Tratamiento

Vite Heredia Ricardo Ezequiel

Insuficiencia Aórtica Aguda

Tratamiento

Insuficiencia aórtica agudaAspectos a considerar:

1. Etiologíaa) Endocarditis infecciosa

RA significativa acompañada de IC severa resistente al Tx médico

Sin compromiso hemodinámico, Tx estará condicionado a otros factores

b) Aneurisma disecante de la aorta Pronóstico tiene relación con la gravedad y la agudeza de la

disección

2. La gravedad de la regurgitación Leve, moderada o grave.

Manejo médico

En caso de RA aguda severa, la Cx precoz está indicada, a pesar de manejo médico intensivo.

Mientras es preparado para cirugía: El Tx con un agente inotrópico positivo (Dobutamina o

Dopamina) y/o un vasodilatador (Nitroprusiato) puede ser requerido.

• Infusión IV• 2-20 µg/kg/min (β+)Dobutamina

• Infusión IV• 3-5 µg/kg/min → inotrópico (β+)Dopamina

• Inicio 0.3 µg/kg/min• Incrementar a 5 µg/kg/min

Nitroprusiato

Contraindicaciones Los β-bloqueadores y el balón

intraaórtico de contrapulsación están contraindicados ↓ FC o ↑ resistencias vasculares

periférica durante la diástole.

Pacientes hemodinámicamente estables con RA por endocarditis Posponer Cx para iniciar

antibioticoterapia intensiva (5-7 días).

Iniciar Tx Qx en caso de inestabilidad hemodinámica o evidencia ecocardiográfica de cierre mitral diastólico.

Manejo Quirúrgico Indicaciones

Clase I

• Pacientes con insuficiencia aórtica aguda grave con insuficiencia cardíaca.

Clase III

• Insuficiencia aórtica aguda leve a moderada sin IC y sin otra indicación de Cx por su enfermedad de base

Situaciones especiales

Clase I RA aguda por endocarditis

infecciosa, sin insuficiencia cardíaca:o Persistencia de sépsis a pesar

de antibióticoterapia adecuada.o Dx de absceso del anillo

valvularBloqueos AV, derrame pericárdico.

o Origen micótico

RA secundaria a aneurisma disecante de la aorta proximal.

Manejo Quirúrgico

Situaciones especiales

Clase II

RA aguda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia cardíaca

Con embolias mayores a repetición.

Vegetación >10 mm visualizada por ecocardiografía, si se demuestra aumento progresivo del tamaño a pesar de tratamiento adecuado.

Insuficiencia Aórtica Crónica

Tratamiento

Insuficiencias Aórtica Crónica No hay manejo médico específico para evitar la

progresión de la IA crónica

Pacientes asintomáticos con RA leve o moderada con tamaño cardiaco normal o ligeramente aumentado no requieren tratamiento Seguimiento clínico y ecocardiográfico c/ 12 – 24

meses

Pacientes asintomáticos con RA grave y función normal del VI monitorizarse cada 6 meses

Ejercicio aeróbico• Pacientes con RA

leve a moderada o graves con una FE normal y solo dilatación ventricular leve

Evitar ejercicio o grandes esfuerzos• Pacientes con

limitación de la reserva cardiaca y/o deterioro de la función VI

Manejo Médico HTAS diastólica, si se presenta, debe ser tratada →

aumenta flujo regugitante Nifedipino o IECA´s

Evidencia de reducción y/o retraso de la necesidad de cirugía en pacientes asintomáticos con buena función VI

β-bloqueadores con precaución Aún no existen indicios que permitan apoyar su uso

sistemático

FA y bradiarritmias deben ser prevenidas, de ser posible

No todos los pacientes requieren profilaxis contra endocarditis infecciosa

Pacientes sintomáticos RVA es el tratamiento de elección

Pacientes que rechazan la Cx o son considerados inoperables (comorbilidades) Regimen agresivo contra la falla cardiaca

IECA´s ( y quiza otro vasodilatador) Digoxina Diuréticos Restricción de la ingesta de sal β-bloqueadores podrian resultar beneficiosos

Terapia con vasodilatador puede ayudar a estabilizar a pacientes candidatos para Cx que presentan disfunción severa del VI.

Manejo Quirúrgico

Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta patología son:

1. Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de vida.

2. Prolongar la vida.3. Prevenir la disfunción ventricular

Elección del momento óptimo para el tratamiento quirúrgico.

Manejo Quirúrgico La operación correctiva debe retrasarse en

pacientes con RA crónica severa quienes:

Asintomáticos Buena tolerancia al ejercicio FE >50% Sin dilatación VI grave ( Diametro diastólico final

<75 mm; diametro sistólico final <55 mm. Sin dilatación progresiva del VI en

ecocardiogramas seriados

Excelente pronóstico a corto y mediano plazo

Manejo Quirúrgico

En ausencia de conraindicaciones y comorbilidades serias, la cirugía está indicada en:

Pacientes sintomáticos

Pacientes asintomáticos FE ≤50% Dilatación severa del VI (DD >70 mm o SD >50 mm) Evidencia de ensanchamiento del VI en

ecocardiogramas seriados

Síntomas severos (NYHA Clase III y IV) y disfunción VI con FE <50% son factores de riesgo para una baja sobrevivencia post operatoria.

Tx Qx debe realizarse en pacientes NYHA clase II en quienes no se ha desarrollado disfunción VI severa.

Selección del tipo de procedimiento

Prótesis Mecánic

a

• Mejores condiciones en términos de durabilidad• Necesidad de anticoagulación crónica.

Prótesis biológica

• Limitación por su durabilidad

Autoinjerto y homoinjerto

• Alternativa promisoria en aquellos con contraindicación de anticoagulación y portadores de endocarditis

• Recientes • Difícil adquisición

Reparación plástica

• Utilidad limitada y resultados que aún distan de ser óptimos.

Prótesis mecánica

Clase I

• Prótesis mecánica → durabilidad

• Preferentemente bivalva• Pacientes <65 años• Sin contraindicaciones para

anticoagulación oral crónica

Prótesis biológica

Clase I

• Enfermedad o diátesis hemorragíparas

• Negación al uso de anticoagulación crónica o imposibilidad para realizar los controles

• Pacientes >65 años

• Pacientes con alguna enfermedad asociada (supervivencia sea inferior a 10 años)

Clase II

• Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al empleo de anticoagulación (relativa)

Homoinjertos

Clase I

• Endocarditis infecciosa en actividad (compromiso y destrucción perivalvular y de la raíz aórtica)

• <65 años con contraindicaciones de tratamiento anticoagulante.

• Mujeres con posibilidad de embarazo que no puedan diferir la cirugía.