insuficiÊncia coronariana lizandra marques de carvalho
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INSUFICIÊNCIAINSUFICIÊNCIA CORONARIANACORONARIANA
Lizandra Marques de Carvalho
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Anatomia Coronariana
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Circulação Coronariana
Responsável indireta/e pela CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA do corpo;
SÍSTOLE X DIÁSTOLE
Perfusão miocárdio = DIÁSTOLE
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Circulação Coronariana
Músculo cardíaco extração de O2 EM REPOUSO (75%);
Durante AUMENTO da DEMANDA METABÓLICA do miocárdio...
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Circulação Coronariana
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Circulação Coronariana
Capacidade leito arteriolar miocárdico dilatar-se perfusão demanda metabólica (MVO2);
Indivíduos normais aumento até 6x;
RESERVA CORONARIANA
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Circulação Coronariana
Controle reserva coronariana ENDOTÉLIO;
Secreção substâncias (óxido nítrico...) relaxamento musc. lisa vascular;
Se o endotélio NÃO funciona...
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Circulação Coronariana
ATEROSCLEROSE
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Circulação Coronariana
Disfunção Endotelial=ATEROSCLEROSE
1- Ag. Oxidantes camada íntima;2- Inativação Óx. Nítrico;3- Trombogenicidade;4- Inflamação;5- Regeneração;
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Circulação Coronariana Fatores de Risco para Aterosclerose Coronariana:
1- HAS;2- DM;3- Tabagismo;4- Aumento relação LDL/HDL (>5);5- Aumento valor absoluto LDL-c;6- Redução valor absoluto HDL-c;7- Obesidade Central;8- Sedentarismo;9- Idade > 55 anos (H) e > 65 anos (M);10- AF coronariopatia precoce
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Circulação Coronariana
Estenose Coronárias Epicárdicas e Efeitos:
1- Estenose Fixa: Isquemia Estresse-Induzida2- Estenose Variável Isquemia Limiar Variável(Vasoconstrição: frio, fumo, stress físico e
emocional...)
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Circulação Coronariana
Consequências Isquemia Miocárdica:
1- Disfunção Sistólica Segmentar:
Hipocinesia: contrai-se menos;Acinesia: não se contrai;Discinesia: movimento paradoxal.
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Circulação Coronariana
2- Disfunção Diastólica:
Déficit relaxamento e elasticidade;Sd. Congestiva;Mais comum e precoce que D. Sistólica.
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Circulação Coronariana
Miocárdio Hibernante:
Hipocontratilidade crônica e reversível;Redução gasto energético prevenção
isquemia;Viabilidade Miocárdica
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DOENÇA ISQUÊMICA CRÔNICA
ANGINA ESTÁVEL
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Angina Estável
Dor Típica:1- dor subesternal/precordial do tipo
opressiva ou queimação, duração 2-15min;
2- provocada por esforço físico ou stress emocional;
3- aliviada pelo repouso ou nitrato sublingual.
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Angina Estável
Dor “Atípica” e Equivalente Anginosos:1- Pontada, fisgada;2- Dor MMSS, mandíbula;3- Dispnéia, fadiga, astenia, cansaço;4- Tontura;5- Sintomas dispépticos;* Mulheres, Idosos, DM, IRC, Pós-Tx
Cardíaco
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Angina Estável
Diagnóstico Diferencial:
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Angina Estável
Diagnóstico: 1- Probabilidade Dça Coronariana; 2- Marcadores Bioquímicos (BPN, PCR); 3- ECG basal;
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Angina Estável
4- Teste Ergométrico:
Diagnóstico e Prognóstico;
Exame escolha para investigação;
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Angina Estável
Método:* ECG repouso (deitado, ortostático,
hiperventilação);* Esteira Ergométrica fases progressivas
esforço (protocolo);* Monitorização PA, FC, sintomas, ECG.Diagnóstico:* Infra ST > ou = 1mm.
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Angina Estável
5- Cintilografia de Perfusão Miocárdica:
Radiotraçadores concentram-se áreas miocárdio bem perfundidas;
Gama- Câmera detecta sinais e transmite a um computador;
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Angina Estável
Método:
* Provocação isquemia = esforço físico (TE) ou farmácos (Dipiridamol);
* Comparação imagens de repouso e esforço;
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Angina Estável
Critério Diagnóstico:
* Isquemia esforço induzida um ou mais “defeitos” na imagem de esforço (reversível na imagem de repouso);
* “Defeito”em ambas imagens fibrose, infarto, artefato, miocárdio hibernante.
