Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y gota… una enfermedad prevalente

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<ul><li> 1. Insuficiencia renal crnica, hipertensin arterialCasos Clnicos y gota una enfermedad prevalenteInsuficiencia renal crnica, hipertensin arterial ygota una enfermedad prevalenteRaquel Blanco GarcaServicio de Nefrologa. Complexo Hospitalario Ourense.Juan Jos Bravo LpezServicio de Nefrologa. Complexo Hospitalario Ourense.Mara Jess Camba CarideCad Aten Primaria Servicio de Nefrologa. Complexo Hospitalario Ourense.Ao 2007Volumen 14Pg. 308-308CASO CLNICOD) Tiene Insuficiencia RenalVarn 75 aos, alfarero, consulta por Enfermedad renal crnicaE) Las respuestas B), C) y D) son correctas(ERC), HTA y Gota&gt;10aos. En antecedentes personales destaca: F) Todas las respuestas anteriores son correctas.Tabaquismo &gt; 20 c /dia y endarterectomia carotida dcha. 2. TENIENDO EN CUENTA LOS ANTECEDENTES PERSONALES DELExploracin: TA: 193/79mmHg (No Dipper), IMC:29,02. Datos bio- PACIENTE, CUAL DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS COMPLEMENTA-qumicos destacables: Hb:10,6 gr/dl, PE IX: 15, Creatinina 2,2 mg/dl RIAS SE APROXIMARA MS AL DIAGNSTICO?FG(MDRD):32 ml/min, cido rico: 16,9 mg/dl y Pb postEDTA:625.Recibi tratamiento especfico por su enfermedad primaria; perma- A) Biopsia renal.nece con funcin renal estable, sin clnica de gota y TA controlada.B) Analtica con bioqumica, hemograma, marcadores inflamato- rios, estudio del eje renina-angiotensina-aldosterona, anti-PREGUNTAS: cuerpos (ANAs, ANCAs).C) Realizacin del Test de EDTA-Ca1. CUL DE LOS SIGUIENTES DATOS ES IMPORTANTE PARA LLE-GAR AL DIAGNSTICO? El paciente 3. CUL CREE QUE ES EL DIAGNSTICO DE NUESTRO PACIENTE? A) Es alfarero.A) Nefropata isqumica. B) Tiene Hipertensin Arterial.B) Nefropata rica crnica. C) Tiene antecedentes de gota. C) Nefropata saturnina. CorrespondenciaRaquel Blanco Garca c/Gravina n 10, 3 Izda. 15401 Ferrol (La Corua) raquelblancog@gmail.com 308Casos Clnicos</li></ul><p> 2. Casos ClnicosVarn de 31 aos con placa eritemato-violcea en mano izquierdaVarn de 31 aos con placaeritemato-violcea en mano izquierdaMara Matilde Maceira CastieiraResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Ana Beln Prez FernndezResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Elvira Len MuiosCad Aten Primaria Residente de Pediatra. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Ao 2007Volumen 14Benigno Monteagudo SnchezPg. 309-309cServicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.ANTECEDENTES PERSONALES:EXPLORACIN FSICA:Varn de 31 aos de edad, pescador, con los antecedentes persona- A la exploracin se observ una placa edematosa, eritemato-violceales de HTA, dislipemia y episodio de rabdomiolisis hace 8 aos tras de 5 4 cm de dimetro, no descamativa, sin infiltracin, de bordesejercicio intenso.bien definidos y elevados, localizada en primer dedo y dorso demano izquierda (Figuras 1 y 2). No se palparon adenopatas. ElENFERMEDAD ACTUAL:paciente estaba afebril.Consult por la aparicin, 2 das antes, de una lesin algo dolorosa yde crecimiento rpido localizada en la mano izquierda, que se des-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:arroll 48 horas despus de una herida en el primer dedo de manoSe realiz una Rx mano izquierda que no mostr cuerpos extraos,izquierda mientras limpiaba pescado. No refera sintomatologa gene-enfisema subcutneo ni alteraciones seo-articulares.ral.ANTE ESTA SITUACIN, DIAGNSTICO Y ACTITUD?FIGURA 1 FIGURA 2CorrespondenciaBenigno Monteagudo Snchez,C/Alegre, 83-85, 3A, 15403-Ferrol.benims@hotmail.com Casos Clnicos309 3. Casos ClnicosConjuntivitis crnica unilateral Conjuntivitis crnica unilateral Conde Abalo, Mara. MIR3 