si estamos

utilizando análogos de acción prolongada, los ajustes

se indican una vez por semana, dado que el tiempo

de estabilización del efecto es más prolongado. Es

fundamental dar al paciente las indicaciones de cómo

realizarlos, para evitar demoras en la optimización

del tratamiento.

Si está recibiendo una dosis de insulina nocturna, el

ajuste se basará en los resultados del monitoreo de

la glucemia capilar en ayunas. Uno de los esquemas

sugeridos es:

Glucemia capilar en ayunas < 70 mg, descender •

dosis 1 a 3 unidades.

Glucemia capilar en ayunas entre 70 y 120 mg, no •

realizar cambios.

Glucemia capilar en ayunas entre 121 y 200 mg: • aumentar 1 a 3 unidades.Glucemia capilar en ayunas > 200 mg aumentar 3 • a 5 unidades o un 10%.

La indicación la ajustará el médico según las condicio-nes de cada caso, dependiendo básicamente de la insu-lino sensibilidad del paciente (normopeso, sobrepeso u obesidad) y de otras circunstancias que prolonguen la vida media de la insulina como por ejemplo la in-suficiencia renal.

En los pacientes plenamente insulinizados, se estable-cerán las pautas de ajuste según cada plan.

Recepción y aprobación del Artículo

Fecha de recepción: 19 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 30 de enero de 2012.


IntroducciónLa glándula tiroides forma parte del sistema endócrino y es responsable de la formación y el almacenamiento de las hormonas tiroideas. La función de la glándula es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario, localizado en el sistema nervioso central.

Existen varios tipos de hipotiroidismo, según el nivel ana-tómico donde se produzca la disfunción:

si se localiza en la glándula tiroides, se denomina • hi-

potiroidismo primario (HP),(1) si la alteración se sitúa en la región hipofisaria, se de-• nomina hipotiroidismo secundario, si la disfunción es a nivel hipotalámico, se trata de un • hipotiroidismo terciario.

Las dos últimas entidades se consideran hipotiroidismo central.(2)

En esta revisión nos referiremos al hipotiroidismo primario (que representa el 90% de las causas de hipotiroidismo) en la adultez, con exclusión de las mujeres embarazadas.

Importancia del HipotiroidismoUn estudio realizado en la Clínica de Endocrinología y Me-tabolismo del Hospital de Clínicas (Universidad de la Repú-blica), mostró que el primer motivo de consulta en policlí-nica durante el año 2010 fue la patología tiroidea (45%)(3).

Entre tanto el hipotiroidismo primario del adulto tiene una

prevalencia en la población general de 1 al 2%.(2)

La tiroiditis crónica autoinmune es responsable del 90%

de las causas de hipotiroidismo primario.(9)

La búsqueda cada vez más exhaustiva de la disfunción

tiroidea ha permitido una mejor detección de la misma

en etapas precoces del déficit, condición que se denomina

hipotiroidismo subclínico (HSC). En caso de incluir esta

entidad la prevalencia de HP aumenta al 15%, y en caso

de tratarse de mujeres mayores de 60 años la prevalencia

se incrementa en un 20%.(4, 5)

El médico del primer nivel de atención puede diagnos-

ticar y tratar la mayoría de los casos de hipotiroidismo

primario. Se debe considerar que la consulta con endo-

crinólogo debe ser realizada en algún momento de la

evolución. En este trabajo repasaremos algunos aspectos

sobre el manejo actual del hipotiroidismo y detallaremos

las situaciones en que la consulta con endocrinólogo es

relevante.

¿Cuáles son los síntomas y signos clínicos del Hipotiroidismo?

En general, se puede decir que el rasgo característico del

hipotiroidismo primario es el enlentecimiento de la acti-

vidad física y mental de los pacientes y de las funciones

Dra. Beatriz Mendoza*, Dra. Susana Scarone**, Q.F., B.C. Laura Yametti***

*Profesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de Medicina **Especialista en Endocrinología y Metabolismo. Diabetóloga egresada de la Universidad Católica***Asistente de la Cátedra de Análisis Clínicos. Departamento de BIOCLIN. Facultad de Química.

Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

Hipotiroidismo primario en adultos

RESUMEN: El hipotiroidismo primario posee una alta prevalencia, cuyo valor alcanza un 15% de la población general cuando se incluye al hipotiroidis-mo subclínico.

El médico de primer nivel de atención puede diagnosticar y tratar la mayoría de los casos de hipotiroidismo primario, aunque la consulta con endocrinólogo debe ser realizada en algún momento de la evolución.

La determinación de la Hormona Tiroideo Estimu-lante (TSH) es el primer examen para detectar tanto el hipotiroidismo clínico como el subclínico, siendo a su vez el estudio que permitirá luego monitorear el tratamiento.

Palabras clave: Hipotiroidismo, TSH, T4L, tiroiditis autoinmune.

ABSTRACT: Primary hypothyroidism has a high prevalence, the value reaches 15% of the general population when it includes subclinical hypothyroidism.

The primary level physician can diagnose and treat most cases of primary hypothyroidism, although consultation with an endocrinologist should be done at some time along the evolution.

Determining Thyroid Stimulating Hormone (TSH) is the first test to detect both clinical and the subcli-nical hypothyroidism, which is at the time the study that will allow monitoring the treatment.

Key words: Hypothyroidism, TSH, FT4, autoimmune thyroiditis.

insulinización oportuna index en diabetes mellitus tipo 2...

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