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Angina Estável
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Angina Estável
6- Ecocardiograma com Dobutamina (“Eco de Estresse”)
* Indicados nos casos de impossibilidade de TE e uso dipiridamol (broncoespasmo, aminofilina);
* Aumenta-se dose infusão dobutamina até indução isquemia ou máx 40mcg/kg/min.
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Angina Estável
Diagnóstico:
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Angina Estável
Coronariografia:
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Angina Estável Coronariografia:Principais Indicações:1- Angina Estável grave/e sintomática apesar do tto
medicamentoso e candidatos à RVM;2- Sintomas interferem dia-a-dia, dificuldade diagnóstica e
necessidade de confirmar ou afastar Dça Isquêmica Miocárdio;
3- Angina conhecida ou provável que sobreviveram a “morte súbita”;
4- Alto risco eventos coronarianos com base em Testes Não Invasivos;
5- Sintomas sugestivos Angina, com Testes não Invasivos Negativos ou Inconclusivos.
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Angina Estável
Estratificação Prognóstica Não Invasiva:
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Angina Estável
TRATAMENTO
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Angina Estável Mudanças Hábitos de Vida: 1- Parar fumar; 2- Dieta; 3- Perda peso; 4- Exercício Físico regular; 5- Controle PA (<130x80); 6- Controle LDL-c (obrigatório <100,
recomendável <70) e HDL-c >50; 7- Controle DM (GJ<110); 8- Vacinação contra Influenza.
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ANGINA ESTÁVEL
AAS 100mg/d
NITRATO *Nitroglicerina 0,4mg SL *Dinitr Isossorbida 30/90mg/d (6/6h – omitir 4ª dose)
ESTATINA
i-ECA (DM, IRC, HA, IAM prévio, Disf. VE)B-BLOQ
ANTAGONISTA ALDOSTERONA(IAM prévio, FE<0,4)
ANTAGONISTA Ca(Coronariodilatador, Angina Vasoespasmo)
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SD. CORONARIANA AGUDA
*Angina Instável* *IAM sem Supra ST* *IAM com Supra ST* *Angina de Prinzmetal*
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ANGINA INSTÁVEL
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Angina Instável
Agudização Dça Isquêmica do Miocárdio;NÃO há necrose;1- Aguda: redução lúmen coronariano pela
formação de um trombo e/ou vasoconstrição;
2- Subaguda: aterosclerose acelerada;
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Angina Instável
Diagnóstico:Dor Anginosa:• Caráter constritivo (peso, aperto,
abafamento) ou em queimação;• Subesternal ou precordial;• Irradiada pra MMSS ou mandíbula;• Melhora parcial ou total com nitrato
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Angina Instável
ECG:
1- Onda T apiculada e simétrica, com ST retificado;
2- Onda T invertida e simétrica, com ST retificado;
3- Infra de ST.
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Angina Instável
Marcadores de Necrose Miocárdica:
NÃO há necrose NÃO há aumento de enzimas!
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ANGINA INSTÁVEL
iECA
HEPARINA60U/ Kg bolus12U/kg/h BIC
(2-5d)
CLOPIDOGREL300mg ataque
75mg manutenção(30d – 9m)
NITRATO
INIB GPTA IIb/IIa(48-72h)
AAS 100mg/d
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IAM SEM SUPRA ST
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IAM SEM SUPRA ST
Há NECROSE miocárdica (HÁ elevação enzimas);
NÃO há acometimento TODA parede miocárdica (subendocárdica) NÃO HÁ SUPRA ST OU Q PATOLÓGICA.
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IAM SEM SUPRA ST
30-40% IAM;
Prognóstico pior que Angina Instável, porém melhor IAM com Supra ST
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IAM SEM SUPRA ST
Causas:
1- Trombose Coronariana Aguda ou Subaguda Suboclusiva;
2- Oclusão Coronariana Aguda, porém com boa circulação colateral;
3- Oclusão Coronariana Aguda com Reperfusão nas primeiras horas.
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IAM SEM SUPRA ST
Avaliação Precoce do Risco
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IAM SEM SUPRA ST
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IAM SEM SUPRA ST
Terapia Medicamentosa:1- Antiplaquetários (AAS, Clopidogrel,
Ticlopidina, Inibidores Glicoprot. IIb/IIIa);2- Antitrombínicos (HNF, Enoxiparina);3- Antianginosos (Nitratos, B-bloq.);4- i-Eca;5- Estatinas.
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IAM SEM SUPRA ST
Terapia Intevencionista:
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IAM SEM SUPRA ST
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IAM COM SUPRA ST
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IAM COM SUPRA ST
IAM em que NECROSE estende-se por toda espessura da parede miocárdica (transmural);
Supra ST e onda Q no ECG;
60-70% IAM.