MFyC. C.S. Villagarca, Pontevedra Rodrguez Justo, Sandra. MIR3 MFyC. C.S. Bueu, Pontevedra Fernndez Rodrguez, Jorge. MIR3 MFyC. C.S. O Grove, PontevedraCad Aten PrimariaAo 2007Volumen 14Pg. 310-310Palabras clave: Molluscum Contagiosum, Conjunctivitis, Eye FIGURA 1Diseases: Differential Diagnosis, Poxviridae.ANTECEDENTES PERSONALESMujer de 42 aos de edad, sin antecedentes mdico quirrgicosde inters.No hbitos txicos.ENFERMEDAD ACTUALPaciente que acude a consulta por un cuadro de ojo rojo unilateral,lagrimeo y picor, de dos aos de evolucin. Durante dicho periodoha recibido diversos ciclos de tratamientos tpicos, como antiinflama-torios, antihistamnicos, lgrimas artificiales y corticoides; sin mejoraclnica definitiva. umbilicada (flecha). El resto de la exploracin oftalmolgica, al igualEXPLORACIN FSICA que la general, no aporta datos de inters.En la exploracin se observa una conjuntiva hipermica, con reaccinfolicular en el fondo de saco inferior y ligera secrecin acuosa. En elAnte este cuadro Cul es su sospecha diagnstica? Qu tratamien-borde palpebral superior presenta una lesin nodular, nica, crea y to ensayara usted a continuacin?CorrespondenciaMara Conde AbaloCorreo postal: Ra Nova de abaixo, 32 - 7A. C.P. 36002 Pontevedra Correo electrnico: mariaconde22@hotmail.com 310Casos Clnicos 4. Casos ClnicosAmpollas y erosiones generalizadas de 15 das de evolucinAmpollas y erosiones generalizadasde 15 das de evolucinTamara Canzos RomeroServicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Santiago Pintos MartnezServicio de Medicina Interna.. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Benigno Monteagudo SnchezCad Aten Primaria Servicio de Dermatologa.. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.Ao 2007Volumen 14Jos Mara Cacharrn CarreiraPg. 311-311Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.ANTECEDENTES PERSONALES: sobre todo a nivel de extremidades superiores, tercio proximal deMujer de 82 aos de edad, con los antecedentes personales de muslos y rea facial (figuras 1 y 2). Fueron positivos tanto el signo deHTA, bronquitis crnica, dislipemia, diabetes mellitus tipo II y ACV Nikolsky (despegamiento cutneo tras presin tangencial con elisqumico con hemiplejia izquierda residual. A tratamiento habitualdedo sobre la superficie de la piel clnicamente normal) como elcon insulina NPH, gopten 2 mg, adiro 300, omeprazol, segurilsigno de Asboe-Hansen (aumento perifrico del tamao de la ampo-y liplat. lla al presionar verticalmente sobre la superficie de la misma). Tambin se encontraban elementos aislados de similares caracters-ENFERMEDAD ACTUAL: ticas por el resto de la superficie cutnea y erosiones en la mucosaAcude a Urgencias por la aparicin en los ltimos 15 das de mlti-oral. La exploracin fsica general no aport hallazgos significativos. Laples lesiones ampollosas y dolorosas, localizadas en gran parte de lapaciente estaba afebril y con estado general conservado.superficie corporal. Tratadas inicialmente con amoxi-clavulnico sinapreciarse mejora. La paciente no refera cambios en su medicacinprevios a la aparicin del cuadro cutneo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: El estudio analtico, que inclua hemograma, bioqumica, coagulacinEXPLORACIN FSICA:y sedimento urinario, y la radiografa de trax fueron normales.A la exploracin dermatolgica se observaron mltiples ampollas fl-cidas de contenido transparente o amarillento (la mayora asentabanANTE ESTA SITUACIN, CUL SERA TU DIAGNSTICO Ysobre piel de apariencia normal) y erosiones secundarias localizadas ACTITUD?FIGURA 1 FIGURA 2 Correspondencia: Benigno Monteagudo Snchez, benims@hotmail.com Hospital Arquitecto Marcide-Novoa Santos C/San Pedro de Leixa S/N 15403-Ferrol. Casos Clnicos 311 5. Casos Clnicos CADERNOS de atencin primariaRespuesta al caso clnicoLa plumburia provocada por EDTA es considerada la mejor aproxima-INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, HIPERTENSINcin a la carga corprea total y al Pb biolgicamente activo.ARTERIAL Y GOTA UNA ENFERMEDAD PREVALENTE Administracin de 1-2 g de EDTA CaNa2 im/iv midiendo posterior- mente la eliminacin del Pb en orina, de 24 h (si FR normal) o deDiagnstico72 h (si IR). Una eliminacin superior a 600 mcg indica un capitalSATURNISMO excesivo de plomo en el organismo.