Insuficiencia CardiacaDiastolica

L. Leonardo Rodriguez

Associated Director Echocardiography Laboratory

Medical Director Aortic Valve Center

Program Director Advanced Imaging Fellowship

Heart and Vascular Institute

Cleveland Clinic

Qué es insuficiencia cardiaca diastólica?

• Aumento de presiones de llenado ventricular izquierdo con síntomas de insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección normal

• Constituye el 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca

Es insuficiencia cardiaca diastólica el término adecuado?

• Toda insuficiencia cardiac sistólica con baja fracción de eyección tienealteraciones de la función diastólica

• No todo paciente con disfunción diastólica desarrolla insuficiencia cardiaca

• La terminología actual denomina esta entidad insuficiencia cardiaca con función ventricular preservada (HFpEF)

Tipo de IC

HFrEF HFmrEF HFpEF

FE<40% EF 40-49% EF > 50%

BNP elevado-Cardiopatia estructural (HVI, CAI)-Disfunción diastólica

BNP elevado-Cardiopatia estructural(HVI, CAI)-Disfunción diastólica

ESC guidelines Eur Heart J (2016) 37 (27): 2129-2200.

Redfield MM. N Engl J Med 2016;375:1868-1877.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal (HFpEF)

Mecanismos comprometidos. Más de un fenotipo?

Kavita Sharma, and David A. Kass Circ Res. 2014;115:79-96

Hipertensión Pulmonar en pacientes con HFpEF

Marco Guazzi Circ Heart Fail. 2014;7:367-377

Dificultades con el diagnóstico

• Disnea es un síntoma común pero no específico

• En reposo las presiones de llenado pueden estar normales pero se elevan marcadamente con el ejercicio

• Los estados mórbidos asociados añades a la dificultad diagnóstica• Obesidad

• Enfermedad pulmonar

• Hipertensión

Eur Heart J. 2016;37(41):3135-3140.

Causas Específicas de Insuficiencia Cardiaca con FE preservada

Diagnóstico• Presentación clínica

• La mayoría son hipertensos

• Disnea de esfuerzo

• Franca insuficiencia cardiaca con edema pulmonar

• Atrial fibrilación

• Radiografia de tórax• Congestion venocapilar pulmonar

• Ausencia de cardiomegalia

Diagnóstico• Laboratorios

• Hg, Hct

• Función renal

• BNP (puede estar normal)

• Ecocardiografía• Dilatación de la aurícula izquierda

• Fracción de eyección preservada

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Alteraciones en el patrón Doppler de llenado

• Hipertensión pulmonar

Parametros defunción diastólicaen pacientes con HFpEF y pacientes con disnea no cardiaca

Prueba de esfuerzo ecocardiográfica(idealmente con bicicleta ergométrica)

• Incompetencia cronotrópica• Disminución de la capacidad para el ejercicio• Empeoramiento de patrones de llenado diastólico

(Especifico pero probablemente no sensible)

Parametros defunción diastólicaen pacientes con HFpEF en reposo y con ejercicio

Limitaciones de la prueba ergométrica

Pronóstico

• En general no es bueno

• La mortalidad es similar a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida

• Readmisiones al hospital son frecuentes

Eur Heart J. 2011;33(14):1718-1720

Owan TE

Bhatia RS

Pronóstico

Pronóstico en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Martínez-Braña RevistaPortuguesa de Cardiologia 2015

Edad promedio 80 años

Manejo• Control de las co-morbilidades

• Reducción de peso

• Control de la presión arterial

• Tratamiento de la enfermedad isquémica subyacente

• Control de la fibrilación auricular: frecuencia cardiac, cardioversión

• Tratamiento farmacológico

• NINGUN TRATAMIENTO HA DEMOSTRADO DISMINUCION DE LA MORTALIDAD• Diureticos

• Espironolactona

Pitt B et al. N Engl J Med 2014;370:1383-1392.

TOPCAT Kaplan–Meier Plots of Two Components of the Primary Outcome.

Estudio TOPCATTreatment of preserved cardiac function Heart failure with an aldosterone antagonist

• 3445 en 233 sitios (6 paises)

• Historia de hospitalización por IC o BNP elevado

• Fracción de eyección 45%

• Mortalidad 9.3% aldactone vs 10.2% placebo (p=0.35)

Reducción en hospitalizaciones

• En pacientes en ritmo sinusal hay alguna evidencia que nebivolol,digoxina, espironolactoa y candesartan pudieran reducir lasadmisiones por insuficiencia cardiac

• Evitar el uso de espironolactona en pacientes con filtración glomelularmenor de 30ml/min/1.73m2 o potasio >5.0 mmol/L

Síntomas y signos de insuficiencia cardiacaFracción de eyección normal

Es realmente IC-FEP?• Tome una historia detallada (incluida historia familiar)• Busque claves en la evaluación clínica inicial: examen físico,ECG, eco, laboratorios)• Considere “imitadores” como pericarditis constrictiva, miocardiopatías hipertrófica o restrictiva• Considere MRI si está disponible y/o cateterismo derecho para toma de presiones

Están optimizadas las presiones de llenado?• Descongestione al paciente con diuréticos y nitratoso• Considere cateterismo derecho para toma de presiones

Hay causas reversibles?• Tratar hypertension arterial• Diagnóstico y tratamiento de enfermedad coronaria• Tratamiento agresivo de la fibrilación auricular

Hay otra morbilidad asociada?• Obesidad, insuficiencia renal, anemia, hipertiroidismo, apnea del sueño• Restricción de sodio y cambios en el estilo de vida

Eur Heart J. 2016;37(41):3135-3140.

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