Insuficiencia Hepática e Insuficiencia Hepática e Hipertensión PortalHipertensión Portal

Dr. Michel Baró ADr. Michel Baró A

Daño HepáticoDaño Hepático

agudoagudo

crónicocrónico cirrosiscirrosis

necrosisnecrosis

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

hipertensión portalhipertensión portal

encefalopatía hepáticaencefalopatía hepática

hepatocarcinomahepatocarcinoma

regeneraciónregeneración

Funciones del hígado:Funciones del hígado:

Digestión Síntesis de la bilisSíntesis de la bilis

Detoxificación hormonas y compuestos extrañoshormonas y compuestos extraños

Biosíntesis Síntesis factores de coagulación, albúminaSíntesis factores de coagulación, albúmina

Energía del Metabolismo Metabolismo de glúcidos, Metabolismo de glúcidos, proteínas, grasasproteínas, grasas

Otras Funciones Filtración y almacenamiento de sangre Filtración y almacenamiento de sangre Almacenamiento de Almacenamiento de

vitaminas y hierrovitaminas y hierro

Tests de evaluación del hígadoTests de evaluación del hígado

• GOT/ASATGOT/ASAT

• GPT/ALATGPT/ALAT

• Bilirrubina totalBilirrubina total

• Bilirrubina directaBilirrubina directa

• Fosfatasas Fosfatasas alcalinasalcalinas

• GGTGGT

• LDHLDH

• AlbúminaAlbúmina

• ProtrombinaProtrombina

• Colesterol totalColesterol total

• AmonemiaAmonemia

• BromosulftaleínaBromosulftaleína

• Verde indocianinaVerde indocianina

““Pruebas (daño) hepáticas”Pruebas (daño) hepáticas” Tests de función hepáticaTests de función hepática

Insuficiencia Insuficiencia hepáticahepática

Disminución síntesisDisminución síntesis

hemorragiahemorragia

edemaedema

Disminución depuraciónDisminución depuración

ictericiaictericia

encefalopatíaencefalopatía

hiperestrogenismohiperestrogenismo

hipoglicemiahipoglicemia

Estimated prevalence of common causes of acute liver failure worldwide

Principal causes of acute liver failure

Table 7-2. Principal Causes of Acute-Liver Failure

Drug-related hepatotoxicity

Acetaminophen

Idiosyncratic drug reactions

Indeterminate etiology

Viral hepatitis

Acute hepatitis B

Acute hepatitis A

Others (hepatitis E, others rare)

Autoimmune hepatitis

Ischemic liver injury

Cardiogenic "shock"

Other (eg, cocaine, methamphetamines, ephedrine)

Miscellaneous causes

Wilson disease

Budd-Chiari syndrome

Acute fatty liver of pregnancy

Malignancy

Veno-occlusive disease

Toxinas (micetismo)Toxinas (micetismo)

Reactivation of inactive hepatitis B after chemotherapy (A)

Acetaminophen metabolic pathway

N-acetyl-p-benzoquinoneimine

Acetaminophen toxicity nomogram

Drugs implicated in idiosyncratic liver injury leading to acute liver failure

Table 7-6. Drugs Implicated in Idiosyncratic Liver Injury Leading to Acute Liver Failure

Infrequent But Not Rare Rare

Combination Agents with Enhanced Toxicity

Isoniazid Didanosine Ethanol-acetaminophen

Sulfonamides Sustiva (efavirenz) Trimethoprim-sulfamethoxazole

Phenytoin Metformin Rifampin-isoniazid

"Statins" Ofloxacin

Propylthiouracil Ketoconazole

Halothane Methyldopa

Disulfiram Allopurinol

Valproate Nefazodone

Amiodarone Quetiapine

Dapsone Isoflurane

Bromfenac* Lisinopril

Troglitazone* Nicotinic acid

Herbals† Imipramine

Gemtuzumab

Ecstasy (methylenedioxymethamphetamine)

Labetalol

Etoposide

Flutamide

Tolcapone

*Removed from the market.

†Usually combinations of various herbal agents.

Acute liver failure caused by Wilson disease

Table 7-7. Acute Liver Failure Caused by Wilson Disease

Most patients are younger than 30 y

Non-immune hemolytic anemia is often present with high bilirubin levels (> 20 mg/dL)

Kayser-Fleischer rings may be absent

Alkaline phosphatase levels may be depressed

Serum ceruloplasmin is typically decreased, but it may be normal in 15% of cases

Serum uric acid is often very low secondary to a renal tubular defect

Almost universally fatal without hepatic transplantation

Female: male ratio, 2:1

Basic physical findings in acute liver failure

Cerebral edema on CT scanning in a patient with acute liver failure (A)

Physical findings in patients with advanced hepatic encephalopathy and cerebral edema

Oxygen delivery curve

Renal parameters in acute liver failure

Table 7-13. Renal Parameters in Acute Liver Failure

Hemodynamic changes

Hypotension

High cardiac output

Low systemic vascular resistance

Tachycardia

Possible lactic acidosis

Serum factors elevated

Renin

Aldosterone

Tumor necrosis factor-α

Prostaglandins

Urine findings

Low urine volume*

Low urinary sodium

Increased potassium

Increased urinary urobilinogen

*Presence of high urinary volume suggests tubular necrosis.