[6]DiscusinPor todo ello el EDTA debe estandarizarse como el test diagnsticoLa exposicin continuada al plomo (5-30 aos) puede afectar adel saturnismo y su nefropata.varios rganos, incluido el rin, donde puede inducir una progresi-va atrofia y fibrosis intersticial, dando lugar a insuficiencia renal y gota El tratamiento de la nefropata saturnina va dirigido a separar alsecundaria a hiperuricemia[1-3]. La nefropata por plomo puede ser paciente de la fuente de Pb y reducir el Pb acumulado mediante lainfradiagnosticada al clasificarla errneamente como nefropataadministracin de quelantes, siendo el ms utilizado el EDTA-Ca[1].isqumica o nefropata rica crnica.[4,5] La prevalencia de saturnismo en la poblacin no expuesta es eleva-La utilizacin domstica de recipientes de barro barnizados, como en do; la coexistencia de HTA-Hiperuricemia e IRC de etiologa no filia-el caso de nuestro paciente, con esmalte de elevado contenido en da, pueden ser intoxicaciones por Pb; por lo que deberamos tenerplomo y agua domiciliaria se ha asociado a epidemias de saturnismo presente dicho diagnstico siempre que se presente en nuestra con-y nefropata.sulta un paciente con las caractersticas anteriores, algo que suele ser muy frecuente.El plomo no tiene una actividad fisiolgica y una vez absorbido se dis-tribuye en tres compartimentos: la sangre, de intercambio rpido Bibliografa(4%); los tejidos blandos (2%) y el tejido seo (94%).1. Bennett, WM. Lead nephropathy. Kidney Int 1985; 28:212.2. Khalil-Manesh, F, Gonick, HC, Cohen, AH, et al. Experimental model of lead nephro-La clnica de la nefropata saturnina es poco expresiva. Aparte de lapathy. I. Continuous high-dose lead administration. Kidney Int 1992; 41:1192.IRC lentamente progresiva, el sedimento urinario suele ser poco acti- 3. Otero A, Prez C, Esteban J, Armada E, Garca A. Hipertensin Arterial, Hiperuricemiavo, y la proteinuria ausente o mnima. La HTA y una historia de artri- y Saturnismo Silente. Hipertensin. (S) 1998; 15:30-34tis gotosa forman parte de su perfil clnico.[1]4. Batuman, V, Maesaka, JK, Haddad, B, et al. The role of lead in gout nephropathy. N Engl J Med 1981; 304:520.En la nefropata saturnina, los niveles plasmticos de cido rico se 5. Batuman, V, Landy, E, Maesaka, JK, Wedeen, RP. Contribution of lead to hyperten-encuentran desproporcionadamente elevados para el grado de IR. sion with renal impairment. N Engl J Med 1983; 309:17.Parece deberse a un aumento en la reabsorcin tubular de rico. La6. Haust HL, Ali H Milton DS, Forret ChJ. Short-term administration of dimercaptopro-limitacin obligada de los datos clnicos ya sea por su carcter ines- panolol (BAL) and calcium disodium edentate (EDTA) for diagnostic and therapeu-pecfico y subjetivo, o sencillamente por la naturaleza indolente de latic lead mobilization. Int J Biochem 1980; 12: 897-904.intoxicacin origina problemas reales de diagnstico.Respuesta al caso clnicopero tambin ratones, ganado vacuno, aves, peces, crustceos, y otrosVARN CON PLACAmuchos animales. Se considera una enfermedad ocupacional de losERITEMATO-VIOLCEA EN MANO DERECHA veterinarios, agricultores, pescadores, carniceros, ganaderos y de otrasSe estableci el diagnstico de erisipeloide