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IAM COM SUPRA ST
Oclusão Aguda Art. Coronária Epicárdica:CD 1/3;DA 1/3;Cx 1/3;Tronco CE 5% (quase sempre fatal!);5-10% coronariografia normal.
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IAM COM SUPRA ST
Isquemia Transmural e Disfunção Ventricular:
1- Déficit Contrátil Segmentar (acinesia, discinesia);
2- FE <50% área isquemia > 15%; 3- IVE EAP área > 25%; 4- Choque Cardiogênico área > 40%;6- Disfunção Diastólica precoce e
comum
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IAM COM SUPRA ST
Miocárdio Atordoado (“Stunning”):Déficit contrátil devido isquemia pode
demorar horas/dias para reverter após a reperfusão miocárdica;
Mais comum com reperfusão tardia;Efeito deletério Ca citossólico precipitado
por perfusão
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IAM COM SUPRA ST
Necrose Miocárdica:* Ínicio região subendocárdica e central;* Processo 6-12h;Determinantes:1- Capacidade Colaterais;2- MVO2 miocárdio isquêmico;3- Reperfusão Precoce.
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IAM COM SUPRA ST
Confirmação Diagnóstica:
História Clínica;ECG;Curva Enzimática.
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IAM COM SUPRA ST
Clínica:1- Dor subesternal ou precordial,
constritiva, duração > 30min, NÃO melhora com nitrato;
2- Desencadeante: estresse físico, emocional, grande refeição;
3- 6 e 12h;4- Pródromo 24h a 4 semanas antes;
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IAM COM SUPRA ST
Idosos e DM:1- Dor torácica “em queimação”, “em
fisgada”, “em facada”...2- Equivalente anginosos;3- Déficit Neurológico Focal (AVE ou AIT);4- Choque Cardiogênico sem dor;5- IVE Aguda, sem dor EAP;6- Morte Súbita.
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IAM COM SUPRA ST
Exame Físico:
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IAM COM SUPRA ST
ECG:1- Fase Hiperaguda: * Supra ST proeminente; * Onda T positiva; * ST-T retificado ou côncavo; * R aumento de amplitude.
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IAM COM SUPRA ST
2- Fase Subaguda:* T começa negativar;* ST convexo;* R reduz amplitude;* Q patológica
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IAM COM SUPRA ST
3- Fase Crônica ou Infarto Antigo:
* Desaparecimento supra ST;* Q patológica (“sequela”);* Alterações onda T podem persistir;
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“Imagem em Espelho” – IAM Parede Dorsal
* R com Infra ST nas precordiais;
IAM COM SUPRA ST
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IAM COM SUPRA ST
Curva Enzimática: 1- CPK e CPK-MB: * Início: 4-6h; * Pico: 24h; * Normal: 36-48h;
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IAM COM SUPRA ST
2- Troponinas:* Pqnos IAM;* IAM com lesão muscular associada;* Início: 3-6h;* Pico: 24h;* Normal: 7-14 dias.
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IAM COM SUPRA ST
3- Mioglobina:
* Início: 1h;* Pico: 2-4h;* Normal: 24h
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IAM COM SUPRA ST
Localização e Quantificação IAM:
Ântero-septal: V1 e V2; V1-V3; V1-V4; V1-V5; Ântero-lateral ou lateral: V5,V6,D1, aVL; Anterior Extenso: V1-V6 + D1 e aVL; Inferior: D2, D3, aVF; Dorsal: “imagem espelho” V1 e V2 ou V1-V5 VD: V3R e V4R +/- V1.
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IAM COM SUPRA ST
CLOPIDOGREL<75 a: 300mg + 75mg/d
>75 a: 75mg/d(14d-1ano)
O2(Sat<90%, 1ª 6h)
CLEXANE<75 a: 1mg/kg SC 2x/d>75 a: 0,75mg//kg 2x/d
IRC: 1mg/kg 1x
B-BlOQMetoprolol 50mg 6/6h – 200mg/d
iECA(IAM anterior, congestão pulm, FE<0,4
ESTATINA(Atorvastatina 80mg/d)
AAS 300mg VO(mastigar)
NITRATO *Isordil 5mg SL 5/5min máx 3d
MORFINA(2-4mg EV 5-15min)
DIAZEPAM (10mg VO 12/12h)
SF 0,9% EV(PAD<70)
TRIDIL EV(crise HA)
Suspender AINE
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IAM COM SUPRA ST
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IAM COM SUPRA ST
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IAM COM SUPRA ST
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Obrigada!