Intraoperative photographs of related living-donor liver transplantation (A)

Intraoperative photographs of related living-donor liver transplantation (B)

Massive liver necrosis secondary to halothane anesthesia

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (A)

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (B). Acetoaminofeno

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (C): Halotano

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (D): Halotano

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (E): sindrome de Reye

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (F): Enfermedad de Wilson

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (G): Melanoma

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (H): Tuberculosis

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (I): Amiloidosis

Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (J): Miocardiopatía

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

NEUROTOXINAS:NEUROTOXINAS:•AmomioAmomio

•Aumento transporte aa neutrales (BHE)Aumento transporte aa neutrales (BHE)•Aumento osmolalidad astrocitosAumento osmolalidad astrocitos•Alteración actividad electricaAlteración actividad electrica

•OxindoleOxindole

ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓNALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN::•GABAGABA•GlutamatoGlutamato•CatecolaminasCatecolaminas•SerotoninaSerotonina•HistaminaHistamina•MelatoninaMelatonina

ALTERACIÓN DE LA BHEALTERACIÓN DE LA BHE

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO CEREBRALENERGÉTICO CEREBRAL

EDEMA CEREBRALEDEMA CEREBRALHIPOPERFUSIÓN CEREBRALHIPOPERFUSIÓN CEREBRALATROFIA CORTICALATROFIA CORTICAL

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

•Amonio, Producido en:Amonio, Producido en:

•intestino intestino •EnterocitosEnterocitos•flora comensal, flora comensal, •H. pyloriH. pylori

•DetoxificaciónDetoxificación

•HepáticaHepática Glutamina (interfiere fx mitocondrial del astrocito)Glutamina (interfiere fx mitocondrial del astrocito)•MuscularMuscular

•Aumenta porAumenta por

•Disminución del aclaramiento hepáticoDisminución del aclaramiento hepático•Shunting (TIPS)Shunting (TIPS)

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

•Aumento transporte aa neutrales (BHE)Aumento transporte aa neutrales (BHE)

•Aumento actividad transportador de L-aminoácidosAumento actividad transportador de L-aminoácidos•Aumento transporte de triptófano, tirosina y fenilalaninaAumento transporte de triptófano, tirosina y fenilalanina•Alteración síntesis dopamina, norepinefrina y serotoninaAlteración síntesis dopamina, norepinefrina y serotonina

•Aumento osmolalidad astrocitosAumento osmolalidad astrocitos

•Acumulación de glutamina en astrocitosAcumulación de glutamina en astrocitos•Efecto sólo en ratas con shuntEfecto sólo en ratas con shunt•Vasodilatación cerebral vía NOVasodilatación cerebral vía NO

•Alteración actividad electricaAlteración actividad electrica

•Inhibición de potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitoriosInhibición de potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitorios

•Oxindole: Metabolito tóxico del triptófanoOxindole: Metabolito tóxico del triptófano

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓNALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN::

•GABA: GABA: •Producido por flora comensal del intestino y detoxificado en el hígadoProducido por flora comensal del intestino y detoxificado en el hígado•Complejo neurotransmisor GABA-benzodiacepina: inhibidor SNCComplejo neurotransmisor GABA-benzodiacepina: inhibidor SNC•Animales expuestos al amonio o manganeso aumentanAnimales expuestos al amonio o manganeso aumentan la expresión del gen del receptor de benzodiazepina del astrocitola expresión del gen del receptor de benzodiazepina del astrocito

•GlutamatoGlutamato

•Disminución del glutamato cerebral totalDisminución del glutamato cerebral total•Aumento del glutamato extracelularAumento del glutamato extracelular

•CatecolaminasCatecolaminas

•Disminución de la norepinefrina cerebralDisminución de la norepinefrina cerebral

Ammonia and glutamate metabolism in the brainAmmonia and glutamate metabolism in the brain

Hepatic encephalopathy: assessment of mental status

Asterixis

Blood ammonia concentration in hepatic encephalopathyBlood ammonia concentration in hepatic encephalopathy

Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (A)

Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (B)Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (B)

Factors precipitating acute episodes of encephalopathyFactors precipitating acute episodes of encephalopathy

(diuréticos)(diuréticos)

Precipitants of hepatic encephalopathy in cirrhotic patients

Drugs

Benzodiazepines

Narcotics

Alcohol

Increased ammonia production, absorption or entry into the brain

Excess dietary intake of protein

Gastrointestinal bleeding

Infection

Electrolyte disturbances such as hypokalemia

Constipation

Metabolic alkalosis

Dehydration

Vomiting

Diarrhea

Hemorrhage

Diuretics

Large volume paracentesis

Portosystemic shunting

Radiographic or surgically placed shunts

Spontaneous shunts

Vascular occlusion

Portal vein thrombosis

Hepatic vein thrombosis

Primary hepatocellular carcinoma