de Rosenbach basado enpersonas como amas de casa que manipulan pescado crudo, aves dela morfologa tpica de la lesin y la historia caracterstica de manipu-corral y productos de carne. Es ms frecuente en verano, y los micro-lacin de pescado fresco. No se realiz biopsia ni cultivo.organismos suelen inocularse a travs de cortes en la piel de las manos la semana anterior a la aparicin de la lesin1-3.Evolucin:Se instaur tratamiento con ciprofloxacilo 500 mg/12h durante 10 Las tres formas clnicas ms frecuentes de presentacin de la enfer-das con curacin de la lesin, sin ulceracin ni descamacin residual.medad en humanos son:Discusin1)La ms frecuente es la infeccin cutnea localizada, denominadaErysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo grampositivo, inmvil, liso oerisipeloide de Rosenbach. Suele ser una lesin violcea de mrge-curvado, de distribucin mundial, causante de infecciones tanto en elnes elevados bien definidos, localizada en la mano, sobre todo enhombre como en algunos animales. El principal reservorio es el cerdo,los dedos (no suelen afectar las falanges distales), aunque puede312Casos Clnicos 6. Casos Clnicos CADERNOS de atencin primariaverse en cualquier parte del cuerpo, incluso cara, cuello o pies. Lapara evitar exacerbaciones durante meses o prevenir la progresinlesin crece por la periferia y cura en el centro sin descamacin nihacia la forma sistmica y la manifestacin de endocarditis4,5.ulceracin. Puede ser dolorosa o pruriginosa. Pocas veces se asociaa linfangitis, adenopatas (30% de los casos), fiebre o malestarLa mejor forma de prevenir la infeccin es el uso de guantes cuan-general. Puede asociar afectacin de la articulacin adyacente3-8.do se manipulan carnes o pescados y la desinfeccin de las heridas2)Forma cutnea difusa, que consiste en lesiones violceas serpigi- producidas durante las actividades laborales3.nosas situadas en mltiples partes del cuerpo. Los hemocultivosson negativos, pero los pacientes pueden tener malestar general8. Agradecimientos3)La forma sistmica es ms rara, normalmente en pacientes inmu-Agradecemos a Uxa y Amparo (Biblioteca y Centro de Documenta-nodeprimidos. Puede incluir afectacin articular, necrosis sea,cin del Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide - Prof. Novoaabscesos cerebrales, derrame pleural, y sobre todo, endocarditis. Santos, Ferrol) por su colaboracin indispensable y su eficacia paraEsta variante suele coexistir con lesiones cutneas y los hemocul-conseguir nuestra bibliografa.tivos son positivos2,8.BibliografaEl diagnstico se basa en la imagen clnica de la lesin en un pacien- 1. Reboli AC, Farrar WE. Erysipelothrix rhusiopathiae: an occupational pathogen. Clinte con un riesgo ocupacional y antecedentes de un traumatismo pre- Microbiol Rev 1989;2:354-9.vio en la zona (por ejemplo, contacto o manipulacin de carne, hue-2. Dunbar SA, Clarridge JE 3rd. Potencial errors in recognition of Erysipelothrix rhusio-sos y otros productos de los cerdos, pescados u otros animales). Enpathiae. J Clin Microbiol 2000;38:1302-4.ocasiones se realiza una biopsia del borde de la lesin para cultivo. El 3. Mazn A, Vives R, Gil Setas A, Valcayo A. Lesin edematosa-eritematosa en el dedoestudio histopatolgico es inespecfico, muestra vasodilatacin en der-de un ganadero. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:35-6.mis papilar y un infiltrado celular perivascular en dermis profunda. Las 4. Carrada Bravo T. Erisipeloide de Rosenbach ocupacional. Estudio clnico-bacteriol-muestras recogidas con hisopos de la superficie lesional o mediantegico de tres casos humanos. Dermatologa Rev Mex 2005;49:78-83.aspiracin rara vez sirven para observar el microorganismo3,4. 5. Varella TC, Nico MM. Erysipeloid. Int J